Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Blindenhilfe gemäß 72 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)

(1)

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe

^Eingang

Blindenhilfe gemäß § 72 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)

Persönliche Verhältnisse des Hilfesuchenden des Ehegatten

(auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt lebend)

Name (ggf. Geburtsname angeben)

Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit

Familienstand ledig verh. verw. gesch. getrennt

Telefonnummer Wohnort

Straße und Hausnummer Grad der Schwerbehinderung

(ggf. Nachweis beifügen)

Besteht ein Betreuungsver- hältnis? (Falls ja, Anschrift des Betreuers)

ja nein ja nein

Familienverhältnisse

Folgende Personen leben mit dem Hilfesuchenden in Haushaltsgemeinschaft Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname Geburtsdatum Familienstand

Verwandtschaftsverhältnis

(zum Hilfesuchenden)

Höhe des Einkommens Bargeld

Spar- und Bankguthaben

Haus- und Grundbesitz ja ja ja ja

sonst. Vermögenswerte

Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb des Haushalts des Hilfesuchenden (Kinder, Eltern) Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname Geburtsdatum Familienstand

Verwandtschaftsverhältnis

(zum Hilfesuchenden)

Wohnort Straße, Nr., Beruf Arbeitgeber Art der Rente

(2)

Sonstige Angaben zum Hilfesuchenden Wurde das Merkzeichen „Bl“ (Blind) zuer- kannt?

ja nein (Bescheid beifügen)

Falls ja, von welcher Behörde?

Bei Heim- oder Anstaltsunterbringung ( § 98 SGB XII) Heim- oder Anstaltsaufnahme

Wohnung im Zeitpunkt der Aufnahme oder in den letzten 2 Monaten vor der Aufnahme Bei Übertritt von einem Heim oder einer An- stalt in ein anderes Heim usw.

Wann und wo erfolgte erstmals der Eintritt in ein Heim / eine Anstalt?

Wer war bisher Kostenträger?

Bezeichnung und Ort des Heimes/der An- stalt

Der Hilfesuchende ist Mieter Untermieter Eigentümer Inhaber eines Wohnrecht eines Einfamilienhauses Zwei - oder Mehrfamilienhauses

einer Eigentumswohnung Wohnung

Anschrift:

Bei welcher Krankenkasse ist der Hilfesu- chende versichert?

Versichert als Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied privat versichert Wurden bereits Leistungen für häusliche

Pflege gewährt?

ja (Bescheid beifü- gen)

nein

Bestehen Sterbegeldversicherungen? ja Name der Versicherung nein

Bestehen Lebensversicherungen? ja Name der Versicherung nein

Höhe der Versicherungssumme € fällig am:

Ist der Hilfesuchende Kriegsbeschädigter oder Kriegshinterbliebener?

ja nein

Besteht ein Rentenanspruch, ggf. wann und wo wurde Antrag gestellt?

ja nein beantragt bei

Falls der Antrag abgelehnt wurde ^wann Grund der Ablehnung

Wovon wurde der Lebensunterhalt bisher bestritten?

(3)

Einkommensverhältnisse des Hilfesuchenden und des Ehegatten

(Nachweise über Art und Höhe der Einkünfte z.B. Verdienstbescheinigung, Rentenmitteilung bzw. Bescheide über sonstige Sozialleistungen beifügen)

Art des Einkommens

Hilfesuchender

€ Ehegatte

€ Nichtselbstständige Tätigkeit

(einschließlich Urlaubsgeld und Sonderzuwendungen)

Gewerbebetrieb / Selbstständige Tätigkeit Land- und Forstwirtschaft

Altersrente / Erwerbsunfähigkeitsrente / Berufsunfähigkeitsrente

Witwenrente

Betriebliche Altersversorgung Versorgungsbezüge

Renten nach dem BVG

(z.B. Grundrente, Ausgleichsrente)

Renten nach dem LAG

(Unterhaltshilfe, Entschädigungsrente)

Kindergeld

Vermietung und Verpachtung Erträge aus Kapitalvermögen

Krankengeld, Arbeitslosengeld und -hilfe, Kurzarbeiter-, Konkursausfall-, Unterhalts-, und Übergangsgeld wöchentlich

Sachbezug wie z.B. freie Kost und Wohnung Ansprüche aus Verträgen/Testament (z.B. Altenteil, Wohnrecht, Nießbrauch. Bitte Ver- trag/Testament vorlegen)

Wohngeld

Sonstige Einkünfte ^(z,B,Pflegegeld)

Vermögenswerte des Hilfesuchenden und des Ehegatten

(Nachweise über Art und Höhe des Vermögens bitte beifügen, z.B. Kontoauszüge zum Girokonto für die letzten 3 Monate , Sparbücher, Depotauszüge etc.)

Hilfesuchender Ehegatte

Bargeld in Höhe von

€ €

Spar- und Bankguthaben ja nein ja nein

Name und Anschrift des Geldinstituts Konto-Nr. und Bankleitzahl

Weitere Spar- oder Bankguthaben ja nein ja nein

Haus- und Grundbesitz ja nein ja nein

Sonstige Vermögenswerte

(z.B. Wertpapiere, Kraftfahrzeug, wertvolle Sammlungen, Ansprüche gegen Dritte auf Rückzahlung von Darlehen, Lebensversiche- rung, Vorauszahlung an ein Bestattungsinstitut usw.)

ja nein ja nein

(4)

Wurden vom Hilfesuchenden oder seinem Ehegatten Vermögenswerte (z.B.

Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) in den letzten10 Jahren veräußert oder verschenkt?

ja nein

Ggf. Zeitpunkt, Anlass, Art, Höhe und Empfänger (mit Anschrift) angeben!

Nicht geklärte Ansprüche

Glaubt der Hilfesuchende oder sein Ehegatte, weitere noch nicht entschiedene Ansprüche zu haben, aus denen er

noch keine Leistungen erhält: ja nein

aus dem Lastenausgleich aus der Sozialversicherung als Kriegsbeschädigter

aus Unfall aus Krankheit

aus anderem Rechtsgrund, nämlich

Wenn ja: Wann und wo wurde der Antrag gestellt?

Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass die zur Zahlbarmachung der Sozialhilfe erforderlichen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der Bestimmungen der Datenschutzgesetze erfaßt, gespeichert und bearbeitet werden.

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich insbesondere alle Einkünfte und Vermögen, auch der in meiner Haushaltsgemeinschaft lebenden Angehörigen, lückenlos angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetz-buch - Betrug - ) und zu Unrecht erlangte Hilfe erstatten muss. Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung (§§ 60 ff. Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil -) bin ich unterrichtet worden. Ich bin ferner darüber infor- miert, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte usw. unverzüglich und unaufgefordert dem Leistungsträger mitzuteilen habe.

Die Behörden ermächtige ich zur Auskunftserteilung über meine Vermögensverhältnisse.

Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers/Betreuers/ Bevollmächtigten

 Ich bin Mitglied einer Krankenkasse/Pflegekasse und entbinde im Rahmen der Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - meine Krankenkasse/Pflegekasse sowie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Leistungsträger.

 Ich bin weder Mitglied einer Krankenkasse noch Mitglied einer Pflegekasse. Im Rahmen der Mitwirkungs- pflicht nach dem Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - entbinde ich daher alle Ärzte, die mich behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder während meiner Heimunterbringung vorgestellt werde von der ärztli- chen Schweigepflicht gegenüber dem Leistungsträger.

(5)

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) - Allgemeiner Teil -

Vom 11. Dezember 1975 (BGBl. I S. 315)

DRITTER TITEL: Mitwirkung des Leistungsberechtigten

§ 60 Angabe von Tatsachen

(1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat

1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leis- tungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen,

2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen,

3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungträgers Beweisurkunden vorzu- legen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.

(2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden.

§ 66 Folgen fehlender Mitwirkung

(1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert.

(2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Er- werbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder enthält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.

(3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungs- berechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

(6)

Auszug aus dem Strafgesetzbuch

§ 263 Betrug

(1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermö- gen eines anderen dadurch beschädigt, daß er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unter- drückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Der Versuch ist strafbar.

(3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter

1 .

- gewerbsmäßig oder als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Urkundenfäl- schung oder Betrug verbunden hat,

2 .

- einen Vermögensverlust großen Ausmaßes herbeiführt oder in der Absicht handelt, durch die fortgesetzte Be- gehung von Betrug eine große Zahl von Menschen in die Gefahr des Verlustes von Vermögenswerten zu brin- gen,

3 .

- eine andere Person in wirtschaftliche Not bringt, 4

.

- seine Befugnisse oder seine Stellung als Amtsträger missbraucht oder 5

.

- einen Versicherungsfall vortäuscht, nachdem er oder ein anderer zu diesem Zweck eine Sache von bedeuten- dem Wert in Brand gesetzt oder durch eine Brandlegung ganz oder teilweise zerstört oder ein Schiff zum Sin- ken oder Stranden gebracht hat.

(4) § 243 Abs. 2 sowie die §§ 247 und 248a gelten entsprechend.

(5) Mit Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren, in minder schweren Fällen mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren wird bestraft, wer den Betrug als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten Begehung von Straftaten nach den §§ 263 bis 264 oder 267 bis 269 verbunden hat, gewerbsmäßig begeht.

(6) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen (§ 68 Abs. 1).

(7) Die §§ 43a und 73d sind anzuwenden, wenn der Täter als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Straftaten nach den §§ 263 bis 264 oder 267 bis 269 verbunden hat. § 73d ist auch dann anzuwenden, wenn der Täter gewerbsmäßig handelt.

(7)

Vom Hilfesuchenden und seinem Ehegatten ist für jedes Geldinstitut eine Erklärung abzugeben

Anlage zum Antrag auf Gewährung von Sozialleistungen

Hilfesuchender / Ehegatte Geburtsdatum

Ich bin darüber belehrt worden, dass ich gemäß § 60 Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB) über meine Ein- kommens- und Vermögensverhältnisse - auch über die Konten, über die ich mir die Verfügungsgewalt vorbehalten habe - wahrheitsgemäße und vollständige Angaben zu machen habe. Von den Bestimmungen der §§ 60 und 66 SGB (Mitwirkungspflicht und Folgen fehlender Mitwirkung) sowie § 263 Strafgesetzbuch (Betrug) habe ich Kenntnis genommen. Ich weiß, dass unrichtige bzw. unvollständige Angaben strafrechtliche Verfolgung wegen Betrugs nach sich ziehen können.

Ich unterhalte folgende Konten (Sparkonto, Girokonto, Kapitalansammlungsvertrag, Bausparvertrag, Wertpapiere)

Name und Anschrift der Bank Konto-Nummer Betrag der Einlage bzw.

Vertragssumme

Laufzeit des Vertrages (vom - bis)

€

Ich unterhalte kein(e) Konten, Wertpapierdepot, Kapitalansammlungsverträge, Bausparverträge etc.

Ich ermächtige und beauftrage hiermit die angegebenen Geldinstitute bzw. Anstalten unter Befreiung vom Bankge- heimnis und den datenschutzrechtlichen Bestimmungen dem Sozialamt des Landkreises Ammerland weitere Aus- künfte, insbesondere über den Kontostand und die Kontobewegungen, zu erteilen.

Unterschrift (ggf. des Betreuers oder Bevollmächtigten) Datum

Landkreis Ammerland Der Landrat

Sozialamt

Aktenzeichen

50-Blindenhilfe gem. § 72 SGB XII

 (04488) 56-1321

26653 Westerstede

Datum

Wir bitten um Auskunft über den Kontostand und die Kontobewegungen in den letzten 3 Monaten.

Unterhält bzw. unterhielt der Hilfesuchende/Ehegatte noch weitere Konten? Ggf. bitten wir um Auskunft über den Konto- stand und die Kontobewegungen in den letzten 6 Monaten.

.

Im Auftrage

(8)

Vom Hilfesuchenden und seinem Ehegatten ist für jedes Geldinstitut eine Erklärung abzugeben

Anlage zum Antrag auf Gewährung von Sozialleistungen

Hilfesuchender / Ehegatte Geburtsdatum

Ich bin darüber belehrt worden, dass ich gemäß § 60 Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB) über meine Ein- kommens- und Vermögensverhältnisse - auch über die Konten, über die ich mir die Verfügungsgewalt vorbehalten habe - wahrheitsgemäße und vollständige Angaben zu machen habe. Von den Bestimmungen der §§ 60 und 66 SGB (Mitwirkungspflicht und Folgen fehlender Mitwirkung) sowie § 263 Strafgesetzbuch (Betrug) habe ich Kenntnis genommen. Ich weiß, dass unrichtige bzw. unvollständige Angaben strafrechtliche Verfolgung wegen Betrugs nach sich ziehen können.

Ich unterhalte folgende Konten (Sparkonto, Girokonto, Kapitalansammlungsvertrag, Bausparvertrag, Wertpapiere)

Name und Anschrift der Bank Konto-Nummer Betrag der Einlage bzw.

Vertragssumme

Laufzeit des Vertrages (vom - bis)

€

Ich unterhalte kein(e) Konten, Wertpapierdepot, Kapitalansammlungsverträge, Bausparverträge etc.

Ich ermächtige und beauftrage hiermit die angegebenen Geldinstitute bzw. Anstalten unter Befreiung vom Bankge- heimnis und den datenschutzrechtlichen Bestimmungen dem Sozialamt des Landkreises Ammerland weitere Aus- künfte, insbesondere über den Kontostand und die Kontobewegungen, zu erteilen.

Unterschrift (ggf. des Betreuers oder Bevollmächtigten) Datum

Landkreis Ammerland Der Landrat

Sozialamt

Aktenzeichen

50--

 (04488) 56-1321

26653 Westerstede

Datum

Wir bitten um Auskunft über den Kontostand und die Kontobewegungen in den letzten 3 Monaten.

Unterhält bzw. unterhielt der Hilfesuchende/Ehegatte noch weitere Konten? Ggf. bitten wir um Auskunft über den Konto- stand und die Kontobewegungen in den letzten 6 Monaten.

.

Im Auftrage