ÜBERSICHTSARBEIT
Kataraktchirurgie bei Patienten unter Therapie mit Alpha-1-Antagonisten
Risiken erkennen und Komplikationen vermeiden
Daniel M. Handzel, Sebastian Briesen, Steffen Rausch, Tilman Kälble
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Der zunehmende Einsatz von Antagonisten der Alpha-1-Rezeptoren in der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH) bringt in der Augenheilkunde ei- ne neue Problematik mit sich: Das Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS) beschreibt eine Situation bei intraoku- larer Chirurgie mit einer „wogenden“ Iris, einer intraopera- tiven progressiven Miosis sowie einer Neigung zum spon- tanen Irisvorfall durch einen der Zugänge zur Vorderkam- mer während der Operation. Dies ist besonders bedeut- sam für die Kataraktchirurgie, da hier durch die Pupille operiert wird und die Manipulationen in unmittelbarer Nä- he zur Iris ausgeführt werden. Die Komplikationen reichen von einer erschwerten Einsicht in das Operationsgebiet über Irisverletzungen mit den Instrumenten bis zur poste- rioren Kapselruptur mit Verlust von Linsenteilen in den Glaskörperraum.
Methoden: selektive Literaturrecherche
Ergebnisse: Neben der direkten Wirkung am Alpha-Rezep- tor induziert die Behandlung mit Alpha-Blockern ultra- strukturelle Veränderungen im Irisstroma, die zum Vollbild von IFIS führen. Für die Vermeidung von Komplikationen scheint ein wichtiger Faktor zu sein, dass der Operateur weiß, ob Alpha-Rezeptorblocker eingenommen wurden.
Schlussfolgerung: Eine genaue Anamneseerhebung sowie eine weitere Verbesserung des Informationsflusses zwi- schen behandelnden Urologen, Hausärzten und Ophthal- mochirurgen ist für eine sichere Kataraktchirurgie essen- ziell.
►Zitierweise
Handzel DM, Briesen S, Rausch S, Kälble T: Cataract surgery in patients taking alpha-1 antagonists: know the risks, avoid the complications. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(21): 379–84. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0379
D
er zunehmende Einsatz von Antagonisten der Alpha-1-Rezeptoren in der Behandlung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege, vor allem der benignen Prostatahyperplasie (BPH), bringt in der Augenheilkunde eine neue Problematik mit sich. Das Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS) beschreibt eine intraoperative Situation mit einer„wogenden“ Iris, die trotz medikamentös induzier - ter Mydriasis bereits durch geringe intraoperative Flüssigkeitsströmungen in Bewegung gerät, einer intraoperativen progressiven Miosis trotz ausrei- chender Mydriatikagabe sowie einer Neigung zum spontanen Irisvorfall durch einen der Zugänge zur Vorderkammer während der Operation (Abbildung 1).
Dies ist besonders bedeutsam für die Kataraktchirur- gie, da hier durch die Pupille operiert wird und die Manipulationen in unmittelbarer Nähe zur Iris ausgeführt werden. Die Komplikationen reichen von einer erschwerten Einsicht in das Operationsgebiet über Irisverletzungen mit den Instrumenten bis zur posterioren Kapselruptur mit Verlust von Linsen - teilen in den Glaskörperraum. Begründet wird diese Veränderung mit dem häufigen Vorkommen von Alpha-Rezeptoren in Muskel und Gefäßen der Iris, die von den Alpha-1-Rezeptor-Antagonisten eben- falls angesprochen werden. Die unter anderem über die Alpha-Rezeptoren vermittelte Dilatation wird erheblich eingeschränkt, außerdem werden bei lang- fristiger Einnahme ultrastrukturelle Veränderungen beobachtet.
Ziel dieser Übersicht ist die Darstellung der Pro- blematik vor einer fachübergreifenden Leserschaft, da sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit – vor allem die Übermittlung von Informationen über eine entsprechende Medikation – als wichtigste Prophylaxe darzustellen scheint.
Methodik
Die nachstehende Übersichtsarbeit fasst den aktuel- len Kenntnisstand bezüglich Pathomechanismus, Komplikationsmanagement und interdisziplinärer Zusammenarbeit bei der Problemlösung auf Basis ei- ner selektiven Literatursuche in PubMed (IFIS, in- traoperative floppy iris syndrome, alpha-1 receptor antagonists, tamsulosin) zusammen.
Augenklinik Dardenne, Bonn: D.M. Handzel, Dr. med. Briesen Augenärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. med. Goebels und Dr. med. R. Handzel, Fulda: D.M. Handzel
Belenus Augenzentrum Siegen: Dr. med. Briesen
Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Fulda:
Dr. med. Rausch, Prof. Dr. med. Kälble
Alpha-1-Antagonisten bei BPH
Systemische α-Blocker werden zur Behandlung der be- nignen Prostatahyperplasie (BPH) eingesetzt (1, e1).
Die Wirkung wird über die Relaxierung glatter Mus- keln in Prostata und Blasenhals vermittelt. Die Präva- lenz einer histologischen BPH beträgt 40 % bei Män- nern in der fünften Lebensdekade und 90 % in der neunten Dekade, wobei nicht jeder älter werdende Mann Miktionsbeschwerden angibt (e2). Der Anteil der Männer über 50 Jahren mit behandlungsbedürftigen LUTS („lower urinary tract symptoms“) in Deutsch- land liegt bei 40,5 % (e3).
BPH und LUTS betreffen das untere harnableitende System (Prostata, Urethra und Blase). Hier kommen
vor allem α1a- und α1d-Rezeptoren vor, jedoch sind sämtliche α1-adrenergen Rezeptoren vorhanden. Aus diesem Grund sind α-Blocker geeignet, Symptome, die durch BPH hervorgerufen werden, zu lindern. Der Effekt der α1-Rezeptorblockade beruht dabei jedoch nur zum geringen Teil auf einer Reduktion des uro - dynamischen Auslasswiderstandes (2). Bisher sind mindestens neun adrenerge Rezeptoren (α1- und α2-Rezeptoren und ihre Subtypen) identifiziert wor - den (e4, e5). Eine Übersicht über die relative Bin - dungs affinität von verschiedenen (gebräuchlichen) α1-Blockern zeigt Tabelle 1.
Unter den genannten α1-Blockern zeigt somit Tam- sulosin die größte relative Bindungsaffinität zum α1a-Rezeptor im Vergleich zu den anderen Wirkstoffen (e6). Mehr als 80 % der Patienten mit BPH in den USA werden mit dem Wirkstoff Tamsulosin behandelt, weil von diesem Präparat ein geringes Nebenwirkungspro- fil, zum Beispiel orthostatische Hypotonie, angenom- men wird. Dieser potenzielle Vorteil ist allerdings nur unzureichend dokumentiert (3).
Tamsulosin ist in Deutschland rezeptpflichtig. In ei- nigen EU-Ländern ist das Medikament rezeptfrei käuf- lich erhältlich (zum Beispiel Großbritannien). Insofern besteht schon jetzt (zum Beispiel bei Bestellung über Internet-Versand) die Möglichkeit, dass Patienten selbst ohne Kenntnis ihres behandelnden Haus- oder Allgemeinarztes Alpha-1-Antagonisten einnehmen.
In einer Datenbankanalyse von über 96 000 Män- nern, die im Zeitraum von 2002 bis 2007 einer Kata- rakt-Operation zugeführt wurden, waren 3,7 % der Pa- tienten innerhalb von 14 Tagen vor der Operation mit Tamsulosin behandelt worden, 7,7 % mit anderen Al- pha-Blockern. Es wurde eine signifikante Risikosteige- rung für das Auftreten eines IFIS unter Tamsulosinthe- rapie festgestellt, nicht aber unter anderen Alpha-Blo- ckern (e7, e8). Generell wird der Einsatz eines α1-Blo- ckers bei unkomplizierten LUTS gemäß der europäi- schen Leitlinie für die Behandlung der BPH empfoh- len, bei milden Symptomen erscheint ein abwartendes Vorgehen und eine Beratung hinsichtlich Verhaltens- maßnahmen zur Verbesserung der Miktion möglich (4).
Das therapeutische Potenzial der α1-Blocker wird in ei- ner Metaanalyse mit 30–40 % Symptomlinderung und 20–25 % verbesserter Flussrate beziffert (1). Das An- sprechen auf eine α1-Blocker-Therapie bei individuel- len Patienten mit LUTS kann derzeit nicht vorhergesagt werden, sondern basiert auf der Beobachtung des The- rapieerfolges. Sollte innerhalb eines Zeitraumes von acht Wochen kein therapeutischer Erfolg eingetreten sein, wird ein Umsetzen der Medikation empfohlen (e9). Dies stellt einen relevanten Unterschied zur Phar- makotherapie mit 5-Alpha-Reduktase-Hemmern dar, die einerseits einen signifikanten Einfluss auf die Pros- tatagröße, andererseits einen deutlich späteren Wirkein- tritt zeigen (4). Erwähnenswert bleibt in diesem Zu- sammenhang jedoch das Nebenwirkungsspektrum der Medikamente mit möglicher Beeinflussung der Sexual- funktion im Sinne einer erektilen Dysfunktion, Libido- verlust, Ejakulationsstörungen oder Gynäkomastie.
TABELLE 1
Übersicht über die relative Bindungsaffinität von verschiedenen α1-Blockern
Wirkstoff Tamsulosin Terazosin Doxazosin Alfuzosin
Affinität zu alpha-Rezeptoren alpha 1a = alpha 1d > alpha 1b alpha 1a = alpha 1d = alpha 1b alpha 1a = alpha 1d = alpha 1b alpha 1a = alpha 1d = alpha 1b Abbildung 1: Vollbild des IFIS: Die Iris erscheint balloniert und verengt sich zu einem frühen Zeitpunkt der Operation. Es besteht eine erhöhte Bereitschaft des Gewebes, durch die Zugänge vorzu - fallen. (Abbildung mit freundlicher Genehmigung von D. F. Chang, MD, Los Altos, CA, USA)
Der Einsatz von α1-Blockern bei Frauen ist selten, kommt jedoch beispielsweise im Rahmen einer „medi- cal expulsive therapy“ (medikamentösen Therapie zur Steinaustreibung) bei Uretersteinen oder zur Therapie einer Harnretention vor (1, 5).
Wirkung von Alpha-1-Antagonisten auf die Iris
Von den drei Subtypen der Alpha-Rezeptoren (a, b und d), dominiert der 1a-Rezeptor sowohl im Mus- culus dilatator pupillae als auch in der glatten Mus- kulatur des Prostatagewebes. Unter den zur Zeit ver- wendeten Alpha-1-Antagonisten, die zur Behand- lung der BPH eingesetzt werden, ist nur Tamsulosin subtypspezifisch und zeigt die höchste Affinität zum Alpha-1a-Rezeptor. Zwar können sämtliche Al- pha-1-Antagonisten die Pupillendilatation erschwe- ren, doch scheint die Häufigkeit und der Schwere- grad von pathologischen Irisveränderungen unter Therapie mit Tamsulosin im Vergleich zu nichtselek- tiven Alpha-1-Antagonisten höher zu sein (6–8, e7, e10–e12). Die Halbwertszeit des Wirkstoffes im Au- ge ist beträchtlich. Nach einer Pause von 7–28 Tagen konnten Pärssinen und Mitarbeiter Tamsulosin wäh- rend der Kataraktoperation im Kammerwasser wei- terhin nachweisen. Alle Patienten zeigten eine patho- logische Irismobilität, aufgrund dessen wird die Operation teilweise erheblich erschwert (9).Strukturelle und anatomische
Veränderungen im vorderen Augenabschnitt
Nicht nur die antagonistische Wirkung auf die Alpha-Rezeptoren der Irismuskulatur trägt zu der veränderten Irisfunktion bei. IFIS wird sowohl durch Wirkung am Rezeptor als auch durch ultra- strukturelle Veränderungen bei längerer Einnahme verursacht.Histopathologische und transmissionselektronen- mikroskopische Untersuchungen zeigten eine signi- fikante Verdünnung des Irisdilatators in der Tamsu- losin-Gruppe im Vergleich zu den Kontrollen, das Irisstroma war im Vergleich der beiden Gruppen gleich stark. Die Dauer der Einnahme hatte dabei keinen Einfluss. Weiter imponierte eine verminderte Anzahl von Myofibrillen und vermehrte Vakuolen im Irisdilatator der Tamsulosin-Gruppe. Diese Ver- änderungen wurden als Hinweis auf eine Atrophie der Muskulatur gewertet. Diese Annahme wurde durch In-vivo-Untersuchungen mittels optischer Ko- härenztomographie (OCT) gestützt (9, 10, e13).
Während alle eingesetzten Substanzgruppen als α1-Blocker wirken, hebt sich Tamsulosin durch die höhere Spezifität in seiner Bindungskapazität ab (11, e11). Die klinische Relevanz dieser Eigenschaften verdeutlicht das Ergebnis einer Untersuchung von Blouin und Mitarbeitern, welche retrospektiv bei 86 % der Patienten unter Tamsulosin Probleme bei Kataraktoperationen feststellten, im Vergleich dazu lediglich bei 15 % unter Alfuzosin. (e14). In einer weiteren histopathologischen Arbeit wurden α(1A)- Rezeptoren in der Muscularis der Irisarteriolen nach-
gewiesen. Dadurch wurde eine vaskuläre Kompo- nente des IFIS vermutet (12). Auch wenn diese Er- gebnisse auf eine Atrophie der Muskulatur schließen lassen könnten, so kann dieses Phänomen schlicht die pharmakologische Wirkung des Alpha-Blockers repräsentieren (e15). Die induzierte Miosis führt zu einer messbaren Verdünnung des Dilatators während sich die Pupille verengt. Eine definitive Klärung des Pathomechanismus steht somit noch aus.
„Intraoperative Floppy Iris Syndrome“
Die Definition des „Intraoperative Floppy Iris Syn- drome“ (IFIS) umfasst die Trias aus
●
einer „wogenden“ Iris, die trotz medikamentös induzierter Mydriasis bereits durch geringe in- traoperative Flüssigkeitsströmungen in Bewe- gung gerät●
einer intraoperativen progressiven Miosis trotz ausreichender Mydriatikagabe●
einer Neigung zum spontanen Irisvorfall durch einen der Zugänge zur Vorderkammer während der Operation.Der Zusammenhang des gehäuften Auftretens die- ser Symptome mit einer Einnahme von Alpha-1-Ant - agonisten, hier namentlich Tamsulosin, wurde erst- mals 2005 von Chang und Campbell beschrieben.
Die Autoren gaben eine Inzidenz von 2 % unter allen 706 retrospektiv untersuchten Kataraktoperationen und von 63,0 % unter allen Patienten an, bei denen die Einnahme von Tamsulosin vorlag. Keiner der Pa- tienten, der einen anderen Alphablocker eingenom- men hatte (n = 11), zeigte Symptome von IFIS. In ei- ner weiteren prospektiven Serie von 741 Patienten betrug die Prävalenz 2,2 % (13). Diese Ergebnisse wurden in einer Reihe weiterer Studien bestätigt (14–16, e4, e7, e16–e18).
Abbildung 2: Irisschaden bei einem pseudophaken Patienten.
Das Stroma wurde durch den Prolaps in den Hauptschnitt sowie eine Verletzung mit dem Phakotip beschädigt. (Abbildung mit freundlicher Genehmigung von D. F. Chang, MD, Los Altos, CA, USA)
IFIS unter Therapie mit α1-Blockern
In einer Metaanalyse geben Chatziralli und Sergen- tanis einen Überblick über die Datenlage. 17 Studien mit insgesamt 17 588 Augen wurden nach intensiver Literaturrecherche untersucht. In der Zusammen- schau war die Odds Ratio für IFIS bei Patienten un- ter Tamsulosin-Therapie etwa 40-mal höher im Ver- gleich zu Alfuzosin (beziehungsweise 16,5-fach in der alternativen Analyse) (17).
Intraoperative Komplikation bei IFIS
Sehr oft lässt sich bei Patienten unter α1-Blockern eine befriedigende Mydriasis erzielen, die auch wäh- rend der frühen Phasen der Operation bis zur Eröff- nung der vorderen Linsenkapsel (Kapsulorhexis) er- halten bleibt, weil bis zu diesem Punkt der Operation nur geringe Strömungen in der Vorderkammer herr- schen. Dieser vermeintlich normale Beginn einer Kataraktoperation kann den Operateur in falscher Si- cherheit wiegen und seine Aufmerksamkeit beein- trächtigen. Erst wenn die eigentliche Phakoemulsifi- kation beginnt und durch Zufluss und Absaugung Strömungen in der Vorderkammer entstehen, zeigt sich das Ausmaß der Veränderungen in vollem Um- fang. Die Iris gerät häufig schon bei nur geringer in- trakameraler Strömung in Bewegung, die schwer zu kalkulieren ist. Im ungünstigsten Fall wird die Iris von der Spitze des Phacotips angesaugt und verletzt.
Eine weitere häufige Komplikation ist der Prolaps der Iris durch den Zugang. Dies führt ebenfalls häu- fig zu einem bleibenden Irisschaden. Die dargestell- ten Irispathologika erschweren die Operation erheb- lich, weil der Überblick über das Operationsgebiet vermindert wird (Abbildung 2) (18, e19). Aus diesen Unwägbarkeiten resultiert auch eine deutlich erhöhte Komplikationsrate an anderen Strukturen des Auges während der Operation, so dokumentierten Chang et al. eine 10-fach höhere Rate an hinteren Kapselrup- turen und Glaskörperverlust bei einer durchschnittli- chen Rate von 1–2 % im gesamten Patientenklientel (13). In Deutschland werden im Jahr 2012 zwischen 650 000 und 750 000 Kataraktoperationen durchge- führt werden, eine solch eklatante Erhöhung des Ri- sikos ist somit von erheblicher Relevanz.
Vermeidungsstrategien und intraoperatives Komplikationsmanagement
Die beschriebene Wirkung auf den Irisdilatator über die Wirkung am Rezeptor sowie ultrastrukturelle Umbauprozesse verhindert eine für den Operateur befriedigende Pupillenerweiterung. Eine maximale Mydriasis ist jedoch Voraussetzung für eine gute in- traoperative Übersicht. Nicht zuletzt stellt die Pupil- le den Zugangsweg zur Linse dar.
Präoperativ kann allenfalls eine Abschätzung vor- genommen werden; lässt sich die Pupille bereits TABELLE 2
Therapiestrategien und deren Effektivität Therapeutische Strategie
Präoperative topische Gabe von Atropin-Augentropfen
Intraoperative intrakamerale Gabe von Phenylephrin/Epinephrin
Benutzung eines hochviskösen OVD (ophthalmosurgical viscoelastic device) Mechanische Erweiterung der Pupille
Chirurgische Techniken
Absetzen?
Effektivität
Obwohl wegen seiner lang anhaltenden Wirkung kaum noch gebräuchlich, gibt es einzelne Berichte über eine positive Wirkung von Atropin bei IFIS (7, 14, 19, e21).
Zusätzlich zur präoperativen Gabe von dilatierenden Augentropfen kann intraoperativ ein Sympathomimetikum in die Vorderkammer eingegeben werden. Die intrakamerale Gabe von Epinephrin bzw. Phenylephrin erbrachte in mehreren Studien jedoch keine einheitlich positiven Effekte (19, 20, e4, e17).
Durch Eingabe eines hochviskösen Viskoelastikums in die Vorderkammer auf Pupillarebene kann eine Erweiterung der Pupille herbeigeführt werden. Dieser Effekt verringert sich jedoch im Laufe der Operation, da das Viskoelastikum kontinuierlich aus der Vorderkammer abfließt, bezie- hungsweise während der Phakoemulsifikation abgesaugt wird (7).
Bei unzureichender Mydriasis kann eine Pupillendehnung, bisweilen sogar eine Sphinkterotomie der Irismuskulatur eine Verbesserung der Mydriasis erzeugen. Diese Strategie erweist sich bei der atonen Iris bei IFIS als wirkungslos. Bessere Erfolge erbrachte der Einsatz mechanischer Vorrichtungen wie beispielsweise Irishäkchen oder Pupillenexpander (6, 18).
Einige Autoren berichten, dass bei Nutzung mikroinzisionaler Techniken (MICS) eine erhöhte Stabilität in der Vorderkammer und ein verminderter Durchfluss zu einer verbesserten Stabilität der Iris beitragen können. Auch kann eine besonders vorsichtige Konstruktion der Zugänge einen Iris-Prolaps verhindern oder zumindest unwahrscheinlicher machen (e22, e23).
Die Praxis zeigt, dass durch Absetzen der Therapie mit Tamsulosin keine Verbesserung erreicht werden konnte, was mit der langen Halbwertszeit sowie den entstehenden anatomischen Verän- derungen zu erklären ist, die im Gegensatz zur Wirkung am Rezeptor nicht reversibel sind (11, 21). Dies sollte zu einer kritischen Abwägung zwischen Nutzen und Risiken (Harnverhalt?) einer Beendigung der Therapie führen (7, 13, e26). Für Patienten mit einer Kombinationstherapie von Tamsulosin und dem 5-Alpha-Reduktase-Hemmer Dutasterid konnte gezeigt werden, dass bei milden bis moderaten LUTS ein Absetzen von Tamsulosin nach einer initialen Phase der Kombi- nationstherapie ohne signifikante Beschwerdezunahme möglich ist. Die Dauer der Kombinati- onstherapie sollte jedoch bei etwa einem halben Jahr liegen (e24).
schlecht erweitern, so ist die Wahrscheinlichkeit ei- nes IFIS erhöht (e8). Diese Methode hat jedoch eine sehr geringe Sicherheit, da eine schlechte präoperati- ve Dilatation auch durch andere Konstellationen, zum Beispiel bei Pseudoexfoliationssyndrom hervor- gerufen werden kann.
Zur Vermeidung der dargestellten Komplikationen wurden verschiedene Strategien erprobt (e20). Eine zumindest moderate Verbesserung der intraoperati- ven Situation konnte durch folgende Maßnahmen er- zielt werden, wie in Tabelle 2 dargestellt.
Die vorgestellten Maßnahmen ermöglichen dem erfahrenen Chirurgen ein komplikationsarmes Ma- nagement von Kataraktpatienten unter BPH-Thera- pie (22). Eine in allen Fällen zuverlässige und siche- re Strategie zur Komplikationsvermeidung wurde bisher noch nicht formuliert. Obwohl wie dargestellt eine Reihe von Maßnahmen zum Komplikationsma- nagement vorliegen, das Problem häufig sogar baga- tellisiert wird, wirft eine Befragung der Mitglieder der American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) ein anderes Licht auf die Proble- matik. Die Umfrage ergab, dass 64 % der Operateure eine Therapie mit Alpha-1-Antagonisten bei inzi- pienter Linsentrübung bei sich selbst vermeiden würden, gegebenenfalls würden die Chirurgen sogar eine frühzeitige Kataraktoperation planen, um die Therapie direkt danach zu beginnen. 59 % der Ope- rateure empfehlen eine augenärztliche Untersuchung vor Beginn der BPH-Therapie (7).
Kommunikation in der ärztlichen Zusammen- arbeit und in der Arzt-Patientenbeziehung
In vielen der bereits genannten Publikationen wird ein Informationsdefizit als Kernproblem genannt.Dies betrifft sowohl die Patienten als auch die be- handelnden Ärzte.
In einer schriftlichen Befragung von zuweisenden Hausärzten untersuchten Sallam, Gunasekera et al.
inwieweit den überweisenden Kollegen bewusst war, dass eine Korrelation zwischen α1-Blockern und möglichen Problemen wie zum Beispiel IFIS wäh- rend einer Kataraktoperation möglich sein können.
Dabei erklärten 96,8 % der Hausärzte, diesen Zu- sammenhang nicht zu kennen. Dies ist umso bedeut- samer, da fast 80 % der Befragten regelmäßig Tam- sulosin verschrieben (öfter als 5× im Monat) (10).
Die Notwendigkeit der Kommunikation zwischen den beteiligten Ärzten wird wiederholt betont (18).
Die bereits erwähnte Befragung der Mitglieder der American Society of Cataract and Refractive Surge- ry (ASCRS) ergab, dass 91 % der Teilnehmer eine bessere Information der Ärzte wünschen, die Alpha- 1-Antagonisten verordnen (4).
Bei der Verordnung eines α1-Blockers sind die Pa- tienten genau zu instruieren. Sie sollten erfahren, dass die Medikation Einfluss auf eine mögliche Kata- rakt-Operation haben könnte und dass aufgrund einer entsprechend abgestimmten Vorgehensweise ein gu- tes chirurgisches Ergebnis erreicht werden kann (22).
Schließlich sind auch die Patienten in den meisten Fällen in der Lage, ihre Medikation zu benennen.
Die auf den ersten Blick unpassende Frage nach Prostatamedikation im Vorgespräch vor einer Opera- tion sollte zum Standard werden.
Um auf die Problematik aufmerksam zu machen, erschienen bisher einige Publikationen zu dieser Thematik in Fachzeitschriften der Urologie, Allge- meinmedizin und hausärztlichen Versorgung (23, 24, 25, e25–e28).
Fazit für die Praxis
Das Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS) stellt eine seit mehreren Jahren zunehmend berichte- te Komplikation der Kataraktchirurgie dar. Eine in allen Fällen anwendbare, sichere Strategie wurde bisher nicht formuliert, das IFIS bewirkt in den aller- meisten Fällen eine Erschwerung der Operation. Ein- zig die präoperative Information des Chirurgen über die Einnahme von Tamsulosin und den dadurch zu erwartenden höheren Schwierigkeitsgrad der Opera- tion konnte als Sicherheitsfaktor identifiziert wer- den. Je nach Erfahrung und Technik des Chirurgen können dann Maßnahmen getroffen werden, um Komplikationen zu vermeiden. Der Informations- fluss zwischen behandelnden Urologen und Ophthal- mochirurgen sowie dem Hausarzt als Schnittstelle muss verbessert werden, um die notwendigen Infor- mationen in allen Fällen zur Verfügung zu stellen.
Die Information über die Medikation mit α-Blockern sollte bei der Überweisung ebenso routinemäßig ein- gefügt werden wie zum Beispiel eine eventuelle An- tikoagulation. Eine optimierte Zusammenarbeit aller behandelnden Ärzte ist der am besten belegte Faktor für eine sichere Operation.
KERNAUSSAGEN
●
Die Medikation mit Alpha-Blockern in der Behandlung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege kann als Neben- wirkung das sogenannte Intraoperative Floppy Iris Syndro- me hervorrufen: Diese Veränderungen in der Iris führen zu einer erhöhten Schwierigkeit der Kataraktoperation.●
Bisher existiert kein Goldstandard in der effizienten und sicheren Behandlung dieser Eigenschaft.●
Die Kommunikation unter den behandelnden Ärzten bezüglich der Medikation mit Alpha1-Blockern ist essen- ziell.●
Für jeden Kataraktchirurgen sollte die Frage „Nehmen Sie etwas wegen Prostatabeschwerden ein?“ eine Standardfrage im Vorgespräch mit dem Patienten sein.●
Besteht Kenntnis über eine Therapie mit Alpha1-Blo- ckern, kann ein erfahrener Chirurg über die Anpassung der Operationstechnik das Risiko für Komplikationen minimieren.Interessenkonflikt
Herr Handzel erhielt Sachmittelunterstützung von der Firma Aivimed, Wiesbaden, außerdem Vortragshonorare der Firmen Aivimed und Novartis.
Dr. Rausch nimmt Beratertätigkeiten wahr für das Advisory Board von Janssen Cilag.
Prof. Käble und Dr. Briesen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 8. 2011, revidierte Fassung angenommen: 30. 11. 2011
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Anschrift für die Verfasser Daniel M. Handzel, FEBO Marktstraße 8 36037 Fulda
dhandzel@augenaerzte-fulda.de
SUMMARY
Cataract Surgery in Patients Taking Alpha-1 Antagonists:
Know the Risks, Avoid the Complications
Background: The growing use of alpha-1 receptor antagonists in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) has created a new problem in ophthalmic surgery, the so-called intraoperative floppy iris syndrome (IFIS). This consists of a billowing iris, insufficient pu- pillary dilation with progressive intraoperative miosis, and protrusion of iris tissue through the tunnel and side port incision that are made for access to the anterior chamber during surgery. IFIS presents particular difficulties in cataract surgery which is carried out through the pupil with manipulations in the immediate vicinity of the iris. The complications range from poor visibility of the operative field to iris damage with the surgical instruments and to rupture of the posterior capsule, with loss of lens material into the vitreous body.
Methods: Selective literature review.
Results: Alpha-blockers have a direct effect on the alpha-receptors of the iris but also induce ultrastructural changes in the iridial stro- ma, leading to IFIS. The most important factor in avoiding complica- tions of IFIS seems to be the ophthalmic surgeon’s knowledge that the patient is taking an alpha-1 receptor antagonist.
Conclusion: A thorough medical history and an optimized informa- tion flow among all physicians treating the patient—the urologist, the family physician, and the ophthalmic surgeon—are essential for safe cataract surgery.
Zitierweise
Handzel DM, Briesen S, Rausch S, Kälble T: Cataract surgery in
patients taking alpha-1 antagonists: know the risks, avoid the complications.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(21): 379–84. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0379
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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit2112
The English version of this article is available online:
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ÜBERSICHTSARBEIT
Kataraktchirurgie bei Patienten unter Therapie mit Alpha-1-Antagonisten
Risiken erkennen und Komplikationen vermeiden
Daniel M. Handzel, Sebastian Briesen, Steffen Rausch, Tilman Kälble
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