CIRS Einsatz und Limitierungen

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CIRS – Einsatz und Limitierungen

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CIRS Systeme in Betrieb

Lokal: Dep. Anästhesie Basel 1995

National: CIRS der SGAR 1998 Internat.: CIRS (Internet) 1995

National: CIRRNET 2006

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Fehler

Abweichung

Zwischenfall

Komplikation

Adverse Event

Ereignis

Kritisches Ereignis

Beinahe-Unfall

Near Miss Nebenwirkung

Critical Incident

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Critical incident ???

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Critical incident !

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Bewältigungs- Strategie ?

(kreativ, aktiv)

Beinahe- Unfall

Schadenfall, Komplikation Normalzustand

Ja

Ja Nein

Nein Abwehrmechanismen ?

(vorbestehend, passiv)

Algorithmen, SOP‘s, Technik ...

Critical Incident Organisation, Regeln

(Software)

Technik

(Hardware)

Patient

(Environment)

Mensch, Team, Kommunikation

(Lifeware)

Fehler

Gefährliche Situation Non-Routine-

Operations

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Fall 1

•  10-jähriger Junge zu kleinem urolog. Eingriff

•  Problemlose Einleitung der Vollnarkose

•  Einsetzen der LMA

•  Probleme mit der Beatmung …

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Fall 1

•  10-jähriger Junge zu kleinem urolog. Eingriff

•  Problemlose Einleitung der Vollnarkose

•  Einsetzen der LMA

•  Kaugummi in den Atemwegen entdeckt

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Kinder LIEBEN Kaugummi....

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Fall 2

•  4-jähriges Kind zur Leistenhernien-OP

•  Problemlose Anästhesie

•  Im Aufwachraum leere 20 ml-Spritze zum “Spielen”

•  Das Kind ist sehr wach und beobachtet im Aufwachraum die Pflegende …

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Fall 2

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Analyse

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V ^ORSICHT ^MIT S UMMENSTATISTIKEN !!!!

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Analyse (generell)

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Analyse (generell)

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Mehr/weniger Critical Incidents ? Mehr/weniger Aufmerksamkeit ? Mehr/weniger Compliance ?

Analyse (generell)

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„Counting Incidents is a waste of time.“

Charles Billings

Former president of the Aeromedical Space Association

Analyse (generell)

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Welche Fälle soll man einer detaillierten Analyse unterziehen ?

Analyse (generell)

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Fallsammlung

Risk-Matrix

Standardprozess

Analyse (generell)

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Wahrscheinlichkeit

sehr hoch wahrscheinlich 5

hoch wahrscheinlich 4 2 1

wahrscheinlich 3 1 10

22

¹⁵ ¹

unwahrscheinlich 2 ¹ 12

21

¹¹

sehr unwahrscheinlich 1 5 ³ ² ¹

1 2 3 4 5

minimal gering mässig bedeutend fatal

Konsequenz

Analyse (generell)

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Fallsammlung

Risk-Matrix

Standardprozess

Analyse (generell)

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Medikament verordnen

Verordnung in Kardex

Medikament a. Medikasten

nehmen

Hausapotheke

Lieferung auf Station Einlagerung auf

Station

Medikament zubereiten

Medikament auf richtigen Patient zuteilen

Medikament verabreichen

Analyse (generell)

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Medikament verordnen

Verordnung in Kardex

Medikament a. Medikasten

nehmen

Hausapotheke

Lieferung auf Station Einlagerung auf

Station

Medikament zubereiten

Medikament auf richtigen Patient zuteilen

Medikament verabreichen

0034

0027 0018

0064

Analyse (generell)

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Wie ? Nicht „WER ?“ ....

Analyse (generell)

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Wie ? Nicht „WER ?“ .... sondern „Warum ?“

Analyse (generell)

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Wie ? 1. Error and Risk Analysis (ERA) gem. „London-Protocol“

Analyse (speziell)

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Wie ?

Analyse

2. „Root-cause-analysis“

„5 x „Warum“ fragen“

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Problem: Verspätungen im Röntgen

1.  Warum kommt es zu Verspätungen?

Weil die einzelne Untersuchung länger dauert als geplant.

2.  Warum dauert die Untersuchung länger?

Weil der MTRA mit anderen Dingen beschäftigt ist.

3.  Warum ist der MTRA mit anderen Dingen beschäftigt?

Weil er das Telefon beantworten muss.

4.  Warum muss er das Telefon abnehmen?

Weil das Telefon an seinem Röntgenarbeitsplatz läutet.

5.  Warum läutet das Telefon an seinem Röntgenarbeitsplatz ? Weil die Sekretariatsstelle gestrichen worden ist.

CIRS Einsatz und Limitierungen