MEDIZIN
als Probelaparotomie beendet wer- den muß. Ob eine adjuvante Chemo- therapie nach chirurgischer Entfer- nung von Lebermetastasen die Be- handlungsergebnisse verbessern kann, wird zur Zeit in einer Studie am Universitätskrankenhaus Eppen- dorf, Hamburg, überprüft.
Die chirurgische Entfernung der Lungenmetastasen von Weichteilsar- komen kann unter günstigen Voraus- setzungen bei etwa 30 Prozent der Erkrankten eine Überlebenszeit von fünf Jahren erzielen. Als günstige prognostische Parameter haben sich hier erwiesen niedrige Metastasen- zahl (1 bis höchstens 4 im Tomo- gramm), krankheitsfreies Intervall von mehr als zwölf Monaten nach Diagnose des Primärtumors und schließlich eine Tumorverdopplungs- zeit von mehr als 20 Tagen.
KONGRESSBERICHT / FÜR SIE REFERIERT
Bei 70 bis 90 Prozent der Patien- ten mit nichtseminomatösen Hoden- tumoren läßt sich mit der Chemothe- rapie eine Vollremission erreichen, bei etwa 30 Prozent der Patienten sind radiologisch in der Lunge oder im Retroperitoneum Restbefunde nachweisbar nach Eintritt der Tu- mormarkernegativität, die ihrerseits als Kriterium für die durch Chemo- therapie erreichte Vollremission gilt.
Präoperativ ist nicht feststellbar, ob es sich um Nekrosen, reifzelliges Te- ratomgewebe oder auch vitales Kar- zinomgewebe handelt. Da Patienten mit persistierendem Tumorgewebe zur Verbesserung ihrer Überlebens- chance einer weiteren Chemothera- pie bedürfen, ist die operative Ent- fernung der radiologisch nachweisba- ren Restbefunde geboten, um an- hand des histologischen Befundes die
Entscheidung über die Indikation oder Kontraindikation dieser Be- handlung treffen zu können.
Die Metastasektomie ergänzt die Behandlungsmöglichkeiten bei Metastasen ausgewählter Tumorfor- men. Günstige, mit Literaturangaben vergleichbare Ergebnisse sind aller- dings nur zu erwarten, wenn die Indi- kation zu dem Eingriff in enger Ko- operation zwischen internistischem Onkologen und Chirurgen erfolgt und der Eingriff von einem auf die- sem Gebiet ausreichend erfahrenen Operateur vorgenommen wird.
Prof. Dr. med. E. Doppelfeld Ottostraße 12
50859 Köln
Kardioversion
bei Vorhofflimmern
Vorhofflimmern findet man bei etwa 0,4 Prozent der Erwachsenen.
Ursächlich liegt dem Vorhofflim- mern (VHF) entweder eine rheuma- tische, ischämische oder hypertensive Herzerkrankung, eine Herzinsuffi- zienz oder ein Diabetes mellitus zu- grunde. Die Inzidenz eines Apople- xes ist bei Patienten mit VHF 17mal größer als bei der Normalbevölke- rung. Um die Entstehung von kardia- len Thromben und Embolien zu ver- meiden, ist es wichtig, die Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflim- mern in einen stabilen Sinusrhyth- mus zurückzuführen. Geschieht dies ohne längere Antikoagulation, dann liegt das Risiko eines Apoplexes nach Kardioversion bei 5 bis 7 Prozent, mit Antikoagulation verringert es sich auf weniger als 1,6 Prozent. Die Nachteile einer vorherigen längerfri- stigen Antikoagulation liegen zum ei- nen in ihren Nebenwirkungen (vor allem Blutungen) und zum anderen in der deutlichen zeitlichen Verzöge- rung der Kardioversion und damit verbundenen Verringerung der Er- folgschance.
Diese prospektive Studie aus Australien untersucht, ob es mittels der transösophagealen Echokardio- graphie gelingt, Patienten ohne den Nachweis linksatrialer Thromben bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern zu erkennen und einer sofortigen Kardioversion ohne vorherige länger- fristige Antikoagulation zuzuführen.
Hierzu wurden 94 Patienten, bei denen das Vorhofflimmern im Mittel seit 4,5 Wochen bestand, mit der transthorakalen und transösopha- gealen Echokardiographie unter- sucht. Bei 12 Patienten (13 Prozent) ließen sich Thromben nachweisen, 86 Prozent davon nur im transösopha- gealen Echo. Bei den 82 Patienten (87 Prozent) ohne den Nachweis ei- nes Thrombus wurde unter kurzfristi- ger intravenöser Heparinisierung ei- ne medikamentöse Konversion oder Elektrokonversion durchgeführt. Bei 95 Prozent dieser Patienten wurde ein stabiler Sinusrhythmus erreicht, es kam zu keinem thromboemboli- schen Ereignis. Nur vier Patienten ohne den Nachweis eines Thrombus mußten wegen fehlendem Anspre- chen der Kardioversion mit beste- hendem VHF längerfristig antikoa- guliert werden. Zwei von den zwölf Patienten mit linksatrialem Throm- bus verstarben, bei vier war die Kar-
dioversion nach längerer Antikoagu- lation erfolgreich, bei den restlichen sechs Patienten wurde auf eine Kar- dioversion verzichtet und die orale Antikoagulation fortgeführt.
Diese Ergebnisse zeigen, daß zum einen die transösophageale der transthorakalen Echokardiographie bei der Erkennung linksatrialer Thromben überlegen ist. Zum ande- ren stellt sie eine sensitive und siche- re Methode dar, Patienten ohne kar- diale Thromben bei neu aufgetrete- nem Vorhofflimmern zu erkennen und einer Kardioversion ohne län- gerfristig vorhergehende Antikoagu- lation zuzuführen. Dadurch lassen sich die Erfolgschancen der Kardio- version vergrößern. Größere Studien müssen noch zeigen, ob durch dieses Procedere weniger thromboemboli- sehe Ereignisse nach Kardioversion auftreten als nach vorhergehender längerer Antikoagulation. mrl
Manning, W. J., D. I. Silverman et al:
Cardioversion from atrial fibrillation with- out prolonged anticoagulation with use of transoesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi.
N. Engl. Journ. of Med. 328 (1993) 750-755
Dr. Warren J. Manning, Cardiovascular Division, Beth Israel Hospital, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, USA
A1 -3444 (40) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 51/52, 27. Dezember 1993
