AKTUELLE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Endoskopischer Ultraschall:
Verbesserung
der Pankreasdiagnostik?
Thomas Rösch und Meinhard Classen
er endoskopische Ul- traschall (EUS) verbin- det die Vorzüge beider Methoden. An der Spitze eines Endoskops ist ein Ultraschall-Transducer ange- bracht, der eine gezielte sonographi- sche Untersuchung endoskopisch sichtbarer Läsionen gestattet. Die Endosonographie wird daher seit mehreren Jahren in Diagnostik und Staging von Ösophagus- und Magen- tumoren mit Erfolg eingesetzt (1-3).
Da die Bauchspeicheldrüse in unmit- telbarer Nachbarschaft von Magen und Duodenum liegt, ist das Organ einer endosonographischen Darstel- lung ebenfalls gut zugänglich. Auch diskrete Veränderungen in Paren- chym und Pankreasgang sind ab ei- ner Größe von zirka 2 bis 3 mm mit der Endosonographie erkennbar.
Die klinische Relevanz dieser Me- thode wird gegenwärtig eingehend untersucht. Wir berichten im folgen- den über bislang vorliegende Erfah- rungen in der endosonographischen Pankreasdiagnostik.
Technik und Durchführung
Das Echoendoskop ist ein Seit- blickgerät mit einem Ultraschall- Transducer in der starren Spitze (Abbildung 1). Es entwirft ein Sektor- bild von 360 Grad senkrecht zur Ge- räteachse. Weitere technische Daten des Instrumentes sind in Tabelle 1 zusammengestellt. Die endosonogra- phische Untersuchung des Pankreas (Abbildung 2) beginnt nach Einfüh- ren des Geräts im Duodenum des- cendens. Unter langsamem Zurück- ziehen des Gerätes bis in den Bulbus duodeni (4) werden der Kopf der
Die Endosonographie plaziert ei- nen Ultraschall-Transducer an der Spitze eines Endoskops in Magefi oder Duodenum in die unmittelba- re Nachbarschaft der Bauchspei- cheldrüse: Dies ermöglicht eine hochauflösende Darstellung der Pankreasregion. Tumoren und hier vor allem kleine Raumforde- rungen (zum Beispiel endokrine Tumoren von einem Zentimeter und weniger) können mit einer über 90prozentigen Genauigkeit diagnostiziert werden. Die Erken- nung der Tumorinfiltration in gro- ße Gefäße ist entscheidend für das Tumorstaging des Pankreas- karzinoms: Hier ist die Endoso- nographie sogar der Angiogra- phie überlegen. Die Rolle des endoskopischen Ultraschalls bei der chronischen Pankreatitis ist noch ungenügend untersucht.
Bauchspeicheldrüse mit Gallengang und Pfortader dargestellt (Abbildung 3 a). Vom Bulbus aus sind auch das angrenzende Pankreaskorpus mit dem Confluens-Bereich, der Vena lienalis und Arteria mesenterica su- perior (Abbildung 3 b) gut zu unter- suchen. Der Rest des Pankreas- korpus sowie der Schwanz des Or- gans im sogenannten Milz-/Nieren- winkel (Abbildung 4) werden von ver- schiedenen Positionen vom Magen aus erreicht. Der Pankreasgang kann endosonographisch im Kopf des Or- II. Medizinische Klinik und Poliklinik (Ordi- narius: Professor Dr. med. Meinhard Clas- sen), Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
gans in den meisten Fällen, im Kor- pus nahezu immer dargestellt wer- den. Eine sorgfältige Untersuchung der gesamten Bauchspeicheldrüse nimmt etwa 10 bis 20 Minuten in An- spruch.
Pankreaskarzinom
Endosonographisch stellen sich Pankreaskarzinome als zumeist echoarme und inhomogene Raum- forderungen mit irregulärer Be- grenzung dar (Abbildungen 5). Die Echomorphologie (5) ist außeror- dentlich vielgestaltig (Tabelle 2).
Aufgrund der hohen Auflösung der Endosonographie können auch kleine Pankreaskarzinome mit hoher Treffsicherheit diagnostiziert wer- den. Im direkten Vergleich ist der endoskopische Ultraschall anderen bildgebenden Verfahren überlegen (Tabelle 3). In der klinischen Praxis sind jedoch die meisten Pankreas- karzinome beim Auftreten von Sym- ptomen große Tumoren. Sie können mit einer Kombination herkömmli- cher Methoden wie endoskopisch-re- trograder Cholangiopankreatogra- phie (ERCP), perkutanem Ultra- schall und Computertomographie (CT) in einem hohen Prozentsatz er- kannt werden (8). Bedarf für ein zu- sätzliches bildgebendes Verfahren in der Primärdiagnostik des Pankreas- karzinoms besteht vor allem bei den- jenigen Tumoren, die bei der ERCP
aus Gangveränderungen vermutet werden, deren Darstellung durch Ul- traschall und CT jedoch nicht ge- lingt. Nahezu alle diese Karzinome, meist sind es Tumoren unter drei Zentimeter, sind endosonographisch als umschriebene Raumforderung zu sehen (6, 7).
Abbildung 2: Sche- matische Darstellung der verschiedenen Gerätepositionen von Duodenum und Ma- gen aus zur endoso- nographischen Dar- stellung der Pan- kreaskopfes (I, II), des Korpus (II, III) und der Kauda (IV) des Organs
Abbildung 3: a) En- dosonographischer Aspekt des Pan- kreaskopfs mit dem angeschnittenen Pan- kreasgang (Pfeile) und der Pfortader (P), dargestellt vom Duodenalknie aus;
b) unmittelbar post- pylorisch, vom Bul- bus duodeni aus, zei- gen sich Pfortader (P), Confluens und Vena lienalis (v1) so- wie die quergetroffe- ne Arteria mesenteri- ca superior (a) Abbildung 1: Spitze des Ultraschall-Endo-
skops GF-UM3 (Olympus Co.); der Ultra- schafi-Transducer befindet sich oberhalb der Seitblick-Optik
Tabelle 1: Technische Daten des Ultraschall-Duodeno- skops GF-UM3
Gerätelänge 123 cm Durchmesser
der Spitze 13 mm Optik Seitenblick Biopsiekanal vorhanden Sektorbild 360°
Ultraschall- 7,5/12 MHz Frequenz (umschaltbar)
Für die Therapieplanung von Patienten mit Pankreaskarzinom ist ein genaues präoperatives Tumor- Staging unabdingbare Vorausset- zung. Hier liegt ein weiteres wichti- ges Indikationsgebiet für den endo- skopischen Ultraschall. Endosono- graphisch können Tumorgröße, Tu- morausbreitung in große Gefäße (vor allem in das portalvenöse System) und paratumoröse Lymphknotenmeta- stasen dargestellt werden (Abbildun- gen 6, 7). Erste Unterschungen zeig- ten vielversprechende Ergebnisse:
A-198 (50) Dt. Ärztebl. 88, Heft 4, 24. Januar 1991
Tabelle 2: Vergleich der Echocharakteristika von malignen und ent- zündlichen Pankreastumoren
maligne Tumoren (n = 84)
benigne Tumoren (n = 23) Echostruktur:
—vorwiegend echoarm
—zystische Areale
—Verkalkungen Tumorrand:
—vorwiegend glatt
—irregulär/schlecht abzugrenzen
—Tumorzapfen
86%
64%
38%©
74%
70%
57%
10%©
90%
41%
13%
87%
26%
Abbildung 4: a) (links) Pankreaskorpus, vom Magen aus dargestellt, mit dem Pankreas- gang und der Vena lienalis (v1) als Leitstruktur; b) (rechts) vom Magenfundus aus wird der Pankreasschwanz (Pfeile: Pankreasgang) im Milz-Nieren-Winkel (M = Milz, r = Vena re- nalis sinistra) dargestellt
Abbildung 5: a) (links) Pankreaskopfkarzinom (P) mit Infiltration in den distalen Ductus choledochus (dc); b) (rechts) auch kleine Tumoren, wie dieses zirka ein Zentimeter große Korpuskarzinom (Pfeile) lassen sich endosonographisch darstellen (Pfeilkopf: Pankreas- gang, I = Anschnitt der Vena lienalis)
So konnte in zwei Arbeiten (6, 9) mit insgesamt 64 Patienten die Tumorin- filtration in die portalvenösen Gefä- ße mit 94prozentiger (6) beziehungs- weise 85prozentiger (9) Genauigkeit vorausgesagt werden.
Wir führen derzeit eine prospek- tive Untersuchung über das Staging von Pankreas- und Papillenkarzino- men durch. Hierbei wird die Wertig- keit der Endosonographie mit Ultra- schall, Computertomographie und Angiographie verglichen. Eine Aus- wertung der ersten 30 Fälle (10) zeigt die Endosonographie den an- deren Verfahren überlegen (Tabelle 4). Insbesondere konnte der endo- skopische Ultraschall in drei Fällen einen angiographisch nicht sichtba- ren Befall der portalen Gefäße nach- weisen. Vermutlich kann in der Stu- fendiagnostik des Pankreaskarzi- noms (11) die Endosonographie die Angiographie bei der präoperativen Abschätzung der Resektabilität (12) verdrängen.
Abbildung 6: a) (links) Endosonographischer Aspekt eines in den Confluens infiltrierenden (Pfeile) Pankreaskopfkarzinoms;
b) (rechts) die direkte Portographie bestätigt den Pfortaderver- schluß
Abbildung 7: Paragastrisch gelegene Lymphknotenmetastasen (Pfeile) eines Pan- kreaskarzinoms
Abbildung 8: a) Zirka ein Zentimeter großes Insulinom (Pfeile) im Pankreaskorpus im endo sonographischen Bild (v1 = Anschnitt der Vena lienalis) und b) in der Histopathologie
Endokrine
Pankreastumoren
Endokrine Tumoren der Bauch- speicheldrüse werden aufgrund ihrer klinischen Symptome sowie spezifi- scher Laboruntersuchungen diagno- stiziert. Die präoperative Lokalisati- on dieser Tumoren ist jedoch schwie- rig, da es sich oft um kleine Läsionen handelt. So hatten in neueren Arbei- ten etwa 30 Prozent aller Insulinome einen Durchmesser von einem Zen- timeter und weniger. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall und CT versagen in der präoperativen Loka- lisation der endokrinen Pankreastu-
moren in 60 bis 70 Prozent der Fälle (12). Der endoskopische Ultraschall bietet hier aufgrund seiner hochauf- lösenden Darstellung der Pankreas- region erhebliche Vorteile (Abbil- dungen 8): Von neun von uns bislang untersuchten endokrinen Pankreas- tumoren waren acht endosonogra- phisch, dagegen nur fünf bezie- hungsweise vier aufgrund ihrer Grö- ße auch im Sono- oder Computerto- mogramm erkennbar. Hier ist vom endoskopischen Ultraschall eine Verbesserung der präoperativen Lo- kalisation zu erwarten.
Über den Stellenwert der Endo- sonographie bei chronischer Pan-
kreatitis gibt es bislang keine kon- trollierten und vergleichenden Un- terschungen. Grundsätzlich können Veränderungen am Pankreasparen- chym und am Gangsystem (Abbildun- gen 9) erkannt werden (14, 15): Zu sehen sind Inhomogenität, Verkal- kungen und Zysten im Pankreasge- webe sowie Gangdilatation, irregulä- re Begrenzung und intraduktale Konkremente. Die Treffsicherheit des endoskopischen Ultraschalls bei verschiedenen morphologischen Veränderungen der chronischen Pankreatitis lag in einer japanischen Arbeit (16) zwischen acht und hun- dert Prozent (Tabelle 5). Vom klini- A-202 (54) Dt. Ärztebl. 88, Heft 4, 24. Januar 1991
Abbildung 9: a) (links) Chronische Pankreatitis im ERP-Bild und b) (rechts) im endosonographischen Aspekt: Zu sehen sind ein di- latierter Ductus Wirsungianus mit intraduktalen Konkrementen (Pfeile)
Tabelle 4: Staging des Pankreaskarzinoms: Treffsicherheit von EUS, Ultraschall, CT und Angiographie in der Beurteilung der Tumorinfiltra- tion in das portalvenöse System
operierte Patienten (n = 18) inoperable Patienten
(Gefäßbefall) (n = 12)
EUS 89%
92%
US 33%
42%
CT 56%
58%
ANGIO 78%
(100%) schen Standpunkt aus gesehen sind
fortgeschrittene Formen der chroni- schen Pankreatitis mit herkömmli- chen Methoden gut zu erkennen. Be- darf für ein zusätzliches bildgeben- des Verfahren besteht bei unklaren Befunden und vor allem bei frühen Formen der Erkrankung, die schwie- rig zu diagnostizieren sind. Methodi- sche Probleme (welcher „Goldstan- dard"?) erschweren jedoch eine Eva- luierung der Endosonographie, vor allem in der Diagnostik vom Paren- chymveränderungen. Unseres Erach- tens muß zunächst die Variations- breite des Echomusters der Bauch- speicheldrüse bei Pankeasgesunden genau untersucht werden, bevor dis- krete, endosonographisch darstellba- re Inhomogenitäten einer frühen chronischen Pankreatitis zugeschrie- ben werden können.
Tabelle 3: Treffsicherheit von endoskopischem Ultraschall (EUS), Ul- traschall (US), Computertomographie (CT) und endoskopisch-reto- grader Cholangio-Pankreatographie (ERCP) in der Diagnostik des Pankreaskarzinoms. Ausgewertet sind 85 eigene Fälle und 50 Patien- ten von Yasuda et al. (7)
alle Pankreastumoren (n = 135) 99%
Tumoren 5 3 cm (n = 45)
1
100%dEUS US CT IERCP
75% 82% 87%
56% 60% 73%
Differentialdiagnose von Pankreastumoren
Ein wichtiges klinisches Problem ist die Differenzierung von Pan- kreastumoren: Schwierig ist vor al- lem die Unterscheidung zwischen ei- nem Karzinom und einem entzündli- chen „Pseudo"-Tumor, der soge- nannten fokalen Form der chroni- schen P ankre atitits. Erschwerend kommt hinzu, daß nahezu alle Karzi- nome von einem entzündlichen Saum umgeben sind. Gerade in die- ser Differentialdiagnose sind bildge- bende Verfahren oft wenig hilfreich (17); eine negative Histologie schließt zudem ein Malignom nicht aus. Die definitive Diagnose kann
nicht selten erst intraoperativ oder am Resektat gestellt werden.
Die anfänglichen Erwartungen an den endoskopischen Ultraschall, aufgrund der „Nahsicht" auf die Bauchspeicheldrüse könnten diffe- rentialdiagnostische Echokriterien gewonnen werden, haben sich nicht erfüllt. Unserer Erfahrung nach er- laubt die endosonographische Dar- stellung der Tumor-Morphologie im Pankreas keine Rückschlüsse auf sei- ne Dignität (Tabelle 2). Benigne Tu- moren weisen zwar meist, aber nicht immer, eine glatten Rand auf; klei- nere Malignome können endosono- graphisch jedoch ebenfalls glatt be- grenzt sein. In vielen Fällen sind die endoskopischen Ultraschallbilder ei- nes Malignom und eines entzündli-
chen Tumors täuschend ähnlich (Ab- bildungen 10). Von der Möglichkeit einer endosonographisch gezielten Feinnadel-Punktion ist eine Ver- besserung der differentialdiagnosti- schen Treffsicherheit zu erhoffen;
bislang ist diese Methode jedoch technisch noch nicht ausgereift.
Endosonographie bei Verschlußikterus
Die Endosonographie kann auch in der Klärung eines Ver- schlußikterus mit hoher diagnosti- scher Treffsicherheit eingesetzt wer- den (18). Maligne und benigne Tu- moren von Pankreas und Papille können endosonographisch ebenso
Lithiasis 95% CT, ERP Gangdilatation: — Hauptgang
— Seitenäste
ERP, CT ERP
Zyste: > 2 cm
< 2 cm
CT CT, ERP Tabelle 5: Treffsicherheit der Endosonographie in der Erkennung ver- schiedener morphologischer Charakteristika der chronischen Pan- kreatitis (n = 48, nach 16)
Erkennung durch EUS
„Goldstandard"
Befund
Gangstenose Gangabbruch
ERP ERP 100%
63%
78%
73%
8%
31%
Abbildung 10: a) (links) Täuschend ähnlicher morphologischer Aspekt eines entzündlichen und b) (rechts) malignen Pankreaskopftumors (T). L = rechter Leberlappen
dargestellt werden wie Gallengangs- konkremente. Nach einer vor kur- zem veröffentlichten Arbeit (9) war die Endosonographie dem perkuta- nen Ultraschall und der CT in der Ursachenklärung bei extrahepati- scher Gallengangsobstruktion über- legen. Da die ERCP eine mindestens ebenso hohe Treffsicherheit hat und überdies noch die Möglichkeit eines therapeutischen Eingriffs (zum Bei- spiel Steinextraktion) einschließt, halten wir es nicht für sinnvoll, beim Verschlußikterus den endolumina- len Schall generell vor der ERCP einzusetzen.
Schlußfolgerungen
Die Endosonographie spielt in der Pankeasdiagnostik eine wichtige Rolle, die in den folgenden vier Punkten zusammengefaßt ist: Q In der Primärdiagnose des Pankreas- karzinoms ist die Endosonographie allen anderen bildgebenden Verfah- ren überlegen. Sie wird ergänzend oder anstelle der ERCP vor allem bei kleinen Tumoren eingesetzt, die im konventionellen Ultraschall oder in der Computertomographie nicht darstellbar sind. Q Der endoskopi- sche Ultraschall zeigt mit sehr hoher Treffsicherheit den Befall großer Gefäße durch das Pankreaskarzi- nom. Im lokalen Staging dieser Tu- moren ist die Endosonographie an- deren Verfahren überlegen und kann in Zukunft die Angiographie
ersetzen.
0
Die Differentialdiagno- se zwischen einer entzündlichen und einer neoplastischen Raumforde- rung des Pankreas ist oft erst intra- operativ zu stellen. Die Endosono- graphie kann die Ergebnisse ande- rer bildgebender Verfahren in der Tumordifferenzierung nicht verbes- sern. Der Stellenwert der Methode in der Diagnostik der chronischen Pankreatitis ist noch ungeklärt.13
Der endoskopische Ultraschall verbessert entscheidend die präope- rative Lokalisationsdiagnostik endo- kriner Tumoren der Bauchspeichel- drüse.Wir schlagen daher vor, den endoskopischen Ultraschall frühzei- tig in der diagnostischen Sequenz bei Patienten mit Tumorverdacht des Pankreas einzusetzen.
Wir danken Herrn Dr. H. Niedermeyer, In- stitut für Allgemeine Pathologie und Pa- thologische Anatomie, Technische Uni- versität München, für die Überlassung von Abbildung 8 b.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Meinhard Classen Dr. med. Thomas Rösch
II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 W-8000 München 80 A-206 (58) Dt. Ärztebl. 88, Heft 4, 24. Januar 1991