Shunt- und Portsysteme

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Lou Giuliani Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Port-Anlage

01.07.2020

Shunt- und Portsysteme

Von der OP Indikation zur Naht

Lou Giuliani

01.07.2020

Gliederung

• Portsysteme

• Katheter und Shunts für die Hämodialyse

• Peritoneovenöser Shunt

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Portkatheter

Portsysteme

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Portkatheter

Indikation

•  Medikamentengabe, va. Chemotherapie

•  Parenterale Flüssigkeitszufuhr

•  Parenterale Ernährung

•  Wiederholte Transfusionen von Blut oder Blutbestandteilen

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Portkatheter

Kontraindikation

•  Sepsis

•  (Allergien)

•  (Thrombosen)

Portkatheter

Rechts? Links?

•  Zn. Port

•  Tumorlokalisation

•  Zn. Schlüsselbeinbruch

•  Zn. Schulteroperationen

•  Lokale Infektionen

•  Zn. lokaler Bestrahlung

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Portkatheter

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Portkatheter

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Portkatheter

Lage

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Portkatheter

Implantationstechniken

1.  Vena sectio der Vena cephalica und Einbringen eines Katheterschlauches

2.  Direktpunktion der V. subclavia und Katheteranlage via Seldinger-Technik

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Portkatheter

Lagerung

•  Rückenlage auf Durchleuchtungstisch

•  Arm zur Portimplantation ist angelagert, kontralateraler Arm ausgelagert

•  Kopf ist leicht rekliniert und zur kontralateralen Seite gedreht

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Portkatheter

Landmarken

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Portkatheter

Landmarken

1. Vena cephalica 2. Vena subclavia 3. Vena cava superior 4. Port

5. Herz

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Portkatheter

OP Schritte

•  Hautdesinfektion

•  Sterile Tuchabdeckung

•  Portkammer und -katheter werden mit Heparin- Kochsalzlösung gespült und entlüftet

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Portkatheter

OP Schritte

•  Lokalanästhesie im Bereich des Sulcus deltoideopectoralis

•  Eröffnung des Sulcus über ca. 5 cm

•  Freipräparation der Vena cephalica

•  Ligatur nach distal mit resorbierbarem Faden (z.B. Vicryl 3-0)

•  Anschlingen nach proximal

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Portkatheter

OP Schritte

Lars Brüser

Portkatheter

OP Schritte

•  Vena sectio

•  Katheterimplantation

•  Vorschieben über ca. 15cm

•  Röntgenkontrolle: Spitze auf Höhe der Carina, dh. Vena cava superior

•  Fixierung mit vorgelegtem Faden

Portkatheter

OP Schritte

Lars Brüser

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Portkatheter

OP Schritte Lou Giuliani

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Port-Anlage

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Portkatheter

Strahlenschutz Grundprinzipien:

Abschirmung ! Bleischürzen

Abstand ! Abstandsquadratgesetz,!dh.!doppelter Abstand bedeutet 1⁄4 der Dosis

Aufenthaltszeit

sowie Ahnung

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Portkatheter

OP Schritte

•  Präparation einer subkutane Hauttasche medial des Sulcus deltoideopectoralis

•  Portkammer und Katheter verbinden

•  Fixation der Portkammer an drei Stellen auf der Faszie des M. pectoralis major mit nicht- resorbierbarem Faden (z.B. Prolene 2-0)

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Portkatheter

OP Schritte

Lars Brüser

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Portkatheter

OP Schritte

Lars Brüser

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Portkatheter

OP Schritte

•  Probepunktion mit Huber-Nadel

•  Spülen mit Heparin-NaCl-Lösung

•  Subkutannaht in Einzelknopftechnik mit resorbierbaren Fäden (z.B. Vicryl 3-0)

•  Fortlaufende Intrakutannaht durch resorbierbare Fäden (z.B. Monocryl 4-0)

•  Steriler Verband

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Portkatheter

OP Schritte

Lars Brüser

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Portkatheter

Punktion V. subclavia

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Portkatheter

•  Lokalanästhesie zwischen lateralem und medialen Drittel der Clavicula

•  Punktion der Vena subclavia in einem Winkel von 45°, streng Richtung Jugulum

•  Einführen des Seldinger-Drahtes über die Punktionskanüle und Vorschieben in die Vena cava superior

•  Röntgen-Kontrolle

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Portkatheter

•  Nadel entfernen

•  Schleuse mit Dilatator vorschieben

•  Dilatator mit Draht entfernen

•  Katheter vorschieben

•  Schleuse per Peel-off entfernen

Portkatheter

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Portkatheter

Punktion V. subclavia Lou Giuliani

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Port-Anlage

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Portkatheter

Komplikationen

•  Hämatom

•  Thrombose

•  Infektion

•  Luftembolie

•  Lazeration der Vene

•  Herzrhythmusstörungen

•  Diskonnektion

•  Katheterbrüche

•  Katheterfehlposition

•  Katheterabknickung

•  Rotation der Portkammer

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Portkatheter

Komplikationen bei Punktion

•  Pneumothorax

•  Verletzung Plexus brachialis

•  Arterielle Fehlpunktion

•  AV Fistel

•  Lymphfistel

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Portkatheter

Komplikationen bei Punktion

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Portkatheter

Seltene Portsysteme Intraarteriell

Zur direkten Applikation des Chemotherapeutikums an den (meist inoperablen) Tumor

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Portkatheter

Seltene Portsysteme Intraabdominell

Für Applikation von Therapeutika in den Bauchraum (zb. bei malignem Aszites)

Intraspinal

Zur Langzeitschmerztherapie direkt intraspinal

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Hämodialyse

•  Zentralvenöse Katheter (Shaldon)

•  Vorhofkatheter (Demers)

•  Shunt (Cimino)

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Hämodialyse

Indikation:

•  Dekompensierte Niereninsuffizienz

•  Plasmapheresen Anforderungen:

•  Dialyse durchschnittlich 3-mal/Woche für 4 h

•  Fluss > 300 ml Blut/min

•  Langzeitfunktion ohne Komplikation

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Akut: Anlage eines zentralvenösen Katheters Langfristig: Chronischer AV-Gefäßanschluß Wegen ihrer biologischen Regenerationsfähigkeit ist die arterialisierte Eigenvene (AV-Fistel) das beste Gefäß für chronische Punktionen.

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Hämodialyse

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Hämodialyse

Shaldonkatheter

Über V. jugularis interna oder V. subclavia bis zur V. cava superior

Selten über V. femoralis

Cave: Höhere Infekt- und Thrombosegefahr Grundsätzlich kurze Verweildauer.

Zum Beispiel auf Intensivstation für akute, passagere Hämodialysen.

Hämodialyse

Vorhofkatheter nach Demers und Siebold

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Vorhofkatheter

•  Dialysepflichtige Niereninsuffizienz

•  Überbrückung bis zur operativen Anlage einer av Fistel

•  Auch dauerhaft, wenn av Fistel nicht möglich oder bei schwerer

Herzinsuffizienz Vorteil zum Shaldon:

Geringere Infektionsgefahr und somit längere Liegedauer möglich.

Indikation

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Vorhofkatheter

OP Prinzip

Plazierung in rechten Vorhof über V. jugularis interna.

Alternativ: V. jugularis externa, V. femoralis

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Vorhofkatheter

Lagerung

•  Rückenlage auf Durchleuchtungstisch

•  Arm ist angelagert, kontralateraler Arm ausgelagert

•  Oberkörper etwas aufgerichtet

•  Kopf ist leicht rekliniert und zur kontralateralen Seite gedreht

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Vorhofkatheter

OP Schritte

•  Steriles Abdecken

•  Lokalanästhesie

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Vorhofkatheter

OP Schritte

•  Punktion Vena jugularis interna

•  Seldinger-Verfahren über Draht

•  Schleusenmechanismus

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Vorhofkatheter

OP Schritte

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Vorhofkatheter

OP Schritte

•  Röntgenkontrolle

•  Ausleitung der Katheterenden über Spieß subkutan unterhalb Punktionsstelle

•  Blocken mit Heparin-NaCl-Lösung (ca. 2ml)

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Vorhofkatheter

OP Schritte

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Vorhofkatheter

Komplikationen Wie beim Port!

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Shunt

Arteriovenöse Fistel nach Brescia-Cimino Ziel: Langfristig funktionsfähige punktable Gefäßzugänge herstellen.

Shunt

Planung

So weit wie möglich distal mit der Shunt-Chirurgie beginnen. Damit nach Versagen des Shunts immer noch eine weitere Möglichkeiten für die Anlage einer neuen Fistel besteht.

Möglichst am nicht dominanten Arm.

3 Monate vor Dialysebeginn!

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Shunt

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Shunt

Arteriovenöse Fistel nach Brescia-Cimino

• Möglichst distale Fistel am Unterarm zwischen Arterie und Vene

• Absprache zwischen Nephrologen und Gefässchirurg

• Keine Blutentnahmen am geplanten Arm

• Training des Patienten: Faustschlussübungen

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Shunt

Präoperative Diagnostik

•  Palpation der Vene unter Stauung

•  Blutdruckmessung rechter und linker Arm (arterielle Durchblutung?)

•  Sono Duplex (ausreichendes Kaliber der Vene und der Arterie?)

•  Allen-Test mit Dopplersonographie

•  (Angiographie)

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Shunt

Allen Test

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Shunt

Anästhesie

Infiltrationsanästhesie für viele Eingriff möglich Regionalanästhesie

Bei geplanten Wechsel des Shunt- Gebietes

Allgemeinanästhesie auf Wunsch des Patienten

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Shunt

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Shunt

•  Am Unterarm

•  Goldstandard

•  End-Seit-Anastomose

•  AV-Fistel mit der A. radialis 1. Wahl

•  AV-Fistel mit der A. ulnaris 2. Wahl

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Shunt

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Shunt

Offenheitsraten nach 2 Jahren Native AV-Fistel 90%

Prothesenshunt 60%

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Shunt

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Shunt

Lagerung

•  Rückenlagerung

•  Der zu operierende Arm wird auf einem seitlich am Tisch montierten Handtisch ausgelagert

Shunt

OP Schritte

•  Sterile Tuchabdeckung

•  Bogenförmiger Hautschnitt

Shunt

OP Schritte

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Shunt

OP Schritte

•  Präparation der Vene

•  Ligatur der Vene nach peripher und Mobilisation nach proximal

•  Präparation der Arterie

•  Systemische Gabe von Heparin

•  Anklemmen der Arterie und Eröffnung

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Shunt

OP Schritte

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Shunt

OP Schritte

•  Zuschneiden der Vene

•  Fortlaufende End-zu-Seitanastomose (7–0 Gefäßnaht)

•  Schichtweiser Wundverschluss

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Shunt

OP Schritte

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Shunt

OP Schritte

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Shunt

OP Nachbehandlung

•  Keine zirkulären Verbände

•  Ruhigstellung nicht erforderlich, Hand normal gebrauchen

•  Shunt nicht abdrücken

•  Keine Injektion von nicht venenverträglichen Substanzen über den Shunt

•  Selbstkontrolle (Schwirren!)

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Shunt

Komplikationen

•  Blutungen

•  Thrombose

•  Infektion

•  Stenose

•  Aneurysma

•  Ischämie

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Shunt

Komplikationen

Steal Syndrom

Das Blut, welches von der Arterie direkt in die Vene fliesst, wird der Extremität „gestohlen“.

Klinik

•  Blasse Hand, Finger

•  Ruheschmerzen

•  Nekrosen

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Shunt

Steal Syndrom

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Peritoneovenöser Shunt

Drainage von Aszites in die obere Hohlvene (über V. jugularis interna) durch einen unter der Haut verlaufenden Katheter

Peritoneovenöser Shunt

•  Refraktärer Aszites bei Leberzirrhose

•  Maligner Aszites Alternativen

•  Lebertransplantation

•  Portosystemischer Shunt (TIPS)

•  Regelmässige Punktionen Indikation

Peritoneovenöser Shunt

Pathophysiologie

Pfortadersystem:

zwischen den viszeralen unpaarigen Organen und der Leber

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Peritoneovenöser Shunt

Pathophysiologie

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Peritoneovenöser Shunt

Pathophysiologie

Lerberzirrhose (90% äthyltoxisch)

Komplikation:

Portale Hypertenstion

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! Aszites

Ösophagusvarizen Splenomegalie Caput medusae

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Portosystemischer Shunt

TIPS

= transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

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Peritoneovenöser Shunt

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Peritoneovenöser Shunt

• Zwei Schlauchanteile, die mit einem Ventil verbunden sind

• Ein Katheter wird in den Peritonealraum, der andere in die obere Hohlvene eingebracht

• Ausserhalb des Peritoneums verläuft der Schlauch subcutan

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Peritoneovenöser Shunt

Le - Veen Shunt

Bei Inspiration steigt der intraabdominelle Druck und treibt Aszites in die Vene, das Ventil schützt vor Rücklauf.

Denver Shunt

Zwischen den Schläuchen liegt eine Ventil- Pumpkammer, damit Patient Aszites selbst abpumpen kann.

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Peritoneovenöser Shunt

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Peritoneovenöser Shunt

Lagerung

•  Rückenlagerung auf Durchleuchtungstisch

•  Kopf rekliniert und zur linken Seite geneigt

•  Oberkörper leicht angehoben

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OP Schritte

•  Querinzision ca. 4cm unter Rippenbogen

•  Querspaltung Faszie

•  Stumpfes Spreizen der Muskulatur mit der Schere

•  Nach Peritonealeröffnung Einführen des Katheters

•  Fixation mit wasserdichte Tabaksbeutelnähte

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Peritoneovenöser Shunt

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OP Schritte

•  Subkutane Tunnelung bis zum Hals

•  ggf. Hilfsschnitt an der Mamille

•  Platzierung der Pumpkammer und Fixation in einem Interkostalraum

•  Zervikale Inzision und Katheterausleitung

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Peritoneovenöser Shunt

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OP Schritte

Peritoneovenöser Shunt

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OP Schritte

•  Freilegung V. jugularis interna

•  Tabaksbeutelnaht in der Venenwand

•  Nach Inzision Vorschieben des venösen Schenkels bis zur Vena cava superior

•  Schichtweiter Wundverschluss

Peritoneovenöser Shunt

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Komplikationen

•  Blutungen

•  Shuntverschluss / Abknickung

•  Infektion

•  Kardiale Dekompensation

•  Gerinnungsstörungen

Peritoneovenöser Shunt

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Vielen Dank für Die Aufmerksamkeit