FUO
(fewer of unknown origin)& IUO
(Inflammation of unknown origin)KIM-Assistenten – Weiterbildung Stadtspital Waid und Triemli
Dezember 2020 / KD Dr. med. Elisabeth Weber
ca. 200 Erkrankungen, die FUO oder IUO provozieren können ...
FUO Definition
...
a temperature (oral) rising above 38.3°C (101°F) on several occasions over a period of more than 3 weeks ...
Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unex- plained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961;40:1-30.
Stadt Zürich, Stadtspital Waid und Triemli, FUO – AA WB, 16.12.2020, Seite 5
Wann ist es Fieber ?!
... Fieber ist eine Erhöhung der Körpertemperatur über den Normwert (37,2–37,7 °C oral, 0,5° C höher rektal und tympanal) ...
Tschudin, Fieber, Swiss Med Forum, 2009 Kinder rektal: 38.5 Fieber, oral 38.0
Ab rektal 38.0 -> erhöhte Temperatur (oral 37.50)
Oral gemessen (d. h. Im Mund) bedeutet Fieber eine Erhöhung der Körpertemperatur auf über 37,8 Grad Celsius (°C), rektal gemessen (d. h. im After) erst ab 38,2°C.
> 1 Mio axilläre Temperaturmessungen bei ca. 25‘000 Patienten
Durchschnittliche Körpertemperatur 37.0°C
>38.0°C: Fieber
Morgens 0.5°C tiefer als abends
Im Alter 0.5°C tiefer
Dinarello, Porat in „Harrison‘s Principles of Internal Medicine“
„In light of these studies, an A.M.
temperature of >37.2°C or a P.M.
temperature of >37.7°C would define a
fever.“
Callaway, Nature 2020
Karrer U. FUO. Der informierte Arzt. 2017
die einwöchige Hospitalisation ist nicht mehr gefordert!
Was hilft eigentlich die Elektrophorese?
FUO - Einteilung
Neoplasien
Non-infectious inflammatory Disease
(NIID)
Übrige Infektionen
• Drug Fever
• fam. Mittelmeerfieber
• thrombo-embolische Ereignisse
• Hyperthyreose
• Kollagenosen
• Vaskulitiden
• granulomatöse Erkrankungen
• Polymyalgie
10-20% 5-10%
25-30%
10-15%
30-50%
Unklar
Stadt Zürich, Stadtspital Waid und Triemli, FUO – AA WB, 16.12.2020, Seite 16
To do ....
Karrer U. FUO. Der informierte Arzt. 2017
PDC (Potential Diagnostic Clues)
pro Patient wurden 14.5 PDC gefunden ....
• 61% von der Anamnese
• 12% von der klinischen Untersuchung
• 27% von der Bildgebung und/oder Labor
allerdings waren nur 19% hilfreich ...
Aus der
Bildgebung:
• Thoraxröntgen
Aus dem Labor:
• Anämie
• Leukocytose
• LDH erhöht
• Urinstatus pathologisch
Aus der Anamanese:
• Gewichtsverlust
• Muskelschwäche
• Morgensteifigkeit
• Arthralgien
• Dyspnoe
• Thoraxschmerzen
• Bauchmerzen
Aus dem Status:
• Hautveränderungen
• Lungenauskultation
Karrer U. FUO. Der informierte Arzt. 2017
Vergleich CT vs PET CT
• Thorako-abdominales CT in 25–35% der Fälle diagnostisch hilfreich
• FDG-PET/CT in 40–60%, diagnostisch hilfreich, bei einer etwas geringeren Rate an falsch positiven Befunden
Kouijzer IJ, Bleeker-Rovers CP, Oyen wJ. 2013. FDG-PET in fever of unknown origin.
Seminars in nuclear medicine 43:333-339.
Was müssen wir wissen ?
• physiologische Anreicherung in Hirn, Niere, Harn
• Blutzucker soll gut eingestellt sein (Insulin nicht spritzen)
• Nüchtern 4-12 Stunden vorher (Wasser, schwarzen Kaffee erlaubt)
• Ziel: möglichst wenig Aufnahme im Normalgewebe (Muskeln, Herz)
• Auch glucosehaltige Infusionen, parenterale Ernährung muss gestoppt werden
• für die Verteilungsphase (nach Spritzen des Tracers) muss Patient ruhig liegen
• Dauer ca. 40 Minuten
• Radioaktivität kein Problem
Was gewinnen wir für Informationen?
235 Patienten mit FUO/IUO
• bei 190 gelang die Diagnose
• in 50% eine rheumatologische Erkrankung
• 8% ein Malignom
• bei 136 der 190 Patienten wurde das PET CT als hilfreich eingestuft
• Malignom, Grossgefässvaskulitis, Infektlokalisation
• besser: ohne Fieber, CRP grösser 30 mg/dl und Alter > 50
„Radioaktive Glucose reichert in Entzündung und Malignomen an“
Und nun ...
wir finden die eine der 200 Diagnosen nicht?Patient ist stabil
abwartendes Verhalten um neue PDC zu finden
evtl. NSAR
Fordert der Patient eine Behandlung: 2-4 Wochen
Doxycyclin (infektiös), Prednison (0.5mg kg KG) -
absetzen wenn kein Benefit nach 10-14 Tagen
Patient ist nicht stabil • Doxycyclin
• Steroide (1mg/kgKG)
• Interleukin 1 Blockade (Anakinra)
Mulders-Manders et al. Clin Med 2015 Jun; 15(3): 280–284.
Anakinra
Harrison et al. Anakinra as diagnostic challenge and treatment option for systemic autoinflammatory disorders of undefined etiology. JCI Insight 2016. 2016 May 5; 1(6)
TCZ, tocilizumab;
Warum Doxycyclin ?
„Deckt schlecht kultivierbare Erreger gut ab“
Listerien (CAVE Meningitis Rohmilch, Rohkäse) Leptospiren (Rattenurin, Zweigipflig) Morbus Weil Brucellen (rohe Milch) wachsen theoretisch in der BK
Bartonellen (Katzenkrankheit CAVE Endokarditis) Coxiellen (QFieber, aerogen)
Thularämie (Hasenpest) brauchen eine Serologie
Prognose
grundsätzlich gute Prognose
Mortalität über 6 Monate: 6.7 %
2.4% starben noch während der Hospitalisation (intravasales Lymphom, bilaterale Pneumonie, 2 unklar auch nach Autopsie)
-> Spontanremissionen sind häufig
