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Archiv "Kommunikative und soziale Kompetenzen: Vermittlung muss im Medizinstudium beginnen" (05.09.2003)

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T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003 AA2277

D

as Interesse am Menschen, die Sorge für die Patienten und der Wunsch, zu deren Genesung bei- zutragen, gehören zu den wichtigen Motiven ärztlichen Handelns. Ein soli- des Wissen um Krankheitsbilder und die sichere Anwendung von Behand- lungsmethoden sind dafür eine unerläss- liche Voraussetzung. Dies reicht aber nicht aus. Eine medizinische Behand- lung kann – sieht man von den zeitlich begrenzten Situationen im Umgang mit bewusstlosen Patienten ab – ohne die Fähigkeit des Arztes zur Gestaltung ei- ner fruchtbaren Kommunikation nicht erfolgreich gestaltet werden. Dazu ge- hört sowohl die Kompetenz, einen gu- ten Kontakt zum Patienten herzustellen und aufrechtzuerhalten, als auch die er- folgreiche Anwendung bestimmter Ge- sprächstechniken.

Der Patient kommt mit seiner indi- viduellen Krankheits- und Lebensge- schichte in einer Situation zum Arzt, in der er Hilfe benötigt und in aller Regel durch die Krankheitsanzeichen verun- sichert ist. Neben dem Anliegen, der Arzt möge mit seinen medizinischen In- terventionen die Krankheit beheben oder in ihrer Wirkung abmildern, spielt hier das Bedürfnis eine Rolle, vom Arzt nicht als „Fall“, sondern als Individuum wahrgenommen zu werden und auch emotionale Unterstützung beim Um- gang mit seinen Beschwerden und Äng- sten zu finden. Die Fähigkeit des Arztes zu einer gelungenen Kontaktaufnahme bietet den unerlässlichen Rahmen für erfolgreiche medizinische beziehungs- weise therapeutische Interventionen.

Die Zahl chronisch kranker Patien- ten nimmt immer mehr zu. Deren Be- ziehungen zum behandelnden Arzt sind

langfristig angelegt. Die Qualität der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient bekommt so einen hohen Stel- lenwert und hat wesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Bei Patien- ten mit chronischen Erkrankungen kann im Unterschied zu akuten Krank- heitszuständen nicht die komplette Heilung, sondern vor allem die Reduk- tion der negativen Folgen der Erkran- kung sowie die Etablierung eines indi-

viduell hilfreichen Umgangs mit der Krankheit Ziel der Behandlung sein.

Dazu ist es entscheidend, die Prioritä- ten und Wünsche der Patienten bei der Behandlungsplanung zu berücksichti- gen, weil diese die Therapie und andere notwendige Maßnahmen zur Lebensge- staltung selbst vornehmen müssen.

Verbraucherverbände und Betroffe- nenorganisationen fordern immer stär- ker das Recht der Patienten, auf die ärztliche Behandlung Einfluss nehmen zu können. Die Informiertheit des Pati- enten wird als Grundvoraussetzung für

dessen Fähigkeit, die Behandlung mit- zugestalten und Behandlungsentschei- dungen adäquat zu treffen, gesehen. Pa- tienten nutzen dabei zunehmend auch Medien wie das Internet. Dies ist in vie- len Fällen unterstützend, kann jedoch ebenso zu Fehlinformationen bei medi- zinischen Laien führen, wenn ihnen der fachlich korrekte Hintergrund für die Interpretation der gebotenen Informa- tionen fehlt. Gerade deshalb ist es sinn-

voll, den Arzt in seiner Rolle als zentra- le Quelle für die Bereitstellung medizi- nischer Informationen zu stärken.

Dafür bedarf er der Fähigkeit, Informa- tionen so zu vermitteln, dass der Patient diese verstehen, seine Bedenken mit dem Arzt diskutieren und schließlich auf ihrer Grundlage eine Entscheidung treffen kann.

In Zeiten knapper Ressourcen wird auch die kostengünstige Gestaltung medizinischer Behandlungen, ohne die optimale Versorgung des einzelnen Pa- tienten zu gefährden, zu einer zentralen

Kommunikative und soziale Kompetenzen

Vermittlung muss im

Medizinstudium beginnen

Die Fähigkeit des Arztes zu einer gelungenen

Kommunikation mit dem Patienten ist eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Peri Terzioglu Britta Jonitz Ulrich Schwantes Walter Burger

Ärzte müssen in der Lage sein, Gespräche so zu führen, dass sie es trotz der Kürze der Zeit erlau- ben, sinnvolle Behand- lungsschritte zu planen und ein stabiles Behandlungsbündnis zu etablieren. Foto: Peter Wirtz

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Zielvorgabe. Die angemessene Be- handlung ist dabei nicht allein aufgrund des Fachwissens der Ärzte festzulegen, sondern sollte sich ebenso an den Vor- erfahrungen und Bedürfnissen des Pati- enten orientieren. Er kann im Gespräch mit dem Arzt wichtige und behand- lungsrelevante Informationen liefern, wenn er zum Beispiel Auskunft über bisher erfolgreiche oder fehlgeschla- gene Therapiemethoden in seinem spe- ziellen Fall gibt oder frühzeitig auf Be- dingungen hinweist, die das Einhalten der Therapie behindern könnten.

Immer häufiger wird die Arzt-Pati- ent-Zusammenarbeit unter dem Blick- winkel von Dienstleistungsmodellen betrachtet. Der Arzt wird zu einem An- bieter medizinischer Leistung, die der Patient in seiner Rolle als Kunde nur annimmt, wenn er zufrieden ist mit der Zusammenarbeit. Die Möglichkeit, im ambulanten Rahmen frei einen Arzt zu wählen und zu wechseln, unterstützt dieses Modell. Damit wird die Patien- tenzufriedenheit, die sich nicht allein an der (bio)medizinischen Kompetenz des Arztes ausrichtet, sondern auch dessen Kommunikationskompetenz einbe- zieht, zu einem wichtigen Richtwert.

Die genannten Punkte umreißen ei- ne Arbeitssituation der Ärzte, in der kommunikative und soziale Kompeten- zen eine immer größer werdende Be- deutung gewinnen. Vor diesem Hinter- grund wurde die Ausbildung der Medi- zinstudenten an der Charité in Berlin entsprechend verändert: Das Vermit- teln dieser Kompetenzen ist inzwischen ein zentraler Bestandteil sowohl des Reformstudiengangs Medizin als auch des Regelstudiengangs. Die Curricula unterscheiden sich darin, in welchem Umfang diese Inhalte behandelt wer- den. Während im Regelstudiengang zwei Semester „Ärztliche Gesprächs- führung“ als Teil des Untersuchungs- kurses im fünften Semester und des allgemeinmedizinischen Blockprakti- kums im neunten Semester in das Cur- riculum integriert wurden, sind im Re- formstudiengang Medizin neun Seme- ster des Faches „Interaktion“ von Stu- dienbeginn an vorgesehen. Die Teilnah- me an den Kursen ist für die Studieren- den obligatorisch.

Die Lehrveranstaltungen haben ei- nen hohen Übungsanteil. Mithilfe von

Simulationspatienten – geschulten Per- sonen, die sehr realistisch Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern spielen – hat jeder Studierende die Gelegen- heit, Gespräche zu führen. Anschlie- ßend erhält er darüber ein detailliertes Feedback von den Kommilitonen, dem Dozenten und dem Simulationspatien- ten. Videoaufnahmen können unter- stützend einbezogen werden. Anhand von Beobachtungsaufgaben erhalten die Studierenden eine Rückmeldung über ihre Stärken und ausbaufähige Kompetenzen in der Gesprächsführung, können schwierige Situationen wieder- holen und alternative Verhaltensop- tionen ausprobieren. Zusätzlich sollen supervidierte Gespräche mit echten Pa- tienten und Rollenspiele die Kommuni- kationsfertigkeiten der Studierenden verbessern.

Lernen an Vorbildern

Gespräche mit Vertretern von Patien- tengruppen und -verbänden ergänzen das Lehrprogramm. Hier sollen gegen- seitige Erwartungen, aber auch eventu- elle Vorurteile ausgetauscht und feste Formen der Zusammenarbeit etabliert werden. Die Supervision von Praxiser- fahrungen der Studierenden macht ei- nen weiteren wichtigen Anteil der Sit- zungen aus. Um einen hohen Lernge- winn zu ermöglichen, bestehen die Gruppen im Reformstudiengang aus sieben und im Regelstudiengang aus zehn Studierenden. Die Dozenten sind erfahrene Ärzte, die teilweise über psy- chotherapeutische Zusatzqualifikatio- nen verfügen, sowie Psychologen und Psychotherapeuten. Sie werden auf ihre Lehrtätigkeit vorbereitet und dabei kontinuierlich unterstützt.

Dem in der Klinik tätigen oder nie- dergelassenen Arzt mögen jetzt Gedan- ken an das eigene Studium beziehungs- weise die Zeit der darauf folgenden Berufspraxis gekommen sein. Mög- licherweise erscheinen vor dem geisti- gen Auge die „guten Vorbilder“, an de- nen man sich orientiert hat und die den eigenen Umgang mit kranken Men- schen im Wesentlichen geprägt haben.

Tatsächlich ist dies eines der zentralen Modelle, wie in der medizinischen Aus- bildung gelernt wird: in der Praxis, in

der Beobachtung einzelner, als beson- ders kompetent erachteter, erfahrener Ärzte. Diese Form des Wissenserwerbs ist sinnvoll und für viele hilfreich. Doch bisher findet dies erst nach Abschluss des Studiums statt und ist mehr dem Zufall überlassen. Es spricht einiges dafür, den Prozess des Lernens zum ei- nen früher zu beginnen und zum ande- ren zu systematisieren. Auf diese Weise erhalten mehr Studierende zuverlässig die Möglichkeit, zu einem frühen Zeit- punkt ihrer Ausbildung die grundlegen- den Kompetenzen in der Interaktion mit Patienten und Kollegen zu erwer- ben. Weniger hilfreiche Verhaltensop- tionen im Umgang mit anderen etablie- ren sich auf diese Weise gar nicht erst.

Außerdem haben sie so schon während des Studiums die Möglichkeit, verschie- dene Kommunikationsstile in ihrer Wir- kung angeleitet zu analysieren.

Sowohl bei Medizinstudenten als auch bei praktisch tätigen Ärzten ist häufig die Ansicht anzutreffen, dass Kommunikation etwas sei, das jeder Mensch sowieso beherrsche und daher nicht der besonderen Aufmerksamkeit bedürfe. Umso erstaunlicher ist es dann für viele der Studierenden, wenn sie et- wa die Rückmeldung eines Simulations- patienten erhalten, dass er sich im Ge- spräch mit ihnen nicht ernst genommen gefühlt habe, oder wenn sie in der Praxis erleben, wie schwer es ist, mit einem Pa- tienten zu sprechen, der vermutlich bald sterben wird oder in eine Operation ein- willigen soll, deren Ausgang ungewiss ist.

Ziel der medizinischen Aus- und Weiter- bildung muss es sein, ein Bewusstsein dafür zu etablieren, dass das gelungene Gespräch, der gelungene Kontakt zu Pa- tienten zu großen Teilen erlernbar ist und dass diese Kompetenzen unver- zichtbar zu den ärztlichen zählen.

Fraglich ist, inwieweit eine erfolgrei- che Umsetzung der Bemühungen, kom- munikative Kompetenzen zu schulen, messbar ist. In den Zwischenauswer- tungen von Forschungsprojekten zum Thema „Shared decision making“ (Aus- schreibung durch das BMG, 2001) zeigt sich zwar, dass Ärzte sich nach einem Kommunikationstraining sehr viel si- cherer im Umgang mit Patienten fühlen. Inwieweit sich damit tatsächlich deren Kommunikationskompetenzen verbessern, ist dennoch nicht vorher- T H E M E N D E R Z E I T

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A2278 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003

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Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003 AA2279

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oraussichtlich am Dienstag, dem 9. September, wird der Europäi- sche Gerichtshof (EuGH) das endgültige Urteil im Rechtsstreit Dr.

Norbert Jäger (Az.: C-151/02) verkün- den. Der Kieler Assistenzarzt klagt für die Anerkennung des Bereitschaftsdien- stes als Arbeitszeit und beruft sich auf

die Richtlinie 93/104/EG. Deutsches und europäisches Arbeitsrecht wider- sprechen sich im Hinblick auf die De- finition des Bereitschaftsdienstes. Es wird davon ausgegangen, dass der EuGH auch für Deutschland feststellt, dass Bereitschaftsdienste, die ein Arzt im Krankenhaus leistet, im vollen Um- fang als Arbeitszeit zu werten sind. Frag- lich ist, welche rechtlichen und tatsäch- lichen Folgen sich aus einer solchen Entscheidung ergeben.

Die ständige Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts (BAG) definiert den Bereitschaftsdienst als die Zeitspan- ne, während derer ein Arbeitnehmer, oh-

ne dass er unmittelbar am Arbeitsplatz anwesend sein müsste, sich für Zwecke des Betriebs an einer vom Arbeitgeber bestimmten Stelle des Betriebs aufzu- halten hat, damit er erforderlichenfalls seine volle Arbeitstätigkeit sofort oder zeitnah aufnehmen kann. Insoweit un- terscheidet sich der Bereitschaftsdienst

von der so genannten Rufbereitschaft, bei der sich der Arbeitnehmer an einem Ort eigener Wahl aufhalten kann, von dem er bei Bedarf aus tätig wird.

Zeiten des Bereitschaftsdienstes zäh- len nach herkömmlicher Auffassung nicht als Arbeitszeit im Sinne des § 2 Abs. 1 Arbeitzeitgesetz (ArbZG).Aller- dings folgt dies nicht aus der dort getrof- fenen Definition der Arbeitszeit, wo- nach Arbeitszeit „die Zeit von Beginn bis zum Ende der Arbeit ohne die Ruhe- pausen“ ist.Als „Arbeit“ ließe sich auch das Bereithalten zur Arbeit auf Abruf noch verstehen, ohne gegen Ausle- gungsgrenzen zu verstoßen. Trotzdem

EuGH-Urteil zu Bereitschaftsdiensten

Für die Ärzte ändert sich zunächst wenig

Die absehbare Einordnung des Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit hat keinen unmittelbaren

Einfluss auf bestehende Arbeitsverträge.

Jörg Laber

Einer für alle: Der Kieler Assistenzarzt Dr. Norbert Jäger klagt vor dem Europäischen Gerichtshof für die Anerkennung des Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit. Foto: dpa

sagbar. Es bleibt offen, wie der Transfer von Fortbildungen in die Praxis gelin- gen kann und ob Studenten, die in pro- fessioneller Kommunikation geschult wurden, die besseren Ärzte werden.

Die Annahme, dass erfolgreiches medizinisches Handeln die Etablierung eines guten Kontakts zwischen Arzt und Patient voraussetzt, wird dem Er- fahrungswissen vieler Ärzte entspre- chen. Zusätzlich wird es notwendig sein, mehr als bisher eine Verbindung zwi- schen gelungener Kommunikation und einer effektiven und damit kostengün- stigen Behandlung wissenschaftlich nachzuweisen. Möglich ist, dass sich die- ser Zusammenhang nur unzureichend durch Forschung belegen lässt – ohne dass deshalb die alltagspraktische Gül- tigkeit geschmälert wäre.

Daher kann es sinnvoll sein, die Dis- kussion in eine andere Richtung zu len- ken, nämlich neben dem Bemühen um zusätzliche Rationalisierung und Effek- tivitätssteigerung auch die Grenzen die- ses Ansatzes für die Anwendbarkeit in der medizinischen Versorgung in den Blick zu fassen. Es wird zu fragen sein, inwieweit Konzepte, die die Relevanz der Arzt-Patient-Beziehung für den Er- folg medizinischer Interventionen ver- nachlässigen, für die Praxis tauglich sind. Es muss über Werthaltungen und normative Konzepte diskutiert werden, also darüber, was das Ziel einer ärztli- chen Behandlung sein soll und was ei- nen guten Arzt ausmacht.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2277–2279 [Heft 36]

Anschriften der Verfasser:

Peri Terzioglu Diplom-Psychologin Reformstudiengang Medizin Charité, Humboldt-Universität zu Berlin E-Mail: Peri.Terzioglu@charite.de Britta Jonitz

Fachärztin für Innere Medizin E-Mail: britta.jonitz@charite.de Prof. Dr. med. Ulrich Schwantes Facharzt für Allgemeinmedizin, Psychotherapie Institut für Allgemeinmedizin

Charité, Humboldt-Universität zu Berlin E-Mail: Ulrich.Schwantes@charite.de Prof. Dr. med. Walter Burger Facharzt für Pädiatrie

Charité, Humboldt-Universität zu Berlin E-Mail: walter.burger@charite.de

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