Weitere Beitr/ige zur Appendicitis.

Aus der chirurgischen Abteilung des Kreiskrankenhauses Oschersleben.

Weitere Beitr/ige zur Appendicitis.

Von Dr. Esau.

(Mit i Kurve, 6 Abbildungen im Text und Tafel I.)

Vor etwa vier Jahren berichtete ich fiber die Appendicitis haupts~chlich vom differentialdiagnostischen Standpunkt a u s t ) ; die folgende Zeit brachte wieder unter einer groBen Zahl yon Appendixerkrankungen einige, die sich durch Besonderheiten auszeichnen, einer praktischen Wichtigkeit nicht entbehren und friihere Beobachtungen ergS.nzen.

Appendieitisehe Eiterung und Polyarthritis aeuta.

Wenn man im Verlaufe einer akuten Infektion mit lokali- siertem Eiterherd pl6tzlich, sei es spontan oder im Anschlul3 an die Er6ffnung der Eiteransammlung, ein Gelenk oder mehrere von einer Entziindung befallen sieht, dann ist der erste Gedanke:

Es hat eine 13berschwemmung des K6rpers mit Bakterien statt- gefunden, wir haben es mit einem septischen Zustande zu tun.

Das bislang gutartige Leiden ist zu einem ausgesprochen b6s- artigen geworden und wir schrauben unsere Hoffnungen a uf Wiederherstelhmg stark herab. Bei der appendicitischen Eite- rung sehen wir nicht selten im Anschlul3 an den Anfall unter Schfittelfr6sten sich eine Reihe yon metastatischen Abszessen entwickeln. Abgesehen von multiplen Herden in der Bauchh6hle zwischen den Darmschlingen bilden sich am h/iufigsten Leber- und Lungenabszesse heraus, meist von geringem U m f a n g ; d i e E x t r e m i t f i t e n , i n s o n d e r h e i t d e r e n G e l e n k e w e r d e n s e l t e n b e f a l l e n . Doch kann in Ausnahmef/illen als neue Er-

I) Diese Zeitschrift, Bd. Io6, S. 369.

2 2 ~

34o EsA~J

k r a n k u n g e i n e a k u t e P o l y a r t h r i t i s zu der A p p e n d i c i t i s p u r u l e n t a h i n z u t r e t e n u n d eine eitrige E r k r a n k u n g der G e l e n k e i m A n f a n g e w e n i g s t e n s vort/iuschen. V o n d i e s e m r a r e n Z u s a m - m e n t r e f f e n ein Beispiel:

D e r igjS.hrige Molkereigehilfe L., nach seiner A n g a b e sonst nie- mals krank gewesen, verspiirte vier T a g e vor der Aufnahme anfangs im ganzen Bauche heftige Schmerzen, die sich sp/iter in der rechten U n t e r b a u c h g e g e n d festsetzten. Am n/ichsten T a g e /inderte sich nichts, a m dritten erbrach der Kranke zweimal. Nachts kein Schlaf, ausgepr/igtes Hitze- und Durstgefiihl; keine Schiittelfr6ste.

A m T a g e der Aufnahme war Stuhl erfolgt, Winde a b g e g a n g e n ; T e m p e r a t u r 37,6 Grad, Puls 9 o, Zunge etwas trocken, Klagen fiber starke Schmerzen. Der Leib ist mS.Big aufgetrieben, leicht gespannt, auf der linken Seite eindriickbar, wenn auch nicht tier. D a g e g e n ist die rechte U n t e r b a u c h g e g e n d yon der Nabellinie bis zum Leisten- bande lebhaft gespannt, nicht ein- v !

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drtickbar, auf Druck schmerzhaft.

Der weitere Verlauf wS.hrend der n~ichsten sechs Tage war der, dab bei ge- regelter Verdauung der Schmerz nach- lieB, die Nachtruhe nicht mehr gest6rt war und der Kranke sich wohler fiihlte.

Die Temperaturen erreichten abends 38 Grad; es bildete sich ein AbszeB rechts unten an typischer Stelle aus.

I m A t h e r r a u s c h wurde der der vorderen Bauchwand an- liegende, ganz flache Abszeg gespalten; es entleerte sich stinkender Eiter (26. V.).

27. V. K l a g e n f i b e r S c h m e r z e n i m r e c h t e n F u B g e l e n k ; der FuB wird leicht plantarw/irts gebeugt gehalten, aktive Bewegungen werden g a r nicht ausgefiihrt, passive sind sehr schmerzhaft. Be- sonders schmerzhaft ist Druck auf den vorderen Gelenkspalt. F. V.

28. V. Befund am FuB s oweit unver/indert; nur ist heute die ganze Gelenksgegend stark geschwollen. Weiterhin Klagen fiber leichte Schmerzen im 1 i n k e n K n i e; Bewegungen sind ziemlich schmerzhaft, ein E r g u g oder eine Schwellung nicht vorhanden.

29. V. Die Schwellung a m rechten FuB hat abgenomrnen, die Schmerzhaftigkeit ist noch die gleiche. Auch im r e c h t e n K n i e- g e 1 e n k sind jetzt Schmerzen, ein ErguB ist weder links noch rechts nachweisbar. Welter F. V., innerlieh Acid. salicyl.

30. V. Alle bisher befallenen Gelenke sind weniger schmerzhaft;

das Ful3gelenk fast frei, aktive und passive Bewegungen m6glich, aber beschrS.nkt. In b e i d e n K n i e n s t a r k e E r g i i s s e , die P a t e l l a t a n z t .

Weitere Beitr~ge zur Appendicitis. 341 Abends Schmerzen im l i n k e n E l l e n b o g e n .

3 I. V. D e r ErguB im rechten Knie ist verschwunden, Knie und Ful3gelenk beweglicher, wenn auch noch schmerzhaff. Linkes Ellen- bogengelen~ sehr empfindlich.

I. VI. N e u b e f a l l e n s i n d d a s l i n k e F u B g e l e n k , das r e c h t e und g a n z b e s o n d e r s h e f t i g d a s l i n k e H a n d - g e l e n k . Fast frei ist das rechte Bein, im linken Knie ist noch ein grol3er Ergul3.

3. VI. Nur noch im linken Knie und linken H a n d g e l e n k dauern die Schmerzen an.

7. VI. Alle Gelenke frei und fast schmerzlos. Der weitere Ver- lauf war ohne St6rung; allerdings zog sich die vollkommene Wieder- herstellung noch fast vier Wochen hin; die Hinf~illigkeit war nach der arthritischen Affektion eine sehr grol3e.

W i r h a b e n es hier also m i t e i n e m j u n g e n M a n n e zu tun, bei d e m sich direkt an die S p a l t u n g eines g a n z oberfl~ichlich t i e g e n d e n a p p e n d i c i t i s c h e n Abszesses d u r c h g l a t t e n Schnitt, der gr613ere B l u t b a h n e n u n d Muskelfl/ichen nicht er6ffnete, e i n a k u t e r G e- l e n k r h e u m a t i s m u s anschlo[3. D e r V e r l a u f w a r ein s c h w e r e r , h o c h f i e b e r h a f t e r , a b e r o h n e Fr6ste, u n d e s w u r d e n d e r R e i h e n a c h sechs G e l e n k e b e f a l l e n ; es s c h l o 5 sich eine g l a t t e u n d voll- k o m m e n e A u s h e i l u n g an, e i n e M i t b e t e i l i g u n g d e s H e r z e n s h a t t e z u k e i n e r Z e i t n a c h g e w i e s e n w e r d e n k 6 n n e n . E i n d e r a r t i g e s Bild eines a k u t e n G e l e n k r h e u m a t i s m u s bei e i n e m A p p e n d i e i t i s k r a n k e n ist natiirlich a n f a n g s etwas b e u n r u h i - g e n d , eine m e t a s t a s i e r e n d e G e l e n k e i t e r u n g a n z u n e h m e n , ist d e r n/ichstliegende G e d a n k e . E r s t der weitere Verlauf, w e n n a u c h a n d e r e G e l e n k e b e f a l l e n w e r d e n , w e n n v o r a l l e m gleichzeitig das zuerst e r k r a n k t e G e l e n k sich r a s c h bessert, r a s c h e r jedenfalls als eine eiterige a u c h n o c h so h a r m l o s e E n t z i i n d u n g , 1/if3t uns r u h i g e r zusehen u n d behiitet uns v o r voreiligen E i n g r i f f e n .

D a B es sich in u n s e r e m Falle nicht u m eine I n v a s i o n s c h w a c h v i r u l e n t e r K e i m e , h e r s t a m m e n d aus d e m a p p e n d i c i - tischen AbszeS, h a n d e l t , ist als selbstverst/indlich a n z u n e h m e n . Es h a t t e der M a n n a u c h keine A n g i n a ; wie sich in letzter Zeit das s c h o n l a n g e b e k a n n t e Bild der A n g i n a h o s p i t a i i t i s c h e r U r s a c h e , die als b e s o n d e r s b 6 s a r t i g u n d zu P o l y a r t h r i t i d e n u n d N e p h r i t i d e n n e i g e n d a u c h in d e r L i t e r a t u r eingestellt hat, d a r a u f verzichte ich n~iher einzugehen. A u c h n a c h h e r w a r a n d e n Tonsillen, e b e n s o w e n i g wie a m H e r z e n wS.hrend u n d n a c h

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Ablauf der Erkrankung etwas nachzuweisen. E s l i e f e b e n d i e P o l y a r t h r i t i s a l s s e l b s t S . n d i g e E r k r a n k u n g n e b e n d e r A p p e n d i c i t i s ; sie war kein Rezidiv, die Anamnese schloB das mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.

Der Auffassung einiger weniger Autoren, welche rheuma- tische Affektionen als pr/idisponierend fi.ir eine Erkrankung an Appendicitis, und umgekehrt eine Appendicitis fiir eine Poly- arthritis als Ausgangspunkt ansehen m6chten, kann man unm6g- lich beipflichten. Beide Erkrankungen sind so enorm h/iufig, ein Zusammentreffen beider als rein zuf/illiges Ereignis ist etwas so Seltenes, dab ein kausaler Zusammenhang abgelehnt werden mu[3. Ein Beobachter, dem eine Gelenkerkrankung bei einer appendicitischen Eiterung begegnet, wird im Gegenteil zuerst an eine metastasierende eiterige Gelenkentziindung denken miissen, dann erst, wenn ihn der weitere Verlauf der Krankheit aufkl/irt, zur richtigen Diagnose kommen. Die mitgeteilte Krankheits- geschichte konnte ich erst zum erstenmal erheben, mein Gedanke war beim Anblick des einen geschwollenen, schmerzhaften Ge- lenkes, dab es sich um eine Gelenkeiterung handle. Unter Um- st/inden k6nnen die lokalen Krankheitserscheinungen wohl auch heftiger ausfallen, so dab man wom6glich sich zu einem opera- tiven Vorgehen verleiten lassen kann; d eswegen erschien es mir rgtlich, auf das offenbar nicht sehr bekannte Bild an der Hand des instruktiven Falles erneut hinzuweisen.

S p r e n g el 1) erw/ihnt nur ganz kurz das Zusammentreffen von Polyarthritis und Appendicitis; die literarische Ausbeute ist gering und eine ErklS.rung hat mit Erfolg niemand versucht.

Die appendicitische Eiterung kommt in unserem Falle als Ursache fiir die Gelenkerkrankung nicht in Frage; auch sind Appendicitis und Polyarthritis nicht des gleichen Ursprungs, wenn ich pers6n- lich auch sonst geneigt bin, die Appendicitis als Infektionskrank- heir, als Folge z. B. einer Angina anzusehen. An mir selbst konme ich wiederholt beobachten, dab im Verlaufe einer Angina sich oft lebhafte Schmerzen, spontane wie auf Druck, in der Appendix- gegend einstellten; a b e t das infekti6se Moment tritt gegeniiber anderen in den Hintergrund.

I) Appendicitis i9o6.

Weitere Beitr/ige zur Appendicitis. 343

T o t a l g a n g r ~ n der A p p e n d i x . ( S e q u e s t r i e r u n g ) .

Bereits einmat berichtete ich tiber eine appendicitische ERe- rung, deren Er6ffnung eine L~berraschung insofern brachte, als die Appendix wohlerhalten nach Form und L~inge, jedoch ihrer Schleimhaut und Muscularis beraubt, als schlaffes durchschei- nendes Band in dem Absze5 sehwamm.

Als w i d e r s t a n d s f / i h i g s t e S c h i c h t war die graue, mit Blutresten bespritzte Serosa erhalten. Das Spiel des Zufalls brachte mir nach kurzer Zeit einen zweiten ganz gleichen Fall.

A. 40 Jahre alt, ist seit 4 Wochen krank;

er hatte viele Schmerzen und hohes Fieber, 39 Grad, am Tage vor dcr Operation 4 ~ Grad gehabt. Es land sich eine gut faustgroge, druckschmerzhafte Geschwulst nach oben und augen an der Sp. il. ant. sup. Bei der Er6ffnung wurde eine kleinapfelgro6e H6hle mit auffallend dickem und z/ihem Eiter gefunden, in ibm schwamm die diinne bandartige Appendix. Glatte Heilung.

Das seltene Vorkommnis ist in dem beigeffigten Bride (Fig. l) festgehalten, welches die der Lhnge nach aufge- schlitzte Appendix zeigt.

Auch im frtiher berichteten Falle hatten anf/inglich heftige Schmerzen, hohe Temperaturen und ausgepr~igtes Krankheitsgefiihl vorgeherrscht. Dort hatte die Eiterung etwa 14 Tage, hier fast 4 Wochen eine konservative Be-

handlung erfahren, das entztindliche In- Fig. i. Totalgangr/in tier

Appendix.

filtrat war gro6, der Absze6 in beiden

F/illen nur klein gewesen. Es vollzieht sich in dem Vorgang ein.e Art ideale Spontanheilung, die man aber doch im allgemeinen nicht begtinstigen und abwarten soll.

Bei der modernen, tiberwiegend n i c h t konservativen Behandlung sieht man den beschriebenen Ausgang wohl

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seltenl); S o n n e n b u r g e) fiihrt an, sich mehrerer FS_lle zu ent- sinnen, was bei seinem sehr grogen Material nicht wundert, im iibrigen land ich das Faktum, auger mit kurzen Bemerkungen ab- getan, selten beobachtet. S o n n e n b u r g sieht diesen Zustand der Appendix als einen sekund/iren, durch eitrige Zerst6rung hervor- gebrachten an, der yon der akuten prim/iren GangrS_n zu unter- scheiden sei. Fiir gew/Shnlich bleibt die Appendix auch nach langer offener Eiterung erhalten; wir k6nnen deshalb seiner Ansicht nicht beipflichten, halten die Gangr/in vielmehr fiir eine prim/ire totale, h6chstens dab Schleimhaut nebst Muscularis vom Eiter verdaut werden; nur die Serosa als widerstandsf/ihigster Teil bleibt als schlaffer Sack zuriick. Im tibrigen glaube ich, dab mit der Be- zeichnung , , T o t a l g a n g r / i n " etwas freigiebig umgegangen wird.

Ausheilungszust~inde

Es steht zurzeit lest, dab leichtere Anf/ille unter Umst/inden nur angedeutete bleibende Ver/inderungen zuriicklassen, die nut im mikroskopischen Schnitte sichtbar sind; ebenso ist nicht daran zu zweifeln, dal3 ohne erhebliche akute Anf/ille, wenigstens brauchten sie dem TrS.ger der kranken Appendix als solche nicht zum Bewugtsein zu kommen, schwere anatomische Zerst6rungen und Umbildungen zustande kommen k6nnen, zumal man solche Appendices gefunden hat, die anamnestisch nur die Annahme einer allein chronischen gntziindung gestattet.en. In der Regel jedoch sind wirklich ausgedehnte und schwere Defekte nur nach ernsten Anfiillen zu linden und umgekehrt darf man beim Aug finden einer aul3ergew6hnlich ver/inderten Appendix auf anam- nestische BestS.tigung rechnen, dab der Kranke ein 1/ingeres schmerzhaftes Krankenlager hinter sich hat.

Bei den ulcerativ-perforativen Appendixerkrankungen ent- steht ein nach Umfang, Sitz und Zahl verschieden geartetes 1) S a n d b e r g sah eine in toto per rectum abgegangene Appendix.

Zentralbl. f. Chir. i912 , Nr. 3 I, S. 1056.

2) Perityphlitis. I9o8, VI. Aufl. Vogel, Leipzig; s. auch D a v i s , Zentralbl. f. Chir. I911 , S. I229 (1 Fall).

3) M i I o s l a v i c h u. N a m b a , Zur Frage der Appendixobliteration.

Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, Bd. 24, H. 2.

Weitere Beitr~ige zur Appendicitis. 345 Krankheitsbild in pathologisch-anatomischer Hinsicht; eine teil- weise oder vollkommene Ausheilung, welche der Appendix ihre urspriingliche F o r m ganz oder ann/ihernd wiedergibt, ist die Regel. Die Heilungsbedingungen basieren auf der GrSl3e des Loches, vor atlem abet auf dem Sitz; am meisten beobachten wir die Perforation an der Spitze (in 75 Proz.), es geht damit ev. eine Verkiirzung der Appendix Hand in Hand. Ist der Defekt bei kurzer Appendix recht grol3, dann sehen wir als Heilungs- ausgang die Stummel- und Knopfbildung. Sitzt das perforierende Geschwiir aber mehr nach der Mitte hin (in 15 Proz.) oder am proximalen (C6cal-)Ende (in IO Proz.)1), ist es ausgedehnt genug, so erleben wir nicht selten eine vollkommene Kontinuit~itsunter- brechung. Entweder wird die Appendix losgel6st aus ihrem Zu- sammenhang mit dem C6cum (so z.B. die schSne und klare Ab- bildung in S o n n e n b u r g auf S. 185 und die auf S. I53 ) oder die Appendix wird in zwei oder mehrere Stiicke zerlegt, deren proxi- males in Verbindung mit dem C6cum bleibt oder nicht, w/ihrend die anderen sich sozusagen selbst/indig machen2). Nun ver- bleiben die einzelnen Stiicke in dem Zustande, oder es entwickelt sich neues Leben in ihnen; es bilden sich Fisteln oder es ent- stehen Reizzust/inde des Peritoneums, die Anf/ille ausl6sen, oder ein beiderseits geschlossen.es Bruchstiick der Appendix entartet cystisch und macht auf diese Weise dem Besitzer Beschwerden.

Das sind bekannte Tatsachen; in der friiheren Mitt eilung konnte ich fiber eine Selbstamputation der Appendix mit Cystenbildung berichten und das Pr/iparat abbilden.

Etwas anders verl/iuft die Erkrankung, wenn sich anstatt einer Cyste aus Anlaf3 der schweren E r k r a n k u n g Defekte des Mittel- stiickes und Adh~isionen mit der Nachbarschaft gebildet haben.

F a l l I. Frau Tr., 3 ~ Jahre alt, erster Anfall vor knapp 3/4 Jahren, war 1/4 Jahr krank, hatte viel Fieber, nahm an Gewicht ganz erheblich ab und hat seitdem stS, ndig Schmerzen in der rechten Unterbauchseite.

Bei der Operation findet sich die Appendix nach hinten und 1) Zahlen nach S o n n e n b u r g .

2) F r i e d 1/i n d e r. Wiener reed. W ochenschr. I9o9, Nr. I I (4 F/ill@

v. S t u b e n r a u c h , Cystenbildung in abgeschntirten Resten des \Vurm- fortsatzes. Miinchn. reed. Wochenschr. 19o9, Nr. 35.

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kleinbeckenw/irts stark fixiert gelagert; die Spitze der Appendix 1/iuft in einen 2era langen, stricknadelstarken, derben Narbenfaden aus und an diesem hS.ngt ein 3 cm langes, bohnenf6rmiges Gebilde, das sich als Appendixbruchstiick herausstellt. Dessen Spitze ist nicht frei, sondern ebenfalls mit einem Narbenstrang an einem langgezo- genen Netzzipfel befestigt (s. Fig. 2). Als weiteres wird ein rechts- seitiges, faustgroBes Dermoid des Ovariums (mit blonden Haaren und einem Schneidezahn be1 der dunkelhaarigen Patientin) entfernt.

Bei dieser F r a u war im L a u f e einer lang.en u n d schweren E r k r a n k u n g aus d e m unteren Drittel ein Stiick gleichsam heraus-

Fig. 2. a) Defekt, b) periphe- rer Appendixrest, c) Adh/isions- strang nach einem Netzstiick

ziehend.

geschlagen, das periphere wie das c6- cale Stiick h a t t e n die Perforationsstellen geschlossen. Die Beschwerden g i n g e n jetzt von d e m kleinen peripheren Stiick aus, welches sich im Zustand der Rei- zung befand, sei es infolge Torsion an den beiderseitigen Narbenstr/ingen, durch Lfingsdrehung, oder d a d u r c h bedingte E r n / i h r u n g s s t 6 r u n g e n .

Etwa/ihnliche Ausheilungszust/inde w u r d e n bei drei anderen K r a n k e n ge- funden.

F a l l 2. K.J. 2ojS.hriges M~idchen, hatte mit 12 Jahren liingere Zeit mit Unterleibsbeschwerden zu Bett gelegen, nach einer Geburt vor a/4 Jahren stellten sich bald Beschwerden in der rechten Unterleibsh/ilfte ein. Bei der Operation (5 VI. I912 ) findet sich am C6cum ein nach hinten geschlagener, 4 cm langer Appendixstummel, der kein Mesenteriolum besitzt und der dem C6cum lest aufliegt; an der Appendixspitze zieht ein derber, weiBer Strang, der mit einem Lipom endet. Nach Spal- tung der alle diese Gebilde und ,das C6cum iiberziehenden gemein- samen Serosa l~iBt sich Appendix, Strang und Lip,om an der C6cal- wand abheben. Die Einmiindung der Appendix in das C6cum ist sehr breit und flach; die Lichtung ~des Appendixrestes ist bis auf das obere Viertel verschwunden und durch feste Gewebsmassen aus- gefiillt (s. Fig. 3, I).

F a l l 3. J. W., I7jS.hriges 1Vf/idchen, 3 Anf/ille; bei der Ope- ration (18. II. 19r2 ) finder man eine knapp 4 c m lange Appendix, dann kommt ein etwas sklerotisches Mesenteriolum und an dessen

Weitere Beitfiige zur Appendicitis. 347 Ende ein bohnengrol3es, graues, derbes Gebilde. Die Untersuchung stcllt fest, dab es sich mn Appendixreste handelt (s. Fig. 3, II).

F a l l 4. L., 16jShriger Bursche, 2 AnfSlle. Die Operation (2. VI.

i913) l~il3t folgenden Befund erheben: Keine Verwachsungen, Abtragelt des Wurmes, der aus drei selbst~ndigen Teilen besteht. Von der ]~in- mtindung ins C6cum aus gerechnet ist auf 3 cm das Lumen erhalten, dann folgt eine I cm lange, weiBe, dicke Narbe, dann sind wieder auf 3 cm alle Schichten und Lumen der Appendix erhalten, das letztere ist ausgestopft nfit Kot. Darauf wieder eine vollkommen obliterierte narbige Stelle und schliel31ich ein 2--3 cm langes Stiick mit erhal- tenem Lumen und stark ausgezogener Spitze (s. Fig. 3, III).

Im iibrigen sah die A p p e n d i x g e n a u so aus, wie die, welche S o n n e n b u r g in seiner M o n o g r a p h i e auf S. I86 abbildet.

D e r a r t i g e E r f a h r u n g e n , welche nicht so selten zu m a c h e n sind, h/itten K o f m a n n 1) w a r n e n sollen, einen n e u e n W e g bei s c h w i e r i g e n A p p e n d i x e x s t i r p a t i o n e n vorzuschlagen, nSmlich die A p p e n d i x v o m C 6 c u m a b z u t r e n n e n , b eide D a r m 6 f f n u n g e n d u r c h Naht zu v e r s c h l i e g e n u n d die A p p e n d i x an Ort u n d Stelle zu belassen. K r i i g e r , N e u g e b a u e r ~ ) , D e r g a n c a ) , K g f e r ~ ) , v. R a u c h e n b i c h l e r : ' ) u n d S o n n e n b u r g 6 ) weisen den Vor- schlag e n t s c h i e d e n zuriick, eine N o t w e n d i g k e i t lag zwar dafiir nicht u n b e d i n g t vor, well fiir die A p p e n d i x das gleiche gilt, wie fiir den tibrigen D a r m : s e i n e t o t a l e A u s s c h a l t u n g i s t n i c h t a n g / i n g i g a u s a l l b e k a n n t . e n G r i i n d e n . D a g e g e n ist die subser6se AusschSlung, welche K S f e r e m p f e h l e n d in E r i n n e r u n g bringt, f/ir m a n c h e FS.11e a u s g e z e i c h n e t ; sie wird wohl a u c h 6fter a n g e w a n d t , als K g f e r v e r m u t e t .

Nicht allemal s c h l i e g e n sich s c h e i n b a r d e r a r t i g a b g e t r e n n t e Stticke ; in seltenen Fgllen bleiben sie o f t e n u n d eine etwa gesetzte O p e r a t i o n s w u n d e heilt mit einer Fistel aus. N o t w e n d i g b r a u c h t o f f e n b a r eine Fistelbildung nicht i m m e r zu sein, wie die f o l g e n d e s t a r k gektirzte K r a n k e n g e s c h i c h t e beweist.

I) Zentralbl. f. Chir. i912 , Nr. 5 o.

2) Zentralbl. f. Chir. I913, Nr. 3- 3. Ebenda Nr. 8.

4) Ebenda Nr. 14 . 5) Ebenda Nr. 27 .

6) Ebenda Nr. 35 (s. a. P a p o n , De l'appendectomie sous-s6reuse, Arch. de mdd. et de pharm, milit. I912 , Mai, der auf P o n c e t als Autor der fraglichen Methode hinweist).

348 ESAU

F a l l 5. Ernst B., 23 Jahre alt, machte vor I und 1/'2 Jahre je einen kurzen Anfall yon Appendicitis dutch, 5 T a g e vor der Kranken- hausaufnahme begann ein dritter mit gehS.uftem Erbrechen, Tem- peratur von 39 Grad und mehr, starken Leibschmerzen. Unter dem ]3ilde eines Ileus wird er eingeliefert, zun/ichst bei sehr schlechtem Allgemeinzustande Anlage einer reehtseitigen Ileostomie. Langes Krankenlager, wS.hrend welchem mehrere intraabdominelle Abszesse er6ffnet und schliel31ieh aueh die Fistel geschlossen wird.

Q

b a - - 6

- - C

I. III.

I,

a) Gr6Btenteils obliterier- ter Appendixstummel.

b) Derber fibr6ser Strang.

c) Lipom. (Nach Abl6- sung yon der C6caI- wand, das Mesenterio- lum fehltL

II.

Fig. 3.

II.

a) Appendixrest.

b) Mesenteriolum.

c) Kleiner Tumor (aus der Appendix hervor- gegangen).

IlL

a) Appendixstumpf und erhaltene abgeschlos- sene Reste.

b) Narbige StrS.nge. Das Mesenteriolumist nicht gezeichnet.

Gut 5 Wochen nach Krankenhausentlassung wiederhoher Anfall;

infolge eines Mil3verst~ndnisses k o m m t Patient erst 3 T a g e nach Anfallsbeginn. E r hat sich brillant erholt; T e m p e r a t u r 38,9 Grad, Puls 136, keine dringliche Operationsindikation. Riickgang aller Er- scheinungen in den n~ichsten 3 Tagen.

Weitere 8 Wochen nach der letzten Entlassung ein fiinfter An- fall, erkrankt 12 Stunden vor der Aufnahme. Puls IOO, T e m p e r a t u r 38,1 Grad, Leib im ganzen weich, nur rechts urtten auf Druck und spontan starke Druckempfindlichkeit. Sofortige Operation; in der N a r b e der rechtseitigen Ileostomie eingegangen, an der sofort Netz und

Weitere Beitr~ge zur Appendicitis. 349 Darm adh/irent liegen. L6sung der lockeren Verwachsungen, aus- gedehnte Resekti.on yon Netzfetzen; allmS.hlich wird das C6cum und der subc6cale Raum freigelegt, von einer Appendix ist nichts mehr aufzufinden. Endlich ftihlt man ein derbes Gewebssttick, das der hinteren Bauchwand anliegt, und zwar sehr fest. Stumpfe Losl6sung unter erheblicher Blutung; bei niiherer Betrachtung erweist sich das Sttick ats stark verdickter Tell des Mesenteriolums, an dem noch 3 cm einer lebensf/ihigen Appendix h/ingen, deren Lumen auf einer Seite vollkommen often ist. Glatte Heilung.

Hier war also die ganze Appendix zerst6rt, in der Hauptsache wahrscheinlich durch den dritten schweren Anfall, der zu einer allgemeinen Peritonitis mit mehreren Abszessen und ileusartigen Erscheinungen geftihrt hatte. Der Reststumpf hatte genfigt, zwei akute Rezidive herbeizuftihren, wohl durch AusstoBung noch infektionsf/ihigen Inhalts. Bemerkenswert ist iiberdies, dab das Mesenteriolum nebst seinem Appendixrest vollkommen auger Verbindung gesetzt mit seiner arteriellen Versorgung, festen FuB an entfernter Stelle gefaBt und reichliche Blutgef/ifSe neugebildet hatte.

Gliicklicherweise handelt es sich bei solchen Ereignissen um Ausnahmen, praktisch wichtig werden sie nur gelegentlich; es hat seine Schwierigkeiten, sie aufzufinden und man kann sie neben einem an seinem Platze befindlichen Appendixrest tibersehen und wird sp/iter durch neue unerkl/irliche Anf/ille tiberrascht. DaB es bei derartig offenbleibenden Appendixstiicken fiberhaupt zum Schlul3 der Erkrankungsstelle kommt, ist wunderbar, liegt aber wohl daran, dab die Infektionskraft gering oder dab das Lumen zeitweise durch Adhfisionen lest genug abgeschlossen war. Sonst sieht man unter Umstfinden langwierige, wenn auch sp/irlich sezernierende Fisteln zurgickbl.eiben, die erst nach der Appendek- tomie schwindenl), auf welchen Punkt ich weiter unten noch zurtickkommen werde.

Die Grundursachen ftir die Entstehung der Appendicitis sind noch nicht nachgewiesen, und es ist unntitz, sich hier fiber die Hypothesen weiter zu verbreiten. Es soll hier nur noch auf eine Arbeit yon B r ii n n e) hingewiesen werden, der die Gef~Bverteilung

l) S o n n e n b u r g . S. 272ff.

2) (}ber das Segment/ire bei der Wurmfortsatzentziindung. Mitteihmgen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, Bd. 21, H. I.

3 5 ~ ESAU

u n d ihre Beziehung zu den E r k r a n k u n g s g e b i e t e n an zahlreichen A p p e n d i c e s u n t e r s u c h t e u n d n a c h w e i s e n konnte, d a b die ,,W u r m - f o r t s a t z e n t z i i n d u n g i n S e g m e n t e n d e r A p p e n d i x v e r l / i u f t , d i e G e f / i B g e b i e t e s i n & ' . Ks sind die Einzel- heiten, die d u r c h das g e n a u e S t u d i u m der GefS.13verteilung mir wichtig erscheinen, in der Arbeit selbst n a c h z u l e s e n ; sie gibt uns eine E r k l f i r u n g fiir den immerhin, wenn a u c h im einzelnen Falle

wechselnden, d o c h typischen Sitz der E r k r a n k u n g .

Echte Steine, Bundwiirmer und Fremdk6rper in der Appendix.

So verhfiltnismS.Big h/iufig d e r s o g e n a n n t e Kotstein, ienes stein/ihnliche, aus e i n g e d i c k t e m K o t b e s t e h e n d e und d a h e r leicht z e r d r i i c k b a r e Gebilde ist, so aul3erordentlich selten sind e c h t e Steine, die sich a n Ort u n d Stelle bilden o d e r aus a n d e r e n Teilen des D a r m t r a k t u s in die A p p e n d i x v e r s c h l e p p t w e r d e n k 6 n n e n , wie z. B. Gallensteine 1). Solche festen Steine sind a n v e r s c h i e d e n e n Stellen b e s c h r i e b e n u n d auf ihre Z u s a m m e n s e t z u n g u n t e r s u c h t w o r d e n (siehe S o n n e n b u r g z. B.); sie sind meist r e c h t hart, ihre Oberfl~che ist im Gegensatz zum Gallenstein g e w 6 h n l i c h nicht glatt, s o n d e r n r a u h u n d mit spitzen V o r s p r i i n g e n v e r s e h e n u n d sie u n t e r s c h e i d e n sich d u r c h diese E i g e n s c h a f t e n ganz wesentlich v o m tiblichen Kotstein.

A u c h diesen e c h t e n Steinen in der A p p e n d i x k o m m t nicht die Rolle des k r a n k m a c h e n d e n Agens zu, ihre A n w e s e n h e i t k a n n j e d o c h v e r s c h l i m m e r n d einwirken, g e n a u wie j e d e r a n d e r e F r e m d - k 6 r p e r reizend wirken kann.

Zun/ichst m 6 g e n zwei FS.lle yon wirklichen S t e i n e n in der A p p e n d i x erwS.hnt sein:

F a 11 I. M. R., 22jS.hriges M/idchen, unter schweren Symptomen der beginnenden Peritonitis erkrankt; der 6rtliche Befund ergab eine starke eitrige Peritonitis, aus einer kleinen Perforations6ffnung am unteren Rnde schaut die Spitze eines Steins hervor.

Der Stein hat eine L/inge von 1,8 cm und die Gestalt eines halben Dattelkerns, nach dem einen Ende breit und scharf auslaufend, das t) Mo r es t i n , H., Appendicitis calculeuse. Bull. et m4m. de la soc.

anat. de Paris I9~o. Fall I: Stein aus rein phosphors. Kalk nebst Magnesia;

Fall 2 und 3: Gallensteine, bei 3 5 Sttick bis zu Haselnul3grSBe); H lib s c ha m a n n . Gesellschaft ftir Nat. u. Heilk. zu Dresden. Mtinchn. reed. Wochen- schrift I91I, Nr. 17.

Weitere Beitr~ige zur Appendicitis. 35I andere Ende zeigt auf dem breiten, fast kreisrunden Durchschnitt eine deutliche, konzentrische Schichtung is. Fig. 4).

F a l 1 2. M., 32j~ihriger Landwirt, leidet seit l~ingeren Jahren an Beschwerden des Leibes, die er als Windverhaltungen deutete und als Folgen seines Bandwurmleidens. 30 Stunden vor Aufnahme ins Krankenhaus schwere Erkrankung, heftige Schmerzen in der rechten Unterbauchgegend, f)belkeit und Fieber. Bei der Aufnahme Tem- peratur 39,3 Grad, Puls sehr beschleunigt, Zunge belegt. Der ganze Leib ist leicht druckempfindlich, gesteigert die rechte Hiilfte und hier ganz besonders die C6calgegend, lebhafte reflektorische Muskel- spannung. Die Operation (9. XII. I913) ergab ein reichliches stin- kendes Exsudat, die Appendix ist in ihrem mittleren Tell bauchig auf- getrieben, migfarben belegt und an einer Stelle fast perforiert. Die exstirpierte Appendix wird aufge-

schnitten, sie ist ~o cm lang, die

Fig, 4. Fig. 5.

Appendixstein (natfirl. G r 6 B e ) . Appendixstein (natiirl. Gr6Be).

c6cal gelegenen 4 cm erscheinen wenig ver/indert, dann folgt eine Auf- treibung von Pflaumengr6Be, welche i m E i t e r s c h w i m m e n d e u n d b e w e g l i c h e l e b e n d e T g t n i e n g l i e d e r u n d e i n e n d i c k e n S t ei n e n t h / i l t, die W a n d der H6hle ist geschwfirig ver- /indert, an einer Stelle von Linsengr6Be durchscheinend; die aus- laufende Spitze ~on etwa 2 cm LS.nge ist nicht wesentlich krank is.

Abbildung und Tafel).

Der n i c h t z e r d r i i c k b a r e S t e i n , an welchem d e r S k a l - p e l l g r i f f l a u t k l i n g t , ist im ganzen fund, 2 c m lang, 1,5 cm hoch und hat eine rauhe Oberfl~iche, tiber die scharfe Ecken und Spitzen wegragen is. Fig. 5).

Das ganze A u s s e h e n der Appendix, die A u s b i l d u n g der ziem- lich d i c k w a n d i g e n H6hle, in der der Stein lag, spricht dafiir, d a b der Stein 1/ingere Zeit dort g e l e g e n und wahrscheinlich sich a u c h dort gebildet hat. Beide Steine w u r d e n H e r r n Prof.

Dr. B e n e k e - H a l l e iiberwiesen; da es so sch6ne E x e m p l a r e

3 5 2 EsAu

waren, g l a u b t e er aus Rticksicht auf seine S a m m l u n g sie nicht durchs~igen zu dtirfen, zumal wahrscheinlieh d o c h nicht viel Neues dabei h e r a u s k S m e . Es steht lest, d a b es sich wenigstens im wesentlichen nicht u m Steine aus e i n g e d i e k t e m Kot, s o n d e r n u m solche aus Kalk u n d ~ihnlichem handelt,

N e b e n d e m Stein f a n d sich das dreigliedrige B a n d w u r m - ende n o c h in l e b h a f t e r B e w e g u n g ; w~ihrend mail y o n D a r m - parasiten die O x y u r e n h~iufig u n d m a n c h m a l in grol3en M e n g e n sieht, k o m m t ein lebendes B a n d w u r m g l i e d g e r a d e nicht sehr h~iufig in der A p p e n d i x vor 1).

O h n e a u f die verh~tltnism/igig a u s g e d e h n t e L i t e r a t u r der A p p e n d i x f r e m d k 6 r p e r einzugehen, will ich den beiden beschrie- b e n e n B e o b a c h t u n g e n n o c h zwei weitere hinzuftigen.

F a l l 3- Einmal handelte es sich bet einem i8j~ihrigen Arbeiter um einen B i r n e n k e r n , den der bet einem leichten Anfall exstir- pierte Wurmfortsatz fret ill seinem Lumen enthielt; der Patient hatte jedoch schon seit einem halben Jahre Beschwerden und die Birnen waren erst einige Tage vor seiner E r k r a n k u n g gegessen worden. Es war also lediglich ein zuf~illiger Befund, der Kern kann m6glicherweise zu den vermehrten Beschwerden in den Tagen vor der Operation bei- getragen haben.

Allerdings scheinen auch Fremdk6rper sehr lange Jahre~), ohne sich bemerkbar zu machen, in der Appendix liegen zu k6nnen;

Z o r n 3) z. B. operierte eine Bruchsackappendicitis, in der Appendix land sich ein nachweislich 22 Jahre vorher verschlucktes Emaillc- sttickchen yon ziemlich betr~ichtlicher Gr6ge.

F a l l 4- Eine 8 c m l a n g e N a d e l mit scharfer Spitze, welche versehentlich yon einem I4j~hrigen M~tdchen verschluckt wurde, ge- brauchte ~1/~, Monate, um im C6cum bzw. der Appendix zu landen und sich dort festzuspiel3en; sie hatte eine h~imorrhagische Typhlitis und Appendicitis verursacht. Nadeln werden h~.ufig verschluckt und landen nicht selten in der Appendix*), meistens sind sie allerdings nicht so grol3.

i) R a m m s t e d t, (~ber Fremdk6rper im Wurmfortsatz. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, Bd. 20, H. 2; T i e g e 1, Max, Ein Fall yon Perityphlitis, bedingt dutch das Glied eines Bandwurms.

Med. Klinik I91O, S. 59; H t i b s c h m a n n , s. o.

2) C h r 6t i e n, Appendectomie et pr6sence d'un noyau de cdrise dans l'appendice. Arch. prov. de chir. I913, Nr. 8. Stark ver~inderter macerierte:r Kern.)

3) Z o r n. Berliner klin. Wochensehr. I9O9, Nr. 38.

4) F o w l e r, Foreign body appendicitis. Ann. of surgery, Sept. I9I 3.

(63 F~itle, darunter 23 Stecknadeln.)

Weitere Beitr~ge zur Appendicitis. 353 Careinom der Appendix.

Das in den letzten Jahren h i u f i g e r beschriebene Carcinom, dessen Existenz meistens so iiberraschend entdeckt wurde, und dessen Gutartigkeit, im allgemeinen wenigstens, gar nicht mit unseren E r f a h r u n g e n iibereinstimmte, so dab manche Autoren trotz des iiberzeugenden pathologischen Befundes nicht an es glauben wollen, habe ich nur in einer Beobachtung zu verzeichnen.

In einem zweiten Falle, in welchem sich bei sonst ganz normaler Appendix eine sehr starke kolbige Auftreibung der Spitze fand, die in ihrer Derbheit unbedingt an ein Neoplasma d,enken lieB, ergab die rnikroskopische U n t e r s u c h u n g (Prof. B e n e k e - H a l l e ) n u t eine g l e i c h m / i S i g e e n o r m e W a n d v e r d i c k u n g a u f d a s 4 5 f a c h e d e r n o r m a l e n S t S r k e d u t c h m u s k u l / i r e H y p e r t r o p h i e aus u n b e k a n n t e r Ursache, eine Stenose am zentralen Tell jedenfalls lieB sich nicht rtachweisen. Der s p i t e r als Carcinom erkannte Fall wurde unter der Diagnose Tuber- kulose operiert; die dazu geh6rige Krankengeschichte berichtet folgendes :

C. P., 24jihriger Arbeiter, hatte Ende I9iI einen als Appen- dicitis gedeuteten Anfall von etwa I4 Tagen Dauer, ein zweiter Anfall folgte Ende M/irz, Dauer I4 Tage, der dritte stellte sich am 8. V., dem Tage der Einlieferung ein. Temperatur 36,6 Grad, Puls 7o; Klagen fiber heftige Schmerzen in der Blinddarmgegend, Er- brechen. Der ganze Leib ist welch und eindrfickbar, nur die Appen- dixgegend ist schmerzhaft und man fiihlt in der Tiefe eine Resistenz und ein etwa daumendickes und ebenso langes, etwas bewegliches Gebilde.

Bei der Operation liegt das C6cum vet, im Ileocoecalwinkel be- finder sich eine derbe Resistenz v o n d e r Gr613e eines Hiihnereies, eine freie Appendix ist zun/ichst nicht sichtbar; mit dem Tumor ist eine, wie sich spiter herausstellt, hohe Dfinndarmschlinge fest verbacken, die zunichst abgel6st wird, auch sind verschiedene Netzstringe ab- zubinden. Allm/hlich lassen sich Tumor nebst dem an ihn lest an- gewachsenen C6cum entwickeln, Im Ileocoecalmesenterium finden sich mehrere grol3e Driisen und bei der Revision des Diinndarms auf ihm zahlreiche Spuren frfiherer und 51terer Entziindungen und miliare Kn6tchen, im Mesenterium eine haselnul3grol3e verkS.ste Drfise. Da nach diesem Befunde die Diagnose auf Peritonealtuberkulose zu stellen war, lag es nahe, den C6caltumor ebenfalls als einen tuberkul6sen an- zusprechen und es wurde die Resektion yon 12cm Ileum und Iocrrt C6cum - - Colon ascendens nebst dem dazu geh6rigen Mesocolon aus- geffihrt. Glatte Heilung, die bis heute anhS.lt.

Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. 128. Bd. 2 3

354 ESAU

Das R e s e k t i o n s p r 5. p a r a t zeigt normalen Diinn- und Dick- darm, nur im Grunde des C6cums, da, wo die Appendix etwa ein- mfinden mug, sieht man ein leicht erhabenes Gebilde, ein Geschwiir v o n d e r Gr6Be eines Zweimarkstiicks, das ringf6rmig ist, dessen Ober- flS, che lebhafter rot gefs.rbt ist als die es umgebende normale Schleim- haut des D a r m s ; es fiihlt sich sehr derb an. AuBen im Ileocoecal- winkel liegt ein sehr derber, gut daumendicker, 7--8 cm langer Tu- mor, dessen Vorderwand frei, der im iibrigen aber fast unl6slich mit C6cum und Ileum verwachsen ist. Beim Einschneiden findet sich ein schleimhautbekleideter Gang, der in das C6cum an der Stelle des oben beschriebenen Ulcus einmiindet; die W a n d der Appendix, als solche ist der T u m o r zu deuten, ist auf 11/2--2 cm Dicke versts.rkt, sehr derb, Eiter bildet den Inhalt der Appendixlichtung. In der W a n d selbst liegen auch noch mn isolierter haselnul3grol3er Abszel3 und Reste kleiner alter Abszesse. Die in das C6cum iibergehenden Schichten der Appendix sind besonders derb und tragen das Ulcus, das sich auch noch in geringem U m f a n g auf die C6calwand fortzusetzen scheint.

Die pathologisch-anatomische Untersuchung (Prof. Dr. B e - n e k e- Halle) .lautete: Bei dem resezierten Colon fand sich ein C a r - c i n o m a s c i r r h o s u m direkt unterhalb (also innerhalb der Appen- dix) des Klappenringes, in dessen Zentrum ein halblinsengroBer Kot- stein saB. Keinerlei Andeutung yon Tuberkulose.

W e n n m a n so weit g e h e n u n d d e n K o t s t e i n h o c h einsch/itzen will, so k 6 n n t e m a n d e n g a n z e n Fall als F r e m d k 6 r p e r c a r c i n o m a u s l e g e n . Mit d e n a n d e r w e i t i g g e m a c h t e n E r f a h r u n g e n h a t diese B e o b a c h t u n g das g e m e i n s a m , d a b d e r K r a n k e d e m j u g e n d l i c h e n Alter a n g e h 6 r t , u n d d a b es sich, soweit m a n n a c h n u n m e h r (seit d e r O p e r a t i o n ) b a l d zwei J a h r e n s a g e n daft, u m ein g u t a r t i g e s C a r c i n o m h a n d e l t , eine E i g e n s c h a f t , in die sich die A p p e n d i x - c a r c i n o m e m i t d e n D i c k d a r m k r e b s e n i i b e r h a u p t e r f r e u l i c h e r w e i s e zu teilen scheinen.

Die retroperitoneale und retrofaseiale Eiterung.

D i e e x t r a p e r i t o n e a l e A p p e n d i x .

Die A p p e n d i x ist e n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t l i c h ein i n t r a p e r i t o - neales O r g a n ; d o c h findet m a n nicht g a r so selten fiber e x t r a - p e r i t o n e a l g e l e g e n e A p p e n d i c e s g e s c h r i e b e n . Die m e i s t e n dieser A p p e n d i c e s sind u r s p r i i n g l i c h a b e r a u c h i n t r a p e r i t o n e a l g e l e g e n g e w e s e n u n d erst sp/iter e x t r a p e r i t o n e a l i s i e r t l ) . Die f6tale Peri, i) W o l f f , Paul, Retroperitoneale Abszesse nach Appendicitis. Beitr.

z. klin. Chir., Bd. 6I, H. 3.

Weitere Beitr/ige zur Appendicitis. 3 55 tonitis, P e r i t o n i t e n in friihen L e b e n s a l t e r n h a b e n mit i h r e n ent- ziindlichen Prozessen die A p p e n d i x aus der B a u c h h 6 h l e ver- s c h w i n d e n lassen. Meistens findet m a n sie d a n n r e t r o c 6 c a l o d e r n a c h der l a t e r a l e n F1/iche des C6cums bzw. Colons g e d r e h t , in ganz seltenen F/illen in das Mesocolon o d e r g a r in das u n t e r s t e M e s e n t e r i u m ilei, n a h e der E i n m i i n d u n g s s t e l l e des Ileum, zwischen die Bl~itter e i n g e l a g e r t . Die e n o r m intensiven r e p a r a t o r i s c h e n Krfifte des Bauchfells lassen S c h w a r t e n u n d Adh/isionen ver- schwinden, u n d m a n ist iiberzeugt, urspriingliche Verh/iltnisse u n d nicht E n t z i i n d u n g s p r o d u k t e v o r sich zu sehen. E i n e ange- b o r e n e A n o m a l i e 1/igt sich allerdings nicht i m m e r mit S i c h e r h e i t a u s s c h l i e g e n 1).

Es wird e i n e m a b e r schwer, bei v611ig e i n w a n d f r e i e m zarten P e r i t o n e u m u n d v o l l k o m m e n e r R i i c k b i l d u n g a n d u r c h Entziin- d u n g v e r u r s a c h t e Verh/iltnisse zu g l a u b e n , w e n n es sich u m ein j u n g e s I n d i v i d u u m mit einer bis d a h i n absolut sicheren anfall- freien A n a m n e s e u n d u m den e r s t e n Anfall handelt, wie bei der f o l g e n d e n K r a n k e n .

Anna B., 15 Jahre alt, ist vor 4o Stunden mit Schmerzen im Leib und Erbrechen pl6tzlich erkrankt. Leib leicht aufgetrieben, iiberall weich, nirgends besonders empfindlich, auger dicht unterhalb des rechten Rippenbogens, etwas seitlich nach augen v o n d e r Gallen- blasengegend. Puls 12o, Temperatur 39 Grad. Sofort Operation, das C6cum ist stark geblS.ht, eine Appendix ist nirgends zu sehen und zu ffihlen. Weil der Hauptschmerz rippenbogenw~irts verlegt wurde, Verl~ngerung des Schnittes nach oben; nahe der Flexura coli hepatica finder mail die Appendix der lateralen Dickdarmseite aufgelagert.

Es ist ein etwa 5 cm langes Ende spitzwinklig geknickt, an der Knickungsstelle eine Perforation, in welcher ein Kotstein sichtbar ist.

Alles um die Perforationsstelle ist von schmierigen Eiterfetzen um- geben, oben ist der Leberrand anliegend. Die U m s c h l a g s f a l t e d e s P e r i t o n e u m s vom Colon z u r B a u c h w a n d i s t g / i n z - l i c h u n v e r / i n d e r t u n d z a r t , d i e A p p e n d i x , w e l c h e i n i h r v e r l a u f e n d v e r m u t e t w u r d e , ! i e g t a b e t n i c h t a n d i e s e r S t e l l e , s o n d e r n b i e g t d i c h t h i n t e r d e r P e r - f o r a t i o n s s t e l l e u m u n d v e r l ~ i u f t i n d e r f e r n e r e n A u s - d e h n u n g h i n t e r d e m C o l o n u n d C 6 c u m (s. Fig. 6). E s g e l i n g t s e h r l e i c h t , s i e s t u m p f h i n t e r d e m C 6 c u m n a c h o b e n z u e n t w i c k e l n i n e i n e r L t i n g e v o n e t w a

i) G u i d o L e r d a, L'appendice ileocoecal ectopique. Presse mf~d.

1912 , Nr. 4.

23*

3 5 6 EsAu

I2 cm, d i e A p p e n d i x h a t k e i n e n s e r 6 s e n *.3"berzug. Ty- pische Abbindung, die Amputationsstelle schnellt sehr scharf c6cal- w~irts. Tamponade des Eiterherdes; Heilung.

Es lag also hier die A p p e n d i x zu a/r r e t r o p e r i t o n e a l bzw.

v o r s i c h t i g e r ausgedr{ickt retrokolisch, nicht in e i n e m ungew6hn.- lich tiefen Recessus, da v o m C 6 c u m b o d e n das P e r i t o n e u m glatt u n d strafI wandstfindig verlief, s o n d e r n zwischen C o l o n r f i c k w a n d u n d h i n t e r e r B a u c h w a n d . Nur die winkelig a b g e k n i c k t e Spitze war frei i n t r a p e r i t o n e a l v e r l a u f e n d . A u s d r fi c k 1 i c h s e i n o c h - m a l s g e s a g t , d a b v o n N a r b e n i m P e r i t o n e u m n i c h t s

b !i

Fig. 6. a) Frei intraperitoneal ]iegende mehrfach perforierte A.ppendixspitze mit Kotstein, b) retrokoliseh liegender Hauptteil der Appendix.

n a c h z u w e i s e n w a r. N a c h allem lag also m. E. die A p p e n d i x mit A u s n a h m e i h r e r Spitze prim~ir retrokolisch, vielleicht a u c h e x t r a p e r i t o n e a l . A u f f a l l e n d war weiterhin die fiber den D u r c h - schnitt g e h e n d e L~inge, die a b e r V o r b e d i n g u n g Itir die geschil- d e r t e L a g e war.

T r o t z der a n s c h e i n e n d klaren Situation bleibt die F r a g e nach d e m V o r k o m m e n einer e x t r a p e r i t o n e a l e n L a g e r u n g der A p p e n d i x u n e n t s c h i e d e n ; ausgeschlossen scheint es mir trotz der g e r i n g e n W a h r s c h e i n l i c h k e i t nicht, zumal a u c h n e u e r d i n g s wieder fiber einschl~igige F~ille b e r i c h t e t w i r d l ) , u n d m a n wird es dahin- i) C r o s s e n , A deceptive from of appendicitis in women. Surgery, gynec, and obstetr. I91O , August; W o l f f . Bruns' Beitr., Bd. 6I.

Weitere Beitr~ge zur Appendicitis. 357 gestellt sein lassen miissen, ob es sich nicht um seltene kon- genitale Lageanomalien handelt.

Retroperitoneale Lage der appendieitischen Eiterung.

Die retrokolisch und damit extraperitoneal oder gar retro- fascial gelegenen appendicitischen Abszesse nehmen nach ihrer F.ntwicklung und Symptomatologie eine Sonderstellung gegelt- fiber den intraperitoneal entstehenden ein. W e n n wir yon extra- peritonealen appendicitischen Abszessen sprechen, dann ist damit keineswegs behauptet, dais auch die Appendix oder wenigstens ihre erkrankte Partie aul3erhalb der Bauchh6hle liegen mtil3te.

Wie das im vorhergehenden schon dahin eingeengt wurde, als man wohl yon einer durch Entztindungsprozesse pathologisch extraperitonealisierten Appendix sprechen kann, wie aber eine normale extraperitoneale Appendix wahrscheinlich noch niemals gefunden wurde.

Durch entztindliche Verklebungen mit der Nachbarschaft w~ichst die erkrankte Appendix an dem lockeren wandst/indigen Serosaiiberzug lest und es geschieht dann, dab nach Einschmel- zung der Serosa die Entziindung und Eiterung hinter ihr weiter- schreitet. Mit zunehmender Gr615e des Abszesses wird die Se- rosa yon ihrer Unterlage abgehoben und der Eiter verbreitet sich nach unten und oben. Der Verlauf ist andersartig als das ge- w6hnliche Bild der intraabdominalen Eiterung und klingt mit- unter an E r k r a n k u n g e n ganz anderer Herkunft so sehr an, dab Verwechslungen vorgekommen sind. Neben diesen subser6sen Eiterungen k6nnen gelegentlich gleichzeitig, prim/ir oder meistens sekund~r, intraperitoneale Abszesse sich bilden, so dal3 das Bild noch verwickelter wird. Im ganzen sehen wir diese Form der appendicitischen Eiterung jetzt seltener als in frtiheren Jahrzehnten, in denen bei abwartender Behandlung enorme Eiteransammlungen vielfach erst durch die Autopsie aufgedeckt und ihre anatomischen Beziehungen studiert wurden. Topographisch-anatomisch sind sie n/imlich an bestimmte Bahnen gebunden und erhalten damit einen charakteristischen Typus. Infolge der Anordnung der Serosa, unter der sie verlaufen, wandert der Abszel3 lateral oder senkt sich in die Teile der Beckenschaufelh6hlung, welche der Spina il. ant. sup. und den: lateralen Teile des Leistenbandes

358 EsAu

b e n a c h b a r t s i n d . W i r erhalten, wenn es i i b e r h a u p t so weit k o m m t , zum Schlul3 einen m e h r o d e r weniger lateral g e l e g e n e n Abszef5 mit e i n e m medial u n d parallel o b e r h a l b des L e i s t e n b a n d e s v e r l a u f e n d e n s c h m a l e n D / i m p f u n g s s t r e i f e n ; dabei k a n n der Abszeg a b e r d o c h g r o g , s o g a r viel a u s g e d e h n t e r sein, als n a c h d e m B e f u n d a n z u n e h m e n ist. Es sind Abszesse g e f u n d e n , welche die ganze B e c k e n s c h a u f e l h 6 h l u n g e i n n a h m e n , h o c h nach o b e n u n d in sehr seltenen F/illen s o g a r auf die linke Seite hiniiber r e i c h t e n u n d in die linke P l e u r a h 6 h l e d u r c h b r a c h e n . Das ab- g e h o b e n e u n d gebl/ihte C 6 c u m sowie die rechtseitig l i e g e n d e n D i i n n d a r m s c h l i n g e n liegen auf d e m Abszel3 wie auf e i n e m Polster.

R., 19 Jahre alt, erkrankte vor 4 Wochen mit Schmerzen in der rechten Bauchgegend, hatte Fieber und wurde, w e i l s e i n B e i n i m H i i f t g e l e n k g e b e u g t s t a n d u n d s c h m e r z h a f t b e i B e - w e g u n g e n w a r , auf H i i f t g e l e n k s e n t z i i n d u n g behandelt.

Es fand sich ein gut faustgrol3er, fluktuierender T u m o r dicht oberhalb des Poupartschen Bandes bis zur Sp. il. ant. sup. reichend;

nach oben und medial schien sich der Abszel5 aber noch fortzusetzen.

Temperatur um 38 Grad.

Die Spaltung er6ffnete einen m/ichtigen stinkenden Abszel3, der die ganze Beckenschaufelh6hlung ausfiillte, und der nach oben noch weit fiber den Beckenschaufelrand hinaufreicht; starke Blutung aus den AbszelSgranulationen, unter denen die stellenweise angefressene Fascie lag. Heilung.

W i e aus der K r a n k e n g e s c h i c h t e zu e r s e h e n ist, bot dieser M a n n eine E r s c h e i n u n g dar, welcher bei r e t r o p e r i t o n e a l e r , be- s o n d e r s a b e r r e t r o f a s c i a l e r E i t e r u n g ein g r o 13 e r s y m p t o m a - t i s c h e r W e r t z u k o m m t , die vielfach b e o b a c h t e t wurde, o h n e d a b ihr der g e b i i h r e n d e Platz a n g e w i e s e n ist, es ist die B e u g e - k o n t r a k t u r i n d e m H i i f t g e l e n k .

Subfasciale Eiterung bei Appendicitis.

Bei der a p p e n d i c i t i s c h e n E i t e r u n g , welche sich u n t e r den F a s c i e n der Beckenschaufel- u n d L u m b a l m u s k e l n abspielt, f i n d e n wir das eben erwShnte Zeichen, die s c h e i n b a r e B e t e i 1 i g u n g d e s H ii f t g e 1 e n k s, noch viel a u s g e s p r o c h e n e r ; es bleibt nicht allein bei d e m leicht o d e r st/irker g e b e u g t e n Hiiftgelenk, es ge- sellen sich ziehende S c h m e r z e n im Bein hinzu. E i n m a l k o n n t e i c h s o g a r d e n f i i r e c h t e H i i f t g e l e n k e n t z i i n d u n g c h a - r a k t e r i s t i s c h e n s t a r k a u s g e p r ~ g t e n K n i e s c h m e r z b e -

Weitere Beitr~ge zur Appendicitis. 359 o b a c h t e n . In der letzten Zeit wurde dieses Zeichen yon ver- schiedenen Seiten neu entdeckt, obwohl es fiberall und seit langen Jahren gelehrt wird, an manchen Stellen ganz besonders auf das leicht irrefiihrende Symptom hingewies.en wird; es gilt als Frfihsymptom, auf das der Patient selbst meistens zuerst auf- merksam gemacht ist.

D i e B e u g e s t e l l u n g d e r H i i f t e k a n n e b e n a n g e - d e u t e t s e i n u n d a l l e G r a d e b i s z u r s t ~ i r k s t e n r e c h t - w i n k l i g e n K o n t r a k t u r , A d d u k t i o n u n d I n n e n r o t a - t i o n a u f w e i s e n ; a k t i v e u n d p a s s i v e B e w e g u n g s v e r - s u c h e k 6 n n e n s e h r s c h m e r z h a f t u n d f a s t u n m 6 g l i c h s e i n .

Auch drei F~ille von S p r e n g e l , die in dieses Kapitel ge- h6ren, lassen das Ph~inomen der Flexionskontraktur im Hiift- gelenk nicht vermissen. Aus der Literatur lassen sich auI~erdem sonst leicht weitere gleiche Beobachtungen anffigen. Vor Ver- wechslungen mit einer Coxitis miissen wir uns unter alien Um- st/inden zu hiiten wissen, es stellt das kein.e g r o g e n Anforderungen an unser K6nnen.

Wird der Chirurg friihzeitig, wohl nur in seltenen Ausnah- men, gerufen, so finder er unter Umst/inden einen seiner tiefen Lage entsprechend versteckten Abszel3, dessen Sitz eben infolge der Tiefe und unter der straffen Fascie genauer nicht zu be- stimmen ist. Die Anamnese, das flektierte Bein helfen aber auf den \~eg, ein vorsichtiger Griff weist nach, dab das Hiiftgelenk frei beweglich ist, womit die Diagnose gesicbert ist.

F al 1 r. G., i2 Jahre alt, hatte vor a/~ Jahren schon einmal eine

~ihnliche Erkrankung durchzumachen wie jetzt. V o r 4 W o c h e n e r k r a n k t e er m i t S c h m e r z e n i m r e c h t e n K n i e , s p ~ i t e r in d e r r e c h t e n U n t e r b a u c h s e i t e , brach nicht, hatte Stuhl- gang, viel Durst; trotz 5.rztlichen Rates liel3 er sich nicht friiher operieren.

Temperatur 39,4 Grad, Puls 92; sehr unruhig, klagt viel /,ib e r S c h m e r z e n im r e c h t e n B e i n . Leib im ganzen etwas auf- getrieben, aber eindriickbar, nicht schmerzhaft, iiul3erst deutliche Venenzeichnung auf der rechten unteren Bauchseite. Druckempfind- liche Stelle dicht an der Sp. il. ant. sup. und yon da nach hinten, das r e c h t e B e i n s t e h t s t a r k g e b e u g t i n d e r H i i f t e , S t r e c k - b e w e g u n g e n w e r d e n a l s s e h r s c h m e r z h a f t a n g e - g e b e n .

360 ESAO

Erst in der Narkose gelingt bei dem sehr ungeb~irdigen Knaben die genaue Feststellung des Abszesses; zwischen Rippenbogen und seitlichem D a r m b e i n k a m m findet sich eine deutliche DSmpfung.

Sehnitt parallel zum Rippenbogenrand zwei Querfinger unterhalb von ihm, nach Durchtrennung der sulzigen Muskulatur k o m m t man in einen g r o g e n Abszel3, der bis zum Poupartschen Bande reicht und nach oben hinten den D a r m b e i n k a m m fiberragt. Heilung.

F a l l 2. E., 49 Jahre alt, erkrankte 3 Wochen vor der Auf- nahme in typischer Weise. Sehr groi3er, elend aussehender Mann;

m a n sieht in der rechten Unterbauchgegend, etwa dem Cbcum ent- sprechend, eine kugelige Vorw61bung, die bei Druck etwas schmerz- haft ist. Das r e c h t e B e i n w i r d i n d e u t l i c h e r H i i f t b e u g e - s t e l l u n g g e h a l t e n . T e m p e r a t u r 38 Grad.

A m n/ichsten T a g e ist der T u m o r verschwunden. In Atherrausch Eingehen mit rechtseitigem Flankenschnitt auf eine laterale Resistenz zu, nach subfaseialem Eingehen in die Beckenschaufel gelangt man in einen buchtigen, apfelgrogen Abszel3 mit ausgedehnter Zerstbrung der Muskulatur. L a n g s a m e Erholung; jetzt 5/4 Jahre nach Operation sehr gutes Befinden.

F a l l 3. K., 13 Jahre alt, war sonst gesund gewesen, sie er- krankte 3 T a g e vor der Aufnahme mit Schmerzen im Leibe, rechts unten und in der Magengegend, erhielt an allen 3 T a g e n vom Arzte RizinusS1, dabei stSndig Erbrechen.

Bei der Aufnahme fand sieh ein Puls von I4 ~ , T e m p e r a t u r 4o Grad, Zunge dick weil3 belegt, Patientin hiilt d a s r e e h t e B ei n i n d e r H f i f t e s t a r k g e b e u g t u n d k l a g t f i b e r h e f t i g e S c h m e r z e n i n d e r g a n z e n r e c h t e n B a u c h s e i t e , die auf Druck stSrker werden. Besonders starke Druckempfindlichkeit dicht unterhalb des Rippenbogens, in der C6calgegend und nieren- wiirts. V e r s u c h e , d a s r e c h t e B e i n i n d e r H f i f t e z u s t r e c k e n , w e r d e n m i t h e f t i g e n S c h m e r z i i u g e r u n g e n b e a n t w o r t e t. Zwei schwere Schfittelfrbste mit T e m p e r a t u r e n fiber 4o Grad veranlal3ten dann zur Operation. Zun/ichst Eingehen rechts unten, man gelangt in die freie BauchhShle, in der etwas klares Ex- sudat vorhanden ist, Appendix nicht aufzufinden, eine Resistenz unter dem C6eum und medial davon tastbar; provisorischer Schlu/3 der Bauchh6hle. Eingehen yon der Flanke aus, man gelangt in g r o g e r Tiefe auf einen kleinen, stinkenden Abszeg mit diinnfltissigem Inhalt, die H6hle liegt im Ileopsoas. T a m p o n a d e ; 2o Stunden post opera- tionem Exitus unter den Erscheinungen akuter Herzschw/iche mit T e m p e r a t u r e n fiber 4I Grad.

F a l l 4. G., 4 Jahre alt, angeblich vor 3 Woehen nach einem Sturz auf die rechte Seite erkrankt; ein Arzt wurde erst viel sp/iter geholt, als der Knabe nicht mehr essen wollte und fiber viel Schmerzen klagte.

Weitere Beitr/ige zur Appendicitis. 3 6 I D a der Arzt sich fiber die Diagnose nicht klar wurde, brachte er Pat. ins Krankenhaus. Bei dem blassen Knaben, der stark jammert, steht das rechte Bein fast rechtwinklig in der Htifte gebeugt und ist stark nach innen gedreht. Jeder Versuch, es zu strecken, seheitert an den lebhaften Sehmerz/iuBerungen des K n a b e n ; leichte D r e h u n g im Htiftgelenk ist jedoch m6glich, Stauchen des Oberschenkels durch Klopfen gegen das Knie k a u m schmerzhaff. Bei bimanueller Unter- suchung meint m a n eine deutliehe Resistenz in der rechten unteren und seitlichen Bauchgegend zu ftihlen. T e m p e r a t u r 38,4 Grad.

In Narkose ist das Bein sofort streekbar und naeh allen Rich- tungen hin zu bewegen; aul3erdem fiihlt m a n nunmehr deutlich einen groBen T u m o r oberhalb der Spina il. ant. sup., der sich lgngs des Lig.

Pouparti hinzieht und in der Tiefe verschwindet. R e t r o p e r i t o- n e a l e s s e h e n: man st6Bt auf einen m~ichtigen AbszeB, der sich his tiber die Symphysis sacro-iliaca und an die Wirbels~ule heranzieht und die Kreuzbeinh6hlung ausfiillt. Rauher Knochen ist nieht zu ftihlen; der l~iter ist etwas eingedickt, v0n fadem Geruch.

Heilung.

Ob es sich in diesem Falle um einen Abszel3, ausgehend yon der Appendix, handelt, erscheint mir nicht ganz sichcr; eine Osteomyelitis war mit Sicherheit auszuschliel3en, vielleicht hatte das T r a u m a einen Bluterguf3 verursaeht und dieser war vereitert.

Die Beobachtung soil auch nur illustieren, wie durch eine solche Eiterung eine Hiiftgelenkserkrankung vorget/iuscht werden kann;

tibrigens brauchte der Junge eine ziemlich lange Zeit, bis er das Bein aktiv wieder vollst~ndig strecken konnte.

Allen diesen K r a n k e n g e s c h i c h t e n g i b t die M i t b e t e i 1 i g u n g s c h e i n b a r d e s H i i f t g e l e n k s einen b e s o n d e r e n C h a r a k t e r , h e b t sie h e r a u s aus d e m Bride tier schulm/il3ig v e r l a u f e n d e n Blind- d a r m e i t e r u n g e n . R o c h a r d u n d S t e r n 1 ) , welche bei chro- nischen A p p e n d i c i t i d e n ~ihnliche B e o b a c h t u n g e n , v o r i h n e n M d- n a r d u n d T d d e n o t , m a c h t e n , pr~igten das W o r t der ,,appen- dicite c l a u d i c a n t e " ; f e r n e r m e s s e n M a u c l a i r e u n d A m a n - d r o i t 2) der B e u g e s t e l l u n g d e r Hiifte, wie bei einer Coxitis, g r o B e B e d e u t u n g fiir die a l l g e m e i n e u n d die t o p i s c h e D i a g n o s e bei. Die U r s a c h e fiir die B e u g e k o n t r a k t u r ist eine e i n f a c h entziindliche Psoitis o d e r die E i t e r u n g a u f o d e r u n t e r der Fascie u n d i m Muskel selbst.

W e r t v o l l als d i a g n o s t i s c h e s Z e i c h e n fiir alle F~ille v o n I) Presse mdd. I913, Nr. 83 .

2) L'ili,opsoite appendiculaire. Arch. gdn. de chir. 1912 , VI.

362 ESALI

Appendicitis mit tiefliegender, retrokolischer Entziindung ist der v e r m e h r t e D r u c k s c h m e r z b e i g e s t r e c k t e r h o b e n e m r e c h t e n B e i n, besonders wenn mit d.em Druck dann pl6tzlich nachgelassen wird.

Ob diesen tiefen Abszessen eine durch ihre Lage besonders ausgepr~igte B6sartigkeit zukommt, wage ich nicht zu entscheiden, ich glaube aber nicht daran. Ihre Freilegung, m6gen sie nun transperitoneal oder von seitlich-hinten er6ffnet werden, ist schwie- riger als die eines der vorderen Bauchwand anliegenden Abszesses ; die einzige oder wenigstens gr6Bte Gefahr ist bei extraperito- healer Er6ffnung der unbemerkte Rig im Peritoneum und eine yon hier ausgehende Peritonitis.

Das operative Vorgehen richtet sich nach dem Befunde, mir pers6nlich ist der extraperitoneale W e g aus verschiedenen Griinden lieber. Fiir eine Freilegung durch die Bauchh6hle ge- h6rt ein groBer Schnitt, um eine geniigende Ubersicht fiber die pathologischen Verh/iltnisse zu erhalten und sicher tamponieren zu k6nnen. Wenn mir sonst das radikale Vorgehen bei abge- kapselten Abszessen mit unbedingter App.endektomie probat er- schiene, so wiirde ich es doch, das fernere Ergehen des Kranken bedenkend, wegen der unausbleiblichen Narbenhernie unterlassen.

U m eine zweite Operation, die Beseitigung der Hernie, kommt der Patient doch nicht herum; da ist es schon einfacher, aus einer kleinen Incision, die selbstverst/indlich so beschaffen sein muB, dab der Eiter AbfluB hat, den Eiter abzulassen. Im Intervall oder beim n/ichsten Anfall beseitigt man dann die Appendix und sorgt f/ir eine gute Wiederhersteltung der Bauchdecken.

Man hat dann auch keine besonderen umst/indlichen Plastiken n6tig, weil die Wundr~inder sich eben immer mit Leichtigkeit zusammenbringen lassen, man braucht die Abszesse nicht zu schliegen, wie es v. B r u n n will. Bisher habe ich keinen Narben- bruch, ausgehend von einer durch mich gesetzten Narbe, zu heilen brauchen, dagegen eine ganze Anzahl bis kindskopfgrol3er Bauchbriiche, herriihrend von exquisit langen Schnitten anderer Operateure. Die kleinen Schnitte, sei es b ei der Operation im Anfall oder im Intervall, sei es bei der Er6ffnung nicht ganz auBergew6hnlich ungiinstig gelegener Abszesse, kann ich immer nur wieder empfehlen. Grol3e Schnitte, m6gen sie auch noch'

Weitere Beitr~ge zur Appendicitis. 363 SO physiologisch tadellos geheilt sein, sind immer etwas h6chst Unsch6nes, und wir sollten nicht nur an sichtbaren, sondern auch an gew6hnlich bedeckten Stellen uns m6glichst unauf- fS,11iger Schnitte befleil3igen.

Wie oben erw~ihnt, sind den subfascialen Abszessen infolge anatomischer Verh/iltnisse genaue Bahnen gegeben; sei es, dab die Eiterung sich nach oben oder unten entwickelt, immer mul3 die Perforation an Stellen erfolgen, die, wollte man es soweit kommen lassen, typisch sin& Der Verlauf geht nach dem Schema des Psoas-Abszesses. Wird dem Abszel3 die n6tige Zeit gelassen, so gelangt er, nach unten sich senkend, durch die Lacuna muscu.

lorum und erscheint am Oberschenkel; breitet er sich mehr nach oben hin aus, so haben wir die Perforationsstelle zwischen Rippen- bogen und D a r m b e i n k a m m etwa in der hinteren Axillarlinie 1) zu erwarten. Spontanperforationen und Senkungsabszesse bis auf den Oberschenkel reichend, werden wir bald wohl nur noch aus Biichern kennen; ihre Entwicklung braucht eine lange Zeit und setzt ein erhebliches Ma[3 yon Indolenz auf seiten des Kranken voraus.

S p r e n g e 1 berichtet nur tiber einen einzigen derartigen von ihm operierten und geheilten f'all, S o n n e n b u r g erw/ihnt eine Reihe besonders ausgedehnter Eiterungen dieser Art aus der Literatur.

Weiterhin geh6ren zwei F~ille hi erher, welche H a d d a 1) kurz erw/ihnt; bei dem einen Patienten wandert ein Abszel3 durch den Cruralkanal bis in die Kniekehle, bei einem zweiten, welcher unter den Symptomen einer Ps o i t i s erkrankte, kam es sp/iter zu einer Perforation unterhalb des Lig. Pouparti in dessen 5,ulBeren H/ilfte. Etwas Gleiches sah F r a n k e 2 ) ; es kam zu einer Per- foration und Fistelbildung ebenfalls unterhalb der Mitte des Lig. Pouparti, allerdings war hier die Eiterung in der vorderen Bauchwand und oberhalb des Poupartschen Bandes, nicht hinter ihm, verlaufen.

Eine eigene Beobachtung sei hier eingefiigt.

4@ihriger Mann ist seit etwa 8--1o Wochen krank, anfangs i) H a dda. Zentralbl. f. Chir. i9t2 , Nr. 31 (Sitzungsberichte Breslau), Spontanperforation in der Lumbalgegend (I Fall).

2) Miinchn. med. Wochenschr. ~9IO, Nr. 2I.

364 EsAu

Schmerzen in der rechten Unterbauehgegend; dauerndes Fieber, trotz Erztlichen wiederholten Rates verweigert er die Operation und wird schliel31ich ganz elend und /iulSerst matt in Krankenhaus eingeliefert.

Bei dem kachektisch gelb aussehenden, hochgradig abgemagerten Mann finder sich die ganze reehte Bauehseite stark vorgew61bt; ein enorm fluktuierender Abszel3 reicht yore Rippenbogen bis ans Pou- partsche Band und entsendet unterhalb desselben einen kleinfaust- groSen Absze/5 an der Innenseite des Oberschenkels; deutliches Zwerehsackph~inomen. Spaltung des Abszesses am Obersehenkel, lange Gegenincision in der Lendengegend. Langwierige Heilung.

Differentialdiagnostisch sind die retroperitonealen Abszesse mit am interessantesten; Verwechslungen mit /ihnlichen Prozessen sind v o r g e k o m m e n , wovon auch S o n n e n b u r g 2) ein Beispiel anzuffihren well3. Auf die M6glichkeit einer Verwechslung mit einer Coxitis wurde oben bereits hingewiesen.

Als abgeschlossen sind die Untersuchungen fiber die retro- fascialen appendicitischen Abszesse vorl/iufig nicht zu b e t r a c h t e n ; in der Literatur der Appendicitis ist gerade diese Verlaufsform bisher immer zu kurz gekommen. Deshalb hatte ich es mir zur Aufgabe gestellt, auf sie etwas mehr hinzuweisen und einiges Charakteristische zu pr~izisieren.

Magendarmblutungen nach Appendicitis.

Ebenso wie die M a g e n d a r m b l u t u n g e n nach Operationen an O r g a n e n des Stammes wie auch der Extremit~iten, vor ahem auf zwei Ursachen zuriickzuffihren sind, auf reine T h r o m b o s e n oder Embolien und auf septische allgemeine E r k r a n k u n g e n , hat auch die M a g e n d a r m b l u t u n g nach Appendixoperationen den gleichen Ursprung. v. E i s e l s b e r g und seine Sch/iler haben das bis dahin zwar auch schon 6fters beobachtete, aber weniger beachtete Krankheitsbild umrissen und in die Klinik eingef/ihrt.

Vorwiegend h/iufig erhebt man derartige Blutungen natfirlich bei Eingriffen an Bauchh6hlenorganen, besonders bei solchen an der Appendix 2), abet auch nach Operationen an den anderen

I) 1. c., S. I97.

2) S c h w a l b a c h , G., Postoperative Magendarmblutungen, speziell nach Appendicitisoperationen. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 95, S. I4t ; t[ a u c h, (Tber Sp~tblutungen bei Appendicitis. Beitr. z. klin. Chir., Bd. 83, II. 2.