ARBEITSBERICHTE ZUM MANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN HERAUSGEBER:UNIV.-PROF.DR.LUDWIG KUNTZ
Modellierung eines integrierten Informations- und Kommunikationssystems
im Krankenhaus
- ARIS in der Anwendung - von François Perrevort
Arbeitsbericht Nr. 4
Köln 2003
Lehrstuhl für Allgemeine BWL und Management im Gesundheitswesen, Universität zu Köln, Albertus-Magnus-Platz, 50923 Köln, Telefon: 0221/470-5417, Telefax: 0221/470-5418,
www.wiso.uni-koeln.de/mig
und Kommunikationssystems im Krankenhaus
- ARIS in der Anwendung - von François Perrevort
Zusammenfassung
Die gesetzlich induzierte Wettbewerbsverschärfung des Gesundheitswesens hat die Anreize für den Krankenhaussektor enorm verändert. Deshalb ist rege Anpassung bei den Erfolgsfaktoren Qualität, Controlling und Informations- und Kommunikations- technologie (IKT) zu beobachten. Dem hier beleuchteten Einsatz der IKT kommt für eine ganzheitliche Unterstützung der Leistungserstellung eine besondere Bedeutung zu. Denn die gezielte Kombination aus Geschäftsprozessoptimierung und IKT fördert die ökonomische Effizienz sowie die medizinische Effektivität und Qualität der Leis- tungserstellung und kann so letztendlich zu einer verbesserten Wettbewerbssituation des Krankenhauses führen.
Abstract
The intensification of competition in the German health care sector induced by law has led to a broad range of changes of the incentives for hospitals. Thus, adaptation can be noticed for the success factors quality, management control and information technology (IT). In particular the IT considered in this paper has an outstanding im- pact on the holistic support of rendering health services. The specific combination of optimizing processes and IT delivers economic efficiency along with medical effec- tiveness and quality and is finally able to increase the competitive position of a hospi- tal.
Zum Autor
François Perrevort (geb. 1977) studierte Betriebswirtschaftslehre an der Universität zu Köln. Seit April 2003 ist er wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Allge- meine BWL und Management im Gesundheitswesen an der Universität zu Köln.
e-mail: perrevort@wiso.uni-koeln.de
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ... I Abkürzungsverzeichnis... III Abbildungsverzeichnis...V
1. Problemstellung... 1
2. Grundlagen des Krankenhausmanagements... 2
2.1. Das Krankenhaus aus systemtheoretischer Sicht...2
2.2. Das Basissystem eines Krankenhauses...4
2.2.1. Die Leistungsprozesse des Krankenhauses ...5
2.2.2. Die Finanzierungsströme des Krankenhauses ...7
2.3. Das Managementsystem eines Krankenhauses ...7
2.3.1. Zielsystem...7
2.3.2. Organisation ...9
2.3.3. Verwaltungs- und Versorgungssystem ... 11
2.3.4. Informationsmanagement ... 12
2.3.5. Qualitätsmanagement... 15
2.3.6. Controlling... 16
2.4. Das Umweltsystem: Die Krankenhausfinanzierung als institutionelle Rahmenbedingung ...17
2.4.1. Relevante Aspekte der heutigen Krankenhausfinanzierung ... 17
2.4.1.1. Betriebskostenfinanzierung ... 18
2.4.1.2. Investitionskostenfinanzierung... 20
2.4.2. Zukünftige Krankenhausfinanzierung ... 21
2.4.2.1. Einführung des G- DRG- Systems in Deutschland ... 21
2.4.2.2. Das DRG- Patientenklassifikationssystem... 22
2.4.2.3. Das deutsche G- DRG- System... 23
2.5. Implikationen der Gesetzesänderungen ...25
2.5.1. Auswirkungen auf das Kategorialziel Qualität... 26
2.5.2. Auswirkungen auf das Formalziel Wirtschaftlichkeit ... 27
2.5.3. Erfolgsfaktorenübergreifende Instrumente... 28
3.1. Die ARIS- Sichten...29
3.2. Das ARIS- Phasenmodell ...30
3.3. Das ARIS- Toolset als Modellierungswerkzeug ...32
4. ARIS in der Anwendung ... 33
4.1. Die Modellierung eines computergestützten KIS...33
4.1.1. Betriebswirtschaftliche Problemstellung ... 33
4.1.2. Modellierung der Funktionssicht ... 38
4.1.2.1. Das Fachkonzept der Funktionssicht... 38
4.1.2.2. Das DV- Konzept der Funktionssicht ... 40
4.1.2.3. Die Implementierung der Funktionssicht... 41
4.1.3. Modellierung der Organisationssicht... 41
4.1.3.1. Das Fachkonzept der Organisationssicht ... 42
4.1.3.2. Das DV- Konzept der Organisationssicht ... 43
4.1.3.3. Die Implementierung der Organisationssicht ... 45
4.1.4. Modellierung der Datensicht ... 46
4.1.4.1. Das Fachkonzept der Datensicht... 46
4.1.4.2. Das DV- Konzept der Datensicht... 48
4.1.4.3. Die Implementierung der Datensicht... 50
4.1.5. Modellierung der Leistungssicht: Das Fachkonzept... 50
4.1.6. Modellierung der Prozesssicht... 51
4.1.6.1. Beziehung Funktion und Organisation... 51
4.1.6.2. Beziehung Funktionen und Daten ... 53
4.1.6.3. Beziehung Organisation und Daten... 56
4.1.6.4. Beziehung Organisation und Leistungen ...57
4.1.6.5. Gesamtmodelle für alle ARIS- Sichten ... 57
4.1.7. Die Informations- und Kommunikationstechnik... 58
4.1.7.1. Die Rechnerkomponenten ... 59
4.1.7.2. Das Netzwerk ... 62
4.1.8. Die Finanzierung von IKT im Krankenhaus... 64
4.2. Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden mit ARIS...65
4.2.1. Definition eines klinischen Behandlungspfades ... 66
4.2.2. Zielsetzung und Einsatz von klinischen Behandlungspfaden ... 67
4.2.2.1. Unterstützung des Kategorialziels Qualität ... 67
4.2.2.2. Unterstützung des Formalziels Wirtschaftlichkeit ... 68
4.2.3. Der Aufbau von klinischen Behandlungspfaden ... 69
4.2.3.1. Entwicklung ... 69
4.2.3.2. Implementierung... 76
4.2.3.3. Kontinuierliche Verbesserung... 77
5. Schlussbetrachtung ... 78
6. Literaturverzeichnis... 79
AbgrV Abgrenzungsverordnung
ANSI American National Standardisation Institute AR- DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups ARIS Architektur integrierter Informationssysteme ATM Asynchronous Transfer Mode
BPflV Bundespflegesatzverordnung CC Comorbidities and Complications CGI Common Gateway Interface
CORBA Common Object Request Broker Architechture DDL Data Description Language
DRG Diagnosis Related Groups
DV Datenverarbeitung
EPA (Teil-) elektronische Patientenakte EPK Ereignisgesteuerte Prozesskette FTP File Transfer Protocol
G- DRG German Diagnosis Related Groups HL7 Health Level 7
HTML Hypertext Markup Language HTTP Hypertext Transfer Protocol
ICD- 10 International Classification of Diseases- Version 10 IKT Informations- und Kommunikationstechnologie IM Informationsmanagement
IS Informationssystem
ISO- OSI International Standarization Organisation- Open Systems Interconnection
IT Informationstechnologie
KHBV Krankenhausbuchführungsverordnung KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KHEntG Krankenhausentgeltgesetz KIS Krankenhausinformationssystem MDC Major Diagnosis Categories
OMT Object Modeling Technique
OPS 301 Operationsschlüssel nach §301 SGB V
SGB Sozialgesetzbuch
SQL Structured Query Language
TCP/IP Transfer Control Protocol/Internet Protocol UML Unified Modeling Language
VKD Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands
Abbildung 1: Das Krankenhaus als Regelkreis 3
Abbildung 2: Die Rolle des Informationssystems im Krankenhaus. 4 Abbildung 3: Leistungsbegriffe im Krankenhaus 6
Abbildung 4: Das Managementsystem des Krankenhauses 7 Abbildung 5: Informationsmanagement im Krankenhaus 13 Abbildung 6: Berechnung des DRG- Erlösbudgets 24
Abbildung 7: Erfolgsfaktoren und Instrumente bei Einführung der DRG 26 Abbildung 8: Die ARIS- Sichten 29
Abbildung 9: Das Krankenhaus als Wertschöpfungskette 34 Abbildung 10: Die Subsysteme eines KIS nach Hannan 35
Abbildung 11: Anwendungen eines computergestützten KIS 36 Abbildung 12: Integration von KIS 37
Abbildung 13: Ausschnitt aus dem Funktionsmodell des Krankenhauses 39
Abbildung 14: Ausschnitt aus der Organisationssicht des Krankenhauses 42 Abbildung 15: Netzprotokolle im Vergleich 44
Abbildung 16: Notation des ERM 46
Abbildung 17: Teilausschnitt eines ERM des Krankenhauses 47
Abbildung 18: Die ANSI- Drei- Schemen- Architektur für Datenbanksysteme 48 Abbildung 19: Ausschnitt aus dem Leistungsspektrum des Krankenhauses 51 Abbildung 20: Funktions- Organisationszuordnungsdiagramm Aufnahme 52 Abbildung 21: Ausschnitt eines Klassendiagramms im Krankenhaus 53
Abbildung 22: EPK für eine Softwareplausibilitätsprüfung 55
Abbildung 23: EPK -Ausschnitt aus dem Meta- Geschäftsprozess 57 Abbildung 24: Datenbanksystem im Krankenhaus 59
Abbildung 25: Client- Server- Architektur 61
Abbildung 26: Ausschnitt physische Netzwerktopologie Sternstruktur 62
Abbildung 27: Ausschnitt emulierte logische Netzwerktopologie Busstruktur 63 Abbildung 28: Die konventionelle Finanzierung von IKT im Krankenhaus 65
Abbildung 29: Vorgehensmodell für den Aufbau von Behandlungspfaden 69 Abbildung 30: Pneumonie: G- DRG Version 1.0 Code E62A, B, C 72
Abbildung 31: EPK Pneumonie 73
Abbildung 32: EPK Teilausschnitt Pneumonie Antibiose oral 74
1. Problemstellung
Mit dem Ziel, die stationären Behandlungskosten zu reduzieren, hat das Fallpau- schalengesetz im März 2002 den Bundesrat passiert. Damit werden die Kranken- häuser in ein für sie unbekanntes betriebswirtschaftliches Umfeld gestoßen, das neue Anforderungen an das Krankenhausmanagement stellt.1 Aus dem Grund ist schon heute rege Anpassung besonders in den Bereichen Controlling und Infor- mations- und Kommunikationstechnologie (IKT) zu beobachten, obwohl pekuniäre Effekte voraussichtlich erst ab Anfang 2008 zu erwarten sind.2
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Abgrenzung und Analyse von Anpassungs- maßnahmen für Krankenhäuser an die geänderten Finanzierungsbedingungen.
Der Schwerpunkt liegt dabei auf dem Einsatz der IKT.
Hierfür werden zunächst die Grundlagen des Krankenhausmanagements gefolgt von den alten und neuen Krankenhausfinanzierungsregelungen dargestellt. Nach der Identifizierung von Erfolgsfaktoren für die neuen Finanzierungsregeln folgt ei- ne kurze Einführung in die Architektur integrierter Informationssysteme (ARIS), die als systematisches Beschreibungskonzept Basis der weiteren Betrachtungen ist.
Im Anschluss wird das ARIS- Konzept mit dem Erfahrungsobjekt Krankenhaus verknüpft. Dies impliziert folgende Anwendungen:
• Der auf Metaebene des Krankenhauses identifizierte Geschäftsprozess ist Grundlage für die Darstellung der eingesetzten IKT. Hier sind Fragen zur benö- tigten Rechner- und Netzwerkkonfiguration in klinischen Informationssystemen zu beantworten.
• Spezialisierte Geschäftsprozesse für einzelne Behandlungsfälle sind Basis für die Einführung von klinischen Behandlungspfaden. Die zu beantwortenden Fragen umfassen die Konzeption, Implementierung sowie kontinuierliche Ver- besserung dieser Case- Management- Instrumente des Controllings.
Dabei sind zur Beschreibung beider Instrumente möglichst konkrete Implementie- rungsempfehlungen abzugeben, die unter Rückgriff auf die Ergebnisse der kon- zeptionellen Modellierung der Geschäftsprozesse abzuleiten sind.
1 Adam (2002) S. 40f.
2 Für die Anpassungstätigkeit in Krankenhäusern Studie von Roeder/Schick (2002) S. 39ff.
2. Grundlagen des Krankenhausmanagements
Ziel dieses Kapitels ist die Abgrenzung, Beschreibung und Analyse relevanter in- terner und externer Einflüsse auf das Krankenhaus sowie Implikationen für das Management eines Krankenhausbetriebs.
2.1. Das Krankenhaus aus systemtheoretischer Sicht
Konzeptioneller Rahmen der weiteren Untersuchungen ist der aus der Kybernetik entstandene Systemansatz. Ziel ist es, die Komplexität eines Krankenhausbetrie- bes für Erklärungszwecke zu reduzieren, ohne auf eine umfassende Sicht zu ver- zichten.3
Grundsätzlich besteht ein System aus einer geordneten Menge von Elementen mit eindeutig definierten Eigenschaften, die miteinander in Beziehung stehen.4 Durch subjektive, vom Be-trachter ausgehende Konkretisierung oder Abstraktion der Sicht auf das System entsteht eine Systemordnung oder -hierarchie.5 Dabei ist das Krankenhaus als Subsystem des Betriebes zu identifizieren und wird nach
§107 Abs.1 SGB V als Einrichtung definiert, die unter Berücksichtigung wissen- schaftlicher, medizinischer und pflegerischer Anforderungen der Krankenbehand- lung oder der Geburtshilfe dient. Im Mittelpunkt der betrieblichen Tätigkeit steht somit die vollstationäre Krankenversorgung.6 Das Krankenhaus ist als reales Sys- tem mit folgenden Eigenschaften zu charakterisieren.7 Es ist demnach:
• Sozio- technisch: Ein Krankenhaus wird als Mensch- Maschine- System ver- standen, bei dem eine große Zahl von verschiedenen menschlichen und nicht- menschlichen Elementen als Produktivfaktoren in den Leistungserstellungs- prozess einfließen.
3 Siehe hierzu Ulrich/Krieg (1974) S. 12f.
4 Für Definitionen Preuß (1994) S. 110, Ferstl/Sinz (2001) S. 11ff., Franken/Fuchs (1974) S. 29f.
5 Horváth (1998) S. 92f.
6 Eichhorn (1975) S. 13ff.
7 Hierzu Seelos (1991) S. 13f., Lehmann (1974) S. 57, zu den Begriffen Struktur, Verhalten und Zustand des Systems Horváth 1998 S. 93ff.
• Offen: Das System interagiert mit seiner Umwelt. Dabei werden Strömungs- größen aus der Umwelt aufgenommen, verarbeitet und wieder abgegeben.
• Dynamisch: Es erfolgt eine ständige Anpassung an die Umwelt durch sich än- dernde Systemzustände. Unterschieden wird zwischen statischer Struktur und dynamischem Verhalten des Systems.
• Zielorientiert: Ein Krankenhaus erfüllt keinen Selbstzweck, sondern dient in erster Linie dem Ziel der Deckung des Bedarfs an Medizin und Pflege in der Bevölkerung unter Berücksichtigung ökonomischer Bedingungen.
Für offene, dynamische Systeme steht zur Adaptation an externe Störgrößen die Steuerung als unmittelbare Elimination oder Kompensation sowie die Regelung als rückkoppelnde Über-wachung der Regelstrecke durch den Regler zur Verfü- gung.8 Mit Hilfe dieser grundlegenden Führungsmechanismen kann das gesamte Krankenhaus als Regelkreis dargestellt werden, wie Abbildung 1 verdeutlicht. Für die Darstellung komplexer, hierarchischer Strukturen wird auf das Konzept der mehrstufig vermaschten Regelkreise zurückgegriffen, bei denen aus den Stellgrö- ßen des vorgelagerten Regelkreises (übergeordnete Managementinstanz) Ziel- größen des nachgelagerten Regelkreises (untergeordnete Managementinstanz) abzuleiten sind.9
Abbildung 1: Das Krankenhaus als Regelkreis
Krankenhausmanagement umfasst synonym zum Management im funktionalen Sinn alle zur Steuerung und Regelung eines Betriebes notwendigen Aufgaben, also die zielorientierte, systematische und zukunftsorientierte Gestaltung und Len- kung eines Krankenhauses.10
8 Vgl. Grochla (1974) S. 14, Ziegenbein (2001) S. 22, Fuchs (1974) S. 84f.
9 Zum Regelkreis Sidamgrotzki (1994) S. 27f., zur Vermaschung Huch (2002) S. 47f., Ferstl/Sinz (2001) S.
23f.
10 Schierenbeck (2000) S. 86, Preuß (1994) S. 118, Morra (1996) S. 178ff.
Managementsystem
Basissystem Regler
Regelstrecke
Krankenhaus- umwelt
Störungen aus der Umwelt
Zielgrößen
Steuerung Kontrolle
Ausgehend von dem Managementhandlungen auszeichnenden, repetitiven Mana- gementprozess kann jedes Krankenhaus in ein die aus dem Sachziel abgeleiteten Realisationsaufgaben durchführendes Basissystem und ein die informationellen Aufgaben der Planung und Kontrolle wahrnehmendes Managementsystem unter- teilt werden.11 Zur Bewältigung der Aufgaben greift das Krankenhausmanagement auf ein Informationssystem (IS) zurück. Unter dem IS ist ein sozio- technisches System zu verstehen, welches menschliche und maschinelle Komponenten um- fasst und zum Ziel der optimalen Bereitstellung von Information und Kommunikati- on nach wirtschaftlichen Kriterien eingesetzt wird.12 Abbildung 2 verdeutlicht den Zusammenhang zwischen Basis-, Führungs- und Informationssystem.
Abbildung 2: Die Rolle des Informationssystems im Krankenhaus.13 Für die weitere Analyse sind demnach vier Systeme von Relevanz:
• Das Basissystem (Kapitel 2.2.).
• Das Managementsystem (Kapitel 2.3.).
• Das externe Umweltsystem und dessen Störungen (Kapitel 2.4.).
• Das Informationssystem als zu modellierendes Teilsystem (Kapitel 4).
2.2. Das Basissystem eines Krankenhauses
Grundsätzlich hat das Basissystem eines Unternehmens die Aufgabe, die aus der Sachaufgabe des Unternehmens abgeleiteten Aufgaben zu vollziehen und damit die im Management getroffenen Entscheidungen auszuführen.14
11 Grochla (1975) S. 12f., Seelos (1997) S. 177, Ferstl/Sinz (2001) S. 28ff.
12 Schwarzer/Krcmar (1999) S. 11.
13 In Anlehnung an Seelos (1991) S. 26.
Krankenhausbetrieb
Informationssystem
Basissystem Managementsystem
Abbildung des Krankenhausbetriebs
Rückgriff
Informations- bereitstellung
(Daten) (Informationen)
Auf das Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen übertragen sind damit ei- nerseits die zur Statusveränderung des Patienten beitragenden Leistungsprozes- se und andererseits die daraus entstehenden Finanzierungsströme gemeint.
2.2.1. Die Leistungsprozesse des Krankenhauses
Die krankenhausspezifischen Leistungsprozesse entstehen durch das Zusam- menwirken der um den Humanfaktor Patient ergänzten Elementarfaktoren der menschlichen Arbeitskraft, der Sachgüter und der Betriebsmittel.15
Da die zielorientiert eingesetzten Einzelleistungen der Medizin, Pflege und Admi- nistration Verrichtungscharakter besitzen,16 sind sie in mehrere, aufeinander fol- gende Stufen zu differenzieren und als gekoppelte Input- Output- Funktionen zu beschreiben:17
• Die Primärleistung besteht in der Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten.18 Für jeden Patienten wird eine Kombination von Einzelleistun- gen der Diagnostik, Therapie, Pflege und Versorgung bereitgestellt unter der Annahme, dass die durchgeführten Verrichtungen das Primärziel Gesundung unterstützen. Für das Krankenhaus bestehen die Zwischenprodukte aus Pflegetagen oder Behandlungsfällen sowie aus der aus dem Versorgungsauf- trag abgeleiteten Vorhaltekapazität.19
• Die Sekundärleistung umfasst die eben beschriebene Faktorkombination und mündet in den Sekundäroutput oder den Primärinput als Einzelleistungen der Diagnostik, Therapie, Pflege, Versorgungs- und Hotelleistungen sowie Ausbil- dungs- und Lehrleistungen. Sekundärinput sind die einzusetzenden Elementar- faktoren.
Wichtiges Charakteristikum neben der Mehrstufigkeit der Leistungserstellung ist die räumliche und zeitliche Zusammengehörigkeit von Produktion und Konsum der kundenpräsenzbedingten Krankenhausleistung, kurz das uno- actu- Prinzip.20
14 Küpper (1987) S. 97, Schierenbeck (2000) S. 191, Wöhe/Döring (2000) S. 617.
15 Spezifikationen zu den Produktionsfaktoren in Seelos (1993) S. 306ff.
16 Herder- Dorneich/Wasem (1986) S. 106ff.
17 Eichhorn (1975) S. 15ff., Eichhorn (1997) S. 7ff., Breyer/Zweifel (1999) S. 325ff., Seelos (1993) S. 304ff.
18 Gesamtwirtschaftlich wird auch von der Bildung von Gesundheitskapital gesprochen. Breyer/Zweifel (1999) S. 65ff.
19 Kaltenbach (1991) S. 49.
20 Zum uno- actu- Prinzip Herder- Dorneich/Wasem (1986) S. 112ff., Seelos (1993) S. 309ff., Trill (2000)
Der Patient muss nicht nur passiv als Verrichtungssubjekt anwesend sein, son- dern sich aktiv als vierter Elementarfaktor in den Prozess mit einbringen. Diese Eigenschaft der Dienstleistung ist für den gesamten Produktionsprozess prägend und führt zu folgenden Besonderheiten:
• Erstens werden die Leistungen an Menschen und nicht an Produktionsobjekten verrichtet. Die Patienten befinden sich meist in einem menschlichen Ausnah- mezustand und bedürfen deshalb besonderer humanitärer Zuwendung.
• Zweitens sind die Leistungen sehr arbeitsintensiv und lassen dadurch nur eine begrenzte Substitutionalität der Produktionsfaktoren zu. Auf die Mitleistung des Patienten beispielsweise kann niemals verzichtet werden. Die Folge sind Ma- nagementstrategien, die zur Rationalisierung der Leistungserstellung neben Technisierungsbestrebungen auch großen Wert auf Abstimmungs- und Kom- munikationsverbesserungen bei der direkten Leistungserstellung legen müs- sen.
Zusätzlich besteht das Problem, dass das angestrebte Primärergebnis der Ge- sundung der Patienten nur schwer intersubjektiv festzustellen oder operational zu messen ist.21 Die durch Hilfsgrößen wie Pflegetage gebildeten messbaren End- produkte weisen eine derart hohe Heterogenität auf, dass jeder Patient als eigene Produktart angesehen werden kann.22 Orientierungspunkte für die Leistungsmes- sung können die Schnittstellen des dargestellten Leistungsprozesses sein.23
Abbildung 3: Leistungsbegriffe im Krankenhaus
Ein praktikabler Ansatz liegt in der Anwendung eines Patientenklassifikationssys- tems, das überschaubare, möglichst homogene Patientengruppen darstellt.
S. 19.
21 Breyer/Zweifel (1999) S. 324 u. 330ff., Morra (1996) S. 37ff.
22 Zu dieser Problematik und deren Lösung Schmitz (1993) S. 43ff., Seelos (1993) S. 311.
23 Für folgende Darstellungen Hildebrand (1988) S. 357.
• Elementarfaktoren ⇒ Sekundärleistung: Effizienz der innerbetrieblichen Leistungserstellung
• Sekundärleistung ⇒ Primärleistung: Effizienz der Produkterstellung
• Primärleistung ⇒ Gesundung des Patienten:
Ökonomische Effizienz
Medizinische Effektivität
Krankenhausumwelt
Organisation
Verwaltungs- und Versorgungssystem
Zielsystem
Informations- management
Qualitätsmanagement
2.2.2. Die Finanzierungsströme des Krankenhauses
Die im Basissystem die Leistungsprozesse begleitenden Finanzprozesse sind im wesentlichen durch die Gesetzgebung vorgegeben und werden deshalb im Rah- men der Arbeit unter Kapitel 2.4. behandelt.
2.3. Das Managementsystem eines Krankenhauses
Die Aufgaben des Managementsystems sind direkter Ausfluss der in arbeitsteili- gen Betrieben benötigten Koordinationsmaßnahmen zur Sicherstellung eines ziel- orientierten Zusammenwirkens von Menschen, Sachmitteln und Aufgaben. Bezo- gen auf das Krankenhaus geht das Managementsystem der Aufgabe nach, alle Einzelleistungen der Diagnostik, Therapie, Pflege und Hotelversorgung planvoll zu gestalten und für den geordneten Ablauf dieser in den einzelnen Leistungsstellen zu sorgen.24
Abbildung 4: Das Managementsystem des Krankenhauses25 2.3.1. Zielsystem
Ein Zielsystem besteht aus in Relation zueinander stehenden Zielen und fungiert als Wertmaßstab für alle im Betrieb getroffenen Entscheidungen.26
24 VKD (1993) S. 19ff.
25 In Anlehnung an Trill (2000) S. 122ff., Küpper (1987) S. 99, Schierenbeck (2000) S. 103.
26 Adam (1972) S. 19.
Basissystem
Management system Controlling
Abgeleitet von den jeweiligen Wirtschaftsgrundsätzen und -motiven der Kranken- hausträger (top down) unter Berücksichtigung der Vorstellungen der jeweiligen Krankenhausführung (bottom up) ist das Zielsystem zu bilden.27 Grundsätzlich setzt sich nach Adam jedes Krankenhauszielsystem aus folgenden Zielkomponen- ten zusammen:28
• Sachziel: Das Sachziel bildet den Gegenstandsbereich und damit das Aktions- feld des Krankenhauses ab. Demnach ist deren Hauptanliegen die Deckung des Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausleistungen, also die quantitativ optimale Versorgung der Bedürftigen. Dieses Ziel ist vorrangig medizinisch- pflegerisch determiniert. Für das einzelne Krankenhaus besteht das Sachziel in der Wahl der Behandlungstiefe und -Intensität und der Betriebsgröße.
• Kategorialziel: Die für die Leistungserstellung relevanten Qualitätsnormen fungieren als kategoriale Ziele im Krankenhaus. Sie besitzen eine Filterfunkti- on, indem innerhalb des vom Sachziel festgelegten Aktionsfeldes qualitativ nicht gewünschte Handlungsalternativen auszuschließen sind.
• Formalziel: Das Formalziel als Umfang angestrebter Wirtschaftlichkeit wird im Krankenhaus durch das ökonomische Prinzip in Form des Minimumprinzips festgelegt. Hierbei ist das nach Qualität und Quantität gegebene Leistungsni- veau mit minimalen Kosten zu realisieren.
Für die Erreichung der genannten Fundamentalziele sind aus diesen Instrumen- talziele abzuleiten.29 Nach Eichhorn sind entsprechend der betrieblichen Teilauf- gaben das Leistungserstellungsziel, das Bedarfsdeckungsziel, das Angebotswirt- schaftlichkeitsziel, das Finanzwirtschaftsziel und das Autonomie- und Integrations- ziel zu nennen.30
Daneben sei auf die das Krankenhaus umgebenden Interessensgruppen hinge- wiesen, die ihre Ansprüche durch Einflussnahme auf die Ziele des Systems ver- deutlichen:31
• Der Einfluss der nicht direkt an der Zielformulierung beteiligten Chefärzte, Ab- teilungsleiter bis hin zu ausführenden Tätigkeiten ist groß,
27 Morra (1996) S.24.
28 Adam (1972) S. 19ff., auch Eichhorn (1975) S. 24f, Eichhorn (1976) S. 24.
29 Eisenführ/Weber (1999), S. 56ff.
30 Eichhorn (1976) S. 25ff.
31 Zu den Stakeholdern Morra (1996) S. 26f.
da sie alle täglich an der Umsetzung der Ziele arbeiten und bei fehlender Ziel- identität diese nach Belieben umgestalten können.
• Der Staat besitzt mit regulierenden Vorschriften Einflussmöglichkeiten auf die individuellen Ziele jedes Krankenhauses.
2.3.2. Organisation
Unter Organisation wird die Infrastruktur für die Planung, Durchführung und Kon- trolle der arbeitsteilig verrichteten Aufgaben verstanden.32 Die im Krankenhaus vorherrschenden aufbauorganisatorischen Organisationsstrukturen sind ein Pro- dukt des historisch bedingten Spannungsverhältnisses einer konsequenten Ar- beitsteilung mit der Folge einer hohen Spezialisierung und Professionalisierung in Medizin und Pflege und der Forderung nach ökonomischer Betriebsführung.33 Aus diesem Grundtatbestand entstand das das Krankenhaus bezeichnende triale Or- ganisationsmodell, bei dem die drei berufsgruppenspezifischen Säulen der Ärzte, Pflegekräfte und Verwaltungsmitarbeiter nebeneinander ihre Aufgaben wahrneh- men. Dementsprechend umfasst die Krankenhausleitung als Führungsspitze je gleichberechtigte Vertreter der Medizin, der Pflege und der Verwaltung. In direkter Zuordnung befindet sich meist das Controlling oder die Unternehmensplanung und das Informationsmanagement, die als Stabs- oder Dienstleistungsstellen organi- siert sind und der Krankenhausleitung zuarbeiten.34 Der Leitung sind folgende Be- reiche hierarchisch untergeordnet:35
• Der ärztliche Dienst stellt in seiner Funktion als ärztliche Leistungserbringung im Krankenhaus den zentralen Funktionsbereich dar. Neben dem Ärztedirektor aus der Krankenhausleitung sind auf hierarchisch untergeordneter Ebene die Chefärzte und die Stationsärzte angesiedelt, die als Verantwortliche der weiter nach funktionalen Fachbereichen gegliederten Fachabteilungen oder Kliniken fungieren. Zu den Aufgaben zählen die Diagnostik, die Therapie, der Stations- dienst, ärztliche Besprechungen sowie die Organisation und Führung der ärzt- lichen Leistungserstellung.
32 Frese (2000) S. 5ff.
33 Eichhorn (1997) S. 139.
34 Trill (2000) S. 122ff.
35 Hierzu und zu folgendem Ziegenbein (2001) S. 105ff., Schmitz (1993) S. 17ff., Eichhorn (1999) S. 2f.
• Dem Pflegedienst obliegen die Aufgaben der Grundpflege, der Behandlungs- pflege, des Wirtschafts- und Versorgungsdienstes sowie der Organisation und Führung der Pflegeleistungen. Aufgrund der asymmetrischen Informationsver- teilung zwischen Arzt und Patient hat der Pflegedienst zusätzlich eine Mittler- funktion.36 Aufgabenträger sind hier die für die Koordination der Pflege zustän- digen sowie die untergeordneten Pflegekräfte.
• Der Wirtschafts- und Verwaltungsdienst umfasst alle Aufgaben der Versor- gung und der Verwaltung im Krankenhaus. Er hat somit dafür Sorge zu tragen, dass die gesamten betrieblichen Sekundärleistungen sowohl der Verwaltung als auch der Pflege und Medizin in enger, reibungsloser Abstimmung vollzogen werden, so dass der Patient ein auf seinen Fall koordiniertes Leistungspaket erhält, das sein Primärziel Gesundung unterstützt.
Ablauforganisatorisch steht die Gestaltung des räumlich- technischen Ablaufs, die zeitliche Abfolge der einzelnen Tätigkeiten sowie die dazugehörige Terminplanung der Leistungserstellung im Vordergrund.37 Die besondere Anforderung an die Ab- lauforganisation liegt in der räumlich- zeitlichen Koordination der Leistungserstel- lung über die funktionalen Bereichsgrenzen hinweg.
Probleme der dargestellten funktionalen Organisation sind hauptsächlich im ab- lauforganisatorischen Kontext zu sehen.38 Durch die drei funktional spezialisierten Säulen des Krankenhauses wird der einzelne Patientenbehandlungsprozess ent- gegen seines logischen Ablaufs auseinandergerissen. Zersplitterung der Abläufe und fehlende Verzahnung sind die Folge:39
• Für den optimalen Ablauf der gesamten Behandlung wird hoher Koordinations- bedarf mit massiver Kommunikationstätigkeit vor allem an den Schnittstellen der Funktionsbereiche benötigt. Aus Sicht des Patienten werden keine inter- funktionalen Optima geschaffen, sondern meist nur lokale Optima für die Medi- zin, die Pflege und die Verwaltung.
• Dadurch sind Patienten und Mitarbeiter mit Problemen wie Doppelarbeiten, langen Informationswegen und nicht abgestimmten Terminplanungen konfron-
36 Triebel/Becker (2000) S. 294.
37 Eichhorn (1975) S. 172ff.
38 Siehe hierzu Scheer/Chen/Zimmermann (1996) S. 4ff., Scheer et al. (2002) S. 188f.
39 Ziegenbein (2001) S. 113ff., Adam (1998) S. 145f., Schmidt- Rettig (1999) S. 207ff., Trill (2000) S. 140ff.
tiert, die sich in länger als medizinisch notwendigen Verweildauern manifestie- ren. Diese fehlende Patientenorientierung ist das Produkt einer mangelnden Zielorientierung und Folge von Bereichsegoismen, die der VKD treffend mit be- triebsstellenbezogener Organisation anstelle einer patientenorientierten Orga- nisation bezeichnet.40
2.3.3. Verwaltungs- und Versorgungssystem
Zum Wirtschafts- und Versorgungssystem zählen der Versorgungsbereich sowie der Verwaltungsbereich.
Die Versorgungsaufgaben umfassen die Materialwirtschaft, die Küche, die Reini- gung, die hauseigene Apotheke sowie das interne und externe Transportsystem.41 Daneben sind folgende Verwaltungsaufgaben zu nennen:
• Das Personalmanagement ist im Krankenhaus mit dem spezifisch hohen Anteil an menschlicher Arbeitskraft besonders relevant.42 Die Aufgaben setzen sich primär aus der Personalbedarfsplanung, der Personalführung und der Perso- nalverwaltung zusammen.43
• Das Rechnungswesen hat die Aufgabe, alle im Krankenhaus „auftretenden Leistungs- und Finanzströme ... mengen- und wertmäßig zu erfassen und zu überwachen“.44 Nach dieser Definition muss das Rechnungswesen neben der Dokumentations- und Kontrollaufgabe auch der Aufgabe der Versorgung des Führungssystems mit entscheidungsorientierten Informationen für die Planung und Steuerung des Leistungsgeschehens nachgehen.45 Die Informationsan- sprüche sind somit Ausfluss interner Auforderungen des Managements sowie externer Anforderungen nach Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) und nach §16 BPflV. Zentrale Aufgaben des Krankenhausrechnungswesens sind die Finanzbuchführung und Bilanz, die Kostenrechnung, die betriebswirt- schaftliche Statistik und Vergleichsrechnung sowie Planungsrechnungen.46
40 VKD (1993) S. 63.
41 Für weitere Erläuterungen Steckel (1988) S. 30ff., Trill (2000) S. 124ff., Henning/Meyer (2000) S. 422ff.
42 Eichhorn (2000) S. 62, Braun (2000) S. 361.
43 Hierzu mehr in Trill (2000) S. 193ff., zu den Aufgaben Schierenbeck (2000) S. 137ff.
44 Wöhe/Döring (2000) S. 854.
45 Eichhorn (1988) S. 13ff., Lenke (1988) S. 689.
46 Mehr in Hentze/Kehres (1995) S. 38ff., Keun (2001) S. 29ff., Leonhard (2000) S. 570ff.
• Das Patientenmanagement ist „der Geschäftsprozess, welcher sämtliche ad- ministrativen Tätigkeiten im Kontext einer stationären, teilstationären oder am- bulanten Behandlung eines Patienten“ im Krankenhaus subsumiert.47 Zentrale Aufgabe ist somit die aktive Steuerung der am Patienten durchzuführenden Verrichtungen unter Rückgriff einer konsequenten Patientenorientierung.48 Im einzelnen sind die Teilaufgaben der Bettenbelegungsplanung, der Patienten- aufnahme, der Patientensteuerung und der Patientenentlassung und – Abrechnung durchzuführen, die im Rahmen einer (teil-) automatisierten Patien- tenakte abzudecken sind.49
2.3.4. Informationsmanagement
Wird das oben beschriebene Konzept eines IS auf das Krankenhaus übertragen, ist unter einem Krankenhausinformationssystem (KIS) das Teilsystem des Kran- kenhauses zu verstehen, welches alle informationsverarbeitenden und informati- onsspeichernden Prozesse und die an ihnen beteiligten menschlichen und ma- schinellen Handlungsträger in ihrer informationsverarbeitenden Rolle umfasst.50 Dabei treten die Komponenten Mensch als Aufgabenträger und Benutzer des KIS, die zu betreuenden Aufgaben, die Organisation als Träger des KIS und die Tech- nik miteinander in Interaktion.51 Der Technikeinsatz erfüllt keinen Selbstzweck und ist nicht Existenzbedingung für das KIS, sondern dient dessen Aufgabenunterstüt- zung.52
Enthält ein KIS als technische Komponente ein speziell für den Krankenhausbe- trieb modelliertes Anwendungssystem mit der benötigten Hard- und Software und den dazugehörigen Daten, wird von einem computergestützten KIS gesprochen.53
47 Bihr (2000) S. 238.
48 Trill (2000) S. 138.
49 Zu den einzelnen Aufgaben Steckel (1988) S. 39ff., Bihr (2000) S. 239ff.
50 Winter et al. (1998) S. 96.
51 Schmolling (1994) S. 22ff., Seibt (1980) Sp. 857f.
52 Prokosch (2001) S. 371, Picot (1993) S. 51ff.
53 Winter et al. (1998) S. 96, Seelos (1997) S. 178ff., Wollnik/Seelos (1990) S. 112, Seelos (1990) S. 114, Seelos (1991) S. 23ff., Hansen/Neumann (2001) S. 134.
Allgemeine Zielsetzung des Einsatzes eines rechnergestützten KIS ist die Verbesserung der Informationsversorgung und der Kommunikation in und zwischen allen Bereichen des Krankenhauses, eine Rationalisierung der Informationsprozesse und eine bestmögliche Informationsunterstützung der Aufgabenträger in Entscheidungssituationen.54
Dabei umfasst das Informationsmanagement (IM) als Management der Ressource Information die organisatorischen, planerischen und dispositiven Tätigkeiten für die Beschaffung, Entwicklung und den Einsatz eines rechnergestützten KIS.55 IM im Krankenhaus ist also die Bereitstellung und das Management von KIS.56 Die zu bearbeitenden Handlungsobjekte umfassen die implementierungsferne Aufgabe des Managements der Informationswirtschaft, das Management der Informations- systeme sowie die techniknahe Aufgabe des Managements der Informationstech- nologie.57
Die sachliche Dimension des IM kann also in eine implementierungsnahe, tech- nisch- organisatorische Komponente und eine implementierungsferne, konzeptio- nell- logische Komponente zerlegt werden.58 Da die zeitliche Dimension mit der operativen und strategischen Komponente ähnliche Aufgabenkomplexe wie die sachliche Dimension hervorbringt, werden beide Differenzierungsmerkmale unter der sachlichen Dimension subsumiert.59
Abbildung 5: Informationsmanagement im Krankenhaus60
54 Seelos (1997) S. 180.
55 allgemein Seibt (1993) S. 7ff., Mertens et al. (2001) S. 4f., bezogen auf KIS Brigl/Winter (2000) S. 59.
56 Winter et al. (1998) S. 99, Stahlknecht/Hasenkamp (2002) S. 441.
57 Schwarzer/Krcmar (1999) S. 286f., Winter et al. (1998) S. 99.
58 Behrends/Kuntz (2002) S. 182, Winter (1990) S. 6ff.
59 Winter et al. (1999) S. 179ff.
60 In Anlehnung an Seibt (1993) S. 15ff., Stahlknecht/Hasenkamp (2002) S. 443ff., Winter et al. (1998) S.
99ff.
Grundsatzentscheidungen über:
• Orga. und räumliche Verteilung der IKT- Ressourcen- und Aktivitäten sowie deren Implementierung.
• Ziel: Umsetzung eines Rahmen- konzepts
• Zusammensetzung des Projektport- folios
• Modelle / Referenzmodelle
• Klinisches Rechenzentrum / zentra- le IKT- Abteilung
• Projektmanagement: Durchführung der aus strategischer Ebene als er- forderlich erkannten Projekte
• Benutzerservice
• IKT- Controlling Logisch
(Strategisch) Technisch-
Organisatorisch (Operativ)
Logische Komponente: Prägend für diesen aus der Informationsversorgungs- funktion abgeleiteten Bereich ist der konzeptionell- analytische Charakter, deren Output notwendigen Input für die rationale Gestaltung der technisch- organisatori- schen Implementierung stellt.
Ziel des Managements der Informations- und Wissensversorgung ist die Abstim- mung der Informationsnachfrage aller Entscheider im Krankenhaus mit den anzu- bietenden Informationen unter Berücksichtigung der Vorgaben der Krankenhaus- leitung und des Controllings.61 Instrument hierfür ist die unternehmensweite Ge- schäftsprozess-, Daten-, Funktions- und Ablauf- Modellierung sowie das darauf aufbauende Daten- und Wissensmanagement mit der dazugehörigen Planung der Projekte. Darüber hinaus wird versucht, durch gezielten Einsatz neuester Technik Wettbewerbsvorteile zu erzielen. In diesem Zusammenhang wird häufig von der IKT als „enabler“ gesprochen.62 Zu den Aufgaben zählen:
• Grundsatzentscheidungen zu IKT- Ressourcen, Umsetzung eines Rahmen- konzepts.
• Festlegung der Verantwortlichkeiten für die Datenbereitstellung– und Pflege sowie der Organisationseinheiten für die Systementwicklung und den Benut- zerservice.
• Modellbildung, Modellfestlegung sowie kontinuierliche Modelloptimierung.
• Planung, Steuerung und Überwachung erforderlicher Projekte zur Entwicklung, Pflege und Weiterentwicklung des computergestützten KIS.
• Einsatz von Standardsoftware oder Individualsoftware, Outsourcing- Entschei- dungen.
Technisch- organisatorische Komponente: Dieser Aufgabenbereich umfasst zum einen das Management der Netze und Rechner- Ressourcen und zum ande- ren das Management der Systemlebenszyklen, bei dem die Durchführung des In- formationssystem- Projektportfolios sowie die Pflege des betrieblichen KIS im Vordergrund steht. Folgende Aufgaben lassen sich identifizieren:
61 Seibt (1993) S. 24.
62 Krcmar/Schwarzer (1994) S. 28.
• Das Betreiben einer zentralen IT- Einheit (z.B. ein klinisches Rechenzentrum), welche hauptsächlich Hard- und Software, die Netze und die Daten bereitstellt und pflegt sowie Stapelverarbeitungsaufgaben wahrnimmt.63
• Das Benutzerservicezentrum mit allen Beratungs-, Schulungs- und Unterstüt- zungsleistungen für sämtliche Benutzer des Krankenhauses. Große Teile die- ser Aufgabe übernimmt meist die zentrale IT- Einheit.
• Die operative Systementwicklung, welche die auf strategischer Ebene als er- forderlich erkannten IT- Projekte durchführt und Wartungsaufgaben übernimmt.
2.3.5. Qualitätsmanagement
Maßstab für die Qualität sind neben den objektiven Erfordernissen des Kranken- hauses bei der Leistungserstellung die subjektiven Bedürfnisse des Kunden, wo- bei letztere sich nicht nur auf unmittelbare Merkmale der Dienstleistungsqualität, sondern darüber hinaus auf ergänzende Aspekte wie die Interaktion zwischen Pa- tient und Krankenhausmitarbeiter erstrecken.64 Ausfluss dieser Besonderheiten muss die Vorgabe einer konsequenten Patientenorientierung unter Berücksichti- gung der Mitarbeiter sein.
Die von Donabedian vorgeschlagenen Qualitätsindikatoren für das Gesundheits- wesen knüpfen an die in Abbildung 3 vorgestellten Leistungsbegriffe an und um- fassen die auf die Qualität der eingesetzten Produktivfaktoren bezogene Struktur- qualität, die den Ablauf der Behandlung betonende Prozessqualität sowie die Er- gebnisqualität.65
Die Aufgaben des Qualitätsmanagements erstrecken sich auf die Bereiche der Qualitätsplanung, der Qualitätssicherung, der Qualitätsprävention und der kontinu- ierlichen Qualitätsverbesserung.66 Zu den Instrumenten des Qualitätsmanage- ments zählen Qualitätszirkel, Benchmarking- Projekte, Schulungsprogramme oder der Aufbau von klinischen Behandlungspfaden sowie integrierte Ansätze wie das Total Quality Management oder Zertifizierungs- Projekte.67
63 Mehr zu klinischen Rechenzentren und deren Management Überla/Haux/Tolxdorff (1997) S. 29ff.
64 Hierfür Eichhorn (1998) S. 163ff., Eichhorn (1997) S. 14ff.
65 Ursprünglich als Messgrößen gedacht, siehe Donabedian (1966) S. 167ff. Mehr hierzu in Viethen (1996) S. 111f., Eichhorn (1998) S. 166ff.
66 Eichhorn (1997) S. 30ff.
67 Schrappe (2001) S. 316, Hildebrand (2001a) S. 187ff., zur Zertifizierung Trill (2000) S. 286ff.
Voraussetzung des Einsatzes dieser Maßnahmen ist eine vertiefte Dokumentati- on, die sowohl medizinische als auch administrative Daten erfasst. Aufgrund der hohen Relevanz für die Existenz eines Krankenhauses erfolgt meist eine organisa- torische Einbindung des Qualitätsmanagements als Stabs- oder Dienstleistungs- stelle.68 Daneben ist anzumerken, dass die Erstellung von Leistungen und die Er- stellung von Qualität nicht zu trennen sind. Somit ist jeder am Behandlungspro- zess Beteiligte Träger eines Qualitätsbewusstseins.
2.3.6. Controlling
Das Controlling ist „dasjenige Subsystem der Führung, das Planung und Kontrolle sowie Informationsversorgung systembildend und systemkoppelnd ergebnisziel- orientiert koordiniert und so die Adaption und Koordination des Gesamtsystems unterstützt.“69
Ziel des Controllings im Krankenhaus ist also die systematische Unterstützung des Krankenhausmanagements bei der Erreichung der Unternehmensziele.70
Obiger Definition entspringen zwei zentrale Aufgaben des Controllings.71
• Zum einen hilft das Controlling bei der Koordination arbeitsteiliger Prozesse und entlastet so die eigentlich für diese Aufgabe verantwortliche Krankenhaus- leitung.72 Dieser Gedanke wird durch die Organisation des Controllings in ei- nem Stab gestützt.
• Zum anderen unterstützt das Controlling die Krankenhausleitung durch Wahr- nehmung der Informationsversorgungsaufgabe, indem intern und extern aus- gerichtete entscheidungsrelevante Informationen sowie spezielle Methoden- kenntnisse zusammengetragen werden. Das Controlling fungiert somit als In- formationsfilter für die Leitung.73
In der Krankenhauspraxis wird neben der Verschmelzung von Unternehmenspla- nung und Controlling vielfach die Integration des Qualitätsmanagements
68 Eichhorn (1997) S. 338.
69 Horváth (1998) S. 144.
70 Buchholz (2000) S. 596.
71 Zu folgendem Adam (1998) S. 145ff., Horváth (1998) S. 120ff.
72 „Controller- Funktion ist Management- Service“. Horváth (1998) S. 145.
73 Trill (2000) S. 404, Straub (1997) S. 77.
und damit die Schaffung eines Bereiches ´medizinisch- ökonomisches Controlling´
gefordert.74 Ziel ist es, das Controlling nicht nur auf ökonomische, sondern auch auf medizinisch- pflegerische Anforderungen auszurichten.
Funktional gesehen umfasst das Controlling in strategischer Hinsicht das Erken- nen, die Absicherung und die Weiterentwicklung langfristiger Erfolgsfaktoren von Krankenhäusern und die Herausarbeitung gegenwärtiger Stärken und Schwä- chen.75 Vorrangiges Ziel ist also eine Stärkung der Erfolgsfaktoren zur grundle- genden Existenzsicherung des Krankenhauses. Instrumente für die Beschaffung, Analyse und Prognose von Unternehmens- und Umweltinformationen sind unter anderem Portfolio- Analysen oder Balanced Scorecards.76
Das operative Controlling hat die Aufgabe, alle Geschäftsabläufe innerhalb eines Budgetjahres zielorientiert zu steuern.77 Neben der Implementierung eines Sys- tems vermaschter Regelkreise und den traditionellen Controllingaufgaben des Er- löscontrollings, des Kostencontrollings und des Liquiditätscontrollings wird hier auf die Standardisierung von Behandlungsabläufen durch klinische Behandlungspfade zurückgegriffen.
2.4. Das Umweltsystem: Die Krankenhausfinanzierung als institutionelle Rahmenbedingung
Die Finanzierung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen erfolgt in Deutschland im Vergleich zu freien Marktbedingungen meist indirekt über die zwi- schengeschaltete Institution eines Finanzierungsträgers.78 Die Finanzierungsträ- ger setzen sich primär aus den Krankenkassen und der öffentlichen Hand zu- sammen, die für die Finanzierung der Leistungen auf Beiträge beziehungsweise Steuern der Haushalte zurückgreifen.
2.4.1. Relevante Aspekte der heutigen Krankenhausfinanzierung
Für Krankenhausleistungen sieht § 4 KHG zwei Finanzierungsquellen vor.
74 Middendorf (2001) S. 162ff., Roeder et al. (2001) S. 116.
75 Hierzu Behrends/Kuntz (2002) S. 171ff., Trill (2000) S. 405.
76 Mehr zu Controlling- Instrumenten Austin/Boxerman (1995) S. 21ff., Kruse/von der Schulenburg (2002) S. 150ff., Horvath (1998) S. 253ff.
77 Hierzu Huch (2002) S. 45ff., Middendorf (2001) S. 165ff.
78 Hierzu Kommissionsbericht (1987) S. 48ff., Neubauer/Zelle (2000) S. 547f., Neubauer (1999) S. 20.
Die Krankenkassen vergüten die laufenden Betriebskosten über den Pflegesatz, während die öffentliche Hand die förderfähigen Investitionen eines Krankenhauses finanziert.79 Deshalb wird diese Form der Finanzierung meist als duale, bisweilen auch multiple Finanzierung bezeichnet. Bei der weiteren Analyse der Implikationen gesetzlicher Finanzierungsregelungen ist somit zwischen den Betriebskosten und den Investitionskosten eines Krankenhauses zu unterscheiden.
2.4.1.1. Betriebskostenfinanzierung
Da in der Regel die voll- und teilstationären Leistungen 90-95% der Gesamtleis- tungen eines Krankenhauses bilden,80 ist deren Vergütung im Verhältnis zu den ambulanten, vor- und nachstationären Leistungen nach § 115b SGB V von beson- derer Relevanz.
Das Erlösbudget umfasst nach §10 BPflV 95 somit primär folgende Komponen- ten:81
Leistungsbezogene Entgelte: Im Rahmen von Fallpauschalen gemäß § 11 Satz 1 BPflV erhalten die Krankenhäuser einen Betrag, der dem Erlös eines Behand- lungsfalles bezüglich einer festgelegten Grenzverweildauer entspricht und der die durchschnittlichen Vollkosten dieses Falls decken soll. Sie sind vorrangig über die medizinische Diagnose und deren Folge in Form eines Eingriffs definiert und müs- sen obligatorisch bei Inanspruchnahme dieser Leistung durch den Patienten vom Krankenhaus abgerechnet werden.
Während Fallpauschalen die gesamten Kosten eines Behandlungsfalles berück- sichtigen, werden für bestimmte, meist chirurgische Leistungskomplexe auf Basis von Teilkosten sogenannte Sonderentgelte abgegolten, in denen gemäß § 11 Satz 5 BPflV nur die Kosten der Operation enthalten sind.82 Beide Vergütungsformen sind in einem bundeseinheitlichen Katalog abgelegt und geben durch ihre von der betriebsindividuellen Kostensituation unabhängigen Kalkulation Festpreise wieder.
79 Hierzu Tuschen/Quaas (1998) 5f., Siebig (1999) S. 39, Trill (2000) S. 39f., Neubauer (1999) S. 22.
80 Neubauer/Zelle (2000) S. 28.
81 Im folgenden aus Trill (2000) S. 49ff., Tuschen/Quaas (1998) S. 72ff., Greiling (2000a) S. 79ff., Vera/Lüngen (2002) S. 638f.
82 Haubrock (1994) S. 232f.
Leistungsunabhängige Entgelte: Die Gesamtvergütung des Krankenhauses setzt sich ergänzend aus dem krankenhausindividuellen Restbudget in Form von tagesgleichen Pflegesätzen zusammen.83 Hier findet einerseits der Abteilungs- pflegesatz als pauschaliertes Entgelt für medizinische und pflegerische Leistung in den einzelnen bettenführenden Abteilungen, andererseits der Basispflegesatz als Vergütung der nicht- medizinischen Hotelleistungen und der sonstigen Leistungen Anwendung. Zur Bestimmung des Restbudgets finden zwischen den Vertretern der Kostenträger und der Krankenhäuser nach §17 BPflV und §18 KHG auf Lan- desebene jährliche Verhandlungen statt.84 Ziel der Verhandlungen ist die Pflege- satzvereinbarung, in der unter anderem „...das Budget und Art, Höhe und Laufzeit der tagesgleichen Pflegesätze, die Zu– und Abschläge auf Fallpauschalen und Sonderentgelte...“ geregelt werden.85 Es handelt sich also um eine prospektive Budgetierung auf der Grundlage geplanter Leistungsstruktur mit den entstehenden Selbstkosten als Ausgangspunkt. Für die Berechnung des Restbudgets müssen die leistungsorientierten Vergütungsbestandteile und weitere nicht pflegesatzfähi- ge Kosten entweder über das Erlösabzugsverfahren oder über das Kostenaus- gliederungsverfahren abgezogen werden. Der Pflegesatz errechnet sich dann durch Division des bereinigten Restbudgets mit der Anzahl der in den Verhand- lungen bestimmten Pflegetage. Falls geplanter und tatsächlich erbrachter Leis- tungsumfang divergieren, kommt die intertemporale Budgetrestriktion zum Tragen und das flexible Budget wird durch Anwendung differenzierter Ausgleichsregelun- gen nach §12 Abs. 4 BPflV angepasst.86
Die Anreizstrukturen der Entgeltung sind durch die Mischung von leistungsorien- tierten und tagesgleichen Vergütungsbestandteilen undeutlich.87 Die Fallpauscha- len und Sonderentgelte bieten zwar grundsätzlich Anreize, eine wirtschaftlich rati- onale Behandlung zu erzielen.
Folgende Probleme sind aber weiterhin zu beobachten:
83 § 13 BPflV und §17 KHG.
84 Greiling (2000b) S. 582ff., Übersicht zum Budget in Trill (2000) S. 52, Tuschen/Quaas (1998) S. 93.
85 § 17 BPflV, Anforderung an das Verhandlungsergebnis ist neben anderen der Grundsatz der Beitragsstabilität aus §6 BPflV.
86 Zu den Ausgleichsregelungen Lauterbach/Lüngen (2000a) S. 34, Adam/Puke (1993) S. 14ff.
87 Neubauer (1999) S. 26ff.
• Die von den individuellen Gesamtkosten eines Krankenhauses ausgehenden tagesgleichen Pflegesätze stehen den leistungsbezogenen Fallpauschalen und Sonderentgelten diametral entgegen,
auch wenn das Gesetz nach § 17 Satz 2 KHG wirtschaftliche Betriebsführung für die Berechnung der Pflegesätze voraussetzt.
• Nur knapp 20-25% aller Leistungen werden über die leistungsorientierten Ent- gelte abgerechnet.88
• Das Gesetz neutralisiert durch den angebotenen Erlösabzug die positiven Wir- kungen der leistungsorientierten Entgelte, da mögliche Gewinne aus dem Fall- pauschalenbereich mit dem Restbudget saldiert werden.89
Ergebnis dieser Probleme ist eine faktische Selbstkostendeckung der ausgewie- senen jährlichen Kosten, die aufgrund der von ihr ausgehenden ökonomischen Fehlsteuerung wie die Bestrafung der wirtschaftlich handelnden Krankenhäuser zu vermeiden ist.90 Wichtigster Aktionsparameter zur Beeinflussung der Erlöshöhe eines Krankenhauses bleibt die Verweildauer der Patienten.
2.4.1.2. Investitionskostenfinanzierung
Die separate Finanzierung der Investitionskosten durch die Bundesländer wird mit dem Hinweis auf die Vorhaltung von Krankenhauskapazitäten als öffentliche Auf- gabe begründet.91 Abgeleitet aus dieser Aufgabe sind die Bundesländer nach §6 KHG Abs. 1 für die Aufstellung von Krankenhausplänen und auf deren Basis für die Gestaltung von Investitionsplänen zuständig, aus denen ein Förderungsan- spruch aller gelisteten Krankenhäuser resultiert.92 Für die Förderung sind folgen- de, nach der Nutzungsdauer differenzierte Maßnahmen vorgesehen:93
• Einzelförderung: §9 KHG sieht einen Katalog von Einzelmaßnahmen vor, die auf Antrag des Krankenhauses von den Ländern gegebenenfalls gefördert werden.
• Pauschalförderung: Im Rahmen der in §9 Abs. 3 KHG festgelegten Pauschal- förderung erhalten die Krankenhäuser eine feste jährliche Pauschale.
88 Vgl. Pfeiffer/Walzik (2000) S. 35.
89 Hentze/Kehres (1995) S. 144, Tuschen/Quaas (1998). S. 83.
90 Pfeiffer/Walzik (2000) S. 32, obwohl die Selbstkostendeckung offiziell 1993 aufgehoben wurde.
91 Haubrock (1994) S. 218, Siebig (1999) S. 38, Tuschen/Quaas (1998) S. 5.
92 Bruckenberger (2000) S. 649ff., Greiling (2000a) S. 84f.
93 Hierzu genauer Haubrock (1994) S. 220f., Tuschen/Quaas (1998) S. 6f., Karmann/Dittrich (2001) S. 989f.
• Besonderheiten: Instandhaltungskosten können mit 1,1% pauschaler Rest- budgeterhöhung und Rationalisierungsinvestitionen bis Ende 2003 im Pflege- satz berücksichtigt werden.
Genaueres spezifizieren die Ländergesetze. Die Abgrenzung der Investitionskos- ten und der pflegesatzfähigen Kosten ist in der Abgrenzungsverordnung (AbgrV) geregelt.
Bei der ökonomischen Bewertung der Investitionskostenfinanzierung ist besonders die fehlende Entscheidungs- und Investitionsautonomie des einzelnen Kranken- hauses sowie der hohe Investitionsstau zu kritisieren.94
2.4.2. Zukünftige Krankenhausfinanzierung
Das Fallpauschalengesetz von 2002 zielt auf eine umfassende Änderung der Ver- gütung der laufenden Betriebskosten ab. Nach §17b Abs.1 ist ein Vergütungssys- tem mit pauschalierten Entgelten für alle voll- und teilstationären Leistungen einzu- führen, welches auf den international verwendeten Diagnosis Related Groups (DRG) basiert. Dabei sind möglichst 100 Prozent der Fälle und der Behandlungs- kosten über diese Fallgruppen abzurechnen.95 Weitere relevante Gesetzesände- rungen sind die Regelungen zur ambulanten Versorgung nach §115 SGB V und die integrierten Versorgungsformen gemäß §140 SGB V, die eine bessere Ver- zahnung des ambulanten und stationären Sektors fordern.
2.4.2.1. Einführung des G- DRG- Systems in Deutschland
Das German- DRG- System (G- DRG) sieht einen Einführungszeitraum von 2003 bis einschließlich 2007 vor, in der gemäß §17b Abs. 4 Satz 2 KHG die Australian Refined DRG (AR- DRG) als Grundlage für den G- DRG- Fallpauschalenkatalog dienen. Während dieser Zeit sind die nach §3 KHEntG zu berechnenden Erlös- budgets budgetneutral, also ohne jegliche ökonomische Konsequenz für das ein- zelne Krankenhaus.96
94 Karmann/Dittrich (2001) S. 991, Krankenhausbarometer (2002), Kommissionsbericht (1987) S. 87ff.
95 Zum Maximalansatz Roeder/Rochell (2001b) S. 1081.
96 Hennke et al. (2002) S. 369, Vera/Lüngen (2002) S. 638.
Einführungsphase: In den Jahren 2003 bis 2004 werden folgende, für das deut- sche Krankenhauswesen notwendigen Parameter der DRG bestimmt:97
• Der für 2003 vorläufige, ab 2004 verbindliche und bundesweit gültige deutsche Fallpauschalenkatalog (Version 1.0 seit November 2002 vorhanden).98
• Der auf das vereinbarte Erlösbudget bezogene krankenhaushausindividuelle sowie der landesweite Basisfallwert.99 Der Basisfallwert ist das standardisierte, durchschnittliche Entgelt pro (fiktiver) Fall.Er berechnet sich je nach Bezug durch Division der Summe aller Fallkosten durch die Anzahl der Fälle und weist somit ein Relativgewicht von 1 auf.
• Die Relativgewichte, die als relatives Maß für den durchschnittlichen Aufwand einer DRG bezogen auf den Basisfallwert fungieren.100 Diese bestimmen den Erlösabstand zwischen den DRG.
Konvergenzphase: In den Jahren 2005 bis einschließlich 2007 werden die kran- kenhausindividuellen Basisfallwerte an den landesweit gültigen Basisfallwert an- geglichen und damit auf eine landesweite Bezugsgröße standardisiert. Durch die Aufstellung der Erlösbudgets über 2007 hinaus haben die DRG weiterhin Budget- bemessungsfunktion.
2.4.2.2. Das DRG- Patientenklassifikationssystem
Grundsätzliches Ziel des DRG- Systems ist die Unterteilung aller stationären Be- handlungen in klinisch definierte und nahezu kostenhomogene Gruppen.101 Dabei orientiert sich die Gruppierung weniger an den medizinischen Prozeduren, son- dern ist stärker diagnoseorientiert und legt einen Schwerpunkt auf eine ähnliche Ressourcenintensität pro Fallgruppe. Die Klassifikation wird auf Basis der Auswer- tung der Austrittsdaten ausgewählter Krankenhäuser mit einem Gruppierungspro- gramm vollzogen. Das Spannungsverhältnis zwischen möglichst hohem medizini- schen Differenzierungsgrad und ökonomisch gewünschter minimaler Gruppenzahl wird dabei wie folgt gelöst:102
97 Zur Notwendigkeit von Adaptationsmaßnahmen Leber/Schlottmann/von Stackelberg (2001) S. 79f., Roeder/Rochell (2001b) S. 1081ff.
98 Download beispielsweise unter: http://www.g-drg.de.
99 Vgl. Thiex- Kreye/Kalbitzer (2000) S. 269f.
100 Hierzu Ackermann/Schmithausen (2001) S. 108f., Vera/Lüngen (2002) S. 638, Hennke et al. (2002) S.
369.
101 Hierzu Fischer (2000) S. 13ff.
102 Vergleiche hierzu Fetter (1991) S. 13ff., Ziegenbein (2001) S. 240ff., Duckett (2001) S. 69ff., Lauterbach/Lüngen (2001b) S. 168, Fischer (2000) S. 13ff., auch Rodrigues (1991) S. 353ff.
• Schritt 1: Einteilung aller Fälle in sogenannten MDC (Major Diagnosis Catego- ries:= Hauptdiagnosekategorien), die sich hauptsächlich am menschlichen Or- gansystem orientieren und somit die medizinische Konsistenz des Klassifikati- onssystems sicherstellen.
• Schritt 2: Differenzierung in chirurgische, konservative oder sonstige Behand- lung mit dem Ergebnis der Entstehung von Basis- DRG.
• Schritt 3: Zusammenfassung aller Fälle mit ähnlicher Ressourcen- und damit Kostenintensität pro Basis- DRG, die nochmals durch den Einsatz weiterer Klassifikationsmerkmale wie Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und Komplikati- onen verfeinert werden. Primäre Anforderung ist dabei eine möglichst geringe statistische Varianz der Fallkosten innerhalb und eine möglichst große zwi- schen den Gruppen.
• Schritt 4: Nochmaliger Test auf isoklinische Gruppen und Zuordnung einer DRG zu jeder Fallgruppe.
Das Ergebnis dieser Vorgehensweise ist ein Klassifikationssystem, welches jedem Behandlungsfall eine eindeutige DRG zuordnet und zudem durch die Zuweisung bestimmter Geldeinheiten als Vergütungsbasis krankenhausübergreifend einge- setzt werden kann.103 In Deutschland entfällt durch die Übertragung der AR- DRG auf die angewandten Klassifikationen ICD- 10 und OPS 301 der Strukturaufbau der DRG.
2.4.2.3. Das deutsche G- DRG- System
Der deutsche G- DRG- System Version 1.0 besteht, wie die zugrunde liegenden AR- DRG, aus 25 Hauptdiagnosekategorien mit fast 700 DRG. Neben der Zuord- nung einer Unter- und Oberverweildauergrenze zu jeder DRG besteht das beson- dere Merkmal des Systems in der genauen Berücksichtigung jeder Nebendiagno- se oder Komplikation (Comorbidity and Complication := CC) durch Zuweisung ei- ner bestimmten Rangzahl, die über alle CC aggregiert einen Gesamtschweregrad ergibt.104 So werden neben der Hauptdiagnose alle für die DRG relevanten Ne- bendiagnosen berücksichtigt und bewertet und damit die Kostenhomogenität der DRG erhöht, ohne auf die medizinische Interpretierbarkeit zu verzichten.
103 Lauterbach/Lüngen (2001) S. 115.
104 Hierzu Fischer (2001) S. 24, Duckett (2001) S.70f., Lauterbach/Lüngen (2000b) S. 169.
Die Zuweisung einer DRG zu einem Fall verläuft nach demselben Algorithmus wie die Bildung des Systems. Zuerst werden die Austrittsdaten des behandelten Patienten, also der klinische Datensatz nach §301 SGB V, der Gruppierungssoftware übergeben.105 Diese weist dem Fall über den beschriebenen entscheidungsbaumähnlichen Algorithmus eine eindeutige DRG zu, wobei alle Parameter berücksichtigt werden. Für die Abrechnung eines Patienten wird mit dem Produkt aus Basisfallwert und Relativgewicht jeder DRG eine bestimmte Vergütungshöhe zugewiesen. Zusätzliche Entgelte sind bei sogenannten Ausreißerpatienten durch Zahlung DRG- bezogener Tagessätze und bei strukturellen Besonderheiten wie der Notfallversorgung, Vorhaltekapazitäten in ländlichen Regionen oder Ausbildungsleistungen durch krankenhausbezogene Zu- und Abschläge vorgesehen.106 Da das G- DRG ein Festpreissystem darstellt, werden in den zukünftigen Budgetverhandlungen nach §§10,11 KHEntgG primär die zu erbringenden Mengen Verhandlungsgegenstand sein. Auch die intertemporalen Ausgleichsmechanismen bei Mengenüber oder - unterschreitungen sind weiterhin vorgesehen.107 Abbildung 6 fasst die Berechnungsmodi zusammen.
Abbildung 6: Berechnung des DRG- Erlösbudgets
105 Roeder/Rochell/Scheld (2000) S. 689f. Ablauf der DRG- Zuweisung in Fischer (2000) S. 17f.
106 Roeder/Rochell/Scheld (2000) S. 690, Wasem/Vincenti (2001) S. 127ff.
107 Vera/Lüngen (2002) S. 29, Lauterbach/Lüngen (2000b) S. 171.
Fallvergütung für Fall i und Krankenhaus k Ei,j (k)= Ū x Ri x ∏j [yj(k) x Zj] + Ti(l) für alle i, j
für yj(k)= { 1; (Zj)-1}
mit: Ei,j,k := Entgelt für DRG i bei Krankenhaus k mit Zu- und Abschlagszahlungen Zj und möglichen Tagessätzen Ti
i := Index für die jeweilige DRG
j := Index für die jeweilige Strukturkomponente k := Index für die jeweilige Krankenhaus
Ū := krankenhausunabhängig bestimmter Basisfallwert Ri := Relativgewicht für DRG i
yj(k):= binärer Operator, der angibt, ob Zu- und Abschläge Zj gezahlt werden. Falls Zj gezahlt wird, ist yj(k)=1, falls Zj nicht gezahlt wird, ist yj(k) das inverse Element zu Zj , also yj(k)=(Zj)-1 Zj := Höhe des Faktors für den jeweiligen Zu- oder Abschlag j
l := Faktor, der angibt, ob Grenzverweildauer überschritten wurde oder nicht
Ti (l):= DRG- bezogene Tagessätze für Ausreißerpatienten summiert über den Fall in Abhängigkeit von l
Gesamterlösbudget für Krankenhaus k:
GEBi,j(FZ) = Σi (Ei,j(k) x FZi) für alle i, j
mit: GEBi,j(FZ) := Gesamterlösbudget für Krankenhaus k in Abhängigkeit der Fallzahlen FZ FZi := Fallzahl pro DRG bezogen auf ein Jahr
