Kein Paracetamol gegen Arthroseschmerz

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STUDIE REFERIERT

Eine Arthrose ist die häufigste Schmerz - ursache bei älteren Patienten. Die Schmerzen führen zu einer einge- schränkten körperlichen Funktion und darüber hinaus auch zu einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko (1).

Das Management arthrosebedingter Schmerzen basiert auf einer abgestuf- ten Vorgehensweise, wobei nichtsteroi- dale Antirheumatika (NSAR) eine zen- trale Rolle spielen. Innerhalb dieser Medikamentenklasse stehen zahlreiche Präparate mit unterschiedlichen Wirk- stoffen und Dosierungen zur Verfü- gung, sodass für jeden Patienten das passende gefunden werden kann. Aus Datenanalysen geht jedoch hervor, dass die initiale Behandlung meist in einem Wechsel des Medikaments resultiert oder abgebrochen wird. Hauptursache ist wahrscheinlich eine unzureichende Schmerzkontrolle.

In Richtlinien und systematischen Re- views wurde bis anhin meist nur die Wirksamkeit von NSAR im Vergleich zu Plazebo untersucht. Zwischen ein- zelnen Wirkstoffen wurde dabei jedoch nicht differenziert. Bruno da Costa

vom Berner Institut für Hausarztmedi- zin (BIHAM) und seine Arbeitsgruppe verglichen nun anhand einer Netz- werkmetaanalyse die Wirksamkeit von Paracetamol, verschiedenen NSAR und Plazebo bei Patienten mit Knie- oder Hüftarthrose. In die Analyse wurden randomisierte, kontrollierte Studien mit mindestens 100 Teilnehmern aus dem Zeitraum von 1980 bis Februar 2015 eingeschlossen. Als primären Endpunkt definierten die Forscher den Schmerz. Sekundärer Endpunkt war die körperliche Funktion.

Ergebnisse

Insgesamt werteten die Forscher 74 Studien mit 58 556 Patienten aus. Das durchschnittliche Alter der Teilnehmer reichte von 58 bis 71 Jahren, der Frau- enanteil variierte von 49 Prozent bis 90 Prozent, und das mediane Follow- up lag bei 12 Wochen (1 bis 52 Wo- chen). Im Rahmen der Netzwerk - metaanalyse wurden 23 Behandlungs- optionen (22 Präparate und Plazebo) berücksichtigt.

Alle Wirkstoffe waren unabhängig von der Dosis mit einer Verbesserung der Punktwerte auf Schmerzskalen im Ver- gleich zu Plazebo verbunden. Für Para- cetamol (< 2000 mg/Tag; 3000 mg/Tag) konnte jedoch kein relevanter Unter- schied im Vergleich zu Plazebo nachge- wiesen werden.

Bei Diclofenac (150 mg/Tag), Etorico- xib (30 mg/Tag; 60 mg/Tag; 90 mg/Tag) und Rofecoxib (25 mg/Tag; 50 mg/Tag) betrug die Wahrscheinlichkeit, einen klinisch bedeutsamen Mindesteffekt (Effektstärke [ES]: −0,37) im Vergleich zu Plazebo zu erreichen, dagegen min- destens 95 Prozent.

Unter den Präparaten mit der maximal zugelassenen Tagesdosis erwiesen sich

Diclofenac 150 mg/Tag (ES: −0,57;

95%-Konfidenzintervall [KI]: −0,69 bis 0,46) und Etoricoxib 60 mg/Tag (ES:

−0,58; 95%-KI: −0,73 bis −0,43) als wirksamste Interventionen zur Schmerz- linderung. Mit beiden Medikamenten wurde die Mindestdifferenz gegenüber Plazebo in 100 Prozent aller Fälle er- reicht (siehe Abbildung).

Unter Paracetamol (< 2000 mg/Tag;

3000 mg/Tag) zeigte sich auch im Hin- blick auf die Funktion kein relevanter Unterschied zu Plazebo. Mit Diclo fe- nac 150 mg/Tag und Rofecoxib 25 mg/

Tag konnte dagegen bezüglich der kör- perlichen Funktion ein klinisch bedeut- samer Mindesteffekt im Vergleich zu Plazebo nachgewiesen werden. Zur Empfehlung anderer Interventionen lag im Hinblick auf die Funktion keine ausreichende Evidenz vor.

Bei allen NSAR nahm die Wirksamkeit mit steigender Dosis zu. Ein linearer Zu sammenhang wurde jedoch nur bei Cele coxib, Diclofenac und Naproxen beobachtet. Die Autoren fanden keine Anzeichen dafür, dass sich der Behand- lungseffekt mit zunehmender Dauer veränderte.

Diskussion

Insgesamt geht aus der Netzwerk meta - analyse hervor, dass ein Patient, der nur unter Arthrose leidet, mit Diclofenac 150 mg/Tag, Etoricoxib 60 mg/Tag oder Rofecoxib 25 mg/Tag mit einer Wahr- scheinlichkeit von 100 Prozent eine klinisch bedeutsame Schmerzlinderung erreicht. Diclofenac 150 mg/Tag erwies sich sowohl bezüglich der Schmerzen als auch bezüglich der Funktion als wirk- samstes Medikament. Etoricoxib 90 mg/

Tag und Rofecoxib 50 mg/Tag (beide hö her dosiert als die maximal zugelas- sene Tagesdosis) sind zur Schmerzlinde- rung möglicherweise noch wirk samer, allerdings lagen dazu keine präzisen Daten vor (1).

Da alle NSAR mit kardiovaskulären und gastrointestinalen Nebenwirkun- gen verbunden sind, sollte die Auswahl vorwiegend anhand der analgetischen Wirksamkeit getroffen werden. Des Weiteren empfehlen die Autoren, diese Substanzen nur kurzfristig und nur in Dosierungen bis zur zugelassenen Höchstgrenze anzuwenden. Von einer langfristigen Behandlung mit fixen Tagesdosen raten sie ab.

Kein Paracetamol gegen Arthroseschmerz

In einer Netzwerkmetaanalyse zeigte sich, dass mit Paracetamol bei Arthrose patienten keine bessere Schmerzlinderung als mit Plazebo erzielt werden kann. In der Gruppe der nicht steroidalen Antirheumatika erwies sich Diclofenac in einer Dosierung von 150 mg/Tag als wirksamstes Medikament zur Linderung der Schmerzen und bezüglich der körperlichen Funktion.

The Lancet

❖Paracetamol bewirkt bei Arthrose keine Schmerzlinderung.

❖Diclofenac 150 mg/Tag hat sich als wirksamstes NSAR bezüglich der Schmerzen und der Funktion erwiesen.

❖NSAR sind mit kardiovaskulären und gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden.

❖NSAR sollten nur kurzfristig angewen- det werden.

MERKSÄTZE

STUDIE REFERIERT

Abbildung: Medianer Rang, Wahrscheinlichkeit, die minimale klinisch relevante Differenz (minimal important clinical difference, MID) zu erreichen, und SUCRA-(surface under the cumulative ranking curve-)Werte der Interventionen (nach da Costa et al., 2016)

Rofecoxib 50 mg Etoricoxib 90 mg Diclofenac 150 mg*

Etoricoxib 60 mg*

Rofecoxib 25 mg*

Etoricoxib 30 mg Rofecoxib 12,5 mg Ibuprofen 2400 mg*

Lumiracoxib 400 mg Naproxen 1000 mg*

Celecoxib 200 mg Diclofenac 100 mg Lumiracoxib 100 mg Celecoxib 400 mg*

Lumiracoxib 200 mg*

Ibuprofen 1200 mg Diclofenac 70 mg Paracetamol 3000 mg Paracetamol 3900–4000 mg*

Celecoxib 100 mg Paracetamol 2000 mg Naproxen 750 mg Plazebo Intervention

2,00 (1,00–11,00) 2,00 (1,00–14,00) 3,00 (1,00–8,00) 3,00 (1,00–8,00) 5,00 (2,00–9,00) 6,00 (2,00–12,00) 9,00 (5,00–14,00) 9,00 (4,00–16,00) 9,00 (3,00–16,00) 11,00 (7,00–15,00) 13,00 (9,00–16,00) 14,00 (3,00–20,00) 14,00 (8,00–18,00) 14,00 (8,00–18,00) 14,00 (9,00–18,00) 15,00 (1,00–23,00) 17,00 (3,00–23,00) 19,00 (3,00–23,00) 19,00 (16,00–21,00) 19,00 (15,00–22,00) 21,00 (10,00–23,00) 21,00 (10,00–23,00) 22,00 (19,00–23,00) Medianer Rang (95%-KI)

98 95 0 0 1

0 0 1

0 0 1 98 93 83 79 78 41 40 28 27 25 40 23 21 0 0 4 4 Referenz Wahrscheinlichkeit des

Erreichens der MID

SUCRA (%)

Rang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

92 89 91 91 82 78 65 65 65 58 50 48 45 44 44 46 34 29 22 21 17 16 8

KI = Konfidenzintervall, *maximale tägliche Dosis

Kommentar

In einem Kommentar weisen Nicholas Moore von der Universität Bordeaux (Frankreich) und seine Kollegen zu- nächst auf die ausgezeichnete Qualität der Netzwerkmetaanalyse hin. In der Studie wurden sowohl selektive Cox- (Cyclooxygenase-)2-Hemmer (Coxibe) als auch Diclofenac, Naproxen, Ibu-

profen und Paracetamol untersucht.

Die Experten bemängeln jedoch, dass andere, ebenfalls häufig angewendete NSAR vermutlich aufgrund fehlender oder zu kleiner Studien nicht in die Metaanalyse eingeschlossen wurden.

Sie halten diese Lücken für bedauerlich, da manche der nicht berücksichtigten Medikamente ebenso wirksam, aber beträchtlich billiger sein könnten (2).

Als wichtigstes Ergebnis erachten die Kommentatoren jedoch, dass Paraceta- mol bei einer Arthrose keinen Nutzen aufweist. Allerdings kommt dieses Er- gebnis nicht ganz unerwartet. Obwohl Paracetamol bereits sehr lange verfüg- bar ist, wurde die Wirksamkeit bei chronischen Erkrankungen niemals quantifiziert und ist vermutlich nicht so ausgeprägt, wie oft angenommen.

Auch die Sicherheit wird mittlerweile kritischer beurteilt. Aufgrund dieser neueren Erkenntnisse stellen die Exper- ten die Empfehlung von Paracetamol als «First-line»-Analgetikum bei Ar- throse infrage. Ihrer Ansicht nach soll- ten Forscher auch andere in Vergessen-

heit geratene analgetische Optionen wie Metamizol (Novalgin^®und Gene- rika) erneut bezüglich der Wirksamkeit bei Arthrose evaluieren. Den entschei- denden Bedarf sehen sie jedoch in der Entwicklung neuer Analgetika, denn alle verfügbaren Schmerzmittel sind ihrer Kenntnis nach lediglich Variatio- nen von NSAR oder Opioiden. ^❖ Petra Stölting

Quellen:

1. da Costa BR et al.: Effectiveness of non-steroidal anti- inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. The Lancet 2016; published online March 17, 2016.

2. Moore N et al.: Comment: Does paracetamol still have a future in osteoarthritis? The Lancet 2016; published online March 17, 2016.

Interessenkonflikte: 1) 2 der 7 Autoren der Metaanalyse sind bei der Clinical Trials Unit (CTU) Bern angestellt. Die CTU Bern ist an klinischen Studien beteiligt, die von ver- schiedenen Pharmaunternehmen finanziert werden. Ein Autor hat Gelder von verschiedenen Pharma unternehmen erhalten, und ein weiterer ist bei Novartis Pharma AG angestellt. 2) 1 der 4 Autoren des Kommentars hat Gelder von verschiedenen Pharmaunternehmen erhalten.

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STUDIE REFERIERT

Studienmedikamente

❖Celecoxib (Celebrex^®und Generika)

❖Diclofenac (Voltaren^®und Generika)

❖Etoricoxib (Arcoxia^®)

❖Ibuprofen (Brufen^®und Generika)

❖Lumiracoxib (in der Schweiz nicht im Handel)

❖Naproxen (z.B. Apranax^®, Proxen^®und Generika)

❖Rofecoxib (in der Schweiz nicht mehr erhältlich)

❖Paracetamol (Panadol^®und Generika)