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Antrag zur Teilnahme am Kurs: Anschlussmodule für die Weiterbildung zum Praxisanleiter (200 Stunden*) * erfolgreicher Abschluss einer pflegerischen Weiterbildung nach DKG nicht älter als 5 Jahre Persönliche Angaben NameVornameGeburtsdatu

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Academic year: 2022

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Antrag zur Teilnahme am Kurs:

Anschlussmodule für die Weiterbildung zum Praxisanleiter (200 Stunden*)

* erfolgreicher Abschluss einer pflegerischen Weiterbildung nach DKG nicht älter als 5 Jahre

Persönliche Angaben

Name Vorname Geburtsdatum

Arbeitsbereich und seit wann dort tätig Name der Einrichtung

Telefon/ Mobiltelefon (privat) Telefon (dienstlich) E-Mail Adresse (dienstlich)

Wohnort PLZ

Art der pflegerischen

Weiterbildung Datum des Abschlusses der pflegerischen Weiterbildung Kenntnisnahme der AGB‘s Unterschrift Antragsteller

Name der Bereichsleitung Einverständnis zur Teilnahme der Bereichsleitung Name der Pflegedienstleitung (PDL) Einverständnis zur Teilnahme der Pflegedienstleitung

Pflegerische Weiterbildungen Haus 97, Leipziger Straße 44

0391-6715482

pflegerische-weiterbildungen.azg@med.ovgu.de

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