Klinikum Hildesheim, Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover
Soll man Bissverletzungen spülen? Experimentelle Studie zur Primärbehandlung
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Sabrina Jördens
aus Hildesheim
Hannover 2019
Angenommen vom Senat am 19.11.2020
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Betreuer/in der Arbeit: Prof. Dr. med. Bernd Rieck
1. Referent/in: PD Dr. med. Nicco Krezdorn
2. Referent/in: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Schmiedl
Tag der mündlichen Prüfung: 19.11.2020
Prüfungsausschuss
Vorsitz: Prof. Dr. med. Benno Ure 1. Prüfer/in: Prof. Dr. med. Christoph Bara
2. Prüfer/in: Prof. Dr. med. Jens Vogel-Claussen
Tabellenverzeichnis ... IV Abbildungsverzeichnis ... VI Abkürzungsverzeichnis ... VIII
1 Einleitung ... 1
1.1 Allgemeines ... 1
1.2 Statistik Heimtiere in Deutschland ... 1
1.3 Statistik Bissverletzungen in Deutschland ... 1
1.4 Einteilung und Komplikationen von Bissverletzungen ... 2
1.5 Lokalisation von Bissverletzungen ... 4
1.6 Die Behandlung von Bissverletzungen laut Literatur ... 6
2 Zielsetzung ... 10
3 Material und Methoden ... 11
3.1 Studiendesign ... 11
3.2 Ein- und Ausschlusskriterien ... 11
3.3 Versuchsmaterialien ... 11
3.4 Versuchsaufbau ... 12
3.5 Versuchsdurchführung ... 13
3.5.1 Versuchsdurchführung allgemein ... 13
3.5.2 Übersicht der Präparate und der Art der Fixierung ... 15
3.5.3 Lokalisation der zugefügten Bisswunden ... 16
3.5.4 20 cm proximal des Malleolus lateralis ... 16
3.5.5 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal des Sprunggelenkspalts ... 17
3.5.6 Musculus gastrocnemius Caput mediale 20cm proximal des Malleolus
medialis ... 17
3.5.7 15cm proximal des Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis ... 18
3.5.8 Handrücken in der Mitte der MHK 2 und 3 ... 18
3.5.9 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3 cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 18
3.5.10 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 19
3.6 Besondere anatomische Merkmale der Präparate ... 19
3.7 Statistik ... 20
4 Ergebnisse ... 21
4.1 Probeversuch 1 ... 21
4.2 20 cm proximal des Malleolus lateralis ... 21
4.3 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts ... 23
4.4 Musculus gastrocnemius Caput mediale 20cm proximal des Malleolus medialis ... 27
4.5 15cm proximal des Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis ... 30
4.6 Handrücken in der Mitte der MHK2 und MHK3 ... 33
4.7 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 36
4.8 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 39
4.9 Übersicht der Ergebnisse aller Versuche ... 41
4.9.1 Grafische Darstellungen der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmengen ... 41
4.9.1.1 20 cm proximal des Malleolus lateralis ... 41
Sprunggelenkspalts ... 42
4.9.1.3 Musculus gastrocnemius Caput mediale 20 cm proximal des Malleolus medialis ... 43
4.9.1.4 15 cm proximal des Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis ... 43
4.9.1.5 Handrücken in der Mitte der MHK 2 und MHK3 ... 44
4.9.1.6 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3 cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 45
4.9.1.7 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10 cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 45
4.9.2 Zusammenfassung aller berechneten Ergebnisse ... 46
4.9.2.1 Tabellarische Darstellung der berechneten Werte der Versuche 46 4.9.2.2 Tabellarische Darstellung der berechneten Werte der Versuche nach der Art der Fixierung ... 48
4.9.2.3 Grafische Darstellung aller berechneten Ergebnisse ... 50
5 Diskussion ... 51
6 Schlussfolgerung ... 56
7 Zusammenfassung ... 57 Anhang ... VIII Literaturverzeichnis ... XIX Lebenslauf ... XXII Erklärung nach §2 Abs.2 Nr. 6 und 7 der Promotionsordnung ... XXIV
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Einteilung Bissverletzungen in Schweregrade nach Rueff et al. und
Lackmann et al. ... 3
Tabelle 2: Geschlechterverteilung bei Bissverletzungen durch Hunde... 5
Tabelle 3: Geschlechterverteilung bei Bissverletzungen durch Katzen ... 5
Tabelle 4: Geschlechterverteilung bei Bissverletzungen durch Menschen ... 5
Tabelle 5: Lokalisation von Bissverletzungen durch Hunde bei Erwachsenen ... 6
Tabelle 6: Lokalisation von Bissverletzungen durch Katzen bei Erwachsenen ... 6
Tabelle 7: Lokalisation von Bissverletzungen durch Menschen bei Erwachsenen ... 6
Tabelle 8: Ein- und Ausschlusskriterien ... 11
Tabelle 9: Verwendete Materialien ... 12
Tabelle 10: Versuchsdurchführung ... 14
Tabelle 11: Übersicht aller Präparate und der Art der Fixierung ... 15
Tabelle 12: Lokalisation der zugefügten Bisswunden... 16
Tabelle 13: Besondere anatomische Merkmale der Präparate ... 19
Tabelle 14: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge 20cm proximal des Malleolus lateralis ... 22
Tabelle 15: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung 20 cm proximal des Malleolus lateralis ... 23
Tabelle 16: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der Art der Fixierung 20cm proximal des Malleolus lateralis ... 23
Tabelle 17: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts ... 25
Tabelle 18: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts ... 26
Tabelle 19: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der Art der Fixierung Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts ... 26
Tabelle 20: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge Musculus gastrocnemius Caput mediale 20cm proximal des Malleolus medialis ... 28
Tabelle 21: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung Musculus gastrocnemius Caput mediale 20cm proximal des Malleolus medialis ... 29
Art der Fixierung Musculus gastrocnemius Caput mediale 20 cm proximal des Malleolus medialis... 30 Tabelle 23: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge 15cm proximal des Kniegelenkspalts
am Tractus iliotibialis ... 31 Tabelle 24: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung 15 cm proximal des
Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis... 32 Tabelle 25: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der
Art der Fixierung 15cm proximal des Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis ... 33 Tabelle 26: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge Handrücken in der Mitte der MHK2 und
MHK3... 34 Tabelle 27: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung Handrücken in der Mitte der MHK2
und MHK3 ... 35 Tabelle 28: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der
Art der Fixierung Handrücken in der Mitte der MHK2 und MHK 3 ... 36 Tabelle 29: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge Unterarm über dem
4.Strecksehnenfach 3cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 37 Tabelle 30: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung Unterarm über dem
4.Strecksehnenfach 3cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 38 Tabelle 31: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der
Art der Fixierung Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 38 Tabelle 32: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge Unterarm über dem
4.Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 40 Tabelle 33: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung Unterarm über dem
4.Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 40 Tabelle 34: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der
Art der Fixierung an dem Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 41 Tabelle 35: Zusammenfassung aller Ergebnisse ... 47 Tabelle 36: Zusammenfassung aller Ergebnisse nach der Art der Fixierung ... 49
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Versuchsaufbau ... 13 Abbildung 2: Verteilung der Werte der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmenge
20 cm proximal des Malleolus lateralis ... 42 Abbildung 3: Verteilung der Werte der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmenge
im Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal des Sprunggelenkspalts ... 42 Abbildung 4: Verteilung der Werte der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmenge
am Musculus gastrocnemius Caput mediale 20cm proximal des Malleolus medialis ... 43 Abbildung 5: Verteilung der Werte der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmenge
15 cm proximal des Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis ... 44 Abbildung 6: Verteilung der Werte der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmenge
in der Mitte der MHK 2 und MHK3 ... 44 Abbildung 7: Verteilung der Werte der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmenge
am Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3 cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 45 Abbildung 8: Verteilung der Werte der in der Wunde verbliebenen Flüssigkeitsmenge
am Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis ... 46 Abbildung 9: Boxplots der Datenlage ... 50 Abbildung 10: Versuch 8 20 cm proximal des Malleolus lateralis ... VIII Abbildung 11: Versuch 8 20 cm proximal des Malleolus lateralis ... VIII Abbildung 12: Versuch 33 20 cm proximal des Malleolus lateralis ... IX Abbildung 13: Versuch 5 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal
des Sprunggelenkspalts ... IX Abbildung 14: Versuch 27 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal
des Sprunggelenkspalts ... X Abbildung 15: Versuch 34 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal
des Sprunggelenkspalts ... X Abbildung 16: Versuch 10 Musculus gastrocnemius Caput mediale 20 cm proximal
des Malleolus medialis ... XI
des Malleolus medialis ... XI Abbildung 18: Versuch 7 15 cm proximal des Kniegelenkspaltes an dem Tractus
iliotibialis... XII Abbildung 19: Versuch 19 15cm proximal des Kniegelnkspalts an dem Tractus
iliotibialis... XII Abbildung 20: Versuch 21 15 cm proximal des Kniegelenkspalts an dem Tractus
iliotibialis... XIII Abbildung 21: Versuch 35 15 cm proximal des Kniegelenkspalts an dem Tractus
iliotibialis... XIII Abbildung 22: Versuch 12 Handrücken in der Mitte der MHK 2 und MHK3 ... XIV Abbildung 23: Versuch 29 Handrücken in der Mitte der MHK 2 und MHK3 ... XIV Abbildung 24: Versuch 29 Handrücken in der Mitte der MHK 2 und MHK3 ... XV Abbildung 25: Versuch 13 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3 cm proximal der
Articulatio radiocarpalis ... XV Abbildung 26: Versuch 30 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3 cm proximal der
Articulatio radiocarpalis ... XVI Abbildung 27: Versuch 30 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3 cm proximal der
Articulatio radiocarpalis tiefe Schicht ... XVI Abbildung 28: Versuch 30 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3 cm proximal der
Articulatio radiocarpalis ... XVII Abbildung 29: Versuch 14 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10 cm proximal
der Articulatio radiocarpalis ... XVII Abbildung 30: Versuch 17 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10 cm proximal
der Articulatio radiocarpalis ... XVIII
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzung Bedeutung
Abb. Abbildung
Art. Articulatio
AWMF Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
cm Zentimeter
cm³ Kubikzentimeter
et al. et alii/ et aliae („und andere“)
HIV Human Immunodeficiency Virus
H2O Wasser
IQR interquartile range
(Interquartilsabstand)
MHK Mittelhandknochen
ml Milliliter
M. Musculus
MHH Medizinische Hochschule Hannover
Mm. Musculi
mm Millimeter
Mio. Millionen
N. Newton
NaCl Natriumchlorid
prox. proximal
PVP-Iod Povidon-Iod
s. siehe
Tab. Tabelle
WHO World Health Organisation
(Weltgesundheitsorganisation)
1 Einleitung
1.1 Allgemeines
In Hausarztpraxen und Notaufnahmen der Krankenhäuser gehören Patienten mit Bissverletzungen mittlerweile zum alltäglichen Bild. Der Anamnese kann man häufig entnehmen, dass die Patienten beim Spielen oder Füttern ihrer Haustiere von diesen gebissen wurden. Sehr häufig erfolgen Bissverletzungen auch, wenn Hunde- oder Katzenhalter in die Raufereien zwischen zwei Tieren eingreifen. Bissverletzungen durch Menschen entstehen häufig bei sexuellen Übergriffen oder gewalttätigen Auseinandersetzungen. Meist werden die Patienten erst Tage später vorstellig, wenn die Verletzung Entzündungszeichen aufweist und den Patienten Probleme, wie Schmerzen oder Funktionseinschränkungen, bereitet.
1.2 Statistik Heimtiere in Deutschland
Die Bereitschaft zur Haustierhaltung ist seit Jahren stetig steigend. In Deutschland wurden im Jahr 2018 in 45 % der Haushalte 34,40Mio. Tiere gehalten. Davon sind 14,80Mio. Katzen, 9,40 Mio. Hunde und 5,40Mio. Kleintiere (Zentralverband Zoologischer Fachbetriebe Deutschlands e.V.).
1.3 Statistik Bissverletzungen in Deutschland
In Deutschland gibt es keine gesetzliche Meldepflicht für Bissverletzungen, weshalb eine genaue Aussage über absolute Zahlen von Patienten mit diesen Verletzungen nicht möglich ist. In einigen Bundesländern wurden in den vergangenen Jahren jedoch eigene Statistiken zu diesem Thema veröffentlicht. In dem Bundesland Hamburg gab es laut der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz im Jahr 2018 bei 50245 im Hunderegister erfassten Hunden 125 Beißvorfälle (Hamburger Hundegesetz Statistik 2018). In dem Bundesland Berlin waren es im Jahr 2018 laut Senatsverwaltung für Justiz, Verbraucherschutz und Antidiskriminierung 625 Fälle, in denen es zu Verletzungen oder anderen Attacken durch Hunde gegen Menschen kam (Statistik über Hundebissvorfälle in Berlin 2018). 43 solcher Bissvorfälle wurden laut Statistik von „gefährlichen“ Hunden, bestehend aus den Rassen Pit Bull Terrier, American
Einleitung
Staffordshire Terrier, Bull Terrier oder Mischlingen verübt, 582 Bissvorfälle von
„normalen“ Hunderassen. Laut der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung wurden 2010 3610 Unfälle mit Bissverletzungen, davon 75 % durch Hunde und Katzen, gemeldet (Dr. Rether, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen in Zusammenarbeit mit dem Sachgebiet „Betriebliches Rettungswesen“ des Fachbereiches Erste Hilfe der DGUV 2016). Es kam in den letzten Jahren sogar zu Todesfällen durch Hundebisse. In den Jahren 1998 bis 2016 wurden insgesamt 68 Fälle, in denen Menschen an den Folgen der Verletzungen durch Hundebisse oder durch das Gestoßenwerden von Hunden starben, vom Statistischen Bundesamt in der Todesursachenstatistik verzeichnet (Statistisches Bundesamt 2019).
1.4 Einteilung und Komplikationen von Bissverletzungen
Bei Bissverletzungen kommt es zu einer lokalen Gewalteinwirkung auf das Gewebe, wobei verschiedene Verletzungsmuster und -schweregrade entstehen können. Durch Hunde können Krafteinwirkungen auf das Gewebe von 13 bis 1394 N, mit einem Mittelwert von 256 N, gemessen werden (Kim et al. 2018). Diese lokale Krafteinwirkung führt zu Gewebequetschungen mit avitalen Bereichen, oberflächlichen Schürf-, Riss- und Quetschwunden bis zu Ablederungen mit erheblichen Substanzverlusten mit Knochenbeteiligungen (Gawenda 1996). Zudem kann es bei Angriffen auf den Schädel, besonders bei Kindern, zu perforierenden Verletzungen kommen (Klein und Cohen 1978). Nach Rueff et al. lassen sich Bisswunden in die Schweregrade I. bis III.
einteilen (Rueff et al. 1967). Eine Einteilung der Klassifikation für Hundebissverletzungen im Gesicht bei Kindern haben Lackmann et al. erstellt (Lackmann et al. 1992).
Tabelle 1: Einteilung Bissverletzungen in Schweregrade nach Rueff et al. und Lackmann et al.
Bisswunden nach Rueff et al. Bissverletzungen im Gesicht bei Kindern nach Lackmann et al.
Grad I Oberflächliche riss- oder kratzerähnliche Epitheldefekte,
leichte Quetschung
Oberflächliche Verletzungen ohne Muskulaturbeteiligung
Grad II
Stich-, Riss- und
Quetschverletzungen bis in die Faszien- und Muskelschicht
reichend
Tiefe Verletzungen mit Muskulaturbeteiligung Grad III Gewebezerstörung und
Substanzverlust
Tiefe Verletzungen mit Muskulaturbeteiligung und
Gewebedefekt
Grad IV A Grad III mit Gefäß- und/oder
Nervenverletzung
Grad IV B Grad III mit Knochen- und/oder
Organverletzung
(Rueff et al. 1967; Lackmann et al. 1992)
Katzen verursachen meist punktionsartige Verletzungen mit tiefer Inokulation des Speichels (Gawenda 1996). Von Menschen verursachte Bissverletzungen finden sich überwiegend an eher leicht zugänglichen und unbekleideten Körperregionen, wie Armen, Fingern, Händen und dem Gesicht und entsprechen überwiegend gedeckten Läsionen, die als annähernd ringförmig angeordnete Unterblutungen mit punktförmigen Hautabschürfungen zu erkennen sind und nur bei einer Durchtrennung der Oberhaut als Bisswunden, sonst als Bissmarken, bezeichnet werden (Krohn et al.
2010).
Des Weiteren lassen sich die Bissverletzungen in sogenannte „High Risk“- und „Low Risk“-Verletzungen einteilen, wobei punktionsartige sowie gewebeschädigende Verletzungen, die nicht debridiert werden können, als „High-Risk“-Verletzungen und großflächige saubere Wunden als „Low Risk“-Verletzungen bezeichnet werden (Callaham 1988).
Zusätzlich zu den lokalen Gewebeschädigungen kann es zu Infektionen infolge des Einbringens von Erregern kommen. Ungefähr 15 bis 20% der Bissverletzungen durch Hunde und mehr als 50 % der Katzenbissverletzungen infizieren sich (Goldstein 1992).
In einer prospektiven Studie von Dire et al. kamen 20 von 734 Patienten mit bereits infizierten Bisswunden in die Notaufnahme, bei 16 von 703 Patienten kam es zu einer
Einleitung
Infektion nach erfolgter Behandlung (Dire et al. 1994). Das Keimspektrum der infizierten Wunden entspricht häufig dem der physiologischen Mundflora der Angreifer.
Bei infizierten Bissverletzungen durch Hunde und Katzen ließen sich Pasteurella, Streptokokken und Staphylokokken als häufigste Erreger nachweisen (Abrahamian und Goldstein 2011). Es müssen aber auch immer selten vorkommende Bakterien wie Capnocytophaga canimorsus, das besonders bei immungeschwächten Patienten zu einer Purpura fulminans mit lebensbedrohlichen Verläufen führen kann, als Erreger bei Bissverletzungen in Betracht gezogen werden (Lichte et al. 2009). Tollwut spielt eine eher untergeordnete Rolle, da Deutschland laut der WHO seit 2008 als tollwutfrei gilt, jedoch kann die Gefahr einer Übertragung nie ganz ausgeschlossen werden, weshalb das betreffende Tier 10 Tage beobachtet werden sollte (Saul und Dresing 2018). Bei durch Menschen verursachten Verletzungen kann es zudem zu Übertragungen von Infektionskrankheiten, wie Hepatitis B und C, Tetanus sowie HIV kommen (Krohn et al.
2010).
1.5 Lokalisation von Bissverletzungen
Die meisten Bissverletzungen (55,40%) ereignen sich in der häuslichen Umgebung (MacBean et al. 2007), vor allem in den Stunden zwischen 12 und 18 Uhr (Kizer 1979).
Bei 59,00% der Bissverletzungen war der zubeißende Hund der Familienhund, bei 28,00% kam der Hund aus dem Bekanntenkreis (Rettinger und Reichensperger- Goertzen 1995). Von Hunden werden häufiger Männer als Frauen gebissen, bei Katzen ist die Verteilung umgekehrt (s. Tab. 2 und Tab. 3). Bei Menschenbissverletzungen kommt es je nach Studie zu unterschiedlichen Ergebnissen in der Geschlechterverteilung (s. Tab. 4).
Tabelle 2: Geschlechterverteilung bei Bissverletzungen durch Hunde
Männlich Weiblich
[%] [%]
Kizer 62,00 38,00
Maimaris u. Quinton 59,38 40,62
Dire et al. 57,50 42,50
Benson et al. 28,17 71,83
MacBean et al. 56,30 43,70
Lee et al. 50,00 50,00
(Kizer 1979; Maimaris und Quinton 1988; Dire et al. 1994; Benson et al. 2006; MacBean et al. 2007;
Lee et al. 2013)
Tabelle 3: Geschlechterverteilung bei Bissverletzungen durch Katzen
Männlich Weiblich
[%] [%]
Kizer 033,00 67,00
Benson et al. 032,50 67,50
MacBean et al. 035,90 64,10
Lee et al. 100,00 00,00
(Kizer 1979; Benson et al. 2006; MacBean et al. 2007; Lee et al. 2013)
Tabelle 4: Geschlechterverteilung bei Bissverletzungen durch Menschen
Männlich Weiblich
[%] [%]
MacBean et al. 73,70 26,30
Krohn et al. 30,00 70,00
Lee et al. 78,00 22,00
(MacBean et al. 2007; Krohn et al. 2010; Lee et al. 2013)
Des Weiteren finden sich Unterschiede in der Lokalisation der Bissverletzungen bei Kindern und Erwachsenen sowie bei der Verursachung durch Hunde, Katzen oder Menschen. Bei Kindern finden sich bis zu 78% der Bissverletzungen im Kopfbereich (Lackmann et al. 1992), wohingegen bei Erwachsenen eher die Extremitäten, wie zum Beispiel die Beine bei Briefträgern oder die Hände bei Hundehaltern, betroffen sind (s.
Tab. 5).
Einleitung
Tabelle 5: Lokalisation von Bissverletzungen durch Hunde bei Erwachsenen Rueff et
al. Kizer Lackmann
et al. Dire et al. MacBean
et al. Lee et al.
[%] [%] [%] [%] [%] [%]
Kopf 03,98 21,00 10,60 26,70 25,40 62,00
Arme 19,60 34,00 33,00 15,70 13,00 07,00
Hände 46,02 20,40 31,30 17,00
Rumpf 00,35 03,00 08,20 10,10 02,30 03,00
Beine 29,55 29,00 30,50 25,40 18,00 07,00
Füße 01,70 03,10 03,00
(Rueff et al. 1967; Kizer 1979; Lackmann et al. 1992; Dire et al. 1994; MacBean et al. 2007; Lee et al.
2013)
Tabelle 6: Lokalisation von Bissverletzungen durch Katzen bei Erwachsenen Rueff et al. Kizer Benson et
al. MacBean et
al. Lee et al.
[%] [%] [%] [%] [%]
Kopf 20,00 02,90
Arme 30,77 60,00 10,87 16,00
Hände 67,31 89,13 67,60 100,00
Rumpf 00,40
Beine 01,92 10,00 04,60
Füße 02,80
(Rueff et al. 1967; Kizer 1979; Benson et al. 2006; MacBean et al. 2007; Lee et al. 2013)
Tabelle 7: Lokalisation von Bissverletzungen durch Menschen bei Erwachsenen Rueff et al. MacBean et al. Krohn et al. Lee et al.
[%] [%] [%] [%]
Kopf 05,88 20,40 17,00 50,00
Arme 20,50 38,00
Hände 94,12 37,10 20,00 50,00
Rumpf 04,50 10,50
Beine 02,70
Füße 00,60
(Rueff et al. 1967; MacBean et al. 2007; Krohn et al. 2010; Lee et al. 2013)
1.6 Die Behandlung von Bissverletzungen laut Literatur
Neben einer lokalen Gewebeschädigung stellt vor allem das Einbringen von Erregern ein großes Problem bei Bissverletzungen dar. Vor allem durch Katzenbisse können
muss eine solche Verletzung umgehend medizinisch versorgt werden. Häufig findet man in der Literatur die Empfehlung, dass die Bisswunden durch eine Spülung mithilfe einer Knopf- oder Injektionskanüle gereinigt werden sollen. Dire et al. spülten die Bisswunden in Ihrer prospektiven Studie mittels einer 20 ml Spritze, einem intravenösen 20 Gauge Katheter und mindestens 250 ml 1,00 %iger PVP-Iod-Lösung.
Stark verschmutzte Wunden wurden zusätzlich mit einem PVP-Iod getränkten Schwamm gereinigt. Insgesamt infizierten sich, unabhängig von der Lokalisation oder Antibiotikatherapie, 5,20% der so behandelten Wunden (Dire et al. 1994). In einer Studie von Maimaris und Quinton wurden die Bisswunden zuerst mit einer Lösung aus Cetrimid 0,50% und Chlorhexidine 0,05 % gereinigt und anschließend mit einer 20ml Spritze, einer 19 Gauge Nadel und 50 ml NaCl 0,90% gespült. 7,70% der Bisswunden infizierten sich, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen primär verschlossenen oder offen gelassen Wunden festgestellt werden konnte (Maimaris und Quinton 1988).
Gawenda bezeichnet die Wundspülung als unverzichtbaren Bestandteil der Behandlung von Bissverletzungen, wobei unter Druck inokuliertes Material durch die Spülflüssigkeit aus der Wunde herausgespült werden soll (Gawenda 1996). Bei frischen offenen Bissverletzungen soll nach Kramer et al. nach einem gegebenenfalls erforderlichen Debridement eine antiseptische Wundspülung mit einem Kombinationsprodukt aus PVP-Iod und Ethanol erfolgen, da diese schnell in das Gewebe eindringen und dort wirksam werden können (Kramer et al. 2010). Für Aziz et al. stellt die Wundspülung einen der wichtigsten Punkte zur Verhinderung einer Wundinfektion dar. Bisswunden sollte mit einer stumpfen 19 Gauge Nadel, einer 35ml Spritze und 100 bis 200 ml Spülflüssigkeit pro ca. 2,50cm Wundlänge unter adäquatem Druck gespült werden (Aziz et al. 2015). Auch bei Rothe et al. wird eine Wundspülung mittels Infusionskatheter oder Knopfkanüle in der Tiefe des Bisskanals empfohlen. Allerdings raten sie bereits von einer Spülung mit Druck ab, da dabei eine Ausbreitung der Erreger in tiefere Gewebeschichten möglich sei und zudem bei einer Wundspülung mit Octenisept® aseptische Nekrosen entstehen können (Rothe et al.
2015).
In Deutschland gibt es keine evidenz- und konsensbasierte S3-Leitlinie zum Thema der Behandlung von Bissverletzungen. Es existiert einzig eine S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie zum Thema „Wunden und Wundbehandlung“, welche noch bis zum 29.09.2019 gültig war. In dieser wird bei der primären und sekundären Wundversorgung, auch von Bisswunden, eine Wund- und
Einleitung
Umgebungsreinigung mit NaCl 0,9%, H2O oder Polihexanid empfohlen. Es wird allerdings von einer Wundspülung mit PVP-Iod aufgrund eines möglichen Zelltods und einer Wundspülung unter Druck mit Octenisept® aufgrund aseptischer Nekrosen abgeraten (langeb). Lichte et al. empfehlen, dass jede Bisswunde, besonders auch unauffällige Punktionswunden, chirurgisch debridiert werden sollten, um saubere und gut durchblutete Wundverhältnisse zu schaffen (Lichte et al. 2009). Durch eine Abdichtung des Wundkanals durch die Spülkanüle, die meist breiter als der Bisskanal sei, würde sich ein hoher Druck in der Wundhöhle aufbauen und zu einer Ausbreitung der Erreger im Gewebe führen. Daher sollten die Bisswunden chirurgisch debridiert, drainiert und bei günstigen Wundverhältnissen verschlossen werden (Rieck 2005).
Auch laut Saul und Dresing sollten frische Bissverletzungen akribisch debridiert, nekrotische Wundanteile entfernt und primär verschlossen werden, um einen komplikationslosen Verlauf zu gewährleisten (Saul und Dresing 2018).
Der Einsatz von Antibiotika wird kontrovers diskutiert. Eine Metaanalyse von Medeiros und Saconato, welche 8 Studien beinhaltet, kam zu dem Ergebnis, dass eine prophylaktische Antibiotikatherapie keine Risikoreduktion der Entwicklung einer Wundinfektion nach Hunde- oder Katzenbissen bewirkt (Medeiros und Saconato 2001). Goldstein empfiehlt eine Antibiotikabehandlung bei jeder offenen infizierten Wunde (Goldstein 1992). Rothe hält neben einer adäquaten Wundbehandlung eine dem Wundspektrum angepasste Antibiotikaprophylaxe für angemessen, welche eine Infektion zwar nicht sicher verhindern, jedoch zu einer signifikanten Verminderung der Infektionszahlen führen könne (Rothe et al. 2002). Kuntz empfiehlt eine Antibiotikaprophylaxe aufgrund der schwerwiegenden Folgen von Bissverletzungen, spätestens bei einem Auftreten von Infektionszeichen (Kuntz et al. 1996). Kramer differenziert anhand des Alters der Verletzung, ob eine Antibiotikagabe sinnvoll erscheint oder nicht. Frische Verletzungen bedürfen keiner Antibiotikaprophylaxe, Bissverletzungen, die älter als 4 Stunden seien, hingegen schon (Kramer et al. 2010).
Bei einer Untersuchung der Antibiotikasensibilität der aus den Bisswunden isolierten Erregern stellte Goldstein die höchste Sensibilität für Amoxicillin/Clavulansäure sowohl bei Tier- als auch bei Menschenbissen fest (Goldstein 1992). Rothe et al. empfehlen Cephalosporine der 2. und 3. Generation sowie Amoxicillin/Clavulansäure und bei bestehenden Resistenzen zudem auch Ciprofloxacin (Rothe et al. 2002). Eine Antibiotikatherapie zur Prophylaxe sollte für 3 bis 5 Tage erfolgen, bei einer manifesten
auch zu einer Übertragung von Infektionskrankheiten kommen kann, sollte eine entsprechende Abklärung des Trägerstatus der Betroffenen durch Antikörper- Schnelltests und gegebenenfalls eine Immunisierung bei unzureichendem Impfstatus sowie eine Postexpositionsprophylaxe erfolgen (Kramer et al. 2010). Abschließend lässt sich sagen, dass eine Behandlung von Bissverletzungen sowie die Verhinderung von Komplikationen und Infektionen von einer früher chirurgischen Intervention, einer guten Wunderversorgung, dem Wissen der am häufigsten vorkommenden Erreger sowie einer angepassten Antibiotikatherapie abhängt (Smith et al. 2000).
Zielsetzung
2 Zielsetzung
In der Fachliteratur wird zur Behandlung von Bisswunden durch Hunde oder Katzen häufig eine Wundspülung mittels Knopfkanüle in der Tiefe des Bisskanals mit der Absicht des Herausspülens von Fremdkörpern und inokuliertem Material aus der Wunde empfohlen. Allerdings fehlen bisher Studienergebnisse aus Untersuchungen, die einen klinischen Mehrgewinn einer solchen Behandlung belegen oder die ausschließen können, dass es durch diese eher zu einer Verteilung der Flüssigkeit, der Fremdkörper und des inokulierten Materials in das Gewebe kommt. Ziel dieser Dissertation war die Untersuchung der Verteilung der Farblösung in dem Gewebe von Körperspendern nach der Spülung einer zugefügten Wunde mit einer Farblösung ohne Druck. Dabei wurde auf folgende Fragestellungen eingegangen:
1. Ist eine Wundspülung in der Tiefe des Bisskanals ohne Druck möglich?
2. Läuft die gesamte Spüllösung während des Spülens aus dem Wundkanal oder verbleibt ein Teil davon in dem Gewebe?
3. Wohin verteilt sich die Spüllösung, falls diese in dem Gewebe verbleiben sollte?
3 Material und Methoden
3.1 Studiendesign
In dem Zeitraum vom 01.08.2016 bis zum 11.08.2016 wurden in dem Anatomischen Institut der MHH 36 Versuche an 8 verschiedenen Präparaten und unterschiedlichen Lokalisationen an Körperspendern durchgeführt.
3.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Vor dem Beginn der Versuche wurden folgende Ein- und Ausschlusskriterien definiert, um eine Vergleichbarkeit der Experimente zu gewährleisten. Die Einschlusskriterien umfassten eine intakte Haut der Körperspender, eine möglichst gleiche Altersgruppe, in diesem Fall älter als 25 Jahre, und Hautfarbe. Als Ausschlusskriterien sollten an den möglichen Lokalisationen der Versuche weder sichtbare Wunden, Infektionen oder Narben noch Tattoos, Piercings oder sonstige Manipulationen zu finden sein.
Tabelle 8: Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien
- intakte Haut
- gleiche Altersgruppe (>25 Jahre) - gleiche Hautfarbe
Ausschlusskriterien
- sichtbare Wunden an der Versuchslokalisation - Infektionen an der Versuchslokalisation
- Narben an der Versuchslokalisation
- Tattoos und Piercings an der Versuchslokalisation
3.3 Versuchsmaterialien
In den Versuchen 1 bis 11 wurde den Körperspendern eine „Bisswunde“ (Stichwunde) mit den Maßen 10mm Tiefe und 4mm Breite mit Hilfe eines Skalpells Größe 15 zugefügt. Bei den Versuchen 12 bis 36 wurden 2mm lange, 4 mm breite und 17mm tiefe „Bisswunden“ (Punktionswunden) durch einen konischen Metalldorn von 4mm Stärke und 17mm Länge (Dosenlocher) erzeugt. Die so künstlich erzeugten
„Bisswunden“ erstreckten sich von der Epidermis über Dermis, Subcutis, der Muskelfazie bis in das Muskelgewebe, jedoch nicht wieder über die Muskelfaszie hinaus. Zum Spülen wurde eine 10ml Einwegspritze mit einer Knopfkanüle und eine
Material und Methoden
Farblösung, bestehend aus Tinte und Wasser in einem Verhältnis von 1:4, verwendet.
Eine Heidelberger Verlängerung mit einem Dreiwegehahn zum Andocken der 10ml Spritze sowie ein Infusionssystem wurden zu dem Messen des Drucks an einer Messlatte vertikal im 90° Winkel zu den Präparaten befestigt. Diese wurde mit der Farblösung befüllt, wodurch eine 150 cm hohe Flüssigkeitssäule entstand. Eine Nierenschale diente zum Auffangen der aus der Wunde laufenden Flüssigkeit. Zu dem Ausmessen der Fläche wurde ein Zentimetermaß und zum Messen der aufgefangenen Flüssigkeit eine 5ml Einwegspritze verwendet. Zudem wurden die Ergebnisse mit einer Digitalkamera fotodokumentiert (s. Anhang).
Tabelle 9: Verwendete Materialien
Materialien Handelsbezeichnung
Skalpell Surgical disposable Scalpel Gr. 15, B. Braun Aesculap AG
Dosenlocher Holzgriff, Klinge 17mm lang, 4mm stark
10 ml Einwegspritze BD Discardit™ II 10ml exzentrisch, Becton Dickinson GmbH
Knopfkanüle Interlock Einmalkanüle Kunststoff Knopf steril, Interlock Medizintechnik GmbH
Tinte Pelikan Tinte 4001®
Heidelberger Verlängerung mit
Dreiwegehahn Heidelberger Verlängerung mit Dreiwegehahn 150cm, Fresenius Kabi Deutschland GmbH Infusionssystem Intrafix® Primeline Comfort, 180cm, B. Braun
Melsungen AG
Nierenschale Nierenschale aus Polypropylen, Interlock Medizintechnik GmbH
Zentimetermaß
5 ml Einwegspritze BD Discardit™ II 10ml exzentrisch, Becton Dickinson GmbH
3.4 Versuchsaufbau
Vor der Durchführung der Versuche wurde das untere Ende der Messlatte mit der Heidelberger Verlängerung auf Höhe der Stelle, an der die Wunde zugefügt werden sollte, in einem 90° Winkel positioniert. Anschließend wurden die Heidelberger Verlängerung, die an dem Steigrohr befestigt wurde, das Infusionssystem bis 150cm Höhe und die 10 ml Spritze mit der Farblösung gefüllt. Die weiteren benötigten
Materialien, wie eine Nierenschale, die 5ml Einwegspritze, das Zentimetermaß sowie die Kamera, wurden bereitgelegt.
Abbildung 1: Versuchsaufbau
3.5 Versuchsdurchführung
3.5.1 Versuchsdurchführung allgemein
An allen Präparaten wurde zuerst die genaue Stelle, an der die Wunde zugefügt werden sollte, mit Hilfe der anatomischen Landmarken und eines Zentimetermaßes bestimmt. Vor Versuchsbeginn wurde auf die Einhaltung der Ein- und Ausschlusskriterien geachtet. In den Versuchen 1 bis 11 wurden die Wunden mittels eines Skalpells (Wundmaße: 4mm x 10mm) und in den Versuchen 12 bis 36 mittels Dosenlocher (Wundmaße: 2 mm x 4mm x 17mm) zugefügt. Anschließend wurde eine Knopfkanüle in den Wundkanal eingeführt und die Wunde wurde „ohne Druck“, also ohne die Empfindung eines Druckes am Spritzenstempel, mit 10 ml der Farblösung
Material und Methoden
gespült. Die Druckverhältnisse wurden anhand der Flüssigkeitssäule im Steigrohr konstant gehalten. Bei dem Einspritzen der Spülflüssigkeit wurde darauf geachtet, dass die Flüssigkeitssäule in dem Steigrohr niemals die 150cm überschritt, sodass der maximale Spüldruck 150 cm Wassersäule betrug. Somit war bei dem Spülen der erzeugten „Bisswunden“ am Spritzenstempel der Qualitätsspritze subjektiv kein Druck wahrnehmbar und anhand der Flüssigkeitssäule im Steigrohr wurde objektiviert, dass der Druck die 150 cm Wassersäule nicht überschreiten konnte. Während des Spülens wurde eine Nierenschale direkt an die Wunde gehalten, damit die Flüssigkeit, die wieder aus der Wunde hinauslief, aufgefangen werden konnte. Somit konnte eine genaue Bilanzierung gewährleistet werden. Nach dem Spülen gab es eine fünfminütige Wartezeit, in der die bereits aus der Wunde hinausgelaufene sowie die aus dem Schlauch nachgelaufene Spülflüssigkeitsmenge gemessen wurden. Nach der Wartezeit wurde das Gewebe vom Wundkanal ausgehend zuerst längs, jeweils nach distal sowie proximal, danach quer zu beiden Seiten mit einem Skalpell bis in die Muskelschicht beziehungsweise bis keine Farblösung mehr zu sehen war, aufgeschnitten. Anschließend wurde die Ausdehnung der Farblösung in dem Gewebe in der Länge, der Breite und der Tiefe gemessen. Alle Schritte wurden fotodokumentiert.
Tabelle 10: Versuchsdurchführung
Versuchsdurchführung 1. Kontrolle der Erfüllung der Ein-/Ausschlusskriterien
2. Aufsuchen der Lokalisation mit Hilfe anatomischer Landmarken und Zentimetermaß, an der die Wunde zugefügt werden soll
3. Zufügen der Wunde mit Hilfe eines Skalpells/Dosenlocher 4. Einführen der Knopfkanüle in den Wundkanal
5. Spülen der Wunde ohne Druck
6. Auffangen der aus der Wunde hinauslaufenden Spülflüssigkeit mittels Nierenschale
7. 5-minütige Wartezeit, währenddessen Messung der aus der Wunde gelaufenen Spülflüssigkeit
8. Aufschneiden des Gewebes längs und quer 9. Messung der Ausbreitung der Spülflüssigkeit 10. Fotodokumentation (s. Anhang)
3.5.2 Übersicht der Präparate und der Art der Fixierung
Durch das Anatomische Institut der MHH wurden 8 Präparate für die durchgeführten Versuche bereitgestellt. Die jeweiligen Präparate mit den dazugehörigen Arten der Fixierung sind in Tabelle 11 dargestellt. Das für die Hartfixierung verwendete Fixierungsgemisch setzte sich aus 88,89%Ethanol(99 %), 6,67%Formalin(37,5%), 2,22%Phenoxyethanol und 2,22% Glycerin(85%) zusammen. Das für die Weichfixierung verwendete Gemisch setzte sich aus 44,05%Ethanol(99%), 37,45% Glycerin(99,9%), 1,10 %Formalin, 1,10%Phenolethanol, 15,42%Nitrit- pökelsalzlösung und 0,88 %Thymol zusammen. Durch das Ethanol sowie das Formalin kommt es zu einer Verdrängung des intrazellulären Wassers sowie Denaturierungen, wodurch sich die Gewebeeigenschaften der Präparate gegenüber Lebender leicht unterscheiden. Beide Fixierungsarten sorgen dafür, dass das Gewebe länger haltbar gemacht wird. Bei einer Hartfixierung ist dieses Gewebe allerdings steifer und somit länger haltbar, wohingegen bei einer Weichfixierung durch den hohen Glyceringehalt das Gewebe geschmeidiger bleibt und somit dem Gewebe eines lebenden Menschen ähnlicher ist. Bei einem nativen Präparat wurde der Körper nicht fixiert, sondern bei -22°C tiefgefroren und vor den Versuchen wieder aufgetaut, womit die Gewebestruktur denen eines Lebenden entspricht.
Tabelle 11: Übersicht aller Präparate und der Art der Fixierung Versuchs-
nummer Präparat Art der
Fixierung 1 bis 3 Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten
halben Unterschenkel und dem Fuß weichfixiert 4 bis 7 Extremitätenpräparat, bestehend aus einem linken
Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß hartfixiert 8 bis 11 Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten
halben Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß hartfixiert
12 bis 21 Ganzkörperpräparat weichfixiert
22 bis 24 Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten
Oberarm, dem Unterarm und der Hand weichfixiert 25 Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten
halben Unterschenkel und dem Fuß weichfixiert 26 bis 28 Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten
halben Unterschenkel und dem Fuß hartfixiert
29 bis 36 Frisches Ganzkörperpräparat nativ
Material und Methoden
3.5.3 Lokalisation der zugefügten Bisswunden Tabelle 12: Lokalisation der zugefügten Bisswunden
Versuchsnummer Lokalisation
1, 4, 8, 26, 33 20cm proximal des Malleolus lateralis
2, 5, 9, 27, 34 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts
3, 6, 10, 18, 20, 25, 28, 36 Musculus gastrocnemius Caput mediale 20cm proximal des Malleolus medialis
7, 11, 19, 21, 35 15cm proximal des Kniegelenkspalts an dem Tractus iliotibialis
12, 15, 22, 29, 31 Handrücken in der Mitte zwischen MHK2 und MHK3
13, 16, 23, 30, 32 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3cm proximal der Articulatio radiocarpalis
14, 17, 24 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis
3.5.4 20 cm proximal des Malleolus lateralis
Die Versuche 1, 4, 8, 26 und 33 wurden 20cm proximal des Malleolus lateralis durchgeführt. Der erste Versuch wurde als Probeversuch durchgeführt, um die Funktionsfähigkeit des Versuchsaufbaus und der Materialien zu überprüfen. Die Wunde wurde an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß zugefügt und mit 3,00ml der Farblösung mit der Knopfkanüle ohne Druck gespült. Nach einer 5-minütigen Wartezeit wurde das Gewebe mit einem Skalpell langsam längs und quer des Stichkanals eröffnet. Alle weiteren Versuche wurden mit 10,00 ml der Farblösung durchgeführt. Die Wunde bei Versuch 4 wurde an einem hartfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem linken Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. In dem Versuch 8 wurde die Wunde an einem hartfixiertem Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. Der Versuch 26 wurde an einem hartfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß, durchgeführt. Bei Versuch 33 wurde die Wunde bei einem nativen, nicht fixierten frischen Ganzkörperpräparat zugefügt.
3.5.5 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts
Die Versuche 2, 5, 9, 27 und 34 wurden in dem Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal des Sprunggelenkspalts durchgeführt. In dem Versuch 2 wurde die Wunde an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. Der fünfte Versuch wurde an einem hartfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem linken Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß durchgeführt. Bei dem neunten Versuch wurde die Wunde an einem hartfixiertem Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. In dem Versuch 27 wurde die Wunde an einem hartfixiertem Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. Der Versuch 34 wurde an einem nativen, nicht fixiertem frischen Ganzkörperpräparat durchgeführt.
3.5.6 Musculus gastrocnemius Caput mediale 20 cm proximal des Malleolus medialis
Die Versuche 3, 6, 10,18, 20, 25, 28 und 36 wurden an dem Musculus gastrocnemius Caput mediale 20 cm proximal des Malleolus medialis durchgeführt. In dem dritten Versuch wurde die Wunde an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. Der Versuch 6 wurde an einem hartfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem linken Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß durchgeführt. Bei dem zehnten Versuch wurde die Wunde an einem Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. Die Wunden bei den Versuchen 18 und 20 wurden an einem weichfixierten Ganzkörperpräparat zugefügt. Der Versuch 25 wurde an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß durchgeführt. In dem Versuch 28 wurde die Wunde an einem hartfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. Die Wunde in dem Versuch 36 wurde an einem nativen, nicht fixierten frischen Ganzkörperpräparat beigebracht.
Material und Methoden
3.5.7 15cm proximal des Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis
Die Versuche 7, 11, 19, 21 und 35 wurden 15 cm proximal des Kniegelenkspalts am Tractus iliotibialis durchgeführt. Bei dem Versuch 7 wurde die Wunde an einem hartfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem linken Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß zugefügt. Der Versuch 11 wurde an einem hartfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Oberschenkel, dem Unterschenkel und dem Fuß durchgeführt. Bei den Versuchen 19 und 21 wurden die Wunden an einem weichfixierten Ganzkörperpräparat beigebracht. Die Wunde bei Versuch 35 wurde einem nativen, nicht fixierten frischen Ganzkörperpräparat zugefügt.
3.5.8 Handrücken in der Mitte der MHK 2 und 3
Die Versuche 12, 15, 22, 29 und 31 wurden an dem Handrücken in der Mitte der MHK2 und MHK3 durchgeführt. Die Wunden der Versuche 12 und 15 wurden an einem weichfixierten Ganzkörperpräparat zugefügt. In dem zweiundzwanzigsten Versuch wurde die Wunde an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten Oberarm, dem Unterarm und der Hand beigebracht. Die Versuche 29 und 31 wurden an einem nativen, nicht fixierten frischen Ganzkörperpräparat durchgeführt.
3.5.9 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 3cm proximal der Articulatio radiocarpalis
Die Versuche 13, 16, 23, 30 und 32 wurden an dem Unterarm über dem 4.Strecksehnenfach 3cm proximal der Articulatio radiocarpalis durchgeführt. Die Wunden bei den Versuchen 13 und 16 wurden an einem weichfixierten Ganzkörperpräparat zugefügt. Der Versuch 23 wurde an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten Oberarm, dem Unterarm und der Hand durchgeführt. Bei den Versuchen 30 und 32 wurden die Wunden an einem nativen, nicht fixierten frischen Ganzkörperpräparat beigebracht.
3.5.10 Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10 cm proximal der Articulatio radiocarpalis
Die Versuche 14, 17 und 24 wurden an dem Unterarm über dem 4. Strecksehnenfach 10cm proximal der Articulatio radiocarpalis durchgeführt. In den Versuchen 14 und 17 wurden die Wunden an einem weichfixierten Ganzkörperpräparat zugefügt. Der Versuch 24 wurde an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten Oberarm, dem Unterarm und der Hand durchgeführt.
3.6 Besondere anatomische Merkmale der Präparate
An einigen der Präparate fanden sich anatomische Besonderheiten, die in der Tabelle13 aufgeführt sind. Zudem wird dort auch ihre Lage zu den jeweiligen zugefügten Bisswunden dargestellt. Die besonderen Merkmale führten in keiner Weise zu einer Beeinträchtigung in der Durchführung noch im Ergebnis der Versuche.
Tabelle 13: Besondere anatomische Merkmale der Präparate Versuchs-
nummer Besondere Merkmale Nähe zur zugefügten Wunde
4 bis 7
- 2,5cm lange Narbe im Bereich des Fibulakopfes
- eingezogene Narbe in der Poplitea
-Versuch 4: 14,0 cm Abstand zur Narbe im Bereich des
Fibulakopfes
- Versuch 7: 10,0 cm Abstand zur Narbe im Bereich des
Fibulakopfes
25
- das Präparat wurde vor den Versuchen an der medialen Seite aufgeschnitten und danach wieder verschlossen - an dem Präparat fand sich kaum subkutanes Fettgewebe - das Gewebe war sehr fest - Fehlen einer Zehe
29 bis 36
- 16,0cm proximal des Malleolus medialis fand sich eine 2,0cm lange und 1,5cm breite mit Blut gefüllte Blase
- Versuch 36: 8,0 cm Abstand zur blutgefüllten Blase
Material und Methoden
3.7 Statistik
Die erhobenen Daten wurden nach den jeweiligen Lokalisationen in einer Exceltabelle zusammengefasst und mit Hilfe des Programms R ausgewertet (www.r-statistik.de).
Somit konnten für jede Lokalisation der Mittelwert, die Standardabweichung, der Median, das Minimum, das Maximum und die Quartile berechnet werden. Auch wurde so der rechtsseitige t-Test mit der Nullhypothese µ≤1 und der Alternativhypothese µ>1 mit der dazugehörigen Irrtumswahrscheinlichkeit 𝛼, dem p-Wert und dem Konfidenzintervall bestimmt. Das statistische Signifikanzniveau wurde auf 5,00% festgelegt. Die Festlegung der Null- und Alternativhypothese lässt sich daraus herleiten, dass der Verbleib von 1,00 ml Spülflüssigkeit in der Wunde als akzeptabel angesehen wurde. Die Ausdehnung der Farblösung in dem Gewebe wurde in der Länge, der Breite und der Tiefe gemessen. Zur Einschätzung des von der Flüssigkeit betroffenen Körperabschnittes wurde durch Multiplikation das Volumen der Flüssigkeitsausbreitung im Gewebe, welches nicht mit dem Volumen der eingespritzten Spülflüssigkeit identisch ist, errechnet. Zudem wurden die verbliebenen Flüssigkeitsmengen nach der Art der Fixierung mit berechnetem Mittelwert, der Standardabweichung, dem Median, dem Minimum und dem Maximum für jede Lokalisation tabellarisch dargestellt.
4 Ergebnisse
4.1 Probeversuch 1
Der Versuch 1 stellte einen Probeversuch zur Überprüfung des Versuchsaufbaus dar und wurde mit einer geringeren Flüssigkeitsmenge durchgeführt, weshalb er nicht in die Gesamtstatistik einfließt. Er wurde 20cm proximal des Malleolus lateralis an einem weichfixierten Extremitätenpräparat, bestehend aus einem rechten halben Unterschenkel und dem Fuß, durchgeführt. Von den 3,00 ml Spülflüssigkeit wurden 1,80ml wieder aufgefangen und 1,20 ml verblieben in der Wunde. Es kam zu keinerlei Verlusten beim Auffangen oder zu Druckabfällen, weshalb der Versuchsaufbau für die folgenden Versuche als funktionsfähig angesehen wurde.
4.2 20 cm proximal des Malleolus lateralis
Die Messergebnisse der Flüssigkeitsmenge 20cm proximal des Malleolus lateralis wurden in der Tabelle14 zusammengefasst. Bei Versuch 4 kam es während des Spülens mit der Farblösung zu einem Einströmen der Flüssigkeit aufgrund des Drucks der Wassersäule im Steigrohr, wodurch weitere 0,80ml in die Wunde nachgelaufen sind. Es wurden 7,90ml der Farblösung wieder aufgefangen und 2,90ml verblieben in dem Gewebe, was einer Prozentzahl von 26,85 % der Spülflüssigkeit entspricht. In dem Versuch 8 kam es während des Spülens mit der Farblösung zu einem Einströmen der Flüssigkeit aufgrund des Drucks der Wassersäule im Steigrohr, wodurch 0,50 ml zusätzlich in die Wunde gelaufen sind. 8,50ml der nun 10,50 ml Farblösung wurden aufgefangen und 2,00 ml verblieben in dem Gewebe. Das entspricht 19,05%. In dem Versuch 26 verblieben 7,50ml der 10,10 ml Farblösung in der Wunde, was 74,26% der Farblösung entspricht. Bei dem Versuch 33 zeigt sich, dass 89,11 % der eingespritzten Spülflüssigkeit in dem Gewebe verblieb. Es wurden 1,10 ml der hier 10,10ml aufgefangen und 9,00 ml verblieben in dem Gewebe.
Bei den Versuchen 20cm proximal des Malleolus lateralis wurde ein Mittelwert von 0,38ml±0,30ml für die aus dem Schlauch nachgelaufene Flüssigkeit mit einem Minimum von 0,10 ml und einem Maximum von 0,80ml berechnet. Die aufgefangene Flüssigkeitsmenge beträgt 5,03ml±3,23ml mit einem Minimum von 1,10ml und einem Maximum von 8,50 ml. Bei den Versuchen verblieben 52,32%, sprich
Ergebnisse
5,35ml±2,97ml in dem Gewebe. Dieser Wert liegt über dem tolerierten Wert von 1,00ml der Spülflüssigkeit, wobei sowohl das Maximum von 9,00 ml als auch das Minimum von 2,00 ml über diesem Wert liegen.
Tabelle 14: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge 20 cm proximal des Malleolus lateralis
Versuchs- nummer
Eingespritzte Flüssigkeits-
menge
Aus Schlauch nachgelaufene Flüssigkeit
Gesamte Flüssig- keitsmenge
Aufgefangene Flüssigkeits-
menge
In Wunde verbliebene Flüssigkeits-
menge
In Wunde verbliebene Flüssigkeits-
menge
[ml] [ml] [ml] [ml] [ml] [%]
4 10,00 0,80 10,80 7,90 2,90 26,85
8 10,00 0,50 10,50 8,50 2,00 19,05
26 10,00 0,10 10,10 2,60 7,50 74,26
33 10,00 0,10 10,10 1,10 9,00 89,11
Mittelwert 10,00 0,38 10,38 5,03 5,35 52,32
Standard-
abweichung 00,00 0,30 00,30 3,23 2,97
Median 10,00 0,30 10,30 5,25 5,20
Minimum 10,00 0,10 10,10 1,10 2,00
Maximum 10,00 0,80 10,80 8,50 9,00
Die Messergebnisse der Flüssigkeitsverteilung in dem Gewebe 20 cm proximal des Malleolus lateralis wurden in der Tabelle 15 zusammengefasst. Nach dem Eröffnen des Gewebes bei Versuch 4 wurde die Verteilung der Farblösung auf einer Fläche von 9,00cm Länge, davon 7,00cm nach distal und 2,00 cm nach proximal, 3,50cm Breite und 2,00 cm Tiefe gemessen. Dies ergab ein Volumen von 63,00cm³. Die Spülflüssigkeit verteilte sich epifaszial im subkutanen Fettgewebe sowie subfazial von dem Wundkanal ausgehend. In Versuch 8 erstreckte sich die Verteilung der Farblösung auf eine Länge von 6,00cm, eine Breite von 3,0cm und eine Tiefe von 2,00cm. Das Volumen entsprach 36,00cm³. Die Spülflüssigkeit verteilte sich im subkutanen Fettgewebe sowie subfaszial und intramuskulär von dem Wundkanal ausgehend. Die Farblösung bei Versuch 26 verteilte sich subfaszial und entlang des Septum intermusculare cruris posterius bis zum Malleolus lateralis auf einer Länge von 26,00cm, einer Breite von 2,00cm und einer Tiefe von 2,00 cm. Daraus ließ sich ein Volumen von 104,00 cm³ berechnen. Das Volumen von 168,00cm³ erstreckte sich bei Versuch 33 auf eine Länge von 14,00 cm, eine Breite von 3,00cm und eine Tiefe von 4,00cm, wobei sich die Spülflüssigkeit in dem Bereich der Muskulatur subfaszial verteilte.
Tabelle 15: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung 20 cm proximal des Malleolus lateralis
Versuchsnummer Länge Breite Tiefe Volumen
[cm] [cm] [cm] [cm³]
4 09,00 3,50 2,00 063,00
8 06,00 3,00 2,00 036,00
26 26,00 2,00 2,00 104,00
33 14,00 3,00 4,00 168,00
Die Messergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der Art der Fixierung 20 cm proximal des Malleolus lateralis wurden in der Tabelle16 zusammengefasst.
Bei den Versuchen 4, 8 und 26 wurden Präparate verwendet, die hartfixiert wurden.
Bei diesen Präparaten verblieb 4,13 ml±2,41ml mit einem Minimum von 2,00ml und einem Maximum von 7,50ml in dem Gewebe. Bei dem Versuch 33 wurde ein natives Präparat verwendet, wobei 9,00 ml in dem Gewebe verblieben.
Tabelle 16: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der Art der Fixierung 20cm proximal des Malleolus lateralis
Versuchsnummer hartfixiert weichfixiert nativ
[ml] [ml] [ml]
4 2,90
8 2,00
26 7,50
33 9,00
Mittelwert 4,13 9,00
Standard-
abweichung 2,41
Median 2,90
Minimum 2,00
Maximum 7,50
4.3 Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal des Sprunggelenkspalts
Die Messergebnisse der Flüssigkeitsmenge in dem Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts wurden in der Tabelle17 zusammengefasst. Bei dem Versuch 2 kam es während des Einspritzens der Farblösung zu einem Einströmen der Flüssigkeit aufgrund des Drucks der Wassersäule im Steigrohr, wodurch weitere 3,00ml aus dem Schlauch zusätzlich in
Ergebnisse
die Wunde liefen. Es wurden 8,80 ml wieder aufgefangen und somit verblieben 4,20ml, sprich 32,31 %, in dem Gewebe. In dem Versuch 5 verblieben 2,50ml in dem Gewebe, da 8,00 ml wieder aufgefangen wurden und 0,50ml aus dem Schlauch nachliefen. Dies entspricht 23,81 % der Farblösung. Von den eingespülten 10,00ml Farblösung wurden bei Versuch 9 1,50 ml wieder aufgefangen. 8,50ml, 85,00%, der Spülflüssigkeit verblieb in dem Gewebe. In Versuch 27 liefen 0,10 ml zu den 10,00ml der Farblösung aus dem Schlauch hinzu und 2,50 ml wurden aufgefangen. Somit verblieb eine Flüssigkeitsmenge von 7,60 ml, 75,25%, in dem Gewebe. Bei Versuch 34 kam es während des Spülens zu einem Einströmen der Flüssigkeit aufgrund des Drucks der Wassersäule im Steigrohr, weshalb zusätzliche 1,20ml aus der Heidelberger Verlängerung in die Wunde liefen. Es verblieben 9,70 ml in dem Gewebe, was 86,61 % der Spülflüssigkeit entspricht.
Bei den Versuchen in dem Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20 cm proximal des Sprunggelenkspalts wurde ein Mittelwert von 0,96ml±1,10ml für die aus dem Schlauch nachgelaufene Flüssigkeit mit einem Minimum von 0,00 ml und einem Maximum von 3,00ml berechnet. Die aufgefangene Flüssigkeitsmenge beträgt 4,46ml±3,25ml mit einem Minimum von 1,50 ml und einem Maximum von 8,80ml.
Bei den Versuchen verblieben 60,60 %, sprich 6,50ml±2,71ml in dem Gewebe.
Dieser Wert liegt über dem tolerierten Wert von 1,00 ml der Spülflüssigkeit, wobei sowohl das Maximum von 9,70ml als auch das Minimum von 2,50 ml über diesem Wert liegen.
Tabelle 17: Ergebnisse der Flüssigkeitsmenge Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts
Versuchs- nummer
Eingespritzte Flüssigkeits-
menge
Aus Schlauch nachgelaufene Flüssigkeit
Gesamte Flüssig- keitsmenge
Aufgefangene Flüssigkeits-
menge
In Wunde verbliebene Flüssigkeits-
menge
In Wunde verbliebene Flüssigkeits-
menge
[ml] [ml] [ml] [ml] [ml] [%]
2 10,00 3,00 13,00 8,80 4,20 32,31
5 10,00 0,50 10,50 8,00 2,50 23,81
9 10,00 0,00 10,00 1,50 8,50 85,00
27 10,00 0,10 10,10 2,50 7,60 75,25
34 10,00 1,20 11,20 1,50 9,70 86,61
Mittelwert 10,00 0,96 10,96 4,46 6,50 60,60
Standard-
abweichung 00,00 1,10 01,10 3,25 2,71
Median 10,00 0,50 10,50 2,50 7,60
Minimum 10,00 0,00 10,00 1,50 2,50
Maximum 10,00 3,00 13,00 8,80 9,70
Die Messergebnisse der Flüssigkeitsverteilung in dem Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts wurden in der Tabelle18 zusammengefasst. Nach der Wartezeit und der Eröffnung des Gewebes zeigte sich bei Versuch 2 die Ausbreitung der Farblösung auf ein Volumen von 140,00cm³ mit der Ausbreitung von 10,00cm Länge, 7,00cm Breite und 2,00 cm Tiefe. Die Spülflüssigkeit verteilte sich vom Wundkanal ausgehend epifaszial im subkutanen Fettgewebe. Bei Versuch 5 konnte nach dem Eröffnen die Verteilung der Farblösung im subkutanen Fettgewebe sowie im Wundkanal intramuskulär auf eine Länge von 8,00cm, eine Breite von 4,00 cm und eine Tiefe von 2,00cm gemessen werden, wodurch sich ein Volumen von 64,00cm³ ergab. In dem Versuch 9 ließ sich die Verteilung der Farblösung auf 15,00cm Länge, 7,00 cm Breite und 2,00cm Tiefe messen. Das daraus errechnete Volumen betrug 210,00cm³. Bereits vor dem Eröffnen konnte ein Durchschimmern der Spülflüssigkeit durch die Haut wahrgenommen werden. Diese verteilte sich epifaszial im subkutanen Fettgewebe sowie intramuskulär in der direkten Umgebung am Ende des Wundkanals. Nach dem Eröffnen des Gewebes bei Versuch 27 zeigte sich eine 46,80cm³ Ausbreitung der Spülflüssigkeit epifaszial entlang des Septum intermusculare cruris anterior bis auf die Membrana interossea cruris auf 13,00cm Länge, 4,50 cm Breite und 0,80cm Tiefe. Während der Wartezeit trat bei diesem Versuch bereits Flüssigkeit aus dem Wundkanal aus. In dem Versuch 34 wurde die Verteilung der Spülflüssigkeit auf eine Länge von 15,00 cm, eine
Ergebnisse
Breite von 4,00 cm und eine Tiefe von 5,00cm gemessen. Die 300,00cm³ erstreckten sich subfaszial sowie intramuskulär von dem Wundkanals ausgehend.
Tabelle 18: Ergebnisse der Flüssigkeitsverteilung Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts
Versuchsnummer Länge Breite Tiefe Volumen
[cm] [cm] [cm] [cm³]
2 10,00 7,00 2,00 140,00
5 08,00 4,00 2,00 064,00
9 15,00 7,00 2,00 210,00
27 13,00 4,50 0,80 046,80
34 15,00 4,00 5,00 300,00
Die Messergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der Art der Fixierung in dem Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts wurden in der Tabelle19 zusammengefasst.
Bei den Versuchen 5, 9 und 27 wurden Präparate verwendet, die hartfixiert wurden.
Bei diesen Präparaten verblieb 6,20 ml±2,64ml mit einem Minimum von 2,50ml und einem Maximum von 8,50 ml in dem Gewebe. Bei dem Versuch 2 wurde ein Präparat verwendet, welches weichfixiert wurde. Es verblieben 4,20 ml in dem Gewebe. Bei dem Versuch 34 wurde ein natives Präparat verwendet, wobei 9,70ml in dem Gewebe verblieben.
Tabelle 19: Ergebnisse der in dem Gewebe verbliebenen Flüssigkeitsmenge nach der Art der Fixierung Kompartiment des Musculus tibialis anterior 20cm proximal des Sprunggelenkspalts
Versuchsnummer hartfixiert weichfixiert nativ
[ml] [ml] [ml]
2 4,20
5 2,50
9 8,50
27 7,60
34 9,70
Mittelwert 6,20 4,20 9,70
Standard-
abweichung 2,64
Median 7,60
Minimum 2,50
Maximum 8,50
4.4 Musculus gastrocnemius Caput mediale 20cm proximal des Malleolus medialis
Die Messergebnisse der Flüssigkeitsmenge an dem Musculus gastrocnemius Caput mediale 20 cm proximal des Malleolus medialis wurden in der Tabelle 20 zusammengefasst. Bei dem Versuch 3 sind nach dem Spülen weitere 0,80ml aus der Heidelberger Verlängerung in die Wunde nachgelaufen. Es verblieben 9,60ml, 88,89%, in dem Gewebe. In dem Versuch 6 kam es während des Spülens mit der Farblösung zu einem Einströmen der Flüssigkeit aufgrund des Drucks der Wassersäule im Steigrohr, wodurch weitere 0,50ml in die Wunde gelaufen sind.
6,00ml wurden wieder aufgefangen. Es verblieben 4,50 ml in der Wunde, was 42,86% der Flüssigkeitsmenge entspricht. Während des Spülens mit der Farblösung kam es zu einem Einströmen der Flüssigkeit aufgrund des Drucks der Wassersäule im Steigrohr, wodurch bei Versuch 10 1,00 ml zusätzlich in die Wunde liefen. Da 4,00ml direkt aufgefangen wurden, verblieben 7,00 ml, 63,64%, in dem Gewebe. Bei Versuch 18 wurden 5,00ml direkt nach dem Spülen wieder aufgefangen, womit 6,00 ml, durch die nachgelaufenen 1,00ml aus der Heidelberger Verlängerung, in dem Gewebe verblieben. Dies entspricht 54,55 % der Spülflüssigkeit. In dem Versuch 20 liefen 0,20ml zusätzlich in die Wunde. 1,20 ml wurden direkt aufgefangen und 9,00 ml sind in dem Gewebe verblieben, was 88,24% der Spülflüssigkeit entspricht. Bei Versuch 25 verblieben 53,00% der Spülflüssigkeit, dies entspricht 5,30ml, in dem Gewebe. In dem Versuch 28 sind 0,10ml in die Wunde aus dem Schlauch nachgelaufen und 1,90ml wurden wieder aufgefangen. Es verblieben 8,20 ml in dem Gewebe, was 81,19% entspricht. Bei Versuch 36 wurden 2,80 ml der Spülflüssigkeit aufgefangen, zudem liefen 0,10ml aus der Heidelberger Verlängerung in die Wunde. Insgesamt sind somit 7,30ml der Farblösung, 72,28 %, in dem Gewebe verblieben.
Bei den Versuchen an dem Musculus gastrocnemius Caput mediale 20 cm proximal des Malleolus medialis wurde ein Mittelwert von 0,46 ml±0,39ml für die aus dem Schlauch nachgelaufene Flüssigkeit mit einem Minimum von 0,00 ml und einem Maximum von 1,00ml berechnet. Der Mittelwert der aufgefangenen Flüssigkeitsmenge beträgt 3,35ml±1,72ml mit einem Minimum von 1,20ml und einem Maximum von 6,00 ml. Bei den Versuchen verblieben 68,08%, sprich 7,11ml±1,67ml in dem Gewebe. Dieser Wert liegt über dem tolerierten Wert von