ichael Krawinkel, von der Arbeitsgemeinschaft Tro- penpädiatrie der Univer- sitätsklinik Kiel, stellte eine Proble- matik dar, die auch Motivation für den Kongreß, den ersten seiner Art, gewesen ist: Die politischen Katastro- phen in vielen Teilen der Welt haben in Deutschland unter anderem dazu geführt, daß Hilfsorganisationen teil- weise wahllos Ärzte und Ärztinnen, in einigen Fällen sogar Medizinstu- dentinnen und -studenten angewor- ben haben, um sie in Katastrophenge- bieten einzusetzen. Die Leistungs- fähigkeit solcher Helfer, aber auch mancher Organisationen, ließ zu wünschen übrig.
Helfersyndrom ist keine Qualifikation für Nothilfe
Die Motivation, sich Menschen in Not zuzuwenden, ist, so Krawinkel, keine hinreichende Qualifikation für einen Einsatz im Rahmen von Hilfs- programmen. Erst recht ist das Motiv, aus zwischenmenschlichen Beziehun- gen zu flüchten und einen persönli- chen Neubeginn zu versuchen, keine erfolgversprechende Basis. Erforder- lich seien vielmehr spezielle Qualifi- kationen: einerseits die Fähigkeit, die Gesundheitsprobleme des Einsatzor- tes unter den Bedingungen der Armut zu erkennen, andererseits die Bereit- schaft, die eigene Bedeutung in der Zusammenarbeit mit anderen zu rela- tivieren.
Dementsprechend hielt der Kon- greß für die mehr als 300 meist jünge- ren Teilnehmer ein breitgefächertes Informationsangebot bereit, das ei- nen Eindruck von den erforderlichen Kenntnissen vermittelte. Es umfaßte neben der tropenmedizinischen Fort-
bildung mit Fragen zu Diarrhö, AIDS/HIV, Tuberkulose und Malaria auch Darstellungen ärztlicher Tätig- keit unter einfachen Bedingungen, beispielsweise in Chirurgie, Gynä- kologie und Anästhesie.
Die Vorstellung von Projekten, die Hilfsorganisationen in der Vergan- genheit durchgeführt haben, verdeut- lichte das breite Spektrum von medizi-
nischer Nothilfe. So schilderte eine Vertreterin des Deutschen Roten Kreuzes die Verwendung medizini- scher Module am Beispiel eines Ein- satzes in Tansania. Die Deutsche Ärz- tegemeinschaft für medizinische Zu- sammenarbeit (DÄZ) stellte ein Me- dikamentenhilfsprojekt für Kranken- häuser und Heime in Bulgarien vor.
Caritas International, Missionsärztli- che Klinik Würzburg, berichtete über ihr „Konzept der Katastrophenhilfe über Partnerstrukturen“ am Beispiel der Bekämpfung der Schlafkrankheit in Angola. „Ärzte ohne Grenzen“ er- läuterten „Emergency Public Health“
anhand eines Projektes in Burundi.
Das Komitee Cap Anamur berichtete über die „Strukturierung medizini- scher Nothilfe“ anhand einer Analyse der Erfahrungen mit einem Kranken- hausprojekt in Ruanda. Der Deutsche Entwicklungsdienst (DED) stellte die Förderung des Distrikt-Gesundheits- wesens durch eine Organisation der Entwicklungszusammenarbeit in Tan- sania zur Diskussion. Und Oxfam schilderte die Bereitstellung von sau- berem Trinkwasser sowie die Organi- sation basishygienischer Maßnahmen.
Ansätze und Methoden der Hilfe sind bei den verschiedenen Hilfsorga- nisationen recht unterschiedlich. Zwi- schen den Organisationen herrscht nicht nur Konkurrenz, die qualitäts- fördernd sein könnte, sondern auch Rivalität. Grund dafür sei nicht zuletzt die Abhängigkeit von Spendengel- dern, sagte Dr. Gundula Graack von
„Ärzte ohne Grenzen“.
Dementspre- chend unter- schiedlich sind auch die Anfor- derungsprofile für Einsatzbe- werber in den einzelnen Orga- nisationen. Wer für die eine Orga- nisation bereits im Einsatz war, ist damit für die an- dere Organisati- on längst nicht qualifiziert. El- gin Hackenbruch von „Ärzte ohne Grenzen“ berich- tete, daß seit März 1997 ein von mehreren Hilfsor- ganisationen getragener Arbeitskreis
„Interdisziplinärer Grundkurs huma- nitäre Hilfe“ besteht. Der Arbeits- kreis bemüht sich, ein gemeinsames Ausbildungskonzept zu entwickeln, und will im Herbst 1998 einen ersten Grundkurs durchführen. Die Ent- wicklung eines Aufbaukurses ist ebenfalls geplant.
Über die Schadensfeststellung und Koordination der internationalen Katastrophenhilfe vor Ort berichtete Prof. Dr. Bernd Domres von der Deutschen Gesellschaft für Katastro- phenmedizin. Danach haben die Ver- einten Nationen seit Anfang der A-276 (32) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998
T H E M E N D E R Z E I T TAGUNGSBERICHT
Humanitäre Hilfe
Helfen wollen reicht nicht
Mit Theorie und Praxis der humanitären Hilfe beschäftigte sich ein dreitägiger Kongreß in Berlin, zu dem das
Auslandsbüro der Ärztekammer Berlin eingeladen hatte.
Der Deutsche Entwicklungsdienst (DED) setzt in Tansania Ärzte als Entwicklungs- helfer in ländlichen Distriktkrankenhäusern ein. Foto: DED
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neunziger Jahre neue Instrumente zur Verbesserung von Effektivität und Effizienz der Katastrophenhilfe ent- wickelt. Hierzu gehört das „Depart- ment of Humanitarian Affairs“ als Einrichtung der UN. Das Department hat Standards der Struktur- und Pro- zeßqualität sowohl für die internatio- nalen Einsatzteams als auch für die von den Katastrophen betroffenen Länder aufgestellt. Sie werden er- gänzt durch den ethischen „Code of Conduct“ des Deutschen Roten Kreuzes und der Nicht-Regierungsor- ganisationen.
Daß humanitäre Hilfe auch ihre Schattenseiten hat, verdeutlichte Hu- rand Knaup, Autor des Buches „Hilfe, die Helfer kommen“. Seine fünf pro- vokanten Thesen lauten: Humanitäre Hilfe dient als Deckmäntelchen für ein Versagen der Politik; sie läßt sich von der Politik instrumentalisieren; sie ist nicht neutral, sondern ergreift Partei;
sie unterstützt in der Regel bestehende politische Systeme; sie verlängert krie- gerische Konflikte und zerstört ge- wachsene Strukturen. Der afrikani- sche Arzt Dr. Matomora Matomora wies darauf hin, daß die Vertreter der Hilfsorganisationen aus der sogenann- ten ersten Welt in den Einsatzgebieten nicht nur als selbstlose Helfer, sondern auch als Vertreter des Systems gesehen werden, aus dem sie kommen. Mit die- sem System ist die Lieferung von Landminen ebenso verbunden wie die Armut in den sogenannten Entwick- lungsgebieten und die sich daraus er- gebenden Kriege. Matomora forderte, daß sich die Helfer als Gastarbeiter verstehen und sich entsprechend ver- halten. Zudem setzte er sich dafür ein, die lokalen Strukturen zu stärken.
In einer Abschlußdiskussion wurde vor allem auf die Schwierigkeit verwiesen, den Arbeitsplatz in Deutschland für die Zeit nach der Rückkehr aus dem Kriseneinsatz zu sichern. Auch die Anrechnung von Hilfseinsätzen auf die Weiterbildung ist ein Problem. Damit soll sich ein zweiter Kongreß beschäftigen, der für 1998 geplant ist. Zum Schluß richte- ten die Kongreßteilnehmer einen Ap- pell an die Bundesregierung, sich auf internationaler Ebene für die Unter- zeichnung der Internationalen Kon- vention gegen Landminen einzuset-
zen. Josef Kloppenborg
A-277 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998 (33)
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ines werden Sie bald feststel- len“, sagte mein Chef. „Es gibt hier Dinge, die sind vergleich- bar mit europäischem Standard, und gleichzeitig gibt es Situationen, in de- nen man sich fühlt wie in der dritten Welt.“ Mein Chef war neben seiner Lehrtätigkeit an der Universität und der Arbeit in seiner chirurgischen Pri- vatpraxis Jefe de Atencion Medica (Chef der Medizinischen Aufsicht).
Er sah seine diesbezügliche Aufgabe hauptsächlich darin, die morgendli- chen Kaffeepausen der Chirurgen des Vorstadtkrankenhauses von Maipu zu besuchen.
Hier in Mendoza, einer Weinoase inmitten der kargen Steppenland- schaft am Fuße der Anden, verbrach-
te ich die ersten vier Monate meines Praktischen Jahres in der Chirurgie.
Meine zweite Station war Bariloche.
Die Stadt liegt tausend Kilometer weiter südlich in Nordpatagonien in- mitten einer einzigartigen Gebirgs- und Seenlandschaft. Beide Kranken- häuser dienen der stationären wie auch der ambulanten Betreuung in der Inneren Medizin, Chirurgie, Päd- iatrie sowie Gynäkologie und Ge- burtshilfe. Eine Gruppe von 15 in Ausbildung befindlichen „Familien- medizinern“ sichert im Krankenhaus von Maipu die allgemeinmedizinische Versorgung. Sie arbeiten auch in den dem Krankenhaus untergeordneten Centros de Salud (Gesundheitszen- tren), kleinen auf Stadtviertel verteil-
Argentinien
Medizinische Versorgung – solange der Vorrat reicht
Mißwirtschaft und Militärdiktatur stürzten Argentinien ins wirtschaftliche und gesellschaftliche Chaos. Mittlerweile be- findet sich das Land auf dem Weg in die Demokratie. Im Gesundheitssystem überschneiden sich erste und dritte Welt.
Das Krankenhaus von Maipu, einem Vorort von Mendoza
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ten oder in ländlichen Regionen gele- genen öffentlichen Praxen. Die Kran- kenhäuser werden von der Provinzre- gierung getragen und dienen der me- dizinischen Versorgung der einkom- mensschwachen Bevölkerung, die hier unentgeltlich behandelt wird. Oft sind die Krankenhäuser nur schlecht ausgestattet. Sie leiden unter stän- digem Geldmangel, der dazu führt, daß zum Beispiel zur Aufzeichnung der Krankengeschichte einseitig be- schriebenes Papier aus anderen Äm- tern verwendet wird. So kann man ge- legentlich auf der Rückseite des OP- Berichtes alte Bauzeichnungen stu- dieren oder Einblicke in die Statistik von Verkehrskontrollen nehmen.
Zwei-Klassen-Medizin
Aufgrund des eingeschränkten Budgets werden Indikationen zu auf- wendigen Untersuchungen streng ge- stellt, in Einzelfällen bedürfen sie der Genehmigung durch den Kranken- hausdirektor. Dennoch ist bis zu ei- nem gewissen Niveau die Versorgung der Patienten gesichert. Sie werden mit Essen verpflegt, und selbst ambu- lante Patienten erhalten unentgeltlich Medikamente aus der Krankenhaus- apotheke, „solange der Vorrat reicht“. Neben diesen staatlichen Ein-
richtungen gibt es Kliniken in privater Trägerschaft mit zum Teil deutlich besserer technischer Ausstattung.
Um hier behandelt zu werden, muß der Patient jedoch eine Krankenversi- cherung vorweisen oder bar bezahlen.
Das Gesundheitssystem sieht wie in Deutschland für jeden Arbeitneh- mer eine Pflichtversicherung, die ob- ra social(Sozialwerk), vor. Die Sozial- werke unterliegen der Kontrolle der Gewerkschaften. Neben den 20 Pro- zent Arbeitslosen in Argentinien gibt es jedoch eine Vielzahl von illegal Be- schäftigten, die weder Steuern noch
Sozialabgaben zahlen und somit nicht versichert sind. Eine weitere Ein- schränkung erfährt das System da- durch, daß es in der Vergangenheit zur Zahlungsunfähigkeit einzelner Sozialwerke gekommen ist und auch gegenwärtig viele Versicherer ihren Verpflichtungen nur zu einem Teil nachkommen. Das führt dazu, daß manche Ärzte oder Privatkliniken es ablehnen, „auf Krankenschein“ zu behandeln, oder die Patienten eine Zuzahlung leisten müssen.
Im Wettbewerb mit den Sozial- werken stehen die privaten Kranken- kassen (prepagas). Ihre Beiträge be- messen sich nach den jeweils im Ver- trag vereinbarten Leistungen. An die- sem System beteiligen sich auch die Privatkliniken, die den Patienten die Möglichkeit bieten, sich direkt in ihrem Haus zu versichern (ambulant oder stationär). Zwei Drittel der Er- werbstätigen zahlen als Schwarzar- beiter jedoch in keine Versicherung ein. Sie und ihre Familienangehöri- gen werden unentgeltlich in öffentli- chen Krankenhäusern behandelt.
Wohl dem, der dorthin noch aus eigener Kraft gelangt: Das Rettungs- wesen ist in einem denkbar schlechten Zustand. Ein mit deutschem Standard vergleichbarer Rettungswagen ist mir nicht begegnet, Hubschraubertrans- porte sind in einem Land mit einer Bevölkerungsdichte von zwölf Ein- wohnern je Quadratkilometer die große Ausnahme. Das Rettungswe- sen ist vornehmlich privat organisiert, doch ist es hier nicht nur der einzelne,
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Die öffentlichen Krankenhäuser dienen auch der ambulanten Versorgung. Allmorgendlich warten zahlreiche Patienten vor den Behandlungszimmern der verschiedenen Fachbereiche.
Zwei- bis Vierbettzimmer sind in den öffentlichen Krankenhäusern die Regel. Das Anlegen von Infusionen und Blutabnahmen sind Aufgaben des Pflegepersonals.
der sich für den Notfall absichert, auch Unternehmen und Geschäfte versichern ihre Mitarbeiter und Kun- den bei einem der zahlreichen Anbie- ter. Türschilder an Restaurants, Ein- kaufszentren und Eisdielen weisen darauf hin, von welchem Unterneh- men man im Falle einer akuten Le- bensmittelvergiftung oder anderer gesundheitlicher Schicksalsschläge versorgt wird. Von historischem Wert sind dabei die Rettungswagen der öf- fentlichen Krankenhäuser, die dann zum Einsatz kommen, wenn kein Pri- vater zuständig ist. Sie fahren meist nur mit einem Sanitäter. Bei den Notärzten im privaten Bereich han- delt es sich oft um junge Universitäts- absolventen, denen eine Stelle zur Facharztweiterbildung versagt blieb.
Das Medizinstudium in Argenti- nien ist in den Grundzügen mit dem deutschen vergleichbar und dauert ebenfalls sechs Jahre. Die Universitä- ten können ihr Lehrprogramm jedoch individuell gestalten. Die medizini- sche Fakultät von Mendoza, die wohl renommierteste in Argentinien, ori- entiert sich dabei an dem der US- amerikanischen Harvard-Universität.
Nach Zeiten, in denen sich jeder junge Arzt mit der Gebietsbezeich- nung seiner Wahl schmücken konnte (direkt nach dem Studium konnte er zum Beispiel eine chirurgische Praxis eröffnen), ist die Facharztweiterbil- dung heute einheitlich geregelt. Die Spezialisierung erfolgt in der residen- cia,einer im Vergleich zu Deutschland fest organisierten Weiterbildung. Die Residentes (Assistenzärzte) durchlau- fen einen Weiterbildungsweg, der sie in jedem Jahr ihrer residenciamit ge- nau definierten Pflichten betraut. Sie unterstehen dabei dem Jefe de Resi- dencia,der auch Seminare und Fortbil- dungen organisiert. Ein Krankenhaus besitzt allgemein nur residencias für ein bis zwei Fachbereiche. Die Aus- wahl der Bewerber erfolgt meist durch eine schriftliche Aufnahmeprüfung.
Viele Fachärzte arbeiten nur halbtags im Krankenhaus und abends in ihrer Privatpraxis. Im Kranken- hausdienst verdient ein voll angestell- ter Arzt zwischen eintausend und zweitausend US-Dollar bei Lebens- haltungskosten, die nur geringfügig unter denen in Deutschland liegen.
Der Verdienst aus einer Privatpraxis
kann zwischen zwei- und fünftausend US-Dollar pro Monat betragen. Al- lerdings muß beispielsweise in Barilo- che die Zulassung zur Behandlung von Obra-social-Patienten für zehn- tausend US-Dollar erworben werden.
Als symbolisch für das von politi- schem Kalkül bestimmte staatliche Management mag folgende Anekdo-
te gelten: Kurz vor einer Wahl wurde die Stadt Mendoza mit einem Positro- nen-Emissions-Tomographen (PET) beschenkt, dem einzigen seiner Art zwischen Mexiko und Feuerland. Ver- schwiegen wurde jedoch, daß das Gerät auf Jahre hinaus nicht einsetz- bar sein würde, da eine Einrichtung zur Produktion des kurzlebigen Ra- diopharmakons zwar im 1 000 Kilo- meter entfernten Buenos Aires, aber nicht in Mendoza zur Verfügung stand. Es dauerte acht Jahre, bis nach dem Bau eines solchen Zyklotrons ein PET in Betrieb genommen werden konnte, der in der Zwischenzeit als hoffnungslos veraltet gilt.
Motivation der Ärzte bröckelt
Vor allem in Bariloche herrscht große Unzufriedenheit unter den Ärzten. Die Provinzregierung hat sich durch Gehaltskürzungen unbe- liebt gemacht, Gelder für Reparatu- ren und Modernisierungen bleiben
aus. Die Wut ist schon lange der Re- signation gewichen. Die Motivation bröckelt zusehends, viele Ärzte den- ken an einen Wechsel in Privatklini- ken oder träumen von einer Stelle in Europa.
„¡Qué país! (Was für ein Land!)“, stöhnt mein Stationsarzt, als ihm der Radiologe mitteilt, das Röntgengerät
sei für die nächsten vier Wochen zur Reparatur. Und wieder stellt sich mir die eine, immer unbeantwortet ge- bliebene Frage, nämlich die Erklä- rung für das argentinische Paradoxon:
Der Widerspruch zwischen dem Na- turreichtum dieses Landes mit seinen herzlichen Menschen und der seit Jahrzehnten andauernden wirtschaft- lichen Misere. Es ist dabei nicht so sehr der zweifellos vorhandene Un- terschied zwischen Arm und Reich, Entwickeltem und Unterentwickel- tem, der Argentinien charakterisiert.
Es ist das Nichtfunktionieren einer auf den ersten Blick gut anmutenden Infrastruktur. Acht Jahre der Menem- Regierung verhalfen dem Land er- neut zu internationalem Prestige und führten zu gesamtwirtschaftlicher Konsolidierung. Und dennoch, am Aufschwung Argentiniens haben nur wenige teil.
Anschrift des Verfassers Jens Gieffers Detmolder Straße 2 33189 Schlangen
A-279 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998 (35)
T H E M E N D E R Z E I T BLICK INS AUSLAND
Zweimal am Tag – zum Reinigen des Zimmers und zur Visite – muß die Familie ihr Kind allein lassen. Nicht sel- ten stehen die Angehörigen den Patienten rund um die Uhr bei. Fotos (4): Maria Alejandra Carrasco