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Gemeinsame Anmeldung zur schulpsychologischen Beratung

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Academic year: 2022

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Gemeinsame Anmeldung

zur schulpsychologischen Beratung

Datum

Geburtsdatum

Name, Vorname der Schülerin/des Schülers

Klasse Name, Vorname der Eltern

Anschrift der Eltern

Beratungsanlass

Schulstempel

Name, Vorname der Lehrkraft

Telefon privat (optional) Telefon dienstlich

e-Mail(erleichtert die Kommunikation)

Für eine effektive Beratung ist es sinnvoll, dass Sie die auf Seite 2 angeführten Anlagen beifügen.

Senden Sie das ausgefüllte Formular an:

Kreis Steinfurt

Regionale Schulberatungsstelle Tecklenburger Straße 10 48565 Steinfurt

oder per Mail: rsb@kreis-steinfurt.de oder per Fax: 02551 69-1507

Bei Rückfragen: Telefon 02551 69-1579

Telefonnummer der Eltern, E-Mail(erleichtert die Kommunikation)

(2)

Seite 2 von 7

Als schulinterne Unterstützer wurden bisher eingeschaltet

Beratungslehrkraft Name

LRS-Beauftragte/r Name

Rechenschwäche-Beauftragte/r Name

Schulsozialarbeiter/in Name

Sonstige Bemerkung

Anlagen zur Anmeldung Zeugniskopien

Bemerkung

Aussagen zum Lern- und Sozialverhalten

Bemerkung

Protokoll Klassenkonferenz

Bemerkung

Aktuelle Förderpläne

Bemerkung

Kurze Stellungnahme der Eltern

Bemerkung

Bescheid über sonderpädagogischer Förderbedarf

Bemerkung

Ggf. Befunde anderer (Fach-)Dienste

Bemerkung

Unterschrift Lehrkraft Unterschrift Schulleitung Datum und Unterschrift Erziehungsberechtigte/r1

1 Bei getrennt lebenden Eltern und gemeinsamem Sorgerecht sind beide Unterschriften notwendig!

Hiermit sind die Mitarbeiter/innen der Schule und Schulpsychologe/in gegenseitig von der Schweigepflicht entbunden.

(3)

Einverständniserklärung

Hiermit gebe ich/wir mein Einverständnis zu einer schulpsychologischen Untersuchung meines/unseres Kindes

Geburtsdatum des Kindes Name, Vorname des Kindes

Datum und Unterschrift Erziehungsberechtigte/r1

(4)

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1. Verantwortlicher und Datenschutzbeauftragter Verantwortlicher

Landrat des Kreises Steinfurt Regionale Schulberatungsstelle Tecklenburger Str. 10 | 48565 Steinfurt Datenschutzbeauftragter

Kreis Steinfurt

Datenschutzbeauftragter

Tecklenburger Str. 10 | 48565 Steinfurt datenschutz@kreis-steinfurt.de Aufsichtsbehörde

Landesbeauftragte für Datenschutz

und Informationssicherheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestraße 2-4 | 40213 Düsseldorf

Tel. 0211 38424-0 | Fax 0211 38424-10 poststelle@ldi.nrw.de.

2. Speicherumfang Ihrer personenbezogenen Daten Ihre persönlichen Angaben zur Anmeldung, beratungs- relevante Dokumente sowie unsere Beratungsproto- kolle speichern wir in einer Beratungsakte ab. Dies soll eine kontinuierliche und effiziente Beratung gewähr- leisten.

Zu statistischen Zwecken werden die allgemeinen Angaben aus dem Beratungsprozess (z.B. Alter, Ge- schlecht, Schulform) am Ende des Jahres anonym aus- gewertet und verarbeitet.

3. Speicherdauer Ihrer personenbezogenen Daten Ihre Beratungsakte wird von der RSB nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre gespeichert, damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung steht.

Eine frühere Löschung der Beratungsakte ist nach Ab- schluss der Beratung auf Ihren Wunsch möglich.

4. Einsicht in die Beratungsakte

Ihre Beratungsakte kann nur von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der RSB eingesehen werden.

5. Auskünfte an dritte Personen oder Einrichtungen Ohne Ihre ausdrückliche schriftliche Einwilligung (Schweigepflichtentbindung) werden keine Angaben an dritte Personen oder Einrichtungen weitergegeben.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre schulpsycholo- gische Beraterin bzw. Ihren Berater.

6. Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichti- gung, Löschung und Sperrung, Widerspruchs- und Beschwerderecht

Sie sind gemäß Artikel 15 DS-GVO jederzeit berechtigt, gegenüber der RSB um Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß Artikel 16 bis 18 DS-GVO können Sie unter bestimmten Voraussetzungen gegenüber der RSB die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner perso- nenbezogener Daten oder die Einschränkung ihrer Ver- arbeitung verlangen.

Sie können jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zu- kunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch oder per Fax an die RSB übermitteln.

Darüber hinaus besteht ein Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde.

(Siehe unter Punkt 1. - Aufsichtsbehörde)

Informationen zu Schweigepflicht und Datenschutz

und Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten nach Artikel 13, 14 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO)

Liebe Eltern und Sorgeberechtigte, liebe Schülerin, lieber Schüler,

mit diesem Schreiben möchten wir Sie über die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) und unseren Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten informieren und Ihr Einverständnis dazu einholen.

Die RSB ist eine schulpsychologische Beratungsstelle in gemeinsamer Trägerschaft des Landes NRW und des Kreises Stein- furt. Unsere Beratung ist vertraulich, neutral, unabhängig, freiwillig und kostenlos. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind zur Verschwiegenheit verpflichtet.

(5)

Die in der Beratungsakte angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer sowie die Beratungsprotokolle und sonstige beratungsrelevante Dokumente, werden von der Regionalen Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) auf Grundlage gesetzlicher Bestimmungen und dieser Einwilligungserklärung erhoben und aus- schließlich für den Beratungsprozess und in anonymisierter Form für die Statistik verwendet.

Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Buchst. a DS-GVO.

Einwilligungserklärung

gemäß Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO)

Name, Vorname

Ich/Wir bin/sind mit den folgenden Nutzungszwecken einverstanden (bitte ankreuzen)

Ich willige ein, dass die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) meine personenbezogenen Daten bzw. die meines Kindes während des Beratungsprozesses in einer Beratungsakte speichert.

Ich willige ein, dass die RSB meine personenbezogenen Daten bzw. die meines Kindes nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre speichert damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung stehen.

Ort, Datum Unterschrift(en)

Bei getrennt lebenden Eltern und gemeinsamem Sorgerecht sind beide Unterschriften notwendig!

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Seite 6 von 7

1. Verantwortlicher und Datenschutzbeauftragter Verantwortlicher

Landrat des Kreises Steinfurt Regionale Schulberatungsstelle Tecklenburger Str. 10 | 48565 Steinfurt Datenschutzbeauftragter

Kreis Steinfurt

Datenschutzbeauftragter

Tecklenburger Str. 10 | 48565 Steinfurt datenschutz@kreis-steinfurt.de Aufsichtsbehörde

Landesbeauftragte für Datenschutz

und Informationssicherheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestraße 2-4 | 40213 Düsseldorf

Tel. 0211 38424-0 | Fax 0211 38424-10 poststelle@ldi.nrw.de.

2. Speicherumfang Ihrer personenbezogenen Daten Ihre persönlichen Angaben zur Anmeldung, beratungs- relevante Dokumente sowie unsere Beratungsproto- kolle speichern wir in einer Beratungsakte ab. Dies soll eine kontinuierliche und effiziente Beratung gewähr- leisten.

Zu statistischen Zwecken werden die allgemeinen Angaben aus dem Beratungsprozess (z.B. Schulform, Klassenstufe) am Ende des Jahres anonym ausgewertet und verarbeitet.

3. Speicherdauer Ihrer personenbezogenen Daten Ihre Beratungsakte wird von der RSB nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre gespeichert, damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung steht.

Eine frühere Löschung der Beratungsakte ist nach Ab- schluss der Beratung auf Ihren Wunsch möglich.

4. Einsicht in die Beratungsakte

Ihre Beratungsakte kann nur von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der RSB eingesehen werden.

5. Auskünfte an dritte Personen oder Einrichtungen Ohne Ihre ausdrückliche schriftliche Einwilligung (Schweigepflichtentbindung) werden keine Angaben an dritte Personen oder Einrichtungen weitergegeben.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre schulpsycholo- gische Beraterin bzw. Ihren Berater.

6. Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichti- gung, Löschung und Sperrung, Widerspruchs- und Beschwerderecht

Sie sind gemäß Artikel 15 DS-GVO jederzeit berechtigt, gegenüber der RSB um Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß Artikel 16 bis 18 DS-GVO können Sie unter bestimmten Voraussetzungen gegenüber der RSB die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner perso- nenbezogener Daten oder die Einschränkung ihrer Ver- arbeitung verlangen.

Sie können jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zu- kunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch oder per Fax an die RSB übermitteln.

Darüber hinaus besteht ein Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde.

(Siehe unter Punkt 1. - Aufsichtsbehörde)

Informationen zu Schweigepflicht und Datenschutz

und Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten nach Artikel 13, 14 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO)

Liebe Lehrkräfte,

mit diesem Schreiben möchten wir Sie über die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) und unseren Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten informieren und Ihr Einverständnis dazu einholen.

Die RSB ist eine schulpsychologische Beratungsstelle in gemeinsamer Trägerschaft des Landes NRW und des Kreises Stein- furt. Unsere Beratung ist vertraulich, neutral, unabhängig, freiwillig und kostenlos. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind zur Verschwiegenheit verpflichtet.

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Die in der Beratungsakte angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer sowie die Beratungsprotokolle und sonstige beratungsrelevante Dokumente, werden von der Regionalen Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) auf Grundlage gesetzlicher Bestimmungen und dieser Einwilligungserklärung erhoben und aus- schließlich für den Beratungsprozess und in anonymisierter Form für die Statistik verwendet.

Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Buchst. a DS-GVO.

Einwilligungserklärung

gemäß Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO)

Ort, Datum Unterschrift Lehrkraft

Name, Vorname

Ich bin mit den folgenden Nutzungszwecken einverstanden (bitte ankreuzen)

Ich willige ein, dass die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) meine personenbezogenen Daten während des Beratungsprozesses in einer Beratungsakte speichert.

Ich willige ein, dass die RSB meine personenbezogenen Daten nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre speichert damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung stehen.

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