ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Heft 37 vom 14. September 1978
Impotentla coeundi — Aktueller Stand
der chirurgischen Behandlung
Rütger Hasche-Klünder, Horst Bourmer, Theodor Tudoriu und Peter Falge
Die klassisch-organische Im- potenz wurde früher als un- heilbar hingenommen. Heute, nach fast 20 Jahren Erfah- rung, gibt die prothetische Chirurgie die Möglichkeit, durch Schienung beider Hälf- ten des Corpus cavernosum von verschiedenen Inzisions- stellen aus eine Versteifung des Penisschaftes zu erzielen, die eine normale Kohabitation ermöglicht. Durch eine beson- dere Konstruktion der Prothe- se kann der versteifte Phallus abgekiappt werden und trotz- dem feste proximale Stützen erhalten. Die Sphäre der orga- nischen Impotenz ist in stän- digem Wachstum, auf Kosten der sogenannten „psychisch- fixierten" Impotenz. Ausge- dehnte anatomische und phy- siologische Studien haben z. B. ergeben, daß nicht nur die arterielle Durchblutung, sondern auch ein „Ieakage factor" (Störung des Stau- ungsmechanismus) für eine lmpotentia erectionis verant- wortlich ist. Bei der Vervoll- kommnung der Methode darf heute die Indikation zur Ope- ration erweitert werden, be- sonders wenn die Ehe (Fami- lie mit Kindern) gefährdet ist,
Aus den chirurgischen Abteilungen der Kliniken Robert-Koch-Krankenhaus, Gehrden bei Hannover (Chefarzt: Prof. Dr. Hasche-Klünder),
Städtisches Krankenhaus Köln-Worringen (Chefarzt: Dr. med. Horst Bourmer)
und der Olympiapark-Klinik München (Dr. Peter Falge)
Die echte chirurgische Behandlung der Impotenz, mit Penisimplantaten, begann vor etwa 20 Jahren. Obwohl auch früher spärlich Veröffentli- chungen auf diesem Gebiet zu fin- den sind, gilt heute als die erste ern- ste Publikation zum Problem die Ar- beit von Loeffler und Sayegh von 1960 (1). Ein Jahrzehnt lang nach dieser Publikation waren die Veröf- fentlichungen zum Thema ganz sel- ten.
In den letzten Jahren sind aber sehr viele Artikel, mit Beschreibungen verschiedener Methoden und Penis- implantatsmodelle erschienen (aus- führlichere Literatur: Dr. Tudoriu).
Wir haben erst 1966 angefangen, uns mit dern'Problem zu beschäfti- gen. Unsere erste Veröffentlichung (Dr. Tudoriu) erschien erst nach fünf Jahren (1971) und berichtete nur über 16 Fälle.
Inzwischen haben wir mehrere Mo- delle von Penisimplantaten erdacht und hergestellt; parallel mit der kli- nischen Erfahrung haben wir weiter an den Leichenpenissen experimen- tiert. Tudoriu allein hat die Möglich- keit gehabt, etwa 300 Leichenpenis- se zu sezieren, zu verarbeiten, mor-
phologische Variationen zu sam- meln und die neu erdachten Penis- implantate und Operationsverfahren an ihnen zu prüfen.
Man hat zuerst nur die klassisch- organischen Impotenzen protheti- siert (1, 3, 4 und 5). Manche Autoren haben von Anfang auch die psycho- genen Impotenzen (2) chirurgisch behandelt. Als Indikation sind wir allmählich von der klassisch-organi- schen Impotenz zur „fixierten Impo- tenz" operativ übergegangen (10).
Zwar ist die herkömmliche („klassi- sche") Klassifikation: organische und psychogene Impotenz heute überholt. Sie deutet nämlich die Notwendigkeit an, bei der Diagnose organische Impotenz auf die konser- vative Behandlung wegen Aus- sichtslosigkeit von Anfang an zu ver- zichten, birgt aber die Gefahr in sich, manche fixierte Impotenzen als konservativ heilbar zu betrachten und die operative Behandlung in manchen verzweiflungsvollen Situa- tionen (Ehe, Familie mit Kindern!) prinzipiell abzulehnen. Die Fälle or- ganischer Impotenz nahmen ständig zu. Dies nicht nur wegen des aktuel- len Leistungsdrucks und der Anfor- derung der Konsumgesellschaft,
S u rgery 7
FUNCTIONAL
PSYCHOGENIC
I M POTE NC Y
Conservative
UI c
IMPOTENTIA COEUNUI
Abbildung 1: Eine vereinfachte Klassifikation der Impotenzen
Abbildung 2: Abpräpariertes Corpus cavernosum penis eines 40jährigen Man- nes. in künstlicher Erektion. Die skizzierte Linie im Bereich des linken Krus weist auf die Inzisionsstelle des Schnittes für das Einführen der Implantate beim perinealen Zugangsweg hin
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Impotentia coeundi
sondern auch auf Grund des besse- ren Verständnisses des Problems der Impotenz. Insbesondere in Krei- sen der Sexologen wird heute das
„Erfolgsorgan" nicht mehr allein in dem Cortex cerebri lokalisiert, son- dern sie fanden in der Erweiterung
der Diagnostik auch zur Erkenntnis der organischen Ursachen einer Impotenz.
Man weiß genau, daß eine Reihe von Fällen „psychogener Impotenz"
auch nach langfristigen modernsten
konservativen Behandlungen nicht heilen (Abbildung 1). Sie müssen entweder als organische Impotenz mit noch nicht erkannter Ursache oder einfach als Versager jeglicher konservativen Therapie beurteilt werden. In solchen Fällen hat auch der bisher ohne Erfolg Behandelte (zumindest der aufgeklärte Patient) das Recht, dem Arzt gegenüber sei- ne Meinung zu äußern, insbesonde- re wenn er eine Familie mit Kindern (manchmal mit einer viel jüngeren Ehefrau) hat.
Die wahre Potenz (= erectio dura et durabilis) ist schließlich auch eine Sache der Hydrodynamik, und zwar der periodischen Hämodynamik des wichtigsten Schwellkörpers: des Corpus cavernosum penis (C. c. p.).
Es ist ähnlich einem Reservoir mit spezieller Wandung, Eintritts- und Austrittswegen. Für das C. c. p. sind in diesem Sinne bedeutsam: die Al- buginea, die Arteriae profundae pe- nis und das tiefe Venensystem.
Die Albuginea soll bei Ausdehnung undurchlässig werden und bleiben.
Sie kann mit der Zeit infolge „Ge- brauchsabnutzung" ihre Undurch- lässigkeit verlieren (Verschleißer- scheinungen).
Angeborene Defekte (Abbildung 3) sind wahrscheinlich selten (Tudoriu hat sie nur zweimal gefunden).
Die Gebrauchsabnutzung (Usus = Alter, und Abusus = Raubbau mit dem Sexus: langdauernde holzharte Erektionen wie beim Petting, Carez- za oder Coitus prolongatus), hat ei- ne typische, noch nicht bekannte Art von organischer Impotenz im Berei- che des Exekutivorgans zur Folge.
Die Albuginea kann häufiger erwor- bene Defekte im Bereich der Krura aufweisen („leakage factor"). Sol- che Defekte lassen sich bei älteren Männern morphologisch fast immer nachweisen.
Ein Drittel von rund 300 untersuch- ten Leichenpenissen und ca. zwei Drittel unserer operierten Patienten hatten eine dünne Albuginea (Tudo- riu). Eine dünne Albuginea leistet bei durch holzharte Erektion be-
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Abbildung 4 (oben): Querschnitt an der Basis der Glans (künstliche Erektion). Rechts ist die Spongiosa entfernt worden, um die Architektur der fibrösen Stränge zwi- schen Septum und Albuginea zu dokumentieren
Abbildung 6 (rechts): Sagittaler Längsschnitt eines Phal- lus mit einer Prothese mit unidirektionaler Artikulation in situ (im Korpus), beim Abbiegen nach unten des versteif- ten Penisschafts (Vergleiche Abbildung 11)
Abbildung 3: Abpräpariertes Crus corporis cavernosi sinistrum eines 25jährigen Mannes, der Suizid verübt hatte. Die gerichtsmedizinische Untersuchung: Impo- tentia erectionis. Rechts des Verlaufes der Arteria pro- funda penis drei Albugineadefekte, die keine künstliche Erektion des Penis gestatteten. Typische organische Im- potenz im Bereich des Exekutivorgans („leakage fac- tor'')
Abbildung 5: Prinzip des neuesten Penisimplantats auf der Basis unserer Laboruntersuchungen und klinischer Erfahrungen. Die im proximalen Drittel eingebaute uni- direktionale Artikulation gestattet die leichte Abbiegung nach unten des versteiften Phallus und gewährleistet gleichzeitig sehr solide hintere Widerlager bei Immissio membri in vaginam
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Tabelle 1: Die drei Phasen der Erektion I. Die vasomotorische Phase (aktiv!):
(das auslösende Moment) a) Arterien: Dilatation b) Venen: Kontraktion
II. die fasziale Phase (passiv): Selbstregelnde Kompres- sion der efferenten (funktionellen) Wege der Schwellkörper mittels Fascia profunda penis
III. Die albugineale Phase (passiv): Selbstregelnder Ver- schluß der Emissarien des Corpus cavernosum durch den Abscher- mechanismus der Albuginea.
Notwendige Phase für die wahre, komplette Erektion und damit für Potentia coeundi vera (dura et durabilis).
Tabelle 2: Mögliche Ursachen der organischen Impotenz
I. neural:
1. Zentral (ZNS), zum Beispiel Querschnittgelähmte und Rückenmark- krankheiten
2. Peripher (Nerven); traumatisch (selten) operativ (öfters)
Beispiele: Radikale Prostatektomie, Proktektomie II. vaskulär:
1. Arterien:
a) Verletzungen (relativ selten)
b) Thrombosen (öfters). Beispiele: Thrombose der Arteriae iliacae internae
2. „ Venen": „leakage factor" (Tudoriu), besonders in der albuginea- len Phase der Erektion (s. Tabelle I)
3. Kombinierte vaskuläre Ursachen. Beispiel: Lumbale Sympathekto- mie bei Arteriitis obliterans
III. endokrin:
1. Hypothalamus (releasing factors) 2. Hypophyse
3. Gonaden (fast nur während der Entwicklung) 4. Andere endokrine Drüsen
IV. Insuffizienz:
(Miopragie) mancher wichtigen Organe: Leber, Pankreas (Diabetes), Nieren
V. Intoxikationen:
Drogen (manchmal auch Alkohol und Tabak) Arzneien (iatrogene Ursachen)
VI. Läsionen des Phallus:
z. B.: Status nach langdauerndem Priapismus, Induratio penis pla- stica, angeborene Defekte.
Angeborene (selten) oder erworbene (öfters) Undichtigkeit der Albugi- nea im Bereich der Krura (Tudoriu).
VII. Multiple Ursachen — und noch nicht geklärte Ätiologie
lmpotentia coeundi
dingtem anhaltendem Hochdruck, der höher als in der Aorta werden kann, weniger Widerstand als eine dicke Wandung des C. c. p.
Es könnte infolge der Undichtigkeit der Albuginea zu unterschwelligen (subliminaren) Erektionen und zur Impotentia immissionis membri in vaginam, besonders bei Usus et/seu Abusus kommen.
Chirurgische Möglichkeiten Im Bereich geschädigter Nerven- zentren oder Nervenbahnen kann bis heute noch nichts getan werden, auch im Bereiche der Gefäße (Arte- rien) sehr wenig. Beim Leriche-Syn- drom sind nach Desobstruktion der Arteriae iliacae internae (Endarte- riektomie) entsprechende Erfolge publiziert worden.
Man sollte bei Gefäßoperationen der unteren Gliedmaßen die Indikation für die zusätzlichen Sympathekto- mien einengen, da sie liminare Erek- tionen in subliminare (unterschwel- lige) umschichten können; (die dik- ken Wandungen des funktionellen, tiefen Venensystems des C. c. p.
werden gelähmt = keine aktive Stauung durch Venenkontraktion in der ersten Phase der Erektion) (Ta- belle I).
Eine Wiederherstellungschirurgie im Bereiche der Arteriae profundae penis ist praktisch unmöglich (man soll auch an die parasympathischen Fasern denken, die neben der Wan- dung dieser Arterien zum C. c. p.
laufen).
Erfolge in der Wiederherstellung der Potenz nach Einpflanzung der Arte- ria epigastrica inferior direkt in das C. c. p. haben sich nur selten bewährt.
Günstiger wirkt die Drosselung der Ausfuhrwege des C. c. p. In ca. 50 Prozent von 62 Fällen haben wir durch Unterbindung der erweiterten Venae dorsales penis und beson- ders der Vena profunda an der Basis des Penisschafts gute Ergebnisse (Tudoriu) erzielt. Die Erfolgsziffer
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wäre bestimmt größer, wenn wir im Bereiche der Krura, ohne Gefahr für die Arteriae profundae penis, ein- greifen könnten.
Die Undichtigkeit der Albuginea kann zur Zeit nicht repariert werden.
Man kann aber durch "Plombie- rung" mit Kunststoffen (anstatt Blut) das Corpus cavernosum steif und dadurch den Phallus immissionsfä- hig machen. Das heißt: erfolgssiche- rer und methodisch einfacher ist je- doch die operative Prothetisierung des C. c. p. zur Behandlung der lm- potentia coeundi.
Das Verfahren hat heute eine Ver- vollkommnung im Material und der Formgebung der Prothesen und in den operativen Methoden erreicht, daß es in der Hand des mit der Pe- nisprothetik vertrauten Operateurs einen kaum risikogefährdeten chir- urgischen Eingriff darstellt.
Prinzipiell gibt es heute zwei For- men von Penisimplantaten:
..,.. Die sogenannten "rigiden" Pro- thesen und
..,.. die sogenannten "aufblasbaren"
Prothesen (eigentlich: auffüllbare oder einpumpbare Prothesen). Bei den bisher gebräuchlichen "rigi- den" Kunststoffimplantaten mußte jedoch ein Wiedererlangen des Ko- habitationsvermögens mit dem Nachteil eines ständig erigierten Phallus erkauft werden. Keiner un- serer Patienten hat sich jedoch dar- über beklagt (umgekehrt ja: fast alle wollten einen noch längeren und vo- luminöseren Phallus bekommen!).
Ziel unseres Bemühens soll sein, keine komplette künstliche Erektion zu schaffen, sondern eine perma- nente Semierektion (Länge des ver- steiften Penisschafts: 120 bis 150 Millimeter) mit immissionsfähigem Phallus, der leicht nach unten oder nach oben (auf den Bauch) ab klapp- bar ist, um unter der Kleidung be- quem und unauffällig getragen zu werden.
Eine besondere Eigenschaft der Al- buginea ist noch hervorzuheben:
Tabelle 3: Statistik mit unseren Fällen Zahl I
der Ursache Prothesen-Muster Komplikationen Fälle der Impotenz
148 Theodor Tudoriu- Horst Bourmer
Organische Unilateral: 18 Teflonallergie
Impotenz Fälle 1 Fall
82 Fälle Gabelimplantat Elimination der Fixierte Impotenz (aus Teflon): 65 Prothesen
66 Fälle Fälle (Pionierzeit):
Prothese mit uni- 3 Fälle
direktionaler Arti- Infektion: 3 Fälle kulation: 32 Fälle (2 Fälle in der Modifizierte Pionierzeit).
Smaii-Carrion p. i.: 33 Fälle
102 Rütger Hasche-Kiünder- Theodor Tudoriu Organische Gabelimplantat Teflonallergie:
Impotenz (aus Teflon) 2 Fälle
64 Fälle Smaii-Carrion Decubitus inter- Fixierte Impotenz Penisimplantate nus: 2 Fälle 38 Fälle (original oder Infektionen:
modifiziert) 2 Fälle 85 Peter Falge - Theodor Tudoriu
Organische
I
Smaii-Carrion Keine ernste Impotenz Penisimplantate: Komplikation 56 Fälle original: 38 FälleFixierte Impotenz modifiziert:
29 Fälle 47 Fälle Total: 335 operierte Fälle
Sie läßt sich nicht verlängern (das heißt das C. c. p.), wenn man sie nicht gleichzeitig (wie bei der Erek- tion) erweitert. Eben deshalb muß man viel Flüssigkeit in die auffüllba- ren Schläuche einpumpen (zum Bei- spiel experimentell) oder die rigiden Prothesen nicht nur lang, sondern auch im Kaliber umfangreicher her- stellen lassen, um einen richtigen kopulationsfähigen Phallus zu er- halten. Deshalb sind unsere letzten Modelle länger und besonders dik- ker im Vergleich mit den anderen (Tudoriu).
Die "aufblasbaren" Prothesen scheinen auf den ersten Blick die
beste, Lösung zu sein. Aber auch wenn ihre heute noch vorhandene Verletzlichkeit zu beseitigen wäre, bleiben sie methodisch (biologisch) angreifbar. Die ständige Anwesen- heit der "winzigen" Schläuche im C. c. p. kann mit der Zeit eine Fremdkörperreaktion hervorrufen, und führt dann zu einer Sklerose der Albuginea. Diese verliert daher, bedingt durch narbig-fibröse Schrumpfung, ihre Elastizität.
Bei Flüssigkeitsauffüllung können sich dann die Plastikschläuche nicht mehr ausdehnen und keine für den Koitus brauchbare "Erektion" und Größe des Phallus schaffen.
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Abbildung 7:
Dritter postope- rativer Tag nach Einführen durch perinealen Zu- gangsweg eines Paares Penisim- plantate mit uni- direktionalen Ar- tikulationen, (wie auf Abbil- dung 8, oben).
Kein Hämatom, kein Ödem, kei- ne Schmerzen.
Länge des ver- steiften. leicht abklappbaren Penisschaftes:
140 Millimeter.
Die errungene Länge leidet beim Druck auf die Glans keine Einbußen. Spä- ter: glückliches Sexualleben mit ausreichender Potentia satisfa- ciendi (et satis- factionis) Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Impotentla coeundi
Eine Operation für Einführung der
„aufblasbaren" Prothesen dauert überdies 4- bis 5mal länger als die einfache Einführung der „rigiden"
Penisimplantate. Auch die Preise sind sehr verschieden: ca. 600,— DM für die „rigiden", mehr als 2500,— DM für die aufpumpbaren Penisimplantate.
„Rigide Prothesen" sind eigentlich nicht so steif, wie ihre Definition be- sagt, sondern ähneln nach ihrer Konsistenz einer durchschnittlichen Erektion. Rigide (voluminöse!) Im- plantate verursachen ebenfalls eine Sklerose, aber als gut eingepaßte
„innere Schienung" erlauben sie fast keine Retraktion der Albuginea, so daß die bei der Operation erreich- te Größe und Länge erhalten bleibt.
Die bei der Operation erzielte Länge soll aber auch funktionell und nicht
nur „visuell" erhalten bleiben; das heißt: bei der Immissio in vaginam.
Dies läßt sich bei Druck auf die Glans in Funktionsstellung prüfen:
der versteifte, lange Penisschaft darf nicht an Länge einbüßen. Nicht alle auf dem Markt befindlichen rigiden Implantate erfüllen jedoch diese Voraussetzungen.
Unsere neuesten, voluminösen, bila- teralen Implantate (Tudoriu/Falge) sind daher mit einer unidirektiona- len Artikulation (Abbildung 5 und 6) im proximalen Abschnitt versehen;
die untere Lamelle der Artikulation gewährleistet feste proximale Wi- derlager in Funktionsstellung, wäh- rend des Sexualverkehrs.
Die Operation geschieht in Vollnar- kose (ITN) oder in Lumbalanästhe- sie. Die lokale Anästhesie ist nicht geeignet.
Die Zugangswege zum Corpus cavernosum penis
Das Einführen der Penisimplantate in das C. c. p. sollte durch eine mög- lichst „neutrale Zone" geschehen.
Frei von bedeutenden Gefäßen und Nerven ist nur der perineale Weg (nach Small-Carrion). Die sorgfälti- ge Isolation von Skrotum und Peri- neum, zum Beispiel mit selbstkle- bender Folie, gewährleistet größt- mögliche Infektfreiheit. Tudoriu und Falge bevorzugen diesen operativen Weg.
Die Kalibrierung des C. c. p. bis zum sogenannten geometrischen Zen- trum der Glans kann gelegentlich durch fibröse Stränge zwischen Al- buginea und Septum (Abbildung 4) im vorderen Drittel des Penisschafts erschwert sein. Sie sollen mit langer, schmaler, scharfer Schere vorsich- tig durchtrennt werden, da sie unter Umständen ein wahres Hindernis bei der Einführung der Prothesen bis
„in die Mitte der Glans" bilden.
Bei diesem perinealen Weg bleibt überhaupt keine Narbe im Bereich des meist inspizierten Exekutivor- gans. Bei richtiger Nahtdurchfüh- rung („kosmetische Naht") bleibt überhaupt später keine sichtbare Narbe auch am Perineum.
Für spezielle Situationen ist der in- frapubische Zugang (nach Beheri- Kelämi) zu empfehlen, der von man- chen Operateuren (Hasche-Klünder) fast ausschließlich bevorzugt wird.
Auf ein postoperatives Ödem (Unter- brechung der Penislymphgefäße) und ein erhöhtes Risiko einer Para- phimose ist dabei zu achten. Gele- gentlich kommt es auch zu einer re- traktilen Narbe im Bereich des Liga- mentum suspensorium penis.
Der Zugangsweg im Bereich des Pe- nisschafts ist nur in Ausnahmesitua- tionen, zum Beispiel für direkten Zu- gang zu einer Läsion, wie einer Plaque bei der Induratio penis pla- stica, zu wählen.
Bei distalerem Zugang überwiegen die operativen Gefahren: das tiefe Venensystem und besonders die Ar-
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Abbildung 8 (oben): Ein Paar Penisimplantate aus Sili- kon, mit eingebauten unidirektionalen Artikulationen aus Teflon. Länge der Prothesen: 200 Millimeter. Durch- messer 12 Millimeter
Abbildung 10 (oben): Abpräpariertes proximales Drittel
des Corpus cavernosum eines jungen Mannes. nach Entfernung des Corpus spongiosum urethrae. von unten betrachtet. Die beiden Hälften des Korpus sind geöffnet und die Spongiosa entfernt worden. Beachte die Kürze der Krura und die sehr leichte Abbiegung von der Mittel- linie der beiden Endungen des Corpus cavernosum Abbildung 9 (unten): Dorsaler. frontaler Längsschnitt im
distalen Drittel eines Penis. Man beachte: a) die dicke Albuginea: b) die Fascia profunda penis, die auch in die Glans eindringt; c) die verjüngte Form der beiden Hälf- ten des Corpus cavernosum, das bis in die Mitte der Glans eindringt ·
Abbildung 11 (unten): Dorsaler. frontaler Längsschnitt
des vorderen Drittels eines Penis mit einem Paar Tudo- riu-Falge Implantate in situ
teriae dorsales penis, die irreparabel verletzt werden können. Der distale operative Zugangsweg sollte nur als Hilfsschnitt (in Kombination mit dem perinealen oder infrasymphysären Schnitt) verwendet werden (Tudo- riu).
Jeder Operateur muß einen Vorrat von sterilen Penisimplantaten zur Hand haben, um bei der Beschie- nung das geeignete Modell und be- sonders die geeignete Größe aus- wählen zu können. Die Prothesen müssen unter leichter Spannung
eingeführt werden, besser "längere"
als zu kurze Implantate. Die richti- gen Dimensionen können jedoch nur intraoperativ durch Prüfung der Ausdehnung der Albuginea (manch- mal nur bei künstlicher Erektion), geschätzt werden. Operative Schwierigkeiten vor der Einführung der Implantate können auftreten, wenn eine Sklerose des Corpus ca- vernosum penis vorhanden ist. Dies tritt auf bei:
~ Narbenzuständen nach langdau- erndem Priapismus.
~ lndu.ratio penis plastica, und besonders
~ Re-Operationen.
ln solchen Fällen sollte man aus ei- nem Vorrat dünnerer und daher fe- sterer Prothesen auswählen. Wenn man ganz steril (besonders auf dem perinealen Weg) und atrau- matisch operiert, ist die Gefahreiner Infektion gering. Das Risiko bleibt doch, wie bei jeder Operation, be- sonders bei der Implantation (Tabel-
le 3).
r/
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Die postoperative Harnentleerung stellt gewöhnlich kein Problem dar, wenn die Miktion auch zuvor unge- stört war. Nur selten sieht man ein Hämatom oder ein Ödem. Der Klinik- aufenthalt beträgt ca. 5 bis 8 Tage.
Schmerzen treten nur bei unter zu großer Spannung eingeführten Im- plantaten auf, in der Regel im Krura- gebiet, besonders wenn die Krura zu eng waren. Diese Schmerzen kön- nen auch später eintreten (intraalbu- gineales Hämatom, Resterektion beim Aufregen —?—). Beim Abbiegen des versteiften Penisschaftes sind sie gelegentlich nach infrasymphy- särem Schnitt für eine Frist stärker ausgeprägt. Sie verschwinden spä- ter, ohne oder mit Behandlung: An- tiphlogistika, Analgetika und gele- gentlich sogar Anaphrodisiaka.
Sexualverkehr sollte erst nach ca. 4 bis 6 Wochen beginnen. Nach ca.
drei Monaten hat man kein Fremd- körpergefühl im Penis mehr. Bei morphologisch gut gelungener Pro- thetisierung (Penislänge ca. 120 bis 150 Millimeter) ist die Operation fast immer ein Erfolg. Komplikationen können aber nicht nur intraoperativ eintreten (gewöhnlich Perforation der Urethra im Bereich der Fossa navicularis urethrae), sondern auch später. Die Perforation der Albugi- nea, besonders im distalen Drittel, geschieht gewöhnlich bei Männern mit ungünstiger Konstitution des Penis: dünne Albuginea, besonders auf der inneren Seite und am dista- len Ende des C. c. p.; das Nichtein- dringen des distalen C. c. p. bis in das geometrische Zentrum der Glans. Bei solchen ungünstigen Si- tuationen kann die Perforation nicht nur intraoperativ, sondern auch spä- ter vorkommen, als Decubitus inter- nus, besonders distal, durch Mikro- traumen auf lange Zeit.
Glücklicherweise ist bei unseren letzten ca. 200 Fällen eine Perfora- tion der Fossa navicularis urethrae
nicht mehr aufgetreten; nur in einem Fall hat das stumpfe vordere Ende eines Small-Carrion-Implantats die dünne Albuginea (links) lateral durchbrochen und ist in die Vorhaut ausgewichen. Der Patient konnte
vor der Perforation der Haut asep- tisch wieder operiert werden (Repo- sition und Fixation der Prothese, mit Verschluß der Albuginealücke).
Mit den heutigen „hydrophoben"
Kunststoffen (zum Beispiel Siliko- ne), entstehen die Druckpunkte nur an den beiden Enden der Penisim- plantate, besonders distal (Gefahr eines inneren Geschwürs). Wenn, in der Zukunft, die Prothesen mit ei- nem adhäsionsfähigen Material um- hüllt wären, dann würden sich diese Druckpunkte auf die ganze Albugi- nea verteilen. Die Gefahr eines späteren Decubitus internus wäre sehr gering. Im Vergleich mit den älteren Modellen sind die heutigen Implantate (sogar) ausgezeichnet, aber immerhin noch nicht perfekt.
Literatur
(1) Loeffler, R. A., and Sayegh, E. S.: Perfo- rated acryl implants in the treatment of organic impotence. J. Urol., 1960, 84 559-563 - (2) Beheri, G. E.: Surgical treatment of impotence.
Plastic and reconstructive Surgery, 1966, 38, 1 : 92-97 - (3) Pearman, 0. R.: Treatment of organic impotence by implantation of penile prostheses. J. Urol. 1967, 97, 4 : 716-719 - (4) Tudoriu, Th.: Protezarea interna a corpilor cavernosi, Sectia de Chirurgie, SSM, Bucures- ti, 03.02.1971 - (5) !dem: Experimentelle Unter- suchungen und klinische Erfahrung zur Pro- thetisierung des Penis. I. Sympos. f. exper.
Urologie, Köln, 03.03.1972. (Ref. Med. Tribune 1972, 12 : 3) - (6) 'dem: Kunststoffprothese kompensiert Erektionsstörung. Bildbericht in Med. Tribune 42 a : 16-19 (1972) - (7) Hasche- Klünder, R., und Tudoriu, Th.: Zur chir. Be- handlung der Impotenz. Urologe, A 13, 1974, S.
232-235 - (8) Scott, F. B., Bradley, W. E., and Timm, G. W.: Management of erectile impo- tence: use of infiatable (implantable) pros- thesis. Urology, 1973, 2 : 80 - (9) Tudoriu, Th.:
Zur chir. Behandlung der Impotenz. Helv. Chir.
Acta, 1974, 41 : 451-453 - (10) ldem: Penis- Prothese für fixiert Impotente. Sex. Medizin, 4, 3 (1975) 142-149 - (11) Small, P. M., Carrion, H. M., and Gordon, J. A.: Small-Carrion penile implants. New prosthesis for management of impotence. Urology, 1975, 5, 4 : 479-486 - (12) Tudoriu, Th.: Penile implants. Brit. J. Sex.
Med., Vol 4, Nr. 4 and 5, 1977 - (13) Hasche- Klünder, R., Kelämi, A., Reuter, H. J., Schreiter, F., und Skoluda, D. (et al.): Behandlung der erektilen Impotenz mit Kunststoffprothesen; 5 Artikel in: Therapiewoche, 2715-5235 (1977)
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Horst Bourmer Chefarzt des
Städtischen Krankenhauses Köln-Worringen
St.-Töni s-Straße 63 5000 Köln-Worringen
FÜR SIE GELESEN
Geringere
Herzinfarktmortalität in Großbritannien
Die Mortalitätsraten für koronare Herzkrankheiten sind in Großbritan- nien bis 1972 ständig gestiegen. Die Auswertung der Daten für 1972 bis 1976 läßt erstmals für Männer eine Umkehr dieses Trends erkennen.
Für die Jahre 1972 bis 1974 wurde keine weitere Zunahme festgestellt und für 1975 bis 1976 ein Rückgang verzeichnet. Dies trifft zu auf alle Al- tersgruppen der 34- bis 44jährigen, der 45- bis 54jährigen und 55- bis 64jährigen. Für Frauen, die bislang ebenfalls einen wenn auch geringe- ren Anstieg hatten, ist dieser Rück- gang bisher nicht ersichtlich. In den Vereinigten Staaten sind von 1963 bis 1975 die Todesraten an Herzin- farkt in allen Altersklassen ebenfalls deutlich gefallen. Wenn es auch noch zu früh ist, um eine Trendwen- de mit Sicherheit annehmen zu kön- nen, so gibt es zumindest Anzeichen dafür, daß einige Faktoren das Vor- kommen von koronarer Herzkrank- heit verändern. Für die Bevölkerung der USA und des Vereinigten König- reiches ist in dem betreffenden Zeit- raum eine Abnahme des Verbrauchs von Tabak und Fetten nachgewiesen worden. So nahm in Großbritannien erstmals seit 1973 die Zahl der pro Kopf verbrauchten Zigaretten für Männer ab. Gleichzeitig kam es zu einem verminderten Konsum der Haushalte von tierischen Fetten und Eiern sowie raffinierten Zuckern und zu einer Zunahme des Verbrauchs von pflanzlichen Fetten sowie von Margarine. Der Butterverbrauch ist dabei umgekehrt proportional dem von Margarine und hängt weitge- hend von den Veränderungen des Butterpreises aufgrund staatlicher Subvention ab. Bei aller Irrtums- möglichkeit bei der Interpretation so kurzfristiger Daten hat es den An- schein, daß die Abnahme der Morta- lität an koronarer Herzkrankheit durch Veränderung der Lebensfüh- rung bedingt ist. Kch
Florey, C., Du V; Melia, R. J. W.; Darby, S. C.:
Changing mortality from ischaemic heart dis- ease in Great Britain 1968-76, British Medical Journal Vol. (1978) 635-637
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