Diplomarbeit
Die endoskopisch transthorakale Sympathektomie (ETS) als Therapie der Hyperhidrosis
axillaris / palmaris - eine Langzeitbeobachtung
eingereicht von
Georg Wenko
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der gesamten Heilkunde Dr. med. univ.
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Universitätsklinik für Neurochirurgie Landeskrankenhaus Graz
unter Anleitung von
Ao. Univ.- Prof. Dr. med. univ. Klaus Leber Graz, 01.05.2015
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, 01.05.2015 Georg Wenko eh.
Gendergerechte Formulierung
Da für mich die Gleichstellung von Männern und Frauen außer Frage steht, habe ich im Folgenden im Sinne der besseren Lesbarkeit auf eine gendergerechte Formulierung verzichtet.
Zusammenfassung
Einleitung
Die fokale Hyperhidrosis axillaris und palmaris stellt eine äußerst belastende Situation für die Betroffenen dar. Die Patienten leiden unter Einschränkungen im beruflichen und sozialen Alltag. Neben mannigfaltigen konservativen Therapiemöglichkeiten, deren Wirkung jedoch nie von langer Dauer ist, wird durch die einmalige endoskopische transthorakale Sympathektomie (ETS) eine permanente Lösung für die Patienten angestrebt.
Ziel dieser Studie ist es, die durchgeführten Eingriffe an der Universitätsklinik für Neurochirurgie Graz erstmalig strukturiert auszuwerten und einer vergleichenden Literaturanalyse zuzuführen.
Methoden
Sämtliche Eingriffe im Zeitraum zwischen 1.1.2000 und 5.6.2011 wurden ausgewertet. Die Datenerhebung erfolgte mittels eines an die Patienten verschickten Fragebogens. Zusätzlich wurden die dazugehörigen Krankenakten aufgearbeitet.
Hauptzielgrößen:
Subjektive Verbesserung des Beschwerdebildes
Lebensqualität in Alltagssituationen
Nebenzielgrößen:
Kompensatorische Hyperhidrosis
Gustatorische Hyperhidrosis
Pneumothorax
Horner Syndrom
Sonstige Auswirkungen
Rezidivrate
Ergebnisse
Der mittlere Beobachtungszeitraum betrug 60 Monate. Von 70 Patienten, die im definierten Zeitraum operiert wurden, haben 44 einen Fragebogen zurückgeschickt. Davon waren 11 Männer und 32 Frauen (1:3). Bei 92 % (36/39) der Patienten war die Operation ein Erfolg. 96 % (24/25) der Patienten mit HH palmaris und 85 % (29/34) der Patienten mit HH axillaris waren mit dem Ergebnis sehr zufrieden oder zufrieden. Die Lebensqualität besserte sich durch die ETS signifikant. Bei 55 % (24/44) trat nach dem Eingriff eine kompensatorische Hyperhidrosis auf, hauptsächlich am Rumpf. Für 33 % (8/24) war diese äußerst oder erheblich belastend. Es berichteten 23 % (10/44) von gustatorischer Hyperhidrosis. Wegen eines Restpneumothorax wurden in 9 % (6/64) der Fälle Thoraxsaugdrainagen gelegt, es ist kein Fall von Horner Syndrom aufgetreten. Die Rezidivrate betrug 14 % (6/44).
Diskussion
In Graz wird die ETS sowohl bei HH palmaris als auch bei HH axillaris in den Segmenten T2-4 durchgeführt. In der aktuellen Literatur gibt es jedoch Hinweise, dass die Durchtrennung von T2 einen gewichtigen Risikofaktor für eine kompensatorische Hyperhidrosis darstellen könnte. Somit wäre zu überlegen, bei HH palmaris T3-4 und bei HH axillaris T4-5 zu koagulieren.
Weiters könnte man erwägen, bis 3 cm lateral des Rippenköpfchens zu kauterisieren, um die sogenannten "alternative neuronal pathways" mit zu erfassen. Dies könnte sich positiv auf die Rezidivrate auswirken.
Abstract
Background
Focal palmary and axillary hyperhidrosis is an extremely troublesome situation for affected patients who are limited in their vocational and social daily life. Various nonsurgical therapeutic options without long-term effect exist, by use of endoscopic transthoracic sympathectomy a permanent solution is intended.
The aim of this study is a first-time structured evaluation of the interventions carried out at the Department of Neurosurgery, Medical University of Graz, and a comparison to the published literature.
Methods
All interventions between 1.1.2000 and 5.6.2011 were evaluated. Data were collected with a questionnaire sent to the patients. Additionally the associated medical files were consulted.
Main objectives:
subjective decrease of symptoms
quality of daily living
Additional objectives
compensatory hyperhidrosis
gustatory hyperhidrosis
pneumothorax
horner´s syndrome
other effects
recurrence rate
Results
Mean observation period was 60 months. 70 patients had been treated in the defined period, 44 of them returned the questionnaire, including 11 male and 32 female (1:3). The success rate was 92 % (36/39). 96 % (24/25) of patients with palmar HH and 85 % (29/34) of patients with axillary HH were very satisfied or satisfied. Due to ETS the quality of life increased significantly. The postoperative rate of compensatory hyperhidrosis was 55 % (24/44) with main occurrence on the trunk. In 33 % (8/24) extreme or considerable burden was reported. Gustatory hyperhidrosis occured in 23 % (10/44). Chest tube was reported in 9 % (6/64). No horner´s syndrome was detected. The recurrence rate was 14 % (6/44).
Discussion
In Graz ETS is performed at level T2-4 for HH palmaris as well as HH axillaris.
Current literature shows some evidence that coagulating T2 is an important risk factor for compensatory hyperhidrosis. As a consequence, for palmar HH T3-4 and for axillary HH T4-5 coagulation might be considered. Furthermore, in order to perform sympathectomy including the so-called "alternative neuronal pathways", coagulation till 3 cm from the head of rib may be reasonable. This could effect the recurrence rate positively.
Inhaltsverzeichnis
Eidesstattliche Erklärung ... I Gendergerechte Formulierung ... II Zusammenfassung ... III Abstract ... V Inhaltsverzeichnis ... VII Tabellenverzeichnis ... X Glossar ... XI
1 Einleitung ... 1
1.1 Was ist Hyperhidrosis? ... 1
1.1.1 Klassifizierung... 2
1.1.1.1 Primäre (idiopathische) Hyperhidrosis ... 2
1.1.1.2 Sekundäre (symptomatische) Hyperhidrosis ... 3
1.1.2 Psychosoziale Aspekte ... 4
1.2 Therapie der Hyperhidrosis ... 5
1.3 Anatomie ... 7
1.3.1 Das sympathische Nervensystem ... 7
1.3.2 Schweißregulation ... 12
1.3.3 Schweißdrüsen ... 13
1.4 Endoskopisch transthorakale Sympathektomie ... 14
1.4.1 Durchführung der Operation ... 14
1.4.2 Nebenwirkungen ... 15
1.4.2.1 Kompensatorische Hyperhidrosis ... 15
1.4.2.2 Gustatorische Hyperhidrosis ... 15
1.4.3 Komplikationen ... 16
1.4.3.1 Allgemeines Operationsrisiko ... 16
1.4.3.2 Horner Syndrom ... 16
1.4.3.3 Pneumothorax ... 17
1.4.3.4 Bradykardie ... 17
1.5 Fragestellung ... 17
2 Material und Methoden... 19
2.1 Patientenkollektiv ... 19
2.2 Datenerhebung ... 19
2.2.1 Fragebogen ... 19
2.2.1.1 Versand ... 21
2.2.2 Krankenakten... 22
2.2.3 Anonymisierung ... 22
2.3 Hauptzielgrößen ... 22
2.3.1 Subjektive Verbesserung des Beschwerdebildes ... 22
2.3.2 Lebensqualität in Alltagssituationen ... 23
2.4 Nebenzielgrößen ... 23
2.4.1 Nebenwirkungen ... 23
2.4.1.1 Kompensatorische Hyperhidrosis ... 23
2.4.1.2 Gustatorische Hyperhidrosis ... 24
2.4.2 Komplikationen ... 24
2.4.2.1 Pneumothorax ... 24
2.4.2.2 Horner Syndrom ... 24
2.4.2.3 Sonstige Auswirkungen ... 24
2.4.2.4 Rezidivrate ... 25
2.5 Statistische Methoden ... 25
2.6 Hilfsmittel / Programme ... 25
2.7 Ethikkommission ... 25
3 Ergebnisse ... 26
3.1 Rücklauf des Fragebogens ... 26
3.2 Demographie des Patientengutes ... 27
3.2.1 Geschlechterverteilung ... 27
3.2.2 Lokalisation Hyperhidrosis ... 27
3.2.3 Krankheitsbeginn ... 29
3.2.4 Lebensalter zum Zeitpunkt der ETS ... 30
3.3 Ergebnisse Hauptzielgrößen ... 31
3.3.1 Subjektive Verbesserung des Beschwerdebildes ... 31
3.3.2 Lebensqualität in Alltagssituationen ... 35
3.4 Ergebnisse Nebenzielgrößen ... 41
3.4.1 Nebenwirkungen ... 41
3.4.1.1 Kompensatorische Hyperhidrosis ... 41
3.4.2 Komplikationen ... 43
3.4.2.1 Pneumothorax ... 44
3.4.2.2 Horner Syndrom ... 45
3.4.2.3 Sonstige Auswirkungen ... 45
3.4.2.3.1 (Nach-)Blutungen ... 45
3.4.2.3.2 Wundschmerz ... 45
3.4.2.3.3 Wärmere / trockenere Hände ... 46
3.4.2.4 Rezidivrate ... 46
4 Diskussion ... 47
4.1 Probleme in der Datenauswertung ... 47
4.2 Interpretation der Ergebnisse ... 47
4.2.1 Conclusio ... 52
5 Literaturverzeichnis ... 53
6 Anhang ... 58
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1
Ursachen symptomatischer generalisierter Hyperhidrosis adaptiert aus (1,2)
Tabelle 2
Ursachen symptomatischer fokaler Hyperhidrosis aus (1)
Glossar
ANP Alternative Neuronal Pathway Axi Axilla(e)
bzw beziehungsweise
ca circa
ETS Endoskopisch (trans-)thorakale Sympathektomie evtl eventuell
FB Fragebogen
GH Gustatorische Hyperhidrosis
HF Handfläche(n)
HH Hyperhidrosis
HHDSS hyperhidrosis disease severity scale ICR Intercostalraum
KH Kompensatorische Hyperhidrosis
LK Lymphknoten
LJ Lebensjahr
M Musculus
N Nervus
OP Operation
Pat Patient(en) präop präoperativ
R Ramus
TSD Thoraxsaugdrainage u Ä und Ähnliche(s) u v m und viele(s) mehr v a vor allem
z B zum Beispiel
Prozentangaben werden auf ganzzahlige Werte gerundet, in begründeten Ausnahmefällen (n ≠ 100 %) jedoch belassen.
1 Einleitung
1.1 Was ist Hyperhidrosis?
Hyperhidrosis stellt sowohl ein eigenes Krankheitsbild als auch ein Symptom vielfältigster Grunderkrankungen dar. Die Anzahl der möglichen (therapierbaren) Auslöser ist so beträchtlich wie thematisch breit gestreut und tangiert somit beinahe jede Fachdisziplin.
Eine Definition:
"Hyperhidrosis ist eine Schweißabsonderung, die das für die Thermoregulation notwendige Maß überschreitet". (1,3)
Erhöhte Schweißproduktion bei Hitze, schwerer körperlicher Tätigkeit, Sport usw.
ist demnach nicht pathologisch, vermehrte Sudorrhoe in Alltagssituationen bei normalem Raumklima allerdings schon.
Die einfachste objektivierbare quantitative Messung (v. a. bei fokaler HH) stellt die Gravimetrie dar. Hierbei wird unter möglichst standardisierten Umgebungsbedingungen (Temperatur u. Ä.) lediglich ein Löschblatt für eine bestimmte Zeit in die Axilla bzw. an die Handfläche gelegt, welches davor und danach abgewogen wird.
Die quantitative Trennung in physiologische und pathologische Schweißabsonderung ist sehr unscharf, zumal die produzierte Schweißmenge interindividuell stark variiert. Als Richtwert kann man axillär eine Sekretion von 50 mg/min, palmar eine Sekretion von 20 mg/min annehmen. Ausschlaggebend für die Diagnose sollte jedoch immer der individuelle Leidensdruck des betroffenen Patienten sein.
Eine qualitative Messmethode ist der Minor-Test (Iod-Stärke-Test). (4) Hierbei wird auf die trockene Haut eine Iodlösung aufgetragen, welche ebenfalls getrocknet wird. Darüber kommt eine dünne Schicht aus Stärke, dann wird ein
mit der Stärke und färbt sich blauviolett. Somit wird das Areal, an dem das Schwitzen am meisten auftritt, demaskiert.
Die Häufigkeit aller primären Hyperhidrosisformen wird meistens mit ca. 1 % (5,6) angegeben, wobei die Dunkelziffer weitaus höher liegen dürfte. Dies belegt unter anderem eine neue Studie aus Hamburg, welche die Prävalenz mit 16 % (davon 28 % fokale HH) angibt. (7)
Da die Diagnosefindung immer auch die Lebensumstände, den Leidensdruck, Begleiterkrankungen usw. beinhaltet, kann es weder in der persönlichen Diagnosestellung noch in Studien einen validen ubiquitär gültigen Grenzwert geben, ab dem das übermäßige Schwitzen als pathologisch einzustufen ist, somit sind diesbezüglich epidemiologische Zahlen mit Vorbehalt zu betrachten.
1.1.1 Klassifizierung
Es gibt mehrere Herangehensweisen einer Kategorisierung. Man kann die Hyperhidrosis nach Provokation (thermisch - emotional - gustatorisch), Ausdehnung und Lokalisation (fokal - generalisiert) oder Pathogenese (idiopathisch - symptomatisch) einteilen. Im Folgenden wird zuerst grob nach Pathogenese, in einem zweiten Schritt nach Ausdehnung und Lokalisation unterschieden.
Die primäre, fokale, (emotionale) Hyperhidrosis ist jene Ursachen- / Symptomenkombination, welche die (Haupt-)Indikation für eine ETS darstellt und somit Thema dieser Arbeit ist.
1.1.1.1 Primäre (idiopathische) Hyperhidrosis
Bei der primären Hyperhidrosis lässt sich keine Ursache für das übermäßige Schwitzen finden, sie ist also konstitutionell bedingt. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Sie tritt häufiger fokal (immer symmetrisch!) als generalisiert auf und hat meist emotionale (seltener gustatorische) Auslöser.
Die häufigsten Lokalisationen sind das Gesicht, die Achselhöhlen (Hyperhidrosis axillaris) sowie die Hand- und Fußsohlen (Hyperhidrosis palmoplantaris).
Die generalisierte Form tritt häufig begleitend bei emotionaler Hyperhidrosis auf.
1.1.1.2 Sekundäre (symptomatische) Hyperhidrosis
Die sekundäre Hyperhidrosis ist immer Ausdruck einer Grundkrankheit. In der generalisierten Form sind die Ursachen vielfältig:
Tabelle 1
endokrinologisch
Klimakterium Hyperthyreose
erhöhte Catecholaminausschüttung
Kreislaufschock Hypoglykämie Phäochromozytom
Nachtschweiß
Tuberkulose
respiratorische Infekte HIV-Infektionen Alkoholismus
Systemerkrankungen
cardiale Insuffizienz Hypertonie
Malignome
Autoimmunerkrankungen
Intoxikationen
Quecksilber Pilze Insektizide Herbizide
Medikamente
Acetylcholin-Esterase-Inhibitoren Opioide
Antidepressiva Antikonvulsiva α/β-Blocker Penicillin
Calciumantagonisten Insuline
u. v. m.
Ursachen sekundärer generalisierter Hyperhidrosis
Zu sekundärer Hyperhidrosis fokaler Ausprägung führen meistens Schädigungen sympathischer Nervenbahnen. Ausprägung und Lokalisation sind somit durch die Höhe der Läsion bedingt und treten unilateral auf. Die vollständige Zerstörung der sympathischen Leitungsbahn bedingt über den Umweg einer Anhidrosis im betroffenen Bereich eine kompensatorische Hyperhidrosis im restlichen Integument, partielle Läsionen lösen eine solche direkt in ihrem Innervationsareal aus:
Tabelle 2
Erkrankungen des Gehirns
Apoplexia cerebri Enzephalitis
Läsion des Rückenmarks
Trauma
Tumorerkrankung Entzündungen
Läsion des Grenzstrangs
Trauma
Operation (Sympathektomie) Tumor
Entzündung
Schädigung peripherer sympathischer Nervenbahnen
Halsrippe Plexusläsion
Karpaltunnelsyndrom
raumforderne Prozesse (LK-Schwellungen, Aneurysma) Neuropathie (alkoholisch, diabetisch)
Degeneration sudomotorischer Fasern (Ross-/Harlekin- Syndrom) Ursachen sekundärer fokaler Hyperhidrosis
1.1.2 Psychosoziale Aspekte
Patienten mit Hyperhidrosis leiden mitunter sehr an deren Folgen. Vor allem in sogenannten "Kontaktberufen" (Bankangestellter, Sekretärin, Vertreter, ...), evtl.
noch vergesellschaftet mit einem gewissen Dresscode (Anzug, Krawatte), wirkt sich vermehrte Transpiration besonders unangenehm aus. Hinzu kommen noch Einschränkungen ganz praktischer Natur wie zum Beispiel beim Hantieren mit Papier, elektrischen Geräten, Werkzeug usw.
Auch im zwischenmenschlichen Bereich führt übermäßige Schweißbildung zu problematischen Situationen. Allein der Händedruck zur Begrüßung mit einer
kalten, schweißnassen Hand ist für Betroffene höchst unangenehm, ganz zu schweigen von intimem Kontakt.
Die ohnehin vorhandene verstärkte Transpiration wird durch die Angst vor derartigen Situationen noch gesteigert, womit sich ein Circulus vitiosus in Gang zu setzen beginnt, welcher zu zunehmender sozialer Isolation und fallweise auch zu Depression führt. (8,9)
1.2 Therapie der Hyperhidrosis
Abgesehen von der Eliminierung des Grundleidens bei einer sekundären Hyperhidrosis gibt es bei der primären Form verschiedene Möglichkeiten der Therapie. Diese beinhalten Allgemeinmaßnahmen wie Stressvermeidung oder Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training) und die topische Therapie mit Gerbstoffen, Antitranspirantien (z. B. auf Aluminiumbasis) oder Pudern. Eine aktuelle Publikation des Bundesministeriums für Gesundheit mahnt allerdings zur Vorsicht im Umgang mit aluminiumhaltigen Substanzen. (10)
Die Vermeidung von Kaffee, Tee, Alkohol, Nikotin, heißen bzw. scharfen Speisen und Getränken kann ebenfalls zur Linderung beitragen.
Medikamentös steht neben pflanzlichen Präparaten die Substanzgruppe der Anticholinergika zur Verfügung. Diese erscheinen vor allem bei generalisierter Hyperhidrosis bzw. deren Kombination mit Hyperhidrosis axillaris sinnvoll. (11)
Die Iontophorese eignet sich besonders gut bei Hyperhidrosis palmaris / plantaris, eingeschränkt auch bei HH axillaris.
Vorgehensweise:
An den in ein Wasserbad (Leitungswasser) getauchten Handflächen / Fußsohlen werden Elektroden angelegt, welche einen gepulsten Gleichstrom abgeben. Für die Axillen gibt es spezielle Pads. Der Wirkmechanismus dieser Therapie ist weitgehend unbekannt. Angriffspunkt dürften jedoch die sekretorischen Azini der ekkrinen Schweißdrüsen sein, die dadurch ihre Funktion (temporär) einbüßen. (12)
Da die Wirkung nicht von langer Dauer ist, muss nach der intensiveren Initialbehandlung eine Erhaltungstherapie (ca. 1x/Woche) fortgeführt werden (es gibt kompakte Geräte für die Heimanwendung).
Man kann beispielsweise auch das Wirkprinzip der reinen Leitungswasser - Iontophorese mit der lokalen Anwendung von Aluminiumsalzen kombinieren, indem man eine 1%ige Aluminiumchloridlösung verwendet. (13) Die Verbringung topischer Arzneistoffe (z. B. aus Salben) in tiefere Hautschichten ist das eigentliche "Urprinzip" dieser Strombehandlung.
Aus der ästhetischen Medizin wohlbekannt, stellt das Botulinumtoxin ein probates Mittel zur Bekämpfung der fokalen Hyperhidrosis dar. Es ist ein Exotoxin des Anaerobiers Clostridium botulinum, welches stark neurotoxisches Substrat produziert. Der Wirkmechanismus von Botulinumtoxin ist eine Hemmung der Acetylcholinfreisetzung in den synaptischen Spalt. Daher hemmt es nur die ekkrine Schweißproduktion. Die besten Evidenzen treten bei Hyperhidrosis axillaris auf, wo es auch am besten / längsten wirkt.
Durchführung:
Zuerst wird der hyperhidrotische Hautbezirk bestimmt (z. B. Minor-Test, siehe Kapitel 1.1). Danach werden in einer bestimmten Dichte Markierungspunkte gesetzt (Abstand ca. 1,5 cm), an denen in weiterer Folge das Botulinumtoxin intradermal injiziert wird.
Die Wirkung hält axillär durchschnittlich 7 Monate an. (14)
Die Anwendung bei palmarer Hyperhidrosis ist mit mehreren Problemen behaftet.
So ist die Wirkung vergleichsweise gering (50 % Schweißreduktion). Es werden höhere Dosen und mehr Injektionen benötigt, außerdem ist die Behandlung schmerzhafter, (15) deswegen besteht die Möglichkeit, davor eine Regionalanästhesie ("Handblock") zu setzen. (16)
Die operative Entfernung der Schweißdrüsen ist nur in den Achselhöhlen möglich.
Dies kann durch Absaugung (wie bei einer Liposuction), Kürettage, die Kombination aus beidem oder Exzision (partiell oder total) erfolgen. (17,18)
Die endoskopische transthorakale Sympathektomie sei hier nur der Vollständigkeit halber angeführt, sie wird anderorts ausführlich behandelt.
Die vorrangige Strategie in der Behandlung sollte sich an einem Stufenmodell orientieren. (19) Ein Beispiel für Hyperhidrosis axillaris: (20)
1. topische Anwendungen (Aluminiumsalze) 2. Botulinumtoxin
3. systemische Anticholinergika
4. Schweißdrüsenkürettage / -exzision 5. sympathische Denervation (z. B. ETS)
Das Eskalationsregime bei Hyperhidrosis palmaris ist ähnlich. Es beinhaltet unter anderem zusätzlich die Iontophorese gleichrangig neben Botulinumtoxin, außerdem fällt Punkt 4 logischerweise weg.
1.3 Anatomie
Da das Prinzip der ETS die gezielte Durchtrennung der sympathischen Fasern ist, sollen zuerst die relevanten Aspekte des sympathischen Nervensystems sowie danach die Schweißbahnen näher beleuchtet werden.
1.3.1 Das sympathische Nervensystem
Der Sympathikus ist Teil des Autonomen Nervensystems, wozu auch noch der Parasympathikus und das Enterische Nervensystem gehören. Zentrale sympathische Neurone finden sich in den sympathischen Zentren des Gehirns, z. B. im Hypothalamus. In der Medulla spinalis finden sich die Kerne des präganglionären Neurons in der Columna intermediolateralis (22) sowie in der Substantia intermediomedialis des Seitenhorns (Cornu laterale). (23) Das Axon verlässt die Medulla spinalis in der Vorderwurzel (Radix ventralis). Vom Nervus spinalis führt der Ramus communicans albus (weiß = myelinisiert) (24) in den sympathischen Grenzstrang (Truncus sympathicus), welcher durch eine Kette von Grenzstrangganglien (Ganglia paravertebralia, verbunden durch Rami interganglionares) gebildet wird.
Im Zervikalbereich sind nur 3 Ganglien vorhanden: Ganglion cervicale superius, medium und inferius. Zweiteres ist oft fehlend oder nur rudimentär angelegt, letzteres bildet oft durch Verschmelzung mit dem ersten thorakalen Ganglion das Ganglion stellatum, welches beim ersten Rippenköpfchen zu liegen kommt. (25) Die Häufigkeit dieser Fusion und somit der Ausformung eines Ganglion stellatum (Ganglion cervicothoracicum) liegt je nach Quelle bei ca. 80 % - 90 %. (26-30) Es hat in 45% der Fälle die Form eines "umgekehrten L". Weitere Ausprägungen sind spindelförmig (28 %) und hantelförmig (27 %). (28)
Lokalisation: (27)
74 % Hals der 1. Rippe
26 % unterhalb der Oberkante 2. Rippe
Die Faserverläufe durch die 3 Cervicalganglien erfolgen von kaudal nach kranial:
- Ganglion cervicale inferius et medium: Umschaltung auf Rami cardiaci (über Plexus cardiacus) zum Herzen
- Ganglion cervicale superius: Umschaltung auf postganglionäre Neurone, deren Axone über die Arteria carotis interna et externa den Kopf versorgen. (31) Zielorgane sind das Auge (M. dilatator pupillae, M. tarsalis), Speicheldrüsen (Glandulae salivariae), Tränendrüse (Glandula lacrimalis) sowie die Haut und Blutgefäße des Kopfes. (24)
Exkurs: Horner-Syndrom
Dieses ist gekennzeichnet durch die Symptomentrias Miosis, Ptosis und Enophthalmus. Es bedeutet stets eine durch welche Ursache auch immer bedingte Störung der zuführenden sympathischen Leitungsbahnen.
Die sympathischen pupillomotorischen Leitungsbahnen des 2. (präganglionären) Neurons verlassen das Rückenmark durch die Vorderwurzeln der Segmente C8 bis T3, (32) sie verlaufen kranialwärts im Grenzstrang in den Rami interganglionares durch das Ganglion stellatum und das Ganglion cervicale medium bis ins Ganglion cervicale superius.
Erst dort erfolgt die Umschaltung in das 3. (postganglionäre) Neuron. (31) Nun kann eine Störung dieser Leitungsbahn auf jeder Höhe ein Horner- Syndrom auslösen. Je nach Läsionshöhe finden sich auch unterschiedliche
Ausprägungen der Symptomatik. So findet sich z. B. bei Läsion des ersten Neurons eine ausgeprägte Begleitsymptomatik wie z. B. ipsilaterale halbseitige Hypohidrosis mit vasomotorischen Störungen (sympathische Hemiparese), bei Ausfall des 2. Neurons je nach Lokalisation Quadrantenhypohidrosis (proximalere Läsion) bis Hypohidrosis einer Hals- und Gesichtshälfte (distale Läsion) und bei Schädigung des 3. Neurons nur mehr ein einseitiger hypohidrotischer Bezirk im Gesicht. (31) Zusätzlich kann man mit pharmakologischer Pupillentestung (Kokain-Test bzw.
Hydroxyamphetaminhydrochlorid- oder Pholedrin-Test) das beschädigte Neuron identifizieren.
Das Horner-Syndrom als mögliche Komplikation der ETS ist somit in der anatomischen Nähe des Operationsgebiets (Grenzstrang auf Höhe T2-4, oft auch T1) zum Ganglion stellatum begründet. Tritt es postoperativ auf, ist es oft reversibel. (33)
Absteigend finden sich sodann 10 bis 11 Ganglia thoracica, jeweils 4 Ganglia lumbalia und sacralia sowie als Abschluss das Ganglion impar.
Da die Ganglia thoracica II-IV (T2-T4) das Zielgebiet für die ETS darstellen, sind etwas genauere Angaben über deren Lokalisation vonnöten:
Generell kann man sagen, dass sich die sympathischen Ganglien (mit Ausnahme von T1, wurde bereits besprochen) höchstwahrscheinlich in ihren korrespondierenden Interkostalräumen befinden, also T2 im 2. ICR, T3 im 3. ICR usw. Trifft dies auf T2 (92 %) noch fast immer zu, so sinken die Wahrscheinlichkeiten, je tiefer man geht und T4 nur noch in der Hälfte der Fälle zur Gänze im 4. ICR zu liegen kommt. (27,34) Man spricht von einem "downshift"
des Truncus sympathicus. Somit befindet sich T4 schon in 36 % der Fälle an der Oberkante der unteren Rippe, in 10 % schon direkt vor der Rippenfläche. Weiters ist nur selten (16 %) die Anatomie bei einem Individuum beidseits gleich. (27) Abschließend werden bezüglich T2 seltene Einzelfälle (Fusion mit T1, langgezogen, über das Rippenköpfchen ragend usw.) beschrieben. (34)
Ab dem Grenzstrang gibt es 4 Möglichkeiten: (22,24)
1. Verlauf im Grenzstrang kranialwärts und Umschaltung in einem höhergelegenen Ganglion
2. Umschaltung im Ganglion auf selber Höhe
3. Verlauf im Grenzstrang kaudalwärts und Umschaltung in einem tiefergelegenen Ganglion
4. Passieren des paravertebralen Ganglions ohne Umschaltung und weiterer Verlauf zum Ganglion prävertebrale. Die 4 wichtigsten sind das Ganglion coeliacum, das Ganglion mesenterius superius (diese beiden bilden zusammen mit Ästen des Nervus vagus den Plexus solaris), das Ganglion mesentericus inferius sowie das Ganglion aorticorenalis.
Aus diesem vielfältigen Faserverlauf sowie der Tatsache, dass ein präganglionäres Neuron oft auf 20 (24) bis 30 (22) postganglionäre Neurone umschaltet, resultiert eine Überlappung der Innervationsareale. Als Neurotransmitter fungiert hier Acetylcholin.
Nach der Umschaltung im Ganglion paravertebrale ziehen die sympathischen Fasern im Ramus communicans griseus (grau = demyelinisiert) (24) zurück zum Spinalnerv, wo sie entweder in dessen Verlauf oder entlang der Blutgefäße in die Peripherie gelangen.
Jeder der 12 thorakalen Spinalnerven teilt sich in einen Ramus dorsalis (Innervation der autochthonen Rückenmuskulatur und sensible Versorgung des Rückens) und einen Ramus ventralis, welcher als Ramus (Nervus) intercostalis zwischen den Rippen (anfangs subpleural, danach in der Intercostalmuskulatur) verläuft.
Wichtiger Zusatz: Der Nervus intercostalis I gibt einen Ast an den Plexus brachialis ab. (23)
Exkurs: Der Kuntz Nerv
Albert Kuntz (1879-1957), ein Neuroanatom der St. Louis University School of Medicine, beschrieb 1927 erstmals einen variablen intrathorakalen Ast zwischen dem N. intercostalis II und dem R. ventralis des N. spinalis I (= N.
intercostalis I). Dieser nach ihm benannte "Kuntz Nerv" vereinigt sich mit dem N. intercostalis I proximal der Stelle, wo dieser seinerseits einen Ast an den Plexus brachialis abgibt (30) und stellt somit einen Bypass zu den Rami interganglionares und Rami communicantes dar. In der Folge wurden (auch zwischen den kaudaleren Interkostalnerven) weitere variantenreiche zusätzliche Faserbündel beschrieben, welche jedoch alle unter dem Begriff
"Kuntz Nerv" subsumiert wurden. In späteren Studien erfolgte der Versuch einer Umbenennung (ANP = alternative neuronal pathway) und Kategorisierung, welche aber uneinheitlich blieb.
Die Kernaussage jedoch ist: Es bestehen zusätzliche "kaudo-kraniale"
Verbindungen, hauptsächlich und am meisten relevant zwischen T2 und T1, jedoch auch zwischen T3 und T2, usw.
Am häufigsten finden sich diese ANPs im 1. ICR, also zwischen T2 und T1, die Angaben schwanken von 46 % (30) bis 95 %, (34) Sie werden absteigend seltener (14 % 3.-5. ICR). (30)
Das Gesamtvorkommen wird mit 68 % (29) bis 86 % (26) angegeben.
Hervorzuheben ist dabei, dass diese Daten auf anatomischen Studien beruhen.
Eine Studie (26) zeigt deutlich: Durch Exploration bei Sektionen fand man 86 % ANPs, bei einer parallel dazu durchgeführten klinischen Studie im Rahmen thorakoskopischer Sympathektomien nur 18 %. Somit kann man davon ausgehen, dass man aberrante Faserbündel intraoperativ in den wenigsten Fällen identifizieren kann. Hinweis kann jedoch eine subpleurale Vene sein, die in 82 % der Fälle parallel zum Kuntz Nerv verläuft und somit eine anatomische Landmarke darstellt. (35)
Die durchschnittliche Entfernung dieser Faserbündel lateral der sympathischen Ganglien beträgt ca. 8 mm, jedoch maximal 30 mm. (26,34)
In sämtlichen sympathischen Zielorganen ist der Neurotransmitter Noradrenalin.
Einzige Ausnahme sind die ekkrinen Schweißdrüsen (Glandulae suderiferae eccrinae). Hier erfolgt die Übertragung wie beim präganglionären Neuron mittels Acetylcholin. (25) Die gesamte restliche glanduläre Sekretion wird parasympathisch gesteuert, (22) der Neurotransmitter des 2. parasympathischen Neurons ist ebenfalls Acetylcholin.
1.3.2 Schweißregulation
Der Mensch als homoiothermes Wesen muss seine Körper(kern)temperatur unabhängig von äußeren Einflüssen stabil halten. Dies bewerkstelligt er mittels peripherer Vasomotorik und Schweißsekretion. Steigt die Umgebungstemperatur, so wird der Ruhetonus ("Grundtonus") der peripheren Blutgefäße verringert (sympathische Leitungsbahn), welche somit dilatiert werden. Anastomosen werden geöffnet, das Kapillarnetz füllt sich. Zusätzlich wird die profunde venöse Drainage verringert, die superfizielle gesteigert. All diese Maßnahmen führen zu einer Wärmeleitung vom Kern zur Haut wodurch diese Wärme an der Oberfläche durch Konduktion, Konvektion oder Strahlung abgegeben werden kann.
Bei fallender Umgebungstemperatur verhält sich dieser Mechanismus gegensätzlich.
Reicht diese Regulation nicht mehr aus, kommt es durch (ekkrine) Schweißbildung zur evaporativen Wärmeabgabe, deren physikalisches Prinzip die
"Verdunstungskälte" darstellt. Dieses System ist viel effektiver als das erstgenannte.
Durch äußere und innere Thermosensoren vergleicht das Thermoregulationszentrum den Sollwert und den Istwert der Körper(kern)temperatur. Thermoregulationszentrum ist der hintere Hypothalamus (1), von wo efferente Bahnen in die Columna lateralis im Rückenmark ziehen und dann den oben besprochenen sympathischen Verschaltungen folgen. Das ganze System wird nach dem Prinzip der negativen Rückkopplung gesteuert.
1.3.3 Schweißdrüsen
Der Mensch besitzt 2 Arten von Schweißdrüsen, welche unterschiedliche Lokalisation, Innervation und Funktion aufweisen:
Die zahlenmäßig bei weitem überwiegenden ekkrinen Schweißdrüsen (glandulae sudoriferae eccrinae) finden sich ubiquitär am Körper, sind an Handflächen, Fußsohlen, den Axillen und im Gesicht aber besonders dicht angelegt. Sie haben ihre Hauptaufgabe in der Thermoregulation (siehe oben), sind aber auch wichtiger Bestandteil des Wasser- und Elektrolythaushalts. Wie bereits erwähnt werden die ekkrinen Schweißdrüsen von sympathischen Fasern innerviert.
Haupttransmittersubstanz ist Acetylcholin, in abgeschwächter Form reagieren die ekkrinen Schweißdrüsen jedoch auch auf α- und β-Mimetika.
Apokrine Schweißdrüsen (glandulae sudoriferae apocrinae) finden sich in den Achselhöhlen, im Genital- sowie Analbereich, in geringerer Zahl periumbilikal, an den Brustwarzen und im Gesicht. Sie sind immer in histologischer Beziehung zu einem Haarfollikel. Die Aktivierung erfolgt durch emotionale Reize, aus chemischer Sicht durch α- und β-adrenerge Substanzen. Sind sie in früher Adoleszenz noch klein und inaktiv, so vergrößern sie sich mit Einsetzen der Pubertät und beginnen auch zu sezernieren. Im Gegensatz zu ekkrinen Schweißdrüsen haben sie keine thermoregulatorische Bedeutung. Das Sekret ist lipidreich, milchig trüb und beinhaltet unter anderem auch Pheromone. Somit wird ersichtlich, dass es eine wichtige Rolle in der zwischenmenschlichen Kommunikation spielen soll.
In Körperregionen, wo beide Arten von Schweißdrüsen gehäuft auftreten (z. B.
Axilla), wird zäheres apokrines Sekret von dünnflüssigeren ekkrinen Ausscheidungen weitertransportiert.
1.4 Endoskopisch transthorakale Sympathektomie
Wie bereits besprochen (siehe Kapitel 1.2) ist die ETS stets als ultima ratio anzusehen. Konservative Maßnahmen können unter Umständen nicht zum gewünschten Erfolg führen bzw. müssen in bestimmten Intervallen wiederholt werden (Iontophorese, Botulinumtoxin). Schweißdrüsenoperationen in der Axilla können rezidiv- wie komplikationsbehaftet sein. Somit stellt die Durchtrennung der zuführenden sympathischen Leitungsbahnen eine (zumeist) endgültige und elegante Lösung dar.
Die anatomischen Strukturen, die durchtrennt werden, sind die Rami interganglionares und idealerweise die parallel dazu verlaufenden Faserbündel (ANPs). Die Kauterisierung erfolgt in Graz routinemäßig vor dem zweiten, dritten und vierten Rippenköpfchen, sodass die Verbindungen zwischen den korrespondierenden Ganglia paravertebralia (T2-4) koaguliert werden. Aufgrund der oben beschriebenen Faserverläufe wird somit der gesamte ipsilaterale obere Quadrant (Arm, Axilla sowie Teile des Brustkorbs) sympathisch denerviert. Diese Denervierung betrifft nicht nur die Schweißdrüsen, sondern auch die Blutgefäße (nach einer ETS hat man in der Regel nicht nur trockenere, sondern auch wärmere Hände).
1.4.1 Durchführung der Operation
Die ETS wird immer zweizeitig vorgenommen, das heißt, es wird eine Seite operiert (meistens die der dominanten Hand), ungefähr 6 Wochen darauf die Gegenseite. Der Eingriff läuft in folgenden Schritten ab:
Der Patient wird unter Vollnarkose in Seitenlage gebracht
Steriles Waschen und Abdecken
Inzision des ersten tastbaren ICR in der mittleren Axillarlinie
Digitale Präparation der Interkostalmuskulatur
Herstellen eines künstlichen Pneumothorax. Die Anästhesie belüftet nur mehr den kontralateralen Lungenflügel (Doppellumentubus)
Einführen des Ports und des Endoskops
Aufsuchen und Identifizieren der 1. Rippe und des sympathischen Grenzstrangs
Koagulation desselben jeweils ventral des entsprechenden Rippenköpfchens (Rippe 2 = T2, Rippe 3 = T3 usw.)
Entfernen des Instrumentariums, gleichzeitige Deblockierung des Bronchialtubus und somit Wiederbelüftung des Lungenflügels
Verschließen der Inzision mit Subkutannähten und Hautklammern
Thoraxröntgen postoperativ und am Folgetag (Verlaufskontrolle des Restpneumothorax)
1.4.2 Nebenwirkungen
1.4.2.1 Kompensatorische Hyperhidrosis
Da die beidseitige ETS in der Mehrzahl der Fälle zwei anhidrotische obere Quadranten produziert, die Schweißproduktion jedoch eine physiologische Notwendigkeit ist, übernehmen die restlichen Körperregionen bei Ausfall der oberen Körperhälfte deren Funktion, wodurch in ebendiesen Sudorrhoe gesteigert auftritt, bevorzugte Lokalisation dafür ist der Rumpf. Die kompensatorische Hyperhidrosis kann sehr belastend sein und oft einen größeren Leidensdruck hervorbringen als die zuvor bekämpfte fokale Hyperhidrosis.
1.4.2.2 Gustatorische Hyperhidrosis
Beginnt man, bei geschmacklichen oder olfaktorischen kulinarischen Reizen im Gesicht (seltener auch am Hals und oberen Thorax) übermäßig zu schwitzen, spricht man von gustatorischer Hyperhidrosis. Physiologischerweise ist diese gar nicht so selten, dieses "Geschmacksschwitzen" ist bekannt. Oft wird es aber mit thermoregulatorischem Schwitzen verwechselt, etwa bei Genuss scharfer Speisen. Grund dafür ist der Capsaicin-Rezeptor: er reagiert auf Schärfe wie auch auf Hitze. Das Englische führt diese Tatsache auch sprachlich zusammen: "hot"
bedeutet in kulinarischem Zusammenhang sowohl "heiß" als auch "scharf".
Pathologisch wird es, wenn Intensität und Ausdehnung zunehmen (Abgrenzung wie immer unscharf) bzw. Begleitsymptome hinzukommen. Diese können Gesichtsrötung (Flush), Sensibilitätsstörungen oder auch Schmerzen sein.
Eine häufige Form ist das Frey-Syndrom (Aurikotemporales Syndrom). Hierbei handelt es sich um eine auf den Wangenbereich beschränkte gustatorische Hyperhidrosis. Es tritt nach Entzündungen oder Operationen bzw. Verletzungen im Bereich der Parotis auf. Ursache dürfte höchstwahrscheinlich sein, dass die Endigungen der zerstörten Nerven fehlerhaft wieder zusammenwachsen und somit ein Reiz, der eigentlich Speichelfluss induzieren soll, zu Schweißabsonderung führt. (36)
Für die GH nach ETS ist dies aber keine ausreichende Erklärung, diskutiert wird eine humorale Komponente. (1)
1.4.3 Komplikationen
1.4.3.1 Allgemeines Operationsrisiko
Narkoserisiko, Lagerungsschäden (Arm wird abduziert und fixiert, um OP-Gebiet zugänglich zu machen), Wundinfektionen, Wundheilungsstörungen, Parästhesien im Wundbereich, Nachblutungen.
1.4.3.2 Horner Syndrom
Dieses wurde bereits in Kapitel 1.3.1 behandelt. Der Konsensusreview der Society of Thoracic Surgeons (3) beschreibt 0,7 % - 3 % Häufigkeit postoperativ. Weitere Quellen berichten von 1,1 % (37), 0,4 % (33) und 6,9 %, (38) wobei die Autoren der letztgenannten Studie nur von "Ptosis" sprechen. Ob bei den übrigen Studien bei jedem betroffenen Patienten die vollständige Trias vorgelegen ist, sei daher dahingestellt.
1.4.3.3 Pneumothorax
Asymptomatisch
Da es im Wesen der Operation liegt, dass ein künstlicher Pneumothorax hergestellt wird, welcher nach Entfernen des Instrumentariums, Reventilation des Lungenflügels und Wundverschluss praktisch immer geringfügig fortbesteht, ist ein Restpneumothorax eine normale Begleiterscheinung dieser Prozedur.
Symptomatisch
Treten Dyspnoe, Sauerstoffsättigungsabfall oder ein Mediastinalshift (bei Spannungspneumothorax) auf bzw. gibt es einen ausgeprägten radiologischen Befund, kann man von einer Komplikation sprechen. Die Therapie besteht in O2- Gabe und gegebenenfalls der Anlage einer Thoraxdrainage.
In der Universitätslinik für Neurochirurgie Graz wird routinemäßig unmittelbar postoperativ und am Folgetag ein Thoraxröntgen angefertigt um die Dynamik des Restpneumothorax zu beurteilen.
1.4.3.4 Bradykardie
Es sind Fälle von intra- / postoperativen Bradykardien (39) bekannt, welche fallweise auch einen permanenten Schrittmacher benötigten (Rami cardiaci von den Cervicalganglien zum Herzen). Somit muss im präoperativen Aufklärungsgespräch z. B. bei Leistungssportlern darauf hingewiesen werden, dass zumindest ein Leistungsabfall eintreten könnte. (3)
1.5 Fragestellung
Die ETS wird an der Universitätsklinik für Neurochirurgie Graz seit Jahrzehnten als Therapie der Hyperhidrosis axillaris und palmaris durchgeführt. Wiewohl die praktischen Erfahrungen im Laufe der Zeit Auskunft über die Erfolge gegeben haben, harrt diese Thematik doch einer wissenschaftlichen Aufarbeitung.
In Anbetracht der doch recht zahlreichen (wenn auch je nach Lokalisation, Intensität und medizinischer Vorgeschichte der HH unterschiedlich gewichteten)
Therapieoptionen, welche in anderen Fachdisziplinen beheimatet sind, erscheint eine Evaluation der neurochirurgischen Herangehensweise notwendig.
Ziel ist es, Vor- und Nachteile der angewandten Methode zu evaluieren und Verbesserungsvorschläge auszuarbeiten, um diese in weiterer Folge in die klinische Praxis einfließen zu lassen.
2 Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
Das Patientenkollektiv umfasst sämtliche Personen, die sich zwischen dem 1.1.2000 und dem 5.6.2011 an der Neurochirurgie Graz einer ETS unterzogen haben. Zu diesem Zweck wurden sämtliche Patientenstammdaten mit der internen Diagnose "Hyperhidrose" im definierten Zeitraum ausgehoben.
Diese erste Zusammenstellung brachte 70 Teilnehmer hervor.
2.2 Datenerhebung
Die gesamte Datenerhebung dieser Arbeit erfolgte retrospektiv. Die beiden Datenquellen waren einerseits ein Fragebogen, welcher an die Teilnehmer ausgegeben wurde, andererseits die Recherche in den archivierten Krankengeschichten.
2.2.1 Fragebogen
Es wurde ein 24 Punkte umfassender Fragebogen selbst konzipiert, wobei Anleihen an einer Dissertation aus Deutschland genommen wurden. (40) Abgefragt wurden darin:
Angaben zu Schweregrad, Lokalisation und Zeitpunkt des Auftretens der Hyperhidrosis
Vorangegangene (versuchte) Therapien sowie deren Erfolgsbewertung
Angaben zur postoperativen Situation wie zum Beispiel die Einschätzung des Rückgangs der HH, Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis bezogen auf die Lokalisation (Handflächen und/oder Axilla), Häufigkeit und Belastung durch Nebenwirkungen und Komplikationen
Beurteilung von Alltagssituationen vor und nach der Operation
Wichtiges Hilfsmittel bei der Beurteilung des Schweregrades der Hyperhidrosis ist die hyperhidrosis disease severity scale (HHDSS) (41), die in den Fragebogen integriert wurde. Sie unterteilt die HH in vier Schweregrade und wird semiquantitativ erfasst.
HHDSS, aus dem Englischen übersetzt (42)
1 Mein Schwitzen ist nicht bemerkbar und schränkt mich im täglichen Leben nicht ein
2 Mein Schwitzen ist erträglich und stört mich nur gelegentlich im Alltag
3 Mein Schwitzen ist schwer zu ertragen und schränkt mich in meinem Leben öfters ein
4 Mein Schwitzen ist absolut unerträglich und schränkt mich in meinem Alltag immer ein
Weitere Punkte im Fragebogen wurden mit folgenden Skalierungen abgefragt:
Therapieerfolg
o 1 - sehr guter Erfolg o 2 - guter Erfolg o 3 - mäßiger Erfolg o 4 - wenig Erfolg o 5 - kein Erfolg
Zufriedenheit (mit OP-Ergebnis) o 1 - sehr zufrieden
o 2 - zufrieden
o 3 - mäßig zufrieden o 4 - wenig zufrieden o 5 - gar nicht zufrieden
Beeinträchtigungen / Belastungen (z. B. von Nebenwirkungen, Komplikationen)
o 1 - äußerst o 2 - erheblich o 3 - mäßig o 4 - wenig o 5 - gar nicht
Lebensqualität / Zurechtkommen in verschiedenen Alltagssituationen o 1 - sehr gut
o 2 - gut o 3 - mittel o 4 - schlecht
o 5 - sehr schlecht / gar nicht
Im Fragebogen existieren nur die entsprechenden Beschreibungen ("äußerst" bis
"gar nicht", "sehr zufrieden" bis "gar nicht zufrieden"). Dies geschah aus folgender Überlegung: Um Automatismen in der Beantwortung zu verhindern, sollten textbasierte Antwortmöglichkeiten dazu führen, dass die Teilnehmer ihren Zustand eher reflektieren.
In der Auswertung wurden diese Zuschreibungen natürlich - wie oben ersichtlich - in Zahlenwerte umcodiert.
2.2.1.1 Versand
War eine Adresse vorhanden, wurde eine Postsendung mit folgendem Inhalt zusammengestellt:
Begleitschreiben, in dem die Beweggründe für die Studie dargelegt werden
2 Einverständniserklärungen
Fragebogen
frankiertes und beschriftetes Antwortkuvert
Die Patienten sollten den ausgefüllten Fragebogen mit einer ebenfalls ausgefüllten und unterschriebenen Einverständniserklärung im beigelegten Antwortkuvert zurückschicken.
Auch auf anderen Wegen wurde versucht Kontakt aufzunehmen. Meistens war dies ein Anruf (Adressen sind kurzlebiger als Telefonnummern), in dem die aktuelle Wohnadresse erfragt wurde. Nach einem persönlichen Telefonat schickten auch ein paar Teilnehmer den ausgefüllten Fragebogen zurück, die diesem primär keine Bedeutung beigemessen hatten.
In einigen Fällen lief der gesamte Kontakt über Email bzw. soziale Medien, in einem Fall wurden die Unterlagen persönlich ausgehändigt.
2.2.2 Krankenakten
Neben dem Fragebogen waren die Krankenakten der Patienten eine wichtige Datenquelle. Es wurden wenn möglich die Originalkrankengeschichten auf Papier in Zusammenschau mit der elektronischen Dokumentation gesichtet. Die ältesten Akten des Untersuchungszeitraumes waren ohnehin nur in Papierform vorhanden, weil das Medocs erst ab 2004 etabliert wurde.
Es wurden erhoben:
OP-Verlauf (Segmenthöhe der Koagulation, Komplikationen)
Komplikationen wie Pneumothorax (mit eventueller TSD), Horner-Syndrom, Nachblutungen, Wundschmerz, ...
Anamnestische Angaben wie z. B. Beginn der HH, deren Lokalisation, (damaliger) Beruf, ...
2.2.3 Anonymisierung
In der Auswertung dieser Arbeit wurden die Daten anonymisiert und lassen keine Rückschlüsse auf einzelne Personen zu.
2.3 Hauptzielgrößen
2.3.1 Subjektive Verbesserung des Beschwerdebildes
Es wird einerseits untersucht, wie hoch die "Erfolgsrate" der ETS in Graz ist. Wie oft hat sich die HH verringert, verschlimmert oder ist gleich geblieben?
Andererseits wird semiquantitativ die Veränderung der HH erfasst, das heißt um wie viel die HH besser / schlechter geworden ist.
Weiters wird die Zufriedenheit der Patienten speziell in Bezug auf ihr hyperhidrotisches Areal (Handflächen und / oder Axillae) abgefragt.
Hierzu wurden die entsprechenden Punkte des Fragebogens ausgewertet. In diese wurde die HHDSS eingearbeitet und ist somit Hilfsmittel sowohl zur Bestimmung der absoluten Häufigkeiten (Erfolgsrate) als auch der semiquantitativen Veränderungen.
Bei der fokussierten Auswertung der Patientenzufriedenheit je nach Hyperhidrosisareal wurden nur selektierte Datensätze herangezogen.
Das bedeutet beispielsweise, dass bei der Frage nach der Zufriedenheit in Bezug auf die Handflächen nur Patienten ausgewertet wurden, die vor der Operation auch dort übermäßig geschwitzt hatten.
2.3.2 Lebensqualität in Alltagssituationen
Ziel dieser Therapie ist es, die Lebensqualität zu verbessern. Somit werden verschiedenste Situationen des Alltags (Begrüßung, Schreiben mit einem Stift, Umgang mit Werkzeug, ...) abgefragt, das Zurechtkommen der Patienten in selbigen jeweils vor und nach der Operation erfasst und vergleichend ausgewertet.
Die konkrete Verbesserung der Lebensqualität in spezifischen Situationen wird mittels einer 5-teiligen Skala (siehe Kapitel 2.2.1) erhoben.
Sinnvollerweise werden auch hier für die Analyse nur Datensätze derjenigen Patienten ausgewertet, die davon auch betroffen sein können. Beispiel: Es macht keinen Sinn einen Patienten mit reiner HH axillaris zu fragen, ob er nach der Operation mit einem Bleistift besser schreiben kann.
2.4 Nebenzielgrößen
2.4.1 Nebenwirkungen2.4.1.1 Kompensatorische Hyperhidrosis
Es wird einerseits untersucht wie oft diese bemerkbar war und andererseits innerhalb dieser Fälle die dadurch entstehende Beeinträchtigung der Lebensqualität erfasst. Weiters wird analysiert, ob und wie oft sich die KH wieder
rückbildet. Dazu werden die entsprechenden Punkte des Fragebogens ausgewertet.
2.4.1.2 Gustatorische Hyperhidrosis
Wie bei der KH wird ebenfalls die Häufigkeit des Auftretens, die Beeinträchtigung der Lebensqualität und die Rückbildung erfasst.
2.4.2 Komplikationen
2.4.2.1 Pneumothorax
Untersucht wird die Häufigkeit der Anlage einer Thoraxsaugdrainage und die dadurch entstehende Belastung für die Patienten. Eine weitere Fragestellung ist die Ausprägung des Pneumothorax.
Häufigkeit und Belastung durch die TSD werden im Fragebogen erfasst.
Häufigkeit, Ausprägung und Symptomatik des Pneumothorax gehen auch aus den radiologischen Befunden bzw. den Krankengeschichten hervor.
2.4.2.2 Horner Syndrom
Es wird die Häufigkeit des Auftretens sowie die Belastung der Patienten untersucht. Auch die Ausprägung (ein oder zwei Symptome, ganze Trias) wird erfasst.
Hierzu wurde in den Krankengeschichten recherchiert und der Fragebogen ausgewertet. Da in letzterem die 3 Symptome separat abgefragt werden, kann die Ausprägung erhoben werden.
2.4.2.3 Sonstige Auswirkungen
Kurzfristige Auswirkungen sind Nachblutungen und Wundschmerz. Es wird jeweils die Häufigkeit und die Belastung untersucht.
Bezüglich Wundschmerz erfolgte die Auswertung des entsprechenden Punktes im Fragebogen, bezüglich Nachblutung eine Recherche in den Krankengeschichten.
Weiters ist in diesem Kapitel Platz für eventuelle unerwartete Gesichtspunkte, die sich im Lauf der Studie ergeben.
Explizit abgefragt wird im Fragebogen, ob sich durch die ETS wärmere Hände einstellten. Die Teilnehmer haben jedoch auch die Möglichkeit im Freitext Auswirkungen zu nennen, die ihnen in diesem Zusammenhang wichtig erscheinen und dann ebenfalls hier behandelt werden.
2.4.2.4 Rezidivrate
Da die ETS als die "endgültigste" unter allen Therapieoptionen gilt, wird diesem Punkt besondere Bedeutung zuteil.
Die entsprechenden Punkte des Fragebogens wurden ausgewertet.
2.5 Statistische Methoden
Die statistische Analyse dieser Arbeit erfolgte deskriptiv und induktiv.
Wie bereits beschrieben, waren die Antwortmöglichkeiten im Fragebogen rein textbasiert und wurden danach in Zahlenwerte umcodiert. Dieser Umstand bedingt, dass sich diese Daten in einer Ordinalskala wiederfinden. Als statistisches Lagemaß wurde dabei der Median berechnet.
Als Signifikanztest wurde somit der Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben gewählt. Der Pearson-Chi-Quadrat-Test wurde für die Berechnung statistischer Zusammenhänge dichotomer und nominaler Daten verwendet.
2.6 Hilfsmittel / Programme
Die Datenerfassung und Datenanalyse erfolgte mit IBM SPSS Statistics. Die graphische / tabellarische Aufbereitung der Daten erfolgte mit SPSS, Microsoft Office Excel (2003) und Microsoft Office PowerPoint (2003). Verfasst wurde diese Arbeit mit Microsoft Office Word (2003).
2.7 Ethikkommission
Ein positives Votum der Ethikkommission liegt vor.
3 Ergebnisse
3.1 Rücklauf des Fragebogens
Die primäre Datenabfrage im System der Neurochirurgie Graz ergab 70 Patienten für den festgelegten Untersuchungszeitraum.
Davon konnten 2 sogleich verworfen werden, weil im ersten Fall im Rahmen des stationären Aufenthalts eine Atemwegsinfektion auftrat und somit keine Operation durchgeführt wurde und im zweiten Fall im Medocs nur die Therapie
"Sympathikolyse" (nicht Sympathektomie) aufschien und keine Krankenakte auffindbar war.
Mit weiteren 12 Personen war keine Kontaktaufnahme möglich, Adresse wie auch Telefonnummer waren entweder falsch oder nicht vorhanden.
In 5 Fällen wurde die Teilnahme dezidiert verweigert, wovon eine Person mir wörtlich erklärte, die "Operation hätte gefruchtet", sie möchte sich aber nicht die Mühe machen den Fragebogen auszufüllen und abzuschicken.
In 7 Fällen kam keine Antwortsendung zurück.
44 Personen schickten einen ausgefüllten Fragebogen retour. Ein Fragebogen kam ohne ausgefüllte Einverständniserklärung zurück, wodurch er keinem Studienteilnehmer zugeordnet werden konnte. Dadurch ist auch das Geschlecht dieses Teilnehmers unbekannt, da im Fragebogen nicht danach gefragt wurde.
Somit fehlt dieser Datensatz in den diesbezüglichen Betrachtungen.
Durch die Tatsache einer Antwortsendung wurde das Einverständnis dieses Teilnehmers vorausgesetzt. Ähnlich verhält es sich in jenen Fällen, in denen elektronisch korrespondiert wurde.
3.2 Demographie des Patientengutes
3.2.1 Geschlechterverteilung
Unter den Teilnehmern, die einen Fragebogen zurückgeschickt haben, finden sich 11 Männer und 32 Frauen.
Das Geschlechterverhältnis beträgt 1:3 und ist somit sehr unausgewogen.
Diese Tatsache in Kombination mit der sehr geringen absoluten Fallzahl bei den Männern macht es in den statistischen Auswertungen schwierig, Subgruppen nach Geschlecht zu bilden, deswegen wurde auch weitgehend darauf verzichtet. Es sei auch noch einmal darauf hingewiesen, dass bei einem Datensatz das Geschlecht unbekannt ist. Die Gründe dafür wurden bereits dargelegt.
3.2.2 Lokalisation Hyperhidrosis
Hier wird die Häufigkeit der Hyperhidrosis an verschiedenen Körperregionen gezeigt. Es waren natürlich Mehrfachnennungen möglich.
Region n Relative Häufigkeit
Handflächen 26 60 %
Achselhöhlen 34 77 %
Fußsohlen 16 36 %
Gesicht 5 11 %
Rumpf 3 7 %
Häufigkeitsverteilung HH präoperativ
Im Zuge der Auswertung wurde eine weitere Gruppe gebildet: Sie besteht aus jenen Teilnehmern, die an den Handflächen und in den Achselhöhlen schwitzten.
3.2.3 Krankheitsbeginn
Im Mittel geben die Teilnehmer an, dass die Hyperhidrosis zwischen dem 15. und 16. Lebensjahr begonnen habe. Der Median findet sich im 14. Lebensjahr. Die früheste Nennung ist das 3. LJ, die späteste das 39. LJ.
Der erste Häufigkeitsgipfel erklärt sich folgendermaßen:
Im Fragebogen musste das Lebensjahr selbst eingesetzt werden, sozusagen als
"Freitext". Ist statt einer Zahl als Krankheitsbeginn "schon immer", "angeboren"
oder Ähnliches angegeben, wurde dies in den Daten als "6. Lebensjahr"
eingetragen.
Ähnlich verhielt es sich, wenn "Pubertät" oder "Beginn Pubertät" angegeben war.
Hier wurde das 12. Lebensjahr als Beginn angenommen. Dies war aber nur zweimal der Fall.
3.2.4 Lebensalter zum Zeitpunkt der ETS
Der jüngste operierte Patient war 15 Jahre, der älteste 61 Jahre. Am häufigsten haben sich die Teilnehmer in der dritten und vierten Lebensdekade dem Eingriff unterzogen. Der Median liegt im 28. LJ. Somit ergibt sich, dass vor der Operation durchschnittlich 14 Jahre mit übermäßigem Schwitzen verbracht wurden.
3.3 Ergebnisse Hauptzielgrößen
3.3.1 Subjektive Verbesserung des Beschwerdebildes
Es wurde nach der generellen Einschätzung (HHDSS) des übermäßigen Schwitzens unabhängig von der Körperregion jeweils vor und nach dem Eingriff gefragt. Das Gesamtergebnis wurde noch einmal in 3 Gruppen [unterschiedliche Lokalisation(en) der Hyperhidrosis vor der Operation] unterteilt.
HF* Axi** HF + Axi Total
10 (23%)
18 (41%)
16 (36%)
44 (100%)
(Verlust bei Auswertung)*** 0 -2 -3 -5
postoperativ n=39
besser 9
(90%)
14 (88%)
13 (100%)
36 (92%)
gleich 1
(10%) 1
(6%) 0 2
(5%)
schlechter 0 1
(6%) 0 1
(3%)
Veränderung der HH postoperativ
* Handflächen; ** Axillae; *** unvollständig ausgefüllte Fragebögen
Als nächstes wird gezeigt, wie die ETS die Belastung durch Hyperhidrosis verringert. Dazu wurde Frage 1 des Fragebogens ausgewertet, welche die HHDSS abbildet:
"Bitte geben Sie eine generelle Einschätzung bezüglich Ihres übermäßigen Schwitzens ab"
(Pro Spalte bitte nur ein Kreuzchen)
VOR Operation
NACH Operation Mein Schwitzen ist NICHT BEMERKBAR und schränkt mich im täglichen Leben NICHT ein
Mein Schwitzen ist ERTRÄGLICH und stört mich NUR GELEGENTLICH im Alltag
Mein Schwitzen ist SCHWER ZU ERTRAGEN und schränkt mich in meinem Alltag ÖFTERS ein
Mein Schwitzen ist ABSOLUT UNERTRÄGLICH und schränkt mich in meinem Alltag IMMER ein
Korrekt ausgefüllt wäre jeweils ein Kreuzchen pro Spalte, also einmal die Schweißsituation vor der Operation und einmal danach. Nun haben viele
vor der Operation die beiden unteren und nach der Operation die beiden oberen.
Dies drückt offenkundig die Notwendigkeit einer feineren Skalierung aus, somit wurden für die Auswertung Zwischenkategorien eingeführt:
Original (Fragebogen) Modifikation (Auswertung)
nicht bemerkbar nicht bemerkbar
fast nicht bemerkbar
Erträglich erträglich
mittel
schwer zu ertragen schwer zu ertragen
sehr schwer zu ertragen
absolut unerträglich absolut unerträglich
Man erkennt auf der Y-Achse 7 Abstufungen (modifizierte HHDSS) der Belastung durch Hyperhidrosis.
Codiert man diese Abstufungen in Zahlenwerte um und berechnet die Mediane, so ergibt sich folgendes Bild:
Vor der Operation liegt die Belastung im Median bei "sehr schwer zu ertragen", also der zweitschlechtesten Stufe.
Nach der Operation ist die Belastung im Median "fast nicht bemerkbar", das ist die zweitbeste Stufe. Zu beachten ist hierbei, dass der Modalwert in der besten Stufe
"nicht bemerkbar" liegt.
Im Mittel hat sich die Hyperhidrosis also um 4 Stufen verbessert. Zweimal ist die Belastung gleichgeblieben, einmal hat sie sich um zwei Stufen verschlimmert.
Signifikanzniveau: Die Verbesserung der Hyperhidrosis nach der Operation ist signifikant (p<0,001)
Im Folgenden wird abgebildet, wie zufrieden die Teilnehmer mit dem Operationsergebnis speziell an den Handflächen bzw. den Achselhöhlen sind.
In Bezug auf den Operationserfolg an den Handflächen wurden 25 Fälle ausgewertet. Dabei sind 96 % (24/25) sehr zufrieden oder zufrieden.
Bei der Hyperhidrosis axillaris wurden 34 Fälle ausgewertet. Hier sind 85 % (29/34) sehr zufrieden oder zufrieden.
Bei dieser Analyse wurden sinnvollerweise nur Fragebögen von jenen Patienten ausgewertet, die angegeben hatten, in der abgefragten Region präoperativ übermäßig geschwitzt zu haben.
84 % (37/44) gaben an, sie würden den Eingriff einem Bekannten / Verwandten weiterempfehlen, der ebenfalls an übermäßigem Schwitzen leidet bzw. würden sich unter denselben Voraussetzungen noch einmal operieren lassen. 16 % (7/44) würden dies nicht tun.
3.3.2 Lebensqualität in Alltagssituationen
Wie kamen die Patienten vor bzw. nach der Operation in bestimmten Lebenssituationen zurecht?
Alle betroffenen Patienten (26/26) kamen nach dem Eingriff sehr gut oder gut damit zurecht, bei der Begrüßung die Hand zu geben.
Der Unterschied zur Situation davor ist signifikant (p<0,001).
Alle betroffenen Patienten (26/26) kamen nach dem Eingriff sehr gut oder gut damit zurecht, mit einem Stift zu schreiben.
Der Unterschied zur Situation davor ist signifikant (p<0,001).
93 % (40/43) der Patienten kamen nach dem Eingriff sehr gut oder gut damit zurecht, ihren Beruf auszuüben.
Der Unterschied zur Situation davor ist signifikant (p<0,001).
Alle Patienten (26/26) kamen nach dem Eingriff sehr gut oder gut im Umgang mit Werkzeug zurecht.
Der Unterschied zur Situation davor ist signifikant (p<0,001).
80 % (27/34) der Patienten kamen nach dem Eingriff sehr gut oder gut damit zurecht, helle Kleidung zu tragen (Schweißflecken).
Der Unterschied zur Situation davor ist signifikant (p<0,001).
95 % (40/42) der Patienten kamen nach dem Eingriff bei Aufenthalt in Gesellschaft sehr gut oder gut zurecht.
Der Unterschied zur Situation davor ist signifikant (p<0,001).
3.4 Ergebnisse Nebenzielgrößen
3.4.1 Nebenwirkungen3.4.1.1 Kompensatorische Hyperhidrosis
HF Axi HF + Axi Total
HH Areal präop. 10 18 16 44
KH 6
(60%) 10
(56%) 8
(50%) 24
(55%)
Häufigkeit einer kompensatorischen Hyperhidrosis, aufgeschlüsselt nach HH Areal präoperativ
Knapp über die Hälfte der Patienten entwickelte nach der ETS eine kompensatorische Hyperhidrosis.
Es gibt keinen statistischen Zusammenhang zwischen dem Ort der HH vor der OP und dem Auftreten einer KH (p>0,05).
Verringerung der KH im Lauf der Zeit
n
% innerhalb
KH
JA 6 25%
NEIN 18 75%
Regredienz der KH
KH
Lokalisation n % % innerhalb KH
HF 0 0% 0%
Axilla 1 2% 4%
Füße 4 9% 17%
Gesicht 7 16% 29%
Rumpf 19 43% 79%
Häufigkeit der KH an verschiedenen Lokalisationen Mehrfachnennungen möglich (und sinnvoll), daher:
Summe aus n≠24
3.4.1.2 Gustatorische Hyperhidrosis
HF Axi HF + Axi Total
HH Areal präop. 10 18 16 44
GH 1
(10%)
4 (22%)
5 (31%)
10 (23%)
Häufigkeit einer gustatorischen Hyperhidrosis, aufgeschlüsselt nach HH Areal präoperativ
Knapp ein Viertel der Patienten entwickelt nach der ETS eine gustatorische Hyperhidrosis. Es besteht kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem präoperativen Hyperhidrosisareal und dem Auftreten eine gustatorischen Hyperhidrosis (p>0,05). 70 % (7/10) belastet die GH wenig oder gar nicht.
3.4.2 Komplikationen
Bevor diese einzeln abgehandelt werden, hier noch eine Anmerkung zur Datenaufbereitung. Komplikationen wurden in Frage 20 des Fragebogens erhoben. Zur Veranschaulichung der Problematik sei hier beispielhaft die erste Teilfrage dargestellt:
Bei der Operation, die bei Ihnen durchgeführt wurde, sind ein paar Ereignisse bekannt, die selten auftreten können. Falls dies bei Ihnen der Fall war / ist, füllen Sie bitte aus, wie sehr Sie sich dadurch beeinträchtigt fühl(t)en.
Alle Ereignisse, die bei Ihnen nicht zutreffen bitte ganz rechts markieren.
Wie beeinträchtigt fühl(t)en Sie sich durch…
äußerst erheblich mäßig wenig gar nicht trifft nicht zu
...die Saugschläuche, die nach der
Operation aus dem Brustkorb führten □ □ □ □ □ □
Hier zeigte sich, dass die Patienten "gar nicht" und "trifft nicht zu" nicht richtig unterscheiden konnten. Bei 3 Fragebögen wurde die ganze Spalte "gar nicht"
ausgefüllt. Es ist extrem unwahrscheinlich, dass Patienten sämtliche aufgezählten Komplikationen erfahren mussten und davon keinerlei Belastung ausging. Zudem ließ sich anhand des ersten Punktes (TSD) leicht mit Hilfe der
