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! keinem weiteren Verein eingereicht wird. Nur bei A- und B-Lizenzen auszufüllen

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Academic year: 2022

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Erklärung Lizenzinhaber/-in

Anlage zum Antrag auf die Gewährung der Vereinspauschale 2021

Angaben zu Lizenz und Lizenzinhaber/-in

Lizenznummer ___________________________________________

Name, Vorname ___________________________________________

Geburtsdatum ___________________________________________

Angaben zu Verein/Vereinen

Die Lizenz soll beim folgenden Verein bzw. bei den folgenden zwei Vereinen berücksichtigt werden:

1. Verein

Name des Vereins ___________________________________________

Sitz des Vereins ___________________________________________

2. Verein

(optional; die staatliche Förderung wird dann auf beide genannten Vereine hälftig aufgeteilt)

Name des Vereins ___________________________________________

Sitz des Vereins ___________________________________________

Ich erkläre ausdrücklich, dass die oben angegebene Lizenz bei

! keinem weiteren Verein eingereicht wird.

Nur bei A- und B-Lizenzen auszufüllen

(Erklärung zum Verbleib der zugrunde liegenden Lizenz(en))

Die der oben angegebenen Lizenz Die der oben angegebenen Lizenz zugrunde zugrunde liegenden C- bzw. B-/C-Lizenzen

sollen bei dem/den oben genannten oder liegenden C- bzw. B-/C-Lizenzen sollen nicht bei den oben genannten Verein(en) Verein(en) berücksichtigt werden. berücksichtigt werden (z. B. Einreichung bei Ich erkläre ausdrücklich, dass diese weiterem Verein).

zugrunde liegende(n) Lizenz(en) bei keinem weiteren Verein eingereicht wird/werden.

Ich nehme zur Kenntnis, dass bei einer falschen Erklärung ein Straftatbestand vorliegt, der zur Anzeige gebracht wird.

Zudem wird den angegebenen Vereinen die entsprechende Vereinspauschale gestrichen.

Mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Rahmen des Antragsverfahrens zur Vereinspauschale bin ich einverstanden. Die Datenschutzhinweise der Kreisverwaltungsbehörde habe ich zur Kenntnis genommen.

Ort, Datum Unterschrift

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