Antrag auf Eröffnung des Promotionsverfahrens Dr. sc. hum.
Application for admission to the Dr. sc. hum. procedure
Angaben Antragsteller/in Information about the applicant
*Name, Vorname
*Surname, First name(s)
Geburtsname, wenn abweichend Birth name, if different
*Geburtsdatum
*Date of birth
*Geburtsort
*Place of birth
*Hauptwohnsitz
*Main residence
*Straße, Nr.
*Street, no.
*PLZ, Ort
*Zip code, city
*Tel.-Nr.
*Phone-No.
Semesteranschrift Semester address
Straße, Nr.
Street, no.
PLZ, Ort Zip code, city Immatrikulation
Enrolled
Nein No
Ja Yes
Matrikelnummer Student no.
An den
Promotionsausschuss Dr. sc. hum.
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Dekanat der Medizinischen Fakultät Breisacher Str. 153
79110 Freiburg im Breisgau
Hiermit beantrage ich gem. § 7 Abs. 1 der Promotionsordnung Dr. sc. hum. der Albert-Ludwigs- Universität für die Medizinische Fakultät vom 05.09.2016, gültig ab 01.10.2016 (im Folgenden:
PromO Dr. sc. hum.) die Eröffnung des Promotionsverfahrens.
I herewith apply for doctorate according to § 7 section 1 Promotionsordnung of the Albert Ludwigs- University, Faculty of Medicine of 05 September, 2016 (01 October 2016, hereinafter: PromO Dr. sc.
hum.).
*Titel der Dissertation
*Title of the doctoral thesis
*Als Erstbetreuer/in hat sich bereit erklärt, meine Arbeit zu betreuen
*As first supervisor has agreed to supervise my doctoral thesis Frau/Herr Prof. Dr. Name, Vorname(n)1
Prof. Dr. Surname, First name(s) Klinik/Institut/Abteilung
Clinic/Institute/Department E-Mail Erstbetreuer/in e-mail address first supervisor
*Als Zweitbetreuer/in hat sich bereit erklärt, meine Arbeit zu betreuen
*As second supervisor has agreed to supervise my doctoral thesis Frau/Herr Prof. Dr. Name, Vorname(n)2
Prof. Dr. Surname, First name(s) Klinik/Institut/Abteilung Clinic/Institute/Department E-Mail Zweitbetreuer/in
e-mail address second supervisor
Frau/Herr ggf. weitere/r Betreuer/in bzw. Mentor/in Other responsible person
Frau/ Herr Titel Name, Vorname(n) Title Surname, First name(s)
Klinik/Institut/Abteilung Clinic/Institute/Department
Aufgabe/n (sofern abweichend von Erst- und Zweitbetreuer/in) Functions (if different from first and second supervisor)
Mit meinem Promotionsvorhaben strebe ich folgenden Titel/Grad an:
With my doctoral project I aim to achieve the following title:
X
Doctor scientiarum humanarum (Dr. sc. hum.)1 Erstbetreuer/in / First supervisor : gemäß § 4 Abs. 1 PromO Dr. sc.hum. i.V.m. § 3 Abs. 1 PromO Dr. sc. hum.
² Zweitbetreuer/in / Second supervisor: gem. § 4 Abs. 1 PromO Dr. sc. hum. i.V.m. § 3 Abs. 1,2 PromO Dr. sc. hum.
Vorschlag des Antragstellers/der Antragstellerin zur Begutachtung der Dissertation gem. § 3 i.V.m. § 9 Abs. 1 der PromO Dr. sc. hum.3
Applicant’s suggestion for review of the doctoral thesis according to § 3 in conjunction with § 9 section 1 PromO Dr. sc. hum.
*Erstgutachter/in (in der Regel der/die verantwortliche Betreuer/in)
*First reviewer (usually the responsible supervisor) Frau/Herr Prof. Dr. Name, Vorname(n)
Prof. Dr. Surname, First name(s) Klinik/Institut/Abteilung
Clinic/Institute/Department E-Mail Erstgutachter/in e-mail address first reviewer
*Zweitgutachter/in
*Second reviewer
Frau/Herr Prof. Dr. Name, Vorname(n) Prof. Dr. Surname, First name(s)
Klinik/Institut/Abteilung Clinic/Institute/Department E-Mail Zweitgutachter/in e-mail address second reviewer
3Der Promotionsausschuss ist bei der Bestellung der Gutachter/innen und Prüfer/innen nicht an die Vorschläge gebunden. / The board is not bound to the suggestions when appointing the reviewers and examiners.
Prüfervorschlag für die Mündliche Prüfung gem. § 10 Abs. 1 und 2 der PromO Dr. sc. hum.
(weitere/r Prüfer/in neben Erstgutachter/in und Zweitgutachter/in)3
Suggestion for oral exam according to § 10 section 1 and 2 PromO Dr. sc. hum.
(further examiner/s in addition to first and second reviewer)
*Erster Prüfer/innenvorschlag
*First suggestion for additional examiner Frau/Herr Prof. Dr. Name, Vorname(n) Prof. Dr. Surname, First name(s) Klinik/Institut/Abteilung
Clinic/Institute/Department E-Mail
e-mail address
*Zweiter Prüfer/innenvorschlag
*Second suggestion for additional examiner Frau/Herr Prof. Dr. Name, Vorname(n) Prof. Dr. Surname, First name(s) Klinik/Institut/Abteilung
Clinic/Institute/Department E-Mail
e-mail address
*Dritter Prüfer/innenvorschlag
*Third suggestion for additional examiner Frau/Herr Prof. Dr. Name, Vorname(n) Prof. Dr. Surname, First name(s) Klinik/Institut/Abteilung
Clinic/Institute/Department E-Mail
e-mail address
*Dem Antrag auf Eröffnung des Promotionsverfahrens sind gem. § 7 Abs. 1 PromO Dr. sc. hum.
beigefügt:
*In accordance with § 7 section 1 PromO Dr. sc. hum. the following documents are enclosed to the application for doctorate:
Stammdatenblatt (Anlage 1) Master data sheet (Annex 1)
Promotionsvereinbarung gem. § 4 Abs. 2 PromO Dr. sc. hum. in der aktuellen fortgeschriebenen Fassung mit den entsprechenden Nachweisen zum individuellen Studienprogramm (Anlage 2)
Current updated version of doctoral agreement according to § 4 section 2 PromO Dr. sc. hum.
including corresponding proof of the individual study program
Erklärung über bisherige Promotionsversuche bzw. amtliche Kopie eines bereits erworbenen Doktorgrades (Anlage 3)
Declaration about attempts to pursue a doctoral degree elsewhere resp. certified copy of a doctoral degree (Annex 3)
Eine eidesstattliche Versicherung gemäß der Anlage zur PromO Dr. sc. hum. inkl. der Belehrung über die Bedeutung und deren strafrechtliche Folgen (Anlagen 5 und 6) A personally signed affirmation in lieu of oath (as attached to PromO Dr. sc. hum.) incl. signed instruction about the meaning and the penal consequences of an affirmation in lieu of oath (Annexes 5 and 6)
Bescheid über die Annahme als Doktorand/in gem. § 6 Abs. 4 S. 1 PromO Dr. sc. hum.
Notification about admission as doctoral student according to § 6 section 4 phrase 1 PromO Dr. sc. hum.
Ein aktueller Lebenslauf mit der Darstellung des persönlichen und beruflichen Werdegangs (datiert und unterschrieben)
Current CV including personal and educational/professional details (dated and signed)
Ein Führungszeugnis nicht älter als drei Monate nach dem Bundeszentralregistergesetz und Erklärung über laufende strafrechtliche Ermittlungsverfahren.
A certificate of good conduct according to the Bundeszentralregistergesetz not older than three months.
Oder/ Or
Bei Ausländern/Ausländerinnen, die keinen Hauptwohnsitz in Deutschland haben und deshalb kein Führungszeugnis nach dem Bundeszentralregistergesetz vorlegen können, eine diesem gleichwertige Urkunde eines/r zuständigen Gerichts/Verwaltungsbehörde des Herkunftslandes, nicht älter als sechs Monate.
If the applicant’s main residence is located outside of Germany please apply with an equivalent document of the home country not older than six months.
Ausdruck der Dissertation mit Spiralbindung (Kunststoff) in einfacher Ausfertigung A single copy of the dissertation (printed and spiral-bound, plastic)
Ggf. Liste der wissenschaftlichen Publikationen und der wissenschaftlichen Vorträge If necessary, list of the applicant’s scientific publications and lectures
Im Falle der Durchführung eines Promotionsstudiums oder der Teilnahme an einem strukturierten Promotionsprogramm Nachweise über die erbrachten Leistungen Evidence of doctoral studying results in case of participation in a doctoral program or a structured doctoral program
Ggf. der Nachweis der promotionsvorbereitenden Studien oder der Erfüllung weiterer Auflagen
If necessary, evidence of the preparation for doctoral studies or the fulfillment of further obligations
*Mit meiner Unterschrift unter diesen Antrag erkläre ich,
*By signing this form, I declare
die aktuelle Promotionsordnung für den Dr. sc. hum. der Medizinischen Fakultät Freiburg zu kennen.
that I have taken notice of the current regulations of the „Promotionsordnung für den Dr. sc.
hum.”
mein Einverständnis mit der Speicherung meiner Daten zu Verwaltungszwecken im Sinne des Datenschutzes.
that my personal data may be stored for administrative purposes in compliance with data protection regulations.
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Ort, Datum Unterschrift
Place, Date Signature
