Technologie Management
Dr. rer. nat. Gerd R. Lutters, Medizinphysiker SGSMP Winterthur, 9. Mai 2017
Technologie Management
1. Definition des Anforderungen (Teil 1)
2. Klinisch orientierte Ausschreibung (Teil2)
Technologie Management (Teil1)
1. Das Szenario und die Akteure
2. Welche Technologie ist angemessen?
3. Was ist Gegenwert der Technologie?
4. Personalisierte Behandlung 5. Beschaffung durch Zahlen?
6. Gatt Ausschreibung
Scenario
Einrichtung einer Radioonkologie
• Behandlungsgeräte: Beschleuniger/Linac
• Bestrahlungsplanung: Treatment Planning System TPS
• Krankenakte: Radio-Onkologie Klinik-Informations- system RoKis (R&V, EHR)
• Dosimetriesysteme (Kammern) und QA
Auftrag: Strategische Planung inklusive Budgetplan
Beschaffungswesen am Spital
Das Krankenhausmanagement ist konfrontiert mit
• den Wünschen der Patienten insb. Service
• gekürzten Finanzmitteln und Personalressourcen
• unsicheren Rückerstattungen (TARMED bzw. DRG)
Den verschiedene Akteuren im Behandlungsprozess bzw.
Umgang mit der Medizintechnik
• Chefärzten
• Leitender Pflege
• Medizintechnikern
• Controlling und Medizintechnikmanager
• Firmen und deren Technologien
• gesetzlichen Vorgaben für öffentliche Beschaffungen
Organisationsform Spital
Organisationsform Spital
Medizintechnik Kommission
Die MTK wird von der Geschäftsleitung (GL) eingesetzt. Sie hat folgenden Zweck:
• Mittel- und langfristige Planung der Medizintechnik unter
Berücksichtigung der Strategie des KSA und der Priorität von Vorhaben (Portfoliomanagement)
• Erstellen des Investitionsbudget für Medizintechnik zuhanden der Geschäftsleitung
• Freigabe der Vorhaben gemäss Unterschriftenregelung.
• Steuerung ausgewählter Projekte Zusammensetzung:
• Leitung Betrieb
• Leitung Medizintechnik (Vorsitz)
• Leitung Controlling
• Leitung Beschaffung und Logistik
• Leitung / Chefarzt Institut für Radiologie
• Bereichsleitung Pflege
Strategie Typenvielfalt (KSA)
Im KSA werden ~ 7500 medizintechnische Geräte und Anlagen betrieben.
Die Zahl der verschieden Typen beträgt ~ 1700. Somit braucht jedes fünfte Gerät eine unterschiedliche Prüfvorschrift, anderes Lagerungsmaterial, Halterungen, Wartungsverträge, Schulungen, IT Anbindungen usw.
Für ein Grossklinikum wie das KSA sind die Kosten erheblich, die sich aus der Typenvielfalt ergeben. Das Bestreben, die Typenvielfallt ein zu dämmen steht dem Wunsch nach neuen, innovativen medizinischen Verfahren und spezifischer Diagnostik, zeitweise diametral entgegen.
Die Frage, wo man neue Technologien einsetzen und wo auf bewährte
Technik setzen soll, lässt sich nur im Zusammenspiel von Betrieb, Unterhalt und klinischer Anwendung beantworten.
Nachteile der grossen Typenvielfalt
• Hohe Preise beim Beschaffen von Einzelgeräten gegenüber Flottenpolitik
• Grosser Schulungsaufwand für Anwender, Techniker, etc.
-> höheres Patientenrisiko, -> geringere Qualität,
-> grosser Personalaufwand
• Grosser Aufwand bei der Anbindung an die IT Infrastruktur
• Keine Bündelung von Wartungsverträgen möglich
• Erfahrungsaustausch, Referenzauskünfte usw. werden auf Einzelpersonen reduziert, da die Usergruppen klein sind.
• Zubehör kann nicht redundant verwendet und ausgetauscht werden
• Anbindung an Drittgeräte wie Monitore, Printer, Speichermedien usw. ist komplex.
Vorteile einer grossen Typenvielfalt
Dem gegenüber stehen jedoch auch Vorteile aus vielen verschiedenen Typen:
• Spezifische und neuste Technologie
• Effiziente Arbeit durch hoch spezifisches Werkzeug
• Optimale Patientenversorgung (besseres Outcome)
• Diagnosegeschwindigkeit kann erhöht werden
• Wettbewerbsvorteile, Renommee der Klinik
• Personaleinsparung
• Kostenoptimierung auf spezifische Anwendung
Strategiegrundsätze Beschaffung
Basisdefinitionen
Die Strategie Medizintechnik lehnt sich an die Unternehmensstrategie an und ordnet sich bezüglich den IT-relevanten Aspekten in die IT-Strategie ein.
Es gelten hier ebenfalls die von der GL verabschiedeten Planungskriterien für Investitionen:
• Sämtliche Räume und Gerätschaften werden den Kliniken durch das KSA zur Verfügung gestellt und entsprechend verrechnet.
• Eigentümer aller Räume und Gerätschaften ist das KSA.
Geräte werden grundsätzlich gekauft und nicht über Verbrauchsmaterial oder Reagenzien finanziert
Wertorientierung im Technologiemanagement
Ziel des Technologiemanagements sollte es deshalb sein, einen Beschaffungsprozess einzurichten, der konsequent auf der Betrachtung der «Outcome-Kosten-Relation» basiert
und einen umfassenden Prozessgedanken zulässt.
Ullrich Römmelt
Leiter Medizintechnik Service Center Kantonsspital Aarau
[1] Gurtner, S., Gurtner, K. Wertorientierung im Technologiemanagement von Krankenhäusern, mt-Medizintechnik
(2015), Nr. 2, S.57(2015), Nr. 2, S.57
Projektmanagement Medizintechnik
Planungsprozesse
Planungshorizont: Eine langfristige Planung (3-5 Jahre Horizont) ist notwendig weil
• Profit aus den Investitionen zeigt sich nicht Kurzfristig
• Geräteinvestitionen ziehen meist Bauinvestitionen und
Personalanpassungen (Anzahl, Qualifikation etc.) nach sich
• Der Budgetprozess Monate bis Jahre dauert
- Antrag mit reservieren von Mitteln (Geld, Personal) - Bereitstellung von Mitteln
- Submission und Beschaffung
Die Akteure (Chefarzt)
Initiiert den Beschaffungsprozess
• Persönliches Incentive: Mehr und neue (einzigartige)
Technik führt zu höherem Patientenaufkommen und somit zu höherem Einkommen
• Wird durch andere CA in seine fachlichen Qualifikation aufgrund seines Geräteparks beurteilt
• Modern Geräte spielen ein Grosse Rolle bei der Zufriedenheit im Job / an der Klinik
• Mangende Weitsicht oder Fehlbeurteilungen von
Entwicklungen der Fachdisziplin führen zum Totalverlust der Investition
Ist häufig in der Lage «sein Gerät» gegen alle Widerstände durch zu setzen.
Die Akteure (Leitende Pflege)
Sind unabhängig vom CA verantwortlich für das
«Pflegebudget», die Arbeitsbedingungen, die Ausbildung des Personal und Anwendung der Medizintechnik
Hat Interesse an
• «User Friendliness» der Medizintechnik
• Sicherheit für Personal (Strahlenschutz etc.)
• Ergonomie
• Hygiene
Häufig braucht neue Technik mehr Personal (zumindest neue Aufgaben).
Die Akteure (Medizintechnik)
Die Medizintechnik unterstützt
• die Installation und
• den Unterhalt der Geräte
• Sicherstellung von «Upgrade»-Fähigkeit
• Schnittstellen zu sonstiger Spitaltechnik (DICOM etc.)
• Gewährt die Einhaltung von gesetzlichen Vorschriften
Ist aber häufig nur indirekt im Beschaffungsprozess involviert
• Erfahrungen mit Qualität und Zuverlässigkeit
• Management von Herstellerdienstleistungen (Wartung)
• Supporttechnik (Strahlenschutztore, Klimatisierung etc.)
Die Akteure (Controlling/Verwaltung)
• Sehen im Vordergrund ökonomische Aspekte
• Persönlicher Incentive aufgrund Wirtschaftlichkeit des Spital (Bonus)
• Ansehen korreliert mit
• Angebot des Spitals an medizinischer Dienstleistung
• Teilnahme an klinischer Forschung und Weiterbildung aufgrund modernster Technik
Finanzierung abhängig vom Eignerstatus (Privat/Öffentlich)
• Vorgaben könne die langfristige Planung unterstützen oder verunmöglichen
Die Akteure (Firmen und Technologie)
Umsatz und Gewinn orientiert!
• Preisgestaltung ist abhängig vom lokalen Markt
-> Müssen Balance zwischen «immer neue Produkte» und Weiterentwicklungen und «Weiterverwendung» (Upgrade) Bzw. «gebrauchte Geräte» (refurbished) halten wg. Spital- Budgetprozessen und Technologieentwicklung.
-> Häufig innovative Finanzierungsmodell zwecks Umgehung von Vorschriften der Medizintechnik-Finanzierung im Spital.
-> Persönliche Incentive durch Umsatzbeteiligung.
Tatsächliche Neuerungen -> Wiederstand im Markt !
Die Akteure (gesetzliche Vorgaben AG)
Submissionsdekret (SubmD) vom 26.11.1996 (Stand 01.01.2011) Umsetzung des Allgemeines Zoll- und Handelsabkommen (GATT)
Diesem Dekret unterliegen alle Arten von öffentlichen Aufträgen, insbesondere: …..Wahl des Verfahrens…
Aufträge sind im offenen oder selektiven Verfahren zu vergeben, wenn der geschätzte Wert des Einzelauftrags folgenden Betrag übersteigt: * a) Fr. 500'000.– bei Aufträgen des Bauhauptgewerbes;
b) Fr. 250'000.– bei Lieferungen, Dienstleistungen und Aufträgen des Baunebengewerbes.
Aufträge sind im Einladungsverfahren zu vergeben, wenn der geschätzte Wert des Einzelauftrags folgenden Betrag übersteigt: *
a) Fr. 300'000.– bei Aufträgen des Bauhauptgewerbes;
b) * Fr. 150'000.– bei Dienstleistungen und Aufträgen des Baunebengewerbes;
c) * Fr. 100'000.– bei Lieferungen. …..
Die Akteure (gesetzliche Vorgaben AG)
Im offenen Verfahren schreibt die Vergabestelle den Auftrag öffentlich aus.
Alle Anbietenden können ein Angebot einreichen.
1. Im selektiven Verfahren schreibt die Vergabestelle den Auftrag
öffentlich aus. ….Dabei muss ein wirksamer Wettbewerb gewährleistet sein.
2. Im Einladungsverfahren bestimmt die Vergabestelle, welche Anbietenden sie ohne öffentliche Ausschreibung direkt zur
Angebotsabgabe einladen will. Sie muss, sofern möglich, mindestens drei Angebote einholen.
3. Im freihändigen Verfahren vergibt die Vergabestelle den Auftrag ohne öffentliche Ausschreibung.
Die Akteure (gesetzliche Vorgaben AG)
(Artikel AZ) Gutachten VAKA: Salopp zusammengefasst:
Wer durch Staatsgelder mitfinanziert ist, für den gelten auch beim Geldausgeben die gleichen Regeln wie für den Staat.
• Ein von der Vereinigung Privatkliniken Schweiz bestelltes
Gegengutachten kommt wenig überraschend zu einem anderen Schluss
• Dadurch würden sich Bauvorhaben um rund 6 Prozent verteuern, so Dössegger.
• Im Gegensatz zu privaten Ausschreibungen sieht das Submissionsdekret aber keine Abgebotsrunden vor, in denen die Offertensteller eingeladen werden, den billigsten Preis noch einmal zu unterbieten.
• Da heute Kantonsspitäler verselbstständigte Aktiengesellschaften sind, sollten im Grunde genommen auch die Kantonsspitäler Aarau und Baden Aufträge frei von staatlichen Reglementierungen vergeben können. Die politische Realität sieht anders aus!
Technologie Management (Teil1)
1. Das Szenario und der erwartete Outcome 2. Welche Technologie ist angemessen?
3. Was ist Gegenwert der Technologie?
4. Personalisierte Behandlung 5. Beschaffung durch Zahlen?
6. Gatt Ausschreibung
Patient-Reported Outcomes and Survivorship in Radiation Oncology: Overcoming the Cons (FDA)
Defining a clinical outcome assessment (COA)
Although patient-reported outcomes (PROs) have become a key
component of clinical oncology trials, many challenges exist regarding their optimal application.
The study of PROs in clinical oncology trials has become well established.
Promoting the Appropriate Use of Advanced Radiation Technologies in Oncology: Summary of a National
Cancer Policy Forum Workshop
Challenges to generating evidence for the value of advanced technologies include obtaining contemporary, prospective, randomized, and representative comparative effectiveness data.
- use of prospective registry data
- integrating radiation oncology treatment, outcomes, and quality benchmark data
- encouraging insurance coverage with evidence development.
Challenges to improving value in practice include the slow adoption of higher value and the de-adoption of lower value treatments.
Does electronic health record use
improve hospital financial performance?
Evidence from panel data
A change in the level of EHR adoption was not associated with changes in operating margin or return on assets within hospitals.
However ….. after 2 years of EHR adoption, hospital financial performance is observed to improve based only on meaningful use incentive payments.
Technology for Innovation in Radiation Oncology
Technologies encompassed topics in
• functional imaging,
• treatment devices,
• nanotechnology, and
• information technology
• process automation and oncology informatics.
The linkage between the need for evidence and the efforts in informatics research was clearly identified as synergistic.
Vision 20/20: Automation and advanced computing in clinical radiation oncology
…Four main areas of likely advancement are explored:
• cloud computing,
• aggregate data analyses,
• parallel computation, and
• automation.
… While the concerns of patient safety are legitimate, the authors contend that progress toward next-generation clinical informatics systems will bring about extremely valuable developments in
• quality improvement initiatives,
• clinical efficiency,
• outcomes analyses,
• data sharing, and
• adaptive radiotherapy.
Technologie Management (Teil1)
1. Das Szenario und der erwartete Outcome 2. Welche Technologie ist angemessen?
3. Was ist Gegenwert der Technologie?
4. Personalisierte Behandlung 5. Beschaffung durch Zahlen?
6. Gatt Ausschreibung
Value: A Framework for Radiation Oncology
Multiple impediments exist to achieving value,
• including misaligned patient and provider incentives,
• information asymmetries,
• convoluted and opaque cost structures, and
• cultural attitudes toward cancer treatment.
Escalating costs secondary to rapidly evolving technologies, safety breaches, and variable, nonstandardized structures and processes of delivering care have garnered attention.
Bending the Cost Curve: A Unique Collaboration Between
Radiation Oncologists and Blue Cross Blue Shield of Massachusetts to
Optimize the Use of Advanced Technology
Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) limits the dose of radiation to critical normal tissue structures
…. Because of increased treatment planning time and quality assurance, IMRT is costly.
….. developed a strategy to develop standards for the appropriate use of IMRT.
Results:
During the first year of activation of the volume-based guidelines, use of IMRT decreased by 17% …, in contrast to a 20% increase during the previous year.
Technologie Management (Teil1)
1. Das Szenario und der erwartete Outcome 2. Welche Technologie ist angemessen?
3. Was ist Gegenwert der Technologie?
4. Personalisierte Behandlung 5. Beschaffung durch Zahlen?
6. Gatt Ausschreibung
Decision support systems for personalized and participative radiation oncology
A paradigm shift from current population based medicine to personalized and participative medicine is underway. ….
In radiation oncology, these models ‘learn’ using advanced and innovative information technologies from all available/appropriate medical data (clinical, treatment, imaging, biological/genetic, etc.) to achieve the highest possible accuracy with respect to prediction of tumor response and normal tissue toxicity.
In the reasonably near future, decision support systems will be fully integrated within the clinic, with data and knowledge being shared in a standardized, dynamic, and potentially global manner …
Cancer Screening (ACS)
Prostate Cancer Prevention and Early Detection
Prostate cancer is the most common cancer in men (not counting skin cancer). It is also one of the leading causes of cancer death among men.
Many of the risk factors for prostate cancer, such as your age, race, and family history can’t be controlled. But there are some things you can do that might lower your risk of prostate cancer.
Prostate cancer can often be found early using a simple blood test, but it’s not clear if the benefits of testing all men for prostate cancer
outweigh the risks, such as finding (and treating) cancers that probably
never would have caused any problems. Because of this, it’s important to talk to a health care provider about the uncertainties, risks, and potential benefits of prostate cancer screening before deciding whether or not to be teste
Prostata Nomogram
Evidence based radiation oncology with existing technology
RT is an essential tool in the management of cancer. RT can be either
palliative or of curative intent. In general, for palliative radiotherapy, major technologies are not needed.
We analyzed the contribution of RT technology … with especial focus on Latin America.
Results:
Findings indicate that three dimensional conformal radiation therapy (3D RT) is the gold standard in most common type of cancer in the studied regions. Prostate cancer is probably the pathology that has more benefits when using new RT technology such as intensity modulated radiation therapy (IMRT) versus 3DRT in terms of toxicity and biochemical progression- free survival.
Process-based quality management for clinical implementation of adaptive radiotherapy
Intensity-modulated adaptive radiotherapy (ART) …
However, in light of its unique quality assurance (QA) challenges, no one has described a robust framework for its clinical implementation. In fact, recent position papers by ASTRO and AAPM have firmly endorsed pretreatment patient-specific IMRT QA, which limits the feasibility of online ART.
… Risk-mitigation strategies include implementing a suite of quality control and decision support software, specialty QA software/hardware tools, and an increase in specially trained personnel.
… Results of the FMEA-based risk assessment demonstrate that intensity-modulated ART introduces different (but not necessarily more) risks than standard IMRT and may be safely implemented with the proper mitigations.
Technologie Management (Teil1)
1. Das Szenario und der erwartete Outcome 2. Welche Technologie ist angemessen?
3. Was ist Gegenwert der Technologie?
4. Personalisierte Behandlung 5. Beschaffung durch Zahlen?
6. Gatt Ausschreibung
CT Ausschreibung mit Zahlen
Ausschreibungsverfahren „Wettbewerblichen Dialog“ als neuer Weg für die Beschaffung eines Hochleistungs-CT
Alle diese Großgeräte haben folgende Merkmale gemeinsam:
• begrenzte Anzahl von Anbietern,
• rasante Weiterentwicklung der Technik (ähnlich wie in der Computerbranche)
• immer komplexere Technologien und Anwendungsmöglichkeiten
• schwieriger Abgleich mit dem eigenen Anforderungsprofil.
Los 1: Computertomograph für die zentrale Notaufnahme (CT ZNA), als HighEnd- Gerät für komplexe radiologische Fragestellungen im Rahmen der
Notfallversorgung in Verbindung mit Forschungskooperationen im Bereich der klinischen Versorgungsforschung und technischen Entwicklung.
Los 2: Computertomograph für den zweiten Bauabschnitt (CT 2. BA), als HighEnd- Gerät für komplexe radiologische und kardiologische Fragestellungen.
Los 3: Computertomograph für den ersten Bauabschnitt (CT 1. BA), als Gerät mit mindestens 64 Zeilen und 128 Schichten für die radiologische Diagnostik und Therapie sowie strahlentherapeutische Planung.
Details lt. Anhang B.
II.2.2)Angaben zu Optionen: ja
Beschreibung der Optionen: Rahmenvereinbarung über Forschungskooperationen mit einer Laufzeit bis zu 5 Jahren.
II.2.3)Angaben zur Vertragsverlängerung Dieser Auftrag kann verlängert werden: nein
II.3)Vertragslaufzeit bzw. Beginn und Ende der Auftragsausführung Beginn 2.11.2015. Abschluss 29.6.2018
Strahlendosis erfolgen. Eine gute Darstellbarkeit der Koronarien mit einer effektiven Dosis unter 1 mSv und einer zeitlichen Auflösung von <70 ms in der Einsegmentrekonstruktion wird diesbezüglich ausdrücklich gewünscht.
Das angebotene Gerät soll der höchsten im Marktvergleich verfügbaren Geräteklasse entsprechen.
Geräteanforderungen für Los 1:
Dual Source bzw. Dual Energy-Technologie Anzahl der rekonstruierten Schichten > 128 Anzahl der Kanäle > 64
Generatorleistung der Röhre(n) >= 100 kW Rotationsgeschwindigkeit >= 0,29 s/360°
Projektionen pro Schicht > 3 000 kleinste Schichtdicke <= 0,65 mm
Sekundenspirallänge mindestens 60 s Gantry-Öffnung >= 78 cm
Tischplatte: scanbarer Bereich >= 200 cm
Scangeschwindigkeit bei Spiralen mindestens 300 mm/s Tischplatte: Tragkraft mindestens 250 kg bei Normalbetrieb Maximales Scanfeld >= 50 cm
Keywords: CT-like imaging
Keywords:
CT-like imaging
http://www.hospitalmanagement.net/projects/ct-like
Technologie Management (Teil1)
1. Das Szenario und der erwartete Outcome 2. Welche Technologie ist angemessen?
3. Was ist Gegenwert der Technologie?
4. Personalisierte Behandlung 5. Beschaffung durch Zahlen?
6. Gatt Ausschreibung
Es hatte sich nämlich gezeigt, dass bei besonders innovativen und
komplexen Vorhaben die öffentlichen Auftraggeber oft nicht über das erforderliche technische und wirtschaftliche Wissen verfügen, um das eigentliche Leistungsziel bzw. den Leistungsgegenstand hinreichend definieren zu können.
Durch die Einführung des „wettbewerblichen Dialogs“ wurde somit den anbietenden Firmen erstmals der Weg eröffnet, den Auftraggeber bei der Suche nach dem „idealen“ Beschaffungsobjekt zu unterstützen.
Im Gegensatz zur funktionalen Leistungsbeschreibung und dem
Verhandlungsverfahren können im Laufe des wettbewerblichen Dialogs allerdings nicht nur mehrere Lösungswege, sondern auch mehrere Lösungsziele verfolgt werden
«Funktionale Ausschreibung» vs.
«Wettbewerblicher Dialog»
Ablauf «Wettbewerblicher Dialog»
• Bei Bekanntmachung sind die üblichen Festlegungen zu Teilnahmebedingungen, Fristen, Ausschlusskriterien und Mindestbedingungen zu nennen.
• Die Auswahl der Bewerber allein anhand der genannten Kriterien und unter Einhaltung der bekannt gemachten Gewichtungen zu erfolgen.
• Dialogphase zwecks Konzeptfindung mit dem Endziel eines erbindlichen Angebots: Hierbei ist der Auftraggeber nicht
verpflichtet, sich auf eine einzige Konvergenzlösung festzulegen.
• Bei der anschließenden Wertung hat der Auftraggeber das wirtschaftlichste Angebot auszuwählen auf Basis der in der Bekanntmachung bzw. mit der Aufforderung zur Dialogphase festgeschriebenen Zuschlagskriterien und deren Gewichtung.
Technologie Management Teil 2
1. Wir und unsere Herausforderungen 2. Klinisch orientierte Ausschreibung
3. Betrieb der Klinik 4. Realisierung
6 Radioonkologen - ca 1100/y neue Tumorerkrankungen 3 Assistenzärzte - ca 250/y enzündliche Erkrankungen
4 Sekretärinnen - ca 20/y HDR brachy RT
13 MTRA
4.9 +1 Medizin-Physiker - SGSMP, NRG Audits (dose, IMRT) 1 Informatiker, 1 Elektroniker - Fokus auf WFM, Automatisierung 2 Dosimetristen Medizintechnik und IT Sicherheit
•3+1 Linac (6,18MV 5-15MEV), Orthovoltage, HDR-Brachy, Hyperthermie
•2 Standorte (KSA und KSB)
Kollaborationen mit VARIAN, Proton Center PSI und IT’IS, USZ
Herausforderungen für die Strahlentherapie: Einführung
-Dank Bestrahlung Verbesserung der Lokalkontrolle (bei brusterhaltender Operation und bei Brustentfernung)
-Ein Viertel der Patientinnen ohne Rückfall in der Brustregion können (auch) dank dieser Bestrahlung geheilt werden.
-Komplizierte Bestrahlungen brauchen eine interdisziplinäre Besprechung, zeitgemässe Planung und moderne Geräte.
-Veraltete Bestrahlungstechnik ist nicht erlaubt. Das «Alter»
der Technik wir durch die Software bestimmt.
Herausforderungen für die Strahlentherapie: Patient
Der Körper Die Tumorlage
Photonen klassisch
IMRT-Photonen
Protonen
> 107 %
< 20 %
Bestrahlung 2005: Computergesteuerte “Blenden” für das mass-geschneiderte Bestrahlungsfeld
AP Lat
PTV1: Prostata + distale SVs + 1cm Saum PTV2: Prostata + 1cm Saum ( 5mm posterior )
Strahlen wirksamer, Tumore „empfindlicher“
machen: Rolle der Hyperthermie 1998 Bestrahlung der Brustregion
2008 Rückfall: Bestrahlung und Hyperthermie 2009 Patientin ist tumorfrei
05-08 prior treatment
AP-view 06-09 CR, 12 months after treatment
Herausforderungen und Chancen
Medizinischer Fortschritt ist schwierig nachzuweisen
• Beobachtungszeitraum bis zu 20Jahre nötig
• Technischer Fortschritt orientiert an technischen Parametern
• Gleichzeitig neue alternative Methoden bei der Chemotherapie und Chirurgie
• Lobbyismus, Marktmacht und Abrechnungssystem verzerren medizinisch wissenschaftliche sinnvolles Vorgehen
Kurativ, Palliativ ? -> chronische Erkrankung !
Wir sehen den Patienten wieder und müssen uns daher Behandlungsoptionen offen halten
Unsere Reaktion
• Abteilungsstrategie: 5 Jahresplan und jährliches Revue, Spielwiese und Vision
• Finanzen: Für jede Therapieform Budget und langfristige Planung unter Einbezug Spitalbudget
• Personal: Verschiebung von Anzahl und Fachkompetenzen
• Erfolg und Misserfolg: NRG Studien, Audits, CIRS, Organzentren Zertifizierung
• Tarife/Abrechnung, Politik und persönliche Beziehungen
Interdisziplinäre Kooperation
Kleinvolumige Bestrahlung - verlangt sehr hohe Gesamt-
Genauigkeiten bei Tumor- Ortsdefinition und Behandlung - Koordinaten-Information aus OP - ermöglicht hohe Fraktionsdosis - muss Zielvolumen „folgen“
- Bilder statt invasive Fixierung?
-> Komplementär- bzw.
Ausfallangebot zu Protonen?
Vortragsübersicht
1. Wir und unsere Herausforderungen 2. Klinisch orientierte Ausschreibung 3. Betrieb der Klinik
4. Realisierung
Unter einem Hut: Ist und Vision
1. Effizienz (klinisch):
Work-Flow Orientierung, Reduktion von Komplexität, Mobil 2. Effizienz (technisch):
Automatisierung, Verfügbarkeit, Plattformunabhängigkeit, 3. Rational:
Wissenschaftlichkeit, Studienbeteiligung 4. Papierlos:
Workflow/Medienbrüche 5. Zuweiser:
Kooperation mit KSB (1 Zentrum zwei Standorte) 6. Zukunftssicherung:
Schwerpunkt Stereotaxie: Kooperation und Neurochirurgie
IMRT Dosimetrist,
Oncologist Workspaces Network
LANTIS Server CT
DICOM RT-Archiv
WFM Server Pinnacle
Workspace Lantis/Office
Impression
Avantgarde Primus
Printers
ACR 2000 Konrad
Backup Server Gating
Gating P3PC
CT
Physicist
WFM: Patientenpfad mit Standorten
-Standards und Qualität -Effizienz
-Ausfallkonzept
-Grösse für Studien
-Spezialtherapien (SBRT)
Funktionale GATT Ausschreibung
Zwei Universal-Hersteller teilen sich den Markt.
Klassisches „Erbsen zählen“ von technische Parametern widerspiegelt nicht die Anforderungen der Klinik
Ziel ist es die besten Systeme aus zu wählen um eine komplette Abteilung aus zu statten und die Heilung des Patienten optimal zu unterstützen.
Die funktionale Ausschreibung fragt nach der medizinischen Verwendbarkeit der Systeme (Workflow, Isodosen), testet das Behandlungs-Ergebnis.
Muss Kriterien
• Geräte für eine komplette Abteilung (Intergeräte-Kompatibilität)
• 3x Routine- und 1 x Speziallinac Stereotaxie
• ROKIS und weitere IT (SaaS Konzept)
1. >80 Behandlungen pro Tag (3 Linac = 2D, 3D, IMRT) 2. 100-200 Behandlungen pro Jahr Stereotaxie Kopf
3. 100-200 Behandlungen pro Jahr Stereotaxie Körperstamm 4. ROKIS: komplett papierlos ohne Medienbrüche
5. Offene Interfaces basierend auf DICOM-RT und HL7 6. ….
Anpassung von Strahlenschutz, CT, Planung (TPS) etc. mittels separatem Erweiterungsbudget abhängig von Ausschreibungsgewinner
Workflow (CT Daten inkl. Tumorvolumen)
Hauptindikationen (ab Tumorboard)
• Mamma 3D
• Prostata tägliches IGRT
• Ganzhirn 2D
• Lunge Gating/Tracking
• HNO IMRT
• Neurochirurgie
Ablauf (Nachweis in Referenzklinik)
• Medienbrüche
• Zeit
• Dokumentation
• Technischer Ablauf
-> Vergleich von Isodosen statt technischer Parameter
Los9: Accuray CyberKnife&Tomotherapie
Los9: ELEKTA Versa & Apex & MOSAIQ
Option Los 2 OHNE Auswertung:
ELEKTA Versa & GammaKnife & MOSAIQ
Freie Loskombination Los 9:
ELEKTA Versa & MOSAIQ + Accuray Cyberknife
Los9: Varian Truebeam & BrainLab NOVALIS
Medizinische Verwendbarkeit
Grundsätzlich verschiedene Ansätze beim Konzept des Angebots:
•Hersteller 1 bietet alles aus einer Hand NEU an (single vendor/service).
•Hersteller 2 baut auf bereits vorhandenem auf (multi vendor/service).
•Hersteller 3 bietet nur ein Teillos aus «stand alone» Geräten
Generelle Aspekte
•ALLE Anbieter haben den Leistungskatalog Los9 NICHT BEANTWORTET!
(warum sollten wir Ihr Paket kaufen, was geht besser als in einer heterogenen Umgebung)
Einige Angebote haben Defizite bei der medizinischen Verwendbarkeit:
•Ungenügende „online“ Überwachung bei Kopfstereotaxie oder ungenügende
„clearance“ für Körpersterotaxie.
Medizinische Verwendbarkeit (Isodosen)
Standardanwendungen auf Universallinac:
Ganzhirn, w.Brust, Prostata IMRT,H&O Tumore mit vergleichbarer Qualität aber Vorteilen bei der Behandlungszeit für Universallinac mit “FFF”-Mode und Rotations-IMRT.
Körperstereotaxie: vergleichbar (statisch, keine Tumorverfolgung)
Stereotaxie Kopf:
•Radiochirurgie-Pläne für das Meningeom und die AVM vergleichbar mit jeweils kleinen Unterschieden.
•Speziallinac TPS Planungszeit deutlich aufwändiger aber Bestrahlungszeit einiges kürzer
•-> keine medizinische Studie zum Vergleich der Gerätetechniken verfügbar
Medizinische Verwendbarkeit (Workflow)
Gesamtsystem Linac zusammen mit ROKIS und sonstigen Geräten/Systemen
Standardanwendungen auf Universallinac:
2 Hersteller geben sehr detaillierte Workflow Beschreibungen. Allesamt gut brauchbar trotz klaren Unterschieden.
Körperstereotaxie: Unterschiede resultieren aus
• der Möglichkeit der “online” Überwachung -> höherer Zeitaufwand für mehr Präzision
• “online Überwachung” und Tumorverfolgung (Atembeweglichkeit)
„stand alone“ Systeme können lediglich Ergebnis-Daten übermitteln (kein Ausfallkonzept)
Kosten: Investitionen
TCO: Total cost of ownership für erwartete Betriebszeit - Hersteller Geräteservice
- BAG Wartung
- Update und Upgrade Kosten
- Reparaturen, Verschleiss und Verbrauchsmaterial
- Nebenkosten: Strahlenschutz und Messtechnik, IT-Infrastruktur - «after sales bussiness» Modell, Inflation und Wechselkurs
- Zukunftssicherheit
Unter der Annahme Personalkosten bzw. standortbezogene Betriebskosten sind Herstellerunabhängig
Kosten: Work Flow
KEIN Geräte ist «stand alone» zu betreiben
•Kompatibilität und Schnittstellen zu Spitalsystemen
•Die Ausschreibung kauft auch den Hersteller WF, Anpassung an alten den Klinik WF im Regelfall teuer und ineffizient
•Erwartung schneller und besser ist im Regelfall nicht in TCO einberechnet (Kostenfalle Personalqualifikation!)
•Kleinvieh macht Mist (Klick «Bestätigung» pzw. Authentifizierung)
•Versions-Kompatibilität und Drittsysteme
•Schweizer Gesetzgebung -> Kosten rechtliche Verantwortung
•Komplexität und Fehlertoleranz
•Nutzererwartung (Interdisziplinär! -> Zentrenzertifizierung) Work Flow Effizienz ≠ Innovatives Produkt ≠ Investitionskosten
Administrations- systeme
Office, Mail, Internet- und
Intranet-Anwendungen
Web-Server für strukturierte Dokumentenablage PACS
Applikationen für
diagnostische und therapeutische Arbeitsprozesse
Office Anwendungen
Nichtmedizinische Dokumentation
Firewall
Externe
Bilddaten Testumgebung
HTML TCP/IP
DICOMHL7DICOM
KSA (Spital) extern
Radio-Onkologie
CITRIX / Web-Server für
Satelliten &
Telearbeitsplätze
virtuell
Satelliten &
Telearbeitsplätze
Collaboration Tools (WebEx)
virtuell
Virtuelle Tumorboards
Kosten: Ausfallkonzept
Hersteller garantiert im Servicevertrag 98% Uptime
•Keine Anrechnung kleiner Ausfälle < 30min
•Minus geplanter Wartung (innerhalb Hersteller Arbeitszeit!)
•Marginale Strafe für Nichteinhaltung
•Zulassung (Patente, MPV, HIPA, SwissMedic etc.) lassen keine Einblick in Schwachstellen zu bzw. individuelle Verbesserungen zu
Uptime Berechnung entspricht NICHT klinisch gefühlter Verfügbarkeit -> min. 2 identische Geräte eines Herstellers
Kompatibilität und Schnittstellen zu Spitalsystemen
Kosten: Patientenwille
Technische Funktionalität vs. Patientenkomfort
•Lagerungsbequemlichkeit (Lage und Weichheit)
•Dauer der Lagerung
•Ablenkung und Langeweile, Information über Behandlungsfortschritt
•Fixierung und «guiding» vs. Freiheit und technischer Überwachung
•Ängste (Klaustrophobie, Schmerzen) und Erwartungshaltung
Will der Patient für «bessere» Medizin die «notwendige Quälerei» ? Wie bewertete man das in der Ausschreibung, wer urteilt?
-> patient advisory board
Ausschreibung Bewertung
1. 40% Medizinische Anwendungsmöglichkeiten der einzelnen Anlage, des Gesamtsystems, des Work Flow und der
Patientensicherheit/Fehlertoleranz
2. 25% Gesamtkosten = Bereinigte Betriebskosten- plus Betriebskosten inkl. Optionen
3. 15% Technische Spezifikationen / Fehlertoleranz / Kompatibilität bezgl. Technik/Workflow mit PACS, KIS, Haustechnik etc.
4. 10% Referenzen / Kundensupport / Servicekonzept / Realisierung / Nachhaltigkeit
5. 5% Kooperation im Bereich der Institutsschwerpunkte 6. 5% Benutzerfreundlichkeit / Patientensicherheit
Projektverlauf
Vortragsübersicht
1. Wir und unsere Herausforderungen 2. Klinisch orientierte Ausschreibung 3. Betrieb der Klinik
4. Realisierung
Zentrum Betriebskonzept
Planungsdokument:
• Projekt KUBUS KSB
• Businessplan
• Budget
• Kooperationsvertrag KSA-KSB (inkl. Leistungsbeschrieb) Grundgedanken:
• 1 Institut mit 2 Standorten
• Maximale Effizienz & Synergie
• Kompetenz & Qualität
Ziel RadioOnkologieZentrum KSA-KSB
Standort KSB
• Nutzung von Synergien
• Gemeinsame Nutzung von Infrastrukturen und einer gemeinsamen Informatik-Plattform bezüglich
RadioOnkologieZentrum KSA-KSB
• Erhöhung des Patientenkomfort
• Erhöhung Standortwert, vollständiges onkologisches Angebot
• Lokale Selbständigkeit
(z.B. LINAC, 2D-Planung und CT-Planung)
• Ausfallkonzept durch typengleiche Beschleuniger
Spitalintegration
• Schnittstellen zu Zielsystemen bis heute nicht spezifiziert
• Synchronisation IT RadioOnkologieZentrum KSA-KSB
• Beherrschung eigener Abläufe -> Inselarchitektur
• Schnittstellen-Anforderungen orientieren sich an dem heute üblichen Workflow.
Schnittstellenübersicht
Personal am Standort KSA & KSB
Stark reduzierter Personalstamm am Standort KSB
• Ausfallkonzept Krankheit/Urlaub
• Kompetenz & Qualität (langfristige Rotation)
• Fachlich Leitung durch Zentrum
-> Personal für Betrieb bzw. Patientenkontakt
-> komplexe Bestrahlungsplanung am Standort KSA -> komplexe IMRT & Stereotaxie am Standort KSA
Routinebehandlung inkl. stationäre Patienten am Standort
Leitung Patientenströme
• Patienten werden dem Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSBzugewiesen.
• Zentrales Patientenmanagementdurch Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB.
• Zentrale Terminvergabedurch RadioOnkologieZentrum KSA-KSB.
• Zentrale Koordination der Leistungen durch das Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB.
• Zentrale Indikationsstellung und QAam Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB.
• Therapieentscheid aufgrund interner Standardsdes RadioOnkologieZentrum KSA-KSB.
• Nachsorge in der Regel beim Zuweiser.
Leistungsangebot
ROKIS
Radio-Onkologie-Klinik-Informations-System mit standardisierten Schnittstellen
Arbeitsplattform der beiden Standorte für:
• Patientenadministration
• Terminplanung
• Record & Verifiy (LINACs)
• RT-PACS
• ImageReview
• Dokumentation (KG)
• Abrechnung
ROKIS: organisatorisches
IT-Management
• Zentrales Management, Planung und Bereitstellung der IT
• Feste Ansprechpartner Patientenidentifikation
• Einheitliche Radio-Onkologie Patienten-ID Abrechnung
• Leistungen werden an dem Standort abgerechnet, an dem Sie erbracht werden.
Organisation & Risiken
• Jährlich Strategietagung Zentrum inkl. GL/VR
• Investition & Betrieb:
• Aufwand- und Ertragsrechnung pro Standort und Klinik.
• Direkt zurechenbare Kosten werden vom jeweiligen Standort/Abteilung getragen.
• Service- und Wartungsverträge:
• Kosten für Infrastruktur die gemeinsam genutzt wird teilen sich die
Kooperationspartner anteilig, nach Anzahl der Linearbeschleuniger (LINAC).
• Risiken
• Übergeordnete IT-Systeme sind noch nicht geklärt
• Verzögerte Inbetriebnahme
• Veränderung Abrechnung TARMED
• Veränderung Patientenflüsse
Vortragsübersicht
1. Wir und unsere Herausforderungen 2. Klinisch orientierte Ausschreibung 3. Betrieb der Klinik
4. Realisierung
• Staff and ressources @ KSA
• Organizational groups @ KSA
Already realized:
• Paperless, full electronic patient record
• Activity-, Process- and Task- Management
• CarePaths, dynamic documents, journals
Kommissionierung Linac Orange
Strahlenschutz / BAG
Varian
BAG Bewilligung
Strahlenschutz KSA
Strahlenschutz BAG
Brainlab
Exactrac
Acceptance Testing
Kommissionierung
Schulung
iPlan
Acceptance Testing
Datenmessung Pencil Beam 6MV & 6FFF
Modellierung Pencil Beam 6MV & 6FFF
Verifikation Modell Pencil Beam
Reproduzierung Basisdaten
Verifikation statischer Felder
Verifikation dynamischer Felder Datenmessung
Monte Carlo 6MV & 6FFF
Modellierung Monte Carlo 6MV & 6FFF
Verifkiation Modell Monte Carlo
Datenmessung Cones 6MV & 6FFF
Modellierung Cones 6MV & 6FFF
Verifikation Modell Cones 6MV & 6FFF
Qualitätssicherung
Jako
Moko
MoCh
BeamChecker
MoCh Bildgebung
Externes MPC Dosimetrie Audit
Mobius
Komissionierung
ORANGE
Zusammenfassung
• Ausschreibung „kauft“ einen klinischen Workflow nicht ein Produkt -> „keine Erbsenzählerei“ !
• Investitionskosten eines Geräts sind ein Bruchteil der
Projektkosten und anschließenden Betriebskosten aufgrund Workflow Vorgaben
• Abgrenzung der Hersteller und Nutzererwartung sind das größte Risiko
• Funktionsanpassungen an Klinik verlangen Beharrlichkeit und eine klare Vision
• Wo bleibt der Patient?
