Stenosegrade, Kriterien und Aussagekraft

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Stenosegrade, Kriterien und Aussagekraft

Daniel Staub

Angiologie

Universitätsspital Basel daniel.staub@usb.ch

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Stenosegraduierung

Ziel:

• Möglichst präzise Beurteilung der Hämodynamik zur

• Optimierung der Patientenbetreuung

• Wissenschaftliche Daten sollen vergleichbar und individuell verwertbar sein

Vorbemerkung:

• Wandveränderung und Stenosegrad sind nur

Surrogatmarker für die Funktion und sagen wenig über das Befinden des Patienten aus

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• Relative (%) und nicht absolute Angaben

• Einteilung in Gruppen (Kategorien) und nicht kontinuierliche Angabe der Befunde

• Je kleiner die Gruppen, desto schlechter die

Reproduzierbarkeit, d.h. feine Einteilung in kleine Gruppen senkt die Treffsicherheit

• Welche klinisch relevanten Gruppen sollten wir unterscheiden können?

Stenosegraduierung

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Entscheidungsschritte

Befund

normal abnormal

Stenose Verschluss

nicht signif. signifikant

mässig schwer

<25% 25 - 49 % 50 - 74% 75 - 99 % 100 %

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Fragestellung in Hinblick auf Intervention

• Morphologie der Gefässwand / Läsion, Verkalkung Thrombus, Punktionsstelle A. fem. communis

• Gefässdurchmesser: Ektasie, Aneurysma, in Hinblick auf Ballon-/Stentgrösse

• Schweregrad der Läsion:

– Nicht signifikant vs. signifikante Stenose – Stenose vs. Verschluss

• Lokalisation der Läsion:

– Anatomische Lokalisation (wo), iliacal, femoral, popliteal, (crural selten nötig)

– Anatomische Dimension (wie lang)

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Beurteilung des Stenosegrades:

B-Bild

• Wichtig für frühe Veränderungen (IMT, Plaque)

• Textur der Stenose (Echodichte)

• Ungeeignet zur Beurteilung des Stenosegrades - Echodicht: üblicherweise Überschätzung

- Echoarm: gelegentlich Unterschätzung

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Beurteilung des Stenosegrades:

Farb-Doppler

• Wichtig zum Auffinden von Strömungsveränderungen

• Ungeeignet zur Beurteilung des Stenosegrades - Stenosegrad meistens unterschätzt

- bei Fehleinstellung gelegentlich überschätzt

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Beurteilung des Stenosegrades:

Power-Doppler / Micro-flow-imaging (MFI)

• Geeignet für langsame Flussgeschwindigkeiten

• Lumengrenze oft besser dargestellt als mit Color

• Ungeeignet zur

Beurteilung des

Stenosegrades

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Kriterien der Stenosediagnostik bei PAVK

Information basiert auf B-Bild, Farbe und vor allem auf dem Doppler-Spektrum:

• Systolische Spitzengeschwindigkeit

• Geschwindigkeitsverhältnis ratio

• Vorhandensein von Turbulenzen

• Erhaltene Pulsatilität der Kurvenform

ACC/AHA PAD Guidelines JACC 2006;47(6):1239 Update 2011

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Normal Stenose

A

₂

<A

₁

v

₂

>v

₁

Zunahme der Flussgeschwindigkeit

in der Stenose

I = A

_{1 *}

v

₁

I = A

_{2 *}

v

₂

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A

Fläche- vs. Durchmesser-Reduktion

Durchmesser-Reduktion

%

V₁ V₂

A₂ A₁

% Stenose_A=

=

(

^{1 -} ^A²

A₁

)

A

₁

x V

₁

= A

₂

x V

₂

Ratio 2 ist nicht geeignet:

• Fläche vs. Durchmesser

• Mittlere vs. Systolische Spitzengeschwindigkeit

• Widerstand

Ratio 2.5

Ratio

Flächen-Reduktion

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Flächen Reduktion

Durchmesser Reduktion

Unregelmässige Stenose

Durchmesser Reduktion

Flächen Reduktion

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Remodeling

Der Gesamtquerschnitt des Gefässes nimmt zu um die Lumeneinengung zu kompensieren

NEJM 316: 1371,1987

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Ausfluss-Widerstand

niedrig

Peripherer Widerstand

^hoch

Schäberle W. Ultraschall in der Gefässdiagnostik,1998

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Peak Velocity Ratio PVR

PVR = PSV intrastenotic / PSV proximal

> 50 % stenosis: > 2.4

Sensitivity 87 % Specificity 94 %

Correlation PVR - diameter reduction = 0.93

Ranke C et al UMB 1992; 18:433-440

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Peak Velocity Ratio PVR 2.5

Wenn Querschnittsfläche halbiert wird, muss die mittlere Flussgeschwindigkeit verdoppelt werden (d.h. ratio 2).

Jedoch:

• Wir bestimmen Durchmesserreduktion und nicht die Fläche

• Gefäss oft nicht kreisrund, sondern unregelmässig eingeengt

• Wir messen nicht die mittlere, sondern die systolische Spitzengeschwindigkeit

• Der periphere Widerstand bestimmt Kurvenform, vor allem die Diastole

> 50 % Stenose: 1. PVR ≥ 2.5

2. Wenn die Hämodynamik sig. verändert, ist auch die Kurvenform sig. verändert

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Graduierung peripherer Stenosen

nicht signifikant signifikant

0% 1 - 25% 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 99 %

<25% 25 - 49 % 50 - 74% 75 - 99%

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Duplexsonographie bei PAVK

• Erster Schritt bei der Gefässabklärung/Bildgebung bei

Screening und Diagnose der PAVK (IC)

• Nützlich zur Detektion und Lokalisation von Gefässläsionen (Stenosen/Verschlüsse) und zur Quantifikation deren

Ausdehnung und Schweregrad durch hämodynamische

Duplex-Kriterien (IC)

• Routine-Verlaufskontrollen nach Bypass-Operationen

• Nützlich zur Selektion von Patienten für endovaskuläre Intervention oder Bypass-Operation

2017 ESC Guidelines. Eur Heart J 2017 German guideline on PAD. VASA 2017