Ort, Datum Unterschrift
Empfänger
Unfallkasse Nordrhein-Westfalen Zentrale
Sankt-Franziskus-Str. 146 40470 Düsseldorf
Fax 0211 9024-459
*42201*
Anmeldung Haushaltshilfe
* Pflichtfelder
Mitglieds-Nr.:
(falls vorhanden) Anrede
Nachname * Vorname * Straße * / Nr. * PLZ * / Ort * Telefon Titel
2) Seit wann wird/werden die Hilfe/n in Ihrem Privathaushalt beschäftigt? *
Ja Nein
4) Ist die Hilfe/sind die Hilfen bei der Minijob- Zentrale im Rahmen des Haushaltsscheck- verfahrens angemeldet? *
Nein Ja
Wenn ja, wie lautet die Betriebsnummer?
5) Wo wird die Hilfe beschäftigt? *
PLZ/Ort:
Name:
Straße:
Wird die Hilfe/der Helfer auch im Betrieb beschäftigt
6) Falls Sie ein Gewerbe betreiben: Art des Betriebes
Nein Ja
8) Sofern Sie eine Hausmeisterin bzw.
einen Hausmeister beschäftigen:
haus 7) Wenn Sie eine Gartenhilfe beschäftigen,
nennen Sie uns bitte Ihre Gartengröße in Quadratmetern.
Wenn ja, zu wie viel Prozent der Arbeitszeit?
Einfamilien- Handelt es sich um Hausmeistertätigkeiten
für ein Ein- oder Mehrfamilienhaus? Mehrfamilien- haus
Wo befindet sich die Wohnungsmietergemeinschaft?
Wem obliegt die Treppenhausreinigung/
Gartenpflege laut Mietvertrag? Vermieter
PLZ/Ort:
Straße:
9) Falls die Hilfe/der Helfer für eine Woh-
nungsmietergemeinschaft tätig ist: Mieter
Wenn die Korrespondenz an eine andere Person gesandt werden soll, bitten wir Sie eine Vollmacht beizufügen. Ohne Vorliegen einer Vollmacht wird die Korrespondenz an den Haushaltsvorstand gesandt.
Anmerkungen:
10) Wenn Sie eine Pflegerin/einen Pfleger beschäftigen:
Übt die Pflegeperson eine
selbständige berufliche Tätigkeit aus?
Wird die Pflegeperson im Rahmen der Pflegeversicherung tätig?
Ja Nein Ja Nein
Anschrift:
Name:
3) Ist die/der Hausangestellte mit Ihnen ver- wandt oder verschwägert? *
Wenn ja, in welcher Weise?
Ist sie gegen Entgelt tätig?
Ja Nein
1) Wie viele Personen werden in Ihrem Privat- haushalt beschäftigt? *
