Name, Vorname geb. am Eingangs-Nr Geburts-/früherer Name Geschlecht m w Hausarzt: Patientendaten oder Aufkleber Nachrichtlich an

Name, Vorname geb. am Eingangs-Nr

Geburts-/früherer Name

^{m w}

Hausarzt:

Patientendaten

oder Aufkleber

Nachrichtlich an

Krankenhaus Abteilung Chefarzt Straße, Hausnr.

PLZ Ort meldender Arzt

NACHSORGE

ALLGEMEINZUSTAND (ECOG)

1 =

2 =

3 =

4 =

Normale Aktivität, keine Beschwerden.

Behinderung bei Anstrengung, gehfähig, leichte körperl. bzw. Arbeit im Sitzen möglich.

Gehfähig, Selbstversorgung möglich, weniger als 50 % des Tages an Stuhl/Bett gebunden.

Nur begrenzt Selbstversorgung möglich, mehr als 50 % des Tages an Stuhl/Bett gebunden.

Völlig unfähig, irgendetwas zu tun oder sich zu versorgen, völlig an Stuhl/Bett gebunden.

ARBEITSUNFÄHIG

1 = ja, bis 2 = nein

3 = nicht zutreffend

Durchführung des

NACHSORGEPROGRAMMS

2 = teilweise 3 = erweitert

NACHSORGEBEFUND

Tumormanifestationen unverändert

lokales Tumorrezidiv / Rez. d. Systemerkrankung lokale Tumorprogression

Erstmanifestation von Metastasen Zunahme der Metastasierung Wiederauftreten von Metastasen Zweitneoplasie

Folgeerkrankung Begleiterkrankung

unklarer / kontrollbedürftiger Befund

METASTASEN /

ORGANMANIFESTATIONEN

Lunge Augen

Knochen Knochenmark

Leber Pleura

Peritoneum sonstige

Gehirn keine

Lymphknoten Haut

nächste Nachsorgeuntersuchung bei:

WEITERES VORGEHEN

1 = Fortsetzung der Nachsorge

Mit kollegialen Grüßen

2 = zusätzliche Diagnostik 3 = zusätzliche Therapie

4 = erneute Tumortherapie erforderlich 5 = symptom. Behandlung erforderlich

6 = Entlassung a. d. Nachsorge / Progr. abgeschl. nächster Nachsorgetermin: _____ . _____ . ________

7 = Entlassung aus sonstigen Gründen Datum / Unterschrift