"Kognitive Funktionen bei adipösen Patienten/innen"

„Kognitive Funktionen bei adipösen Patienten/innen“

Ekaterini Georgiadou

Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie

„Kognitive Funktionen bei adipösen Patienten/innen

INAUGURALDISSERTATION zur Erlangung des Grades einer Doktorin

der Humanbiologie

-Doctor rerum biologicarum humanarum- (Dr. rer. biol. hum.)

vorgelegt von Ekaterini Georgiadou

aus Thessaloniki (Griechenland)

Hannover 2015

Wissenschaftliche Betreuung: Prof. Dr. med. Dr. phil. Astrid Müller Wissenschaftliche Zweitbetreuung: Prof. Dr. med. Kai Günter Kahl

1. Gutachterin: Prof. Dr. med. Dr. phil. Astrid Müller 2. Gutachter: Prof. Dr. med. Kai Günter Kahl

3. Gutachter: Prof. Dr. med. Dipl.-Biol. Stefan Engeli

Tag der mündlichen Prüfung: 16.09.2015

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Inhaltsverzeichnis

1. Kurze Zusammenfassung in deutscher und englischer Sprache 6

2. Deutschsprachige Zusammenfassung 8

3. Publikationen 43

4. Lebenslauf 65

5. Erklärung gem. § 6 Abs. 2 Nr. 7 PromO 73

6. Danksagung 74

1. Kurze Zusammenfassung in deutscher Sprache

Ekaterini Georgiadou: Kognitive Funktionen bei adipösen Patienten/innen Adipositas (Body-Mass-Index > 30 kg/m²) betrifft in Deutschland ein Viertel der Erwachsenen und geht mit einer hohen somatischen und psychischen

Komorbidität, z. B. einer Binge-Eating-Störung (BES) und Impulskontrollstörungen, einher. In bisherigen Studien zeigte sich ein Zusammenhang zwischen Adipositas, kognitiven Dysfunktionen und hoher Impulsivität. Als Behandlungsmethode für eine nachhaltige Gewichtsreduktion bei Adipositas hat sich die Adipositaschirurgie erwiesen. Longitudinale Studien deuten auf eine Verbesserung der kognitiven Funktionen und der nahrungsspezifischen Impulsivität nach einem bariatrischen Eingriff hin. Bezüglich einer Veränderung der generellen, nahrungsunspezifischen Impulsivität ist die Studienlage unklar.

Mit einer vergleichenden Querschnittsstudie wurde untersucht, ob sich präoperative Patienten/innen von Patienten/innen nach einer signifikanten

Gewichtsreduktion infolge einer Adipositaschirurgie in ihren kognitiven Funktionen und der Impulsivität unterscheiden. Hierfür wurden 50 präoperative

Patienten/innen mit 50 postoperativen Patienten/innen mittels Verhaltenstests, Selbsterhebungsinstrumenten und einem klinischem Interview verglichen.

Zwischen den beiden Gruppen zeigten sich dabei keine signifikanten Unterschiede.

Zwei weitere Querschnittsstudien befassten sich mit dem Einfluss von

adipositasassoziierten somatischen Erkrankungen auf die kognitiven Funktionen sowie mit nahrungsunabhängigen impulsivem Entscheidungsverhalten bei Patienten/innen mit Adipositas und Binge-Eating.

Die Resultate der drei Projekte werden vor dem Hintergrund der bisherigen Forschungsliteratur diskutiert und es werden Überlegungen zu klinischen

Implikationen formuliert. Bisherige longitudinale Studien konzentrierten sich auf die Veränderung kognitiver Funktionen und weniger auf die potentielle Veränderung nahrungsunspezifischer impulsiver Symptome nach Adipositaschirurgie.

Zukünftige Forschung sollte beide Aspekte berücksichtigen.

7

Kurze Zusammenfassung in englischer Sprache

Ekaterini Georgiadou: Cognitive functions in obese patients

Almost 25 % of adults in Germany suffer from obesity (body mass index > 30 kg/m²). Obesity is accompanied by with a high somatic and psychiatric

comorbidity, including binge eating disorder (BES) and impulse control disorders.

Past research demonstrated an association between obesity, cognitive dysfunction and high impulsivity. Bariatric surgery is a successful treatment for morbid obesity resulting in long lasting weight reduction. Longitudinal studies indicated an

improvement of cognitive functions and of food-specific impulsivity after bariatric surgery. It remains unclear whether general, non-food-specific impulsivity changes after bariatric surgery. The present study investigated cognitive function and

nonfood-related impulsivity in patients with substantial weight loss due bariatric surgery by using a comparative cross-sectional design. Cognitive function and impulsivity were measured by performance-based tasks, questionnaires and clinical interview. Fifty post-bariatric surgery patients were compared with 50 bariatric surgery candidates. To measure cognitive function and impulsivity we used computer-assisted behavioral tasks, questionnaires and a structured

interview. The results indicate that the general impulsivity and cognitive functions do not differ between pre-surgery and post-surgery patients.

The second paper of this work aimed to explore if obesity-related somatic comorbidity influences neurocognitive performance. The third paper examined nonfood-related impulsive decision-making in patients with obesity and comorbid binge eating.

The findings of these three studies as well as clinical implications were discussed.

Past longitudinal studies have mainly focused on the change in cognitive

functioning rather than on change in general, nonfood-related impulsive symptoms after bariatric surgery. Further research should consider both aspects.

2. Deutschsprachige Zusammenfassung

Inhaltsverzeichnis

1 Hauptpublikation 9

1.2 Einleitung 9

1.2 Methodik 14

1.2.1 Teilnehmer 14

1.2.2 Erhebungsinstrumente 15

1.2.3 Statistische Analyse 18

1.3 Ergebnisse 18

1.4 Zusammenfassung und Diskussion 25

2 Zusammenfassung Zweitpublikation 27

3 Zusammenfassung Drittpublikation 29

4 Schlussfolgerung 31

5 Literaturverzeichnis 36

9 1. Hauptpublikation

Georgiadou E, Gruner-Labitzke K, Köhler H, de Zwaan M, Müller A. Cognitive function and nonfood-related impulsivity in post-bariatric surgery patients. Front Psychol. 2014;5:1502.

1.1 Einleitung

Gemäß den Kriterien der World Health Organisation (WHO) liegt Übergewicht ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 25 kg/m² und Adipositas ab einem BMI von 30 kg/m² vor (1). Die Klassifizierung des Körpergewichts wird in der Abb. 1

dargestellt.

Abb. 1 Klassifizierung des Körpergewichts gemäß BMI nach WHO (1)

Kategorie BMI (kg/m²)

Untergewicht <18,5

Normalgewicht 18,5 – 24,9

Übergewicht 25 – 29,9

Adipositas Grad I 30 – 34,9

Adipositas Grad II 35 – 39,9

Adipositas Grad III ≥40

Nach der letzten bevölkerungsrepräsentativen Untersuchung des Robert Koch- Instituts waren in Deutschland zwei Drittel der Männer (67,1 %) und die Hälfte der Frauen (53,0 %) übergewichtig, ein Viertel der Erwachsenen (23,3 % der Männer und 23,9 % der Frauen) war adipös (2).

Biologische, umweltbedingte und psychosoziale Risikofaktoren können für die Entstehung von Übergewicht und Adipositas verantwortlich sein. Die

interdisziplinäre S3-Leitlinie zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ fasst folgende Risikofaktoren zusammen (3):

 familiäre Disposition, genetische Ursachen

 Lebensstil (z. B. Bewegungsmangel, Fehlernährung)

 ständige Verfügbarkeit von Nahrung

 Schlafmangel

 Stress

 depressive Erkrankungen

 niedriger Sozialstatus

 Essstörungen (z. B. Binge-Eating-Störung, Night-Eating-Disorder)

 endokrine Erkrankungen (z. B. Hypothyreose, Cushing-Syndrom)

 Medikamente (z. B. Antidepressiva, Neuroleptika, Phasenprophylaktika, Antiepileptika, Antidiabetika, Glukokortikoide, einige Kontrazeptiva, Betablocker)

 andere Ursachen (z. B. Immobilisierung, Schwangerschaft, Nikotinverzicht) Adipositas geht mit einer hohen somatischen Komorbidität einher (1), z. B.

Diabetes mellitus Typ II, arterielle Hypertonie, Schlaf-Apnoe-Syndrom,

Fettstoffwechselstörungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Gelenkprobleme und Fettleber. Zudem wird eine deutlich erhöhte psychische Komorbidität bei adipösen Menschen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung beobachtet (4). Adipöse

Menschen zeigen eine höhere Prävalenz affektiver Erkrankungen und von

Angststörungen (5). Zudem zeigt sich eine hohe Komorbidität von bis zu 30 % mit der Binge-Eating-Störung (BES) bei adipösen Patienten/innen (6).

Die BES wird in der 5. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) durch wiederholende objektive Essanfälle mit Kontrollverlust, ohne regelmäßige kompensatorische Maßnahmen, z. B. selbstinduziertes

Erbrechen oder Diuretika-/Laxantienabusus, definiert (7). Dabei wird häufig heimlich, schneller als gewöhnlich und ohne Hungergefühl gegessen, bis ein unangenehmes Völlegefühl eintritt. Im Anschluss an den Essanfall werden oft Schuld und Ekel verspürt. Die BES geht mit einem hohen Leidensdruck einher.

Ernährungsprogramme, die Steigerung von körperlicher Aktivität, Psychotherapie sowie Pharmakotherapie (z. B. Orlistat) stellen konservative

Gewichtsreduktionsbehandlungen der Adipositas dar. Der dadurch erzielte

11

Gewichtsverlust ist allerdings selten nachhaltig (8) und es wird häufig eine erneute Gewichtszunahme, teilweise sogar ein „Jojo-Effekt“, beobachtet.

Als Behandlungsmethode für eine nachhaltige Gewichtsreduktion bei Adipositas hat sich die Adipositaschirurgie erwiesen (9). Nach dem Deutschen Register zur bariatrischen Chirurgie wurden im Jahr 2012 über 6500 bariatrische Eingriffe in Deutschland gemeldet (10). Am häufigsten wurde ein Magenbypass operiert, gefolgt von der Schlauchmagen-OP und der Magenbandimplantation. Die Adipositaschirugie führt bei vielen Patienten/innen zu einem durchschnittlichen prozentualen Übergewichtsverlust von 50 – 60 %, welcher in der Regel in den ersten 12 – 18 Monaten nach dem Eingriff erzielt wird (11). Die starke

Gewichtsreduktion geht in der Regel mit einer Verringerung adipositasassoziierter Folgeerkrankungen und der Mortalität einher (9).

In der Literatur wird über einen Zusammenhang von Adipositas mit somatischen Erkrankungen, u.a. Diabetes mellitus Typ II (12, 13), arterielle Hypertonie (14, 15, 16) Schlaf-Apnoe-Syndrom (17, 18), chronische Schmerzstörungen (19, 20) und einem erhöhtem Risiko für beeinträchtigte kognitive Funktionen berichtet. Je höher der BMI, desto größer scheinen auch die Beeinträchtigungen der kognitiven

Funktionen zu sein (21, 22, 23, 24). Dies betrifft vor allem Beeinträchtigungen in den Bereichen Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen und Gedächtnis (25).

Nach Adipositaschirurgie konnte in mehreren Studien eine Besserung der kognitiven Funktionen gezeigt werden (26, 27, 28, 29). So wurden im Rahmen einer großen longitudinalen Studie eine Besserung der kognitiven Funktionen bei adipösen Patienten/innen 12 Wochen (26), 12 Monate (27) und 24 Monate (30) nach Adipositaschirurgie gezeigt.

Alosco et al. (28) haben aus dieser longitudinalen Studie 50 Patienten/innen rekrutiert und die kognitiven Fähigkeiten drei Jahre nach Adipositaschirurgie untersucht. Die Patienten hatten sich im Alter von 20 bis 70 Jahren (MW 44,08;

SD = 10,76) einer Adipositaschirurgie, hauptsächlich einem Roux-e-Y

Magenbypass, unterzogen. Präoperativ betrug der BMI der Patienten/innen im Durchschnitt 46,61 kg/m² (SD = 5,27). Zur Messung von kognitiven Fähigkeiten wurden Tests in computerisierter Form für die Bereiche Aufmerksamkeit,

Exekutivfunktionen und Gedächtnis angewandt. Die Patienten/innen haben vor der Adipositaschirurgie sowie 12 Wochen, 24 Monate und 36 Monate nach der OP an

diesen Testungen teilgenommen. Daten für 48 Monate nach der Adipositaschirurgie lagen bei 21 Patienten/innen vor. Durch die

Adipositaschirurgie wurde eine signifikante Gewichtsreduktion erzielt und der durchschnittliche BMI der Patienten/innen betrug drei Jahre nach der OP 32,35 kg/m² (SD = 6,57). Präoperativ wiesen die Patienten/innen im Vergleich zu Normdaten kognitive Beeinträchtigungen auf. Bei den kognitiven Testungen zur Erfassung von Exekutivfunktionen zeigte sich 12 Wochen nach der

Adipositaschirurgie eine bessere Performanz, jedoch zwischen der 12. Woche und dem 12. Monat eine geringfügige Wiederverschlechterung dieser Funktionen.

Nach 36 Monaten wurde die beste Performanz über alle Erhebungszeitpunkte erreicht. Es zeigten sich zudem bessere Gedächtnisleistungen 12 Wochen nach der bariatrischen Chirurgie, welche über die weiteren Erhebungszeitpunkte konstant blieben. Im Bereich der Aufmerksamkeit zeigte sich bis zu 24 Monate nach der Adipositaschirurgie zunächst eine signifikante Besserung, welche nach 36 Monaten jedoch erneut gesunken war. Es konnte ein Zusammenhang

zwischen dieser Wiederverschlechterung und einer erneuten Gewichtszunahme während dem 24. und dem 36. Monat nach der Adipositaschirurgie hergestellt werden. Für die anderen Bereiche der kognitiven Fähigkeiten konnte kein Zusammenhang mit einer möglichen Gewichtzunahme hergestellt werden.

Kognitive Funktionen stehen auch im Zusammenhang mit Impulsivität. Moeller et al. (31) verbinden eine geringe kognitive Kontrolle mit impulsiven

Verhaltensreaktionen. Auch Dawe und Loxton (32) berichten bei

Beeinträchtigungen der kognitiven Funktionen eine geringe Steuerung von Handlungsimpulsen. Dawe und Loxton (32) haben zwei Hauptfacetten von

Impulsivität definiert. Die eine betrifft die Belohnungssensitivität. Diese beschreibt die Handlungsintensität auf einen appetitiven Stimulus. Die zweite Facette

beschreibt das spontane und impulsive Verhalten durch Ausblendung von negativen Konsequenzen.

In der Literatur finden sich Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen BES, Adipositas und Impulsivität (33, 34). Aufgrund des Kernsymptoms der BES, dem Kontrollverlust beim Essen, wird die BES auch mit einer nahrungsspezifischen Impulsivität verbunden (33). Menschen mit Adipositas zeigen eine hohe

13

nahrungsspezifische Belohnungssensitivität, welche bei Patienten/innen mit BES besonders stark ausgeprägt ist. (33, 34). Patienten/innen mit BES zeigen zudem ein höheres nahrungsspezifisches spontanes und impulsives Verhalten durch Ausblendung von negativen Konsequenzen (33, 34). Die BES scheint einen spezifischen Phänotyp der Adipositas mit hoher nahrungsspezifischer Impulsivität darzustellen (33, 34).

Adipöse Menschen, insbesondere diejenigen mit BES, zeigen neben Impulskontrolldefiziten in nahrungsunspezifischen Tests auch eine höhere generelle Impulsivität (35). So liegt bei etwa 10% der Patienten/innen mit

Adipositas eine ADHS (36, 37) und bei etwa 19 % eine Impulskontrollstörung (IKS) vor, am häufigsten eine Dermatillomanie und pathologisches Kaufen (38).

Bezüglich der Impulsivität nach Adipositaschirurgie zeigten Giel et al. (39) in einer experimentellen Untersuchung, dass Patienten/innen sechs Monate nach einer Adipositaschirurgie eine bessere nahrungsspezifische Steuerung von

Handlungsimpulsen aufweisen. Nach der Adipositaschiurgie wird zudem eine Senkung der BES beobachtet (40). In der Regel können nach dem Eingriff keine objektiv großen Nahrungsmengen verzehrt werden. In einer Untergruppe der postoperativen Patienten/innen können jedoch weitere Formen einer Essstörung bestehen. Es werden vor allem subjektive Essanfälle beobachtet, bei denen die Patienten/innen Kontrollverlust beim Essen verspüren, ohne dabei eine große Nahrungsmenge zu sich zu nehmen (sogenanntes Loss-of-Control-Eating, LOC) (40). Bei anderen impulsiven Verhaltensweisen, wie dem Konsum von Alkohol, wurde eine Zunahme zwei Jahre nach der Adipositaschirurgie gezeigt (41). Ryden et al. wiederum haben Patienten/innen mittels Selbsterhebungsinstrumenten ihre Impulsivität einschätzen lassen. Es zeigte sich diesbezüglich zwei Jahre nach der Adipositaschirurgie keine Änderung (42).

In unserer Untersuchung wollten wir die bisherigen Forschungsergebnisse erweitern und neben kognitiven Funktionen auch die generelle,

nahrungsunspezifische Impulsivität in einer Gruppe von Patienten/innen nach Adipositaschirurgie (postoperative Gruppe) erfassen. Um die verschiedenen Facetten von Impulsivität zu berücksichtigen, empfehlen Sharma et al. (43) den Einsatz von Selbsterhebungsinstrumenten und gleichzeitigen Verhaltenstests.

Zudem wurde gezeigt, dass Verhaltenstests, Selbsterhebungsinstrumente und Interviews zur Erfassung der Impulsivität kaum oder wenig miteinander korrelieren (43). Deswegen haben wir in unserer Untersuchung sowohl

Selbsterhebungsinstrumente als auch Verhaltenstests und ein klinisches Interview eingesetzt. Die postoperative Gruppe wurde mit einer Gruppe von adipösen

Patienten/innen vor Adipositaschirurgie (präoperative Gruppe), parallelisiert für Alter und Geschlecht, verglichen.

Basierend auf bisheriger Literatur stellten wir folgende Hypothesen auf:

H1: Die postoperative Gruppe zeigt eine bessere Performanz in den neuropsychologischen Tests im Vergleich zur präoperativen Gruppe.

H2: Die postoperative Gruppe zeigt weniger impulsive Symptome im Vergleich zur präoperativen Gruppe.

Zudem untersuchten wir die Korrelation zwischen den verschiedenen

Erhebungsinstrumenten und erwarteten, nach vorhandener Literatur, eine geringe Korrelation.

1.2 Methodik

1.2.1 Teilnehmer

Für die postoperative Gruppe wurden 50 Patienten/innen rekrutiert, die sich in der Chirurgischen Klinik des Herzogin Elisabeth Hospitals in Braunschweig einer Adipositaschirurgie (Roux-en-Y Magenbypass) unterzogen hatten. In die

Vergleichsgruppe wurden 50 Patienten/innen vor einer Adipositaschirurgie (Roux- en-Y Magenbypass) und mit einem BMI ≥ 30 kg/m² eingeschlossen, die nach Alter und Geschlecht zur postoperativen Gruppe parallelisiert waren. Die präoperative Gruppe wurde im Rahmen der psychosomatischen Evaluation vor

Adipositaschirurgie in der Medizinischen Hochschule Hannover (N= 19) und im Universitätsklinikum Erlangen (N= 31) rekrutiert.

15

Für beide Gruppen wurden Einschlusskriterien definiert (Alter zwischen 18 und 65 Jahren und ausreichende Deutschkenntnisse). Neurologische Erkrankungen, aktueller Substanzmissbrauch, psychotische Störungen, akute Suizidalität, sensorische Beeinträchtigungen, Entwicklungsstörungen und Lernstörungen wurden als Ausschlusskriterien festgelegt.

1.2.2 Erhebungsinstrumente

Kognitive Funktionen erfasst durch neuropsychologische Tests

Eine modifizierte computerisierte Version der Iowa Gambling Task (IGT; 44) wurde zur Erfassung des nahrungsunspezifischen impulsiven Entscheidungsverhaltens unter Ambiguität verwendet. Dabei sollten die Patienten/innen von vier zur

Verfügung stehenden Kartenstapel (A, B, C, D) 100 Züge vornehmen. Alle Karten haben eine Gewinn- oder Verlustsumme beinhaltet. Jedem Patienten/innen stand zu Beginn des Tests eine virtuelle Geldsumme von 2000€ zur Verfügung. Ziel war es, nach den 100 Zügen so viel wie möglich gewonnen bzw. so wenig wie möglich verloren zu haben. Die Kartenstapel A und B haben höhere Gewinnsummen jedoch auch höhere Verlustsummen beinhaltet, weswegen diese als „ungünstige“

Decks bewertet wurden. Die Kartenstapel C und D hingegen haben kleine

Gewinn- und Verlustsummen beinhaltet, weswegen diese als „vorteilhafte“ Decks bewertet und als eine geringe Impulsivität interpretiert wurden. Für die Auswertung der IGT wurden Nettoscores gebildet ((C + D) – (A + B)). Ein geringerer

Nettoscore spricht für eine schlechtere Lernfähigkeit und eine erhöhte Tendenz zu ungünstigen und impulsiven Verhaltensreaktionen.

Zur Erfassung der Problemlösungsfähigkeit wurde eine computerisierte Version des Tower of Hanoi (ToH; 45) verwendet. Die Patienten/innen wurden dabei gebeten, vier Scheiben von einer Anfangsstange zur Zielstange zu verschieben und zwar in so wenigen Bewegungsschritten wie möglich. Für diese Aufgabe sind Arbeitsgedächtnis, Planung und Hemmung von impulsivem Verhalten erfordert.

Als abhängige Variable wurde die Effektivität (Verhältnis zwischen Zahl der idealen Bewegungsschritte und der Zahl der erforderlichen Bewegungsschritte) definiert.

Kognitive Steuerung einschließlich selektiver Aufmerksamkeit und Hemmung von Handlungsimpulsen wurden mit der computerisierten Version des Stroop Tests (46) erfasst. Die Patienten/innen mussten dabei die korrekte Antworttaste

(Schriftfarbe, in der das Farbwort geschrieben ist) am Touch-Screen berühren. Als abhängige Variable war die Anzahl der korrekten Antworten in der

Interferenzbedingung definiert. Eine höhere Anzahl korrekter Antworten deutet auf eine bessere kognitive Kontrolle hin.

Der Trail Making Test-Part B (TMT-B; 47) wurde zur Messung der kognitiven Flexibilität und der Fähigkeit zur Aufmerksamkeitslenkung verwendet. Die

Patienten/innen wurden gebeten, Zahlen (von 1 bis 9) und Buchstaben (von A bis I) in wechselnder Reihenfolge so schnell wie möglich zu sortieren. Abhängige Variable dieses Tests war die dafür benötigte Sekundenzahl. Geringere Werte in diesem Test sind mit besseren kognitiven Fähigkeiten assoziiert.

Der Corsi Block Tapping Test (Corsi; 48, 49) wurde zur Erfassung des visuell- räumlichen Kurzzeitgedächtnisses verwendet. Eine Reihe von Kreis-Blöcken wurde vorgegeben und die Patienten/innen sollten unmittelbar danach die Blöcke in der gleichen Reihenfolge am Touch-Screen antippen. Die Anzahl der Blöcke wurde stufenweise erhöht. Die Gesamtzahl der korrekten Antworten wurde als abhängige Variable definiert.

Impulsivität erfasst durch Selbsterhebungsinstrumente

Die Behavioral Activation System (BAS) Subskala der deutschen Version der Behavioral Activation System / Behavioral Inhibition System Skala (BIS/BAS; 50) wurde verwendet, um Impulsivität einschließlich Belohnungssensitivität zu

erfassen. Die BAS-Skala besteht aus 13 Items. Cronbach´s α betrug in unserer Untersuchung 0,68.

Um nahrungsunspezifische Impulsivität zu messen, wurde die Subskala

„Impulsivität“ der deutschen Version der Conners Adult ADHD Rating Short-Scale- self-report (CAARS; 51) ausgewählt. Diese Subskala beinhaltet fünf Frage-Items.

Cronbach´s α betrug in unserer Untersuchung 0,80.

17

Impulsivität erfasst durch ein strukturiertes klinisches Interview

Impulskontrollstörungen wurden mittels des adaptierten Forschung-Moduls für Impulskontrollstörungen des Strukturierten Klinischen Interviews für das DSM-IV (52) diagnostiziert. Folgende IKS können durch dieses Interview erfasst werden:

Intermittierende Explosive Störung, Kleptomanie, Pathologisches Spielen, Trichotillomanie, Pathologisches Skin Picking/Dermatillomanie, Pathologisches Kaufen, Non-paraphiles impulsiv-zwanghaftes Sexualverhalten, Pathologischer PC-/Internetgebrauch und Exzessives Sporttreiben. Für die Vergabe einer aktuell vorliegenden Diagnose musste die Symptomatik in den sechs zurückliegenden Monaten bis zum Untersuchungszeitpunkt vorgelegen haben.

Deskriptive Variablen

Für die Beschreibung beider Untersuchungsgruppen wurden Informationen zu vorliegenden adipositasassoziierten somatischen Komorbiditäten (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, Schlaf-Apnoe-Syndrom,

Hypercholesterinämie, Schmerzstörung) aus den Patientenakten entnommen.

Angaben zu Alter, Nationalität, Schuldbildung, Körpergewicht und –größe wurden von den Patienten/innen selbst vorgenommen.

Zur Erfassung von BES wurde das BES-Interview-Modul der deutschen Version des Eating Disorder Examination (EDE; 53) verwendet. Für die Diagnose einer BES mussten durchschnittlich zwei objektive Essanfälle pro Woche in den zurückliegenden sechs Monaten ohne regelmäßige kompensatorische

Maßnahmen vorliegen. Um LOC zu erfassen wurde das Item 14 („Wie häufig haben sie in den letzten vier Wochen während des Essens Kontrollverlust verspürt?“) des EDE-Questionnaires (EDE-Q; 54) verwendet.

1.2.3 Statistische Analyse

Der prozentuale Übergewichtsverlust (%EWL) wurde durch folgende Formel errechnet: ((präoperativer BMI – postoperativer BMI)*100 / (präoperativer BMI – 25)).

Die statistische Datenanalyse wurde mithilfe von SPSS 21 (Statistical Package for the Social Sciences) durchgeführt. Kategoriale Daten wurden per x²-Tests

verglichen. Vergleiche kontinuierlicher Daten erfolgten mittelst-Tests oder bei fehlender Normalverteilung mittels Mann-Whitney´s-U-tests. Um die Korrelation zwischen den verschiedenen Erhebungsinstrumenten zu errechnen, wurden zweiseitige Korrelationen nach Spearman errechnet. Das Signifikanzniveau wurde aufp< 0,050 festgesetzt.

1.3 Ergebnisse

Deskriptive Variablen

Die Adipositaschirurgie lag bei der postoperativen Gruppe 9 bis 28 Monate, im Durchschnitt 14,44 Monate, zurück und die Patienten/innen hatten zum

Untersuchungszeitpunkt einen prozentualen Übergewichtsverlust von 77,4 % erzielt (präoperativer BMI der postoperativen Gruppe: 49,52 kg/m², postoperativer BMI der postoperativen Gruppe: 30,54 kg/m²).

Der aktuelle BMI der präoperativen Gruppe unterschied sich nicht vom präoperativen BMI der postoperativen Gruppe. Auch hinsichtlich Alter und Geschlecht unterschieden sich beide Gruppen nicht. In jede Gruppe wurden jeweils 86 % Frauen und 14 % Männer eingeschlossen. Das Durchschnittsalter der präoperativen Gruppe betrug 42,04 Jahre, das durchschnittliche Alter der postoperativen Gruppe lag bei 42,30 Jahren.

19

In Tabelle 1 sind die Gruppenvergleiche zu BMI-Graden, Nationalität, Schulbildung und Prävalenzen von BES und LOC sowie zum Vorliegen einer somatischen Erkrankung angegeben. Es zeigten sich keine Gruppenunterschiede hinsichtlich Nationalität und Schulbildung. Die postoperative Gruppe zeigte erwartungsgemäß niedrigere BMI-Grade und eine geringere somatische Komorbidität als die

präoperative Gruppe. Bei etwa einem Drittel der präoperativen Gruppe wurde eine BES diagnostiziert, hingegen lag bei keinem/r Patienten/in der postoperativen Gruppe eine BES vor. Die präoperative Gruppe litt häufiger an Kontrollverlust während des Essens im Vergleich zur postoperativen Gruppe.

Tabelle 1. Deskriptive Variablen präoperative Gruppe N = 50

postoperative Gruppe

N = 50

Gruppen- vergleiche

N (%) N (%) χ² p

BMI-Grade

Normalgewicht - 5 (10,0)

77,08 < 0,001

Übergewicht - 22 (44,0)

Adipositas Grad I - 13 (26,0) Adipositas Grad II 5 (10,0) 7 (14,0) Adipositas Grad III 45 (90,0) 3 (6,0) Mind. eine

somatische

Komorbidität 33 (66,0) 9 (18,0) 23,64 < 0,001

BES 16 (32,0) - 19,05 < 0,001

LOC 15 (34,9) 4 (8,3) 12,70 0,002

Nationalität

3,68 0,451

Deutsch 45 (90,0) 46 (92,0)

Türkisch 3 (6,0) 2 (4,0)

Russisch 1 (2,0) 2 (4,0)

Polnisch 1 (2,9) -

Schuljahre

< 9 17 (34,0) 16 (32,0)

5,68 0,128

10 23 (46,0) 27 (54,0)

11 bis 13 5 (10,0) 7 (14,0)

>13 5 (10,0) 0 (0,0)

BES = Binge-Eating-Störung, LOC = Loss-of-Control eating

In Anlehnung an: Georgiadou E, Gruner-Labitzke K, Köhler H, de Zwaan M, Müller A. Cognitive function and nonfood-related impulsivity in post-bariatric surgery patients. Front Psychol. 2014 Dec 19;5:1502

21

Kognitive Funktionen und nahrungsunspezifische Impulsivität

Hinsichtlich kognitiver Funktionen zeigten sich entgegen unserer Erwartungen in keinem der neuropsychologischen Tests signifikante Gruppenunterschiede (s.

Tabelle 2). Auch im Bereich der Impulsivität, erfasst mit

Selbsterhebungsinstrumenten und einem strukturierten klinischen Interview, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der präoperativen und der postoperativen Gruppe. Bei der Auswertung wurde nachgewiesen, dass zum Untersuchungszeitpunkt bei 20% der postoperativen Gruppe eine IKS vorlag.

Demgegenüber, wiesen 10% der präoperativen Gruppe eine IKS auf. Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant (x² (1) = 2,08,p= 0,122).

Tabelle 2. Gruppenvergleiche zu kognitiven Funktionen und Impulsivität präoperative

Gruppe

postoperative Gruppe

Gruppen- vergleiche

M (SD) M (SD) p

Kognitive Funktionen

Iowa Gambling Task -8,98 (13,24) -5,96 (14,16) t(97)= -1,096 0,276 Tower of Hanoi 0,52 (0,24) 0,48 (0,24) t(97)= 0,805 0,423 Stroop Test 18,66 (2,68) 18,34 (2,10) t(98)= 0,664 0,508 Trail Making Test,

Part B

7768,71 (2675,90)

7877,07

(2316,25) t(98)= -0,216 0,829 Corsi Block Tapping Test 6,41 (2,81) 5,77 (1,93) U = 1059,00^a 0,394 Impulsivität erfasst durch Selbsterhebungsinstrumente

BAS 2,97 (0,31) 3,07 (0,30) t(98)= -1,72 0,089

CAARS-Impulsivität 3,76 (2,60) 4,19 (2,88) t(86)= -0,741 0,461 Impulsivität erfasst durch ein strukturiertes klinisches Interview

Anzahl der aktuell

vorliegenden IKS 0,12 (0,39) 0,33 (0,75) U= 1091,50^b 0,134

BAS = Behavioral Activation System Skala, CAARS = Conners Adult ADHD Rating Short-Scale- self-report, IKS = Impulskontrollstörungen

a,bMann-Whitney´s-U test aufgrund der fehlenden Normalverteilung. Median jeweils bei präoperativer Gruppe und postoperativer Gruppe:^a51,39 und 46,56 und^b47,33 und 52,72

In Anlehnung an: Georgiadou E, Gruner-Labitzke K, Köhler H, de Zwaan M, Müller A. Cognitive function and nonfood-related impulsivity in post-bariatric surgery patients. Front Psychol. 2014 Dec 19;5:1502

23 Korrelation der Erhebungsinstrumente

Tabelle 3 zeigt die zweiseitigen Korrelationen nach Spearman zwischen den Variablen. Ein besseres visuell-räumliches Kurzzeitgedächtnis (Corsi) korrelierte mit einer besseren kognitiven Flexibilität und Aufmerksamkeitslenkung (TMT-B) sowie mit einer besseren selektiven Aufmerksamkeit und Hemmung von

Handlungsimpulsen (Stroop). Zudem waren eine höhere Lernfähigkeit und eine niedrigere Tendenz zu ungünstigen und impulsiven Verhaltensweisen (IGT) mit einer größeren Problemlösefähigkeit und einer besseren Hemmung von

impulsiven Verhaltensweisen (ToH) assoziiert. Eine höhere Impulsivität, erfasst mit der Subskala „Impulsivität“ der CAARS, korrelierte positiv mit der Anzahl an IKS.

Tabelle 3. Zweiseitige Korrelationen nach Spearman

ToH Stroop TMT-B Corsi BAS CAARS-Imp IKS

IGT 0.200*

(N= 99)

-0.009 (N= 99)

-0.015 (N= 99)

0.022 (N= 97)

0.186 (N= 99)

-0.083 (N= 87

-0.115 (N= 98)

ToH 0.119

(N= 99)

-0.241*

(N= 99)

-0.024 (N= 97)

0.080 (N= 99)

-0.027 (N= 87)

0.061 (N= 98)

Stroop -0.169

(N= 100)

0.250*

(N= 97)

-0.041 (N= 100)

0.036 (N= 88)

0.048 (N= 99)

TMT-B -0.360**

(N= 97)

-0.128 (N= 100)

0.031 (N= 88)

-0.192 (N= 99)

Corsi 0.024

(N= 97)

-0.030 (N= 85)

-0.039 (N= 96)

BAS 0.098

(N= 88)

-0.002 (N= 99)

CAARS-Imp 0.306**

(N= 87)

IGT = Iowa Gambling Task, ToH = Tower of Hanoi, TMT-B = Trail Making Test-B, Corsi = Corsti Block Tapping Test, BAS = Behavioral Activation System Skala, CAARS = Conners Adult ADHD Rating Short-Scale-self-report, IKS = Impulskontrollstörungen.^*p < 0,05,^**p < 0,01

In Anlehnung an: Georgiadou E, Gruner-Labitzke K, Köhler H, de Zwaan M, Müller A. Cognitive function and nonfood-related impulsivity in post-bariatric surgery patients. Front Psychol. 2014 Dec 19;5:1502

25 1.4 Zusammenfassung und Diskussion

In unserer postoperativen Gruppe zeigte sich erwartungsgemäß ein bedeutender Gewichtsverlust nach Adipositaschirurgie. In der Literatur findet sich ein prozentualer Übergewichtsverlust von 50-60% in den ersten 12-18 Monaten nach einem

bariatrischen Eingriff. Unsere postoperative Gruppe zeigte 14,44 Monate nach der OP einen Übergewichtsverlust von 77%, welcher mit weniger somatischer

Komorbidität und weniger BES einherging.

Entgegen unserer Hypothese zeigten sich keine Unterschiede in den

neuropsychologischen Untersuchungen zwischen der präoperativen und der

postoperativen Gruppe. Dieses Ergebnis steht in Widerspruch zu vorhergegangen Longitudinalstudien, welche eine Besserung der kognitiven Funktionen nach

Adipositaschirurgie gefunden hatten (26-29). Die unterschiedlichen Befunde könnten auf die unterschiedlichen Studiendesigns zurückgeführt werden. Unsere Studie war eine vergleichende Querschnittsstudie und wir haben versucht, eine Vergleichbarkeit zwischen beiden Gruppen herzustellen. Die postoperative Gruppe wurde nach Alter und Geschlecht zur präoperativen Gruppe parallelisiert. Ebenfalls gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen hinsichtlich präoperativem BMI und somatischer Komorbidität. Dennoch konnten durch das Querschnittsdesign keine intraindividuellen Unterschiede und Entwicklungsverläufe abgebildet werden. Somit konnten in unserer Studie lediglich Entwicklungszustände abgebildet werden.

Unterschiedlich zu bisherigen Studien waren auch die angewandten

neuropsychologischen Tests. Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass wir andere Aspekte kognitiver Fähigkeiten erfasst haben, als in den bisherigen Studien.

Der Vorteil des von uns verwendeten vergleichenden Querschnittsdesigns ist allerdings, dass Lerneffekte bei den kognitiven Tests keinen Einfluss auf die Ergebnisse gehabt haben können. Hingegen muss davon ausgegangen werden, dass diese bei den longitiudinalen Studien durchaus einen Bias verursacht haben könnten.

Im Bereich der nahrungsunspezifischen Impulsivität zeigten sich ebenfalls entgegen unserer Hypothese keine Unterschiede zwischen Patienten/innen vor und nach Adipositaschirurgie. Für die Erfassung dieser Variablen haben wir sowohl Selbsterhebungsinstrumente als auch ein klinisches Interview verwendet, um mehrere Facetten von Impulsivität zu erfassen. Gleichwohl müssen potentielle

Limitierungen der von uns verwendeten Fragebögen angemerkt werden. Die Subskala „Impulsivität“ der CAARS hat möglicherweise das breite Spektrum der Impulsivität nicht abgedeckt und die BAS erfasst eher eine dispositionale Impulsivität (50), weswegen sie möglicherweise wenig veränderungssensitiv ist. Zukünftige Studien sollten weitere, klinisch relevante impulsive Verhaltensweisen

berücksichtigen, z. B. Substanzmissbrauch und selbstverletzendes Verhalten.

Unsere Ergebnisse stimmen jedoch mit den Befunden von Rydén et al. (42) überein, die keine Änderungen der Impulsivität nach Adipositaschirurgie oder konservativen Gewichtsreduktionsmaßnahmen gefunden haben.

Nach vorhandener Literatur (43) hatten wir wenig oder kaum Zusammenhänge zwischen den unterschiedlichen Messinstrumenten zu kognitiven Funktionen und Impulsivität erwartet. In unserer Untersuchung wurden erwartungsgemäß nur wenige signifikante Korrelationen ersichtlich. So fanden wir ein positives Verhältnis zwischen der Anzahl an IKS und der Subskala „Impulsivität“ des CAARS. Ein besseres visuell- räumliches Kurzzeitgedächtnis war mit einer höheren kognitiven Flexibilität aber auch mit einer besseren selektiven Aufmerksamkeit und Hemmung von

Handlungsimpulsen assoziiert. Eine höhere Lernfähigkeit und niedrigere Tendenz zu ungünstigen und impulsiven Verhaltensweisen korrelierte mit einer größeren

Problemlösefähigkeit und einer besseren Hemmung von impulsiven Verhaltensweisen. Diese Korrelationen sind statistisch signifikant und

nachvollziehbar, zeigen aber auch, dass es weiterhin wichtig ist, unterschiedliche Messinstrumente zu verwenden, um ein breites Spektrum von kognitiven Funktionen und Impulsivität zu erfassen.

27 2. Zweitpublikation

Müller A, Brandl C, Kiunke W,Georgiadou E, Horbach T, Köhler H, de Zwaan M.

Food-independent tendency to disadvantageous decisions in obese individuals with regular binge eating. Compr Psychiatry. 2014;55(1):64-70.

Ziel dieser Untersuchung war es, adipöse Patienten/innen mit Binge-Eating (BE+

Gruppe) mit einer Gruppe adipöser Patienten/innen ohne BE (BE- Gruppe)

hinsichtlich ihres impulsiven Entscheidungsverhaltens zu vergleichen. Das impulsive Entscheidungsverhalten wurde mittels einer modifizierten computerisierten Version der Iowa Gambling Task (44) erfasst. In jeder Gruppe wurden 34 Patienten/innen, parallelisiert nach Alter und Geschlecht, eingeschlossen. Zudem wurden zwei weitere neuropsychologische Tests in computerisierter Version zur Messung des visuell- räumlichen (Corsi; 48,49) und des sprachlichen (AVLT, Auditory Verbal Learning Test; 55,56) Gedächtnisses verwendet. Essstörungssymptome wurden mittels EDE- Q (54) und depressive Symptome anhand der Depressionsskala des Patient Health Questionnaire (PHQ-9; 57) erfasst. Zusätzlich wurden Angaben zu

adipositasassoziierten somatischen Erkrankungen (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Hypercholesterinämie, Schmerzstörung) aus den Patientenakten entnommen.

Wie erwartet zeigten adipöse Patienten/innen mit BE im Vergleich zu denen ohne BE eine höhere Essstörungspathologie und mehr depressive Symptome. Das

entscheidende Ergebnis ist die schlechtere Performanz der BE+ Gruppe in der IGT, was für impulsiveres Entscheidungsverhalten im Vergleich zur BE- Gruppe spricht.

Der Gruppenunterschied blieb auch nach Adjustierung für Depressivität signifikant.

Zu den Limitierungen dieser Studie zählt, dass Binge-Eating anhand eines

Fragebogens und nicht mittels Interview diagnostiziert wurde. Die Ergebnisse sind in Einklang mit einer ähnlichen Untersuchung von Svaldi et al. (58). Dort wurde

ebenfalls gezeigt, dass Defizite im Entscheidungsverhalten bei Patienten/innen mit BES vorliegen, wobei hierfür andere neuropsychologische Tests verwendet wurden und diese Stichprobe einen geringeren BMI aufwies. Auch andere Untersuchungen

konnten einen Zusammenhang von Adipositas und BES mit erhöhter Impulsivität (59, 60, 61) und geringerer Selbstkontrolle (62) herstellen

29 3. Drittpublikation

Kiunke W, Brandl C,Georgiadou E, Gruner-Labitzke K, Horbach T, Köhler H, de Zwaan M, Müller A. Performance in neurocognitive tasks in obese patients. Does somatic comorbidity matter? Front Psychiatry. 2013;4:84.

In dieser Arbeit wurde untersucht, ob adipöse Patienten/innen mit somatischer

Komorbidität (Soma+ Gruppe) eine schlechtere Performanz in neuropsychologischen Tests im Vergleich zu adipösen Patienten/innen ohne eine adipositasassoziierte somatische Komorbidität (Soma- Gruppe) zeigen. Als somatische Erkrankungen wurden arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Hypercholesterinämie und Schmerzstörung erfasst. Folgende neuropsychologische Tests wurden zur Messung von kognitiven Funktionen eingesetzt: Corsi Block

Tapping Test (48, 49), Auditory Word Learning Task (55, 56), Trail Making Test-Part B (47), Stroop Test (46), Labyrinth Test (63) und der Tower of Hanoi (45).

Insgesamt wurden 146 Patienten/innen in diese Untersuchung eingeschlossen. An Adipositas Grad III litten zum Untersuchungszeitpunkt 113 Patienten/innen, bei 26 Patienten/innen lag eine Adipositas Grad II und bei 7 Patienten/innen lag eine Adipositas Grad I vor. An mindestens einer somatischen Erkrankung litten 98

Patienten/innen (67,1 %). Mit 51,4 % lag am häufigsten eine arterielle Hypertonie vor, gefolgt von Diabetes mellitus Typ II (23,3 %), Schlaf-Apnoe-Syndrom (26,0 %),

Hypercholesterinämie (11,0 %) und Schmerzstörung (9,6 %).

In der Soma- Gruppe waren im Vergleich zur Soma+ Gruppe mehr Frauen (89,6 % vs. 62,2 %; x²(1) = 11.751;p= 0,001) und jüngere Patienten/innen (MSoma- Gruppe = 33,7; SD = 9,8 vs. MSoma+ Gruppe= 42,7; SD = 11,0; F(1, 144) = 23,01; p< 0.001).

Beide Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich Schulbildung, depressiver Symptomatik und dem Vorliegen einer BES. Die Soma- Gruppe zeigte eine bessere Performanz im Corsi Block Tapping Test, im Auditory Word Learning Task und im Trail Making Test-Part B. Die Unterschiede waren allerdings nicht mehr signifikant, wenn für Alter kontrolliert wurde.

Adipöse Patienten/innen mit einer adipositasassoziierten somatischen Erkrankung zeigten im Vergleich zu denen ohne somatische Komorbidität zunächst eine schlechtere Performanz in neuropsychologischen Tests, welche das visuell- räumliche und sprachliche Kurzzeitgedächtnis erfassten. Jedoch zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen dem Alter und der Anzahl der

adipositasassoziierten somatischen Erkrankungen, weshalb die Ergebnisse für die Variable Alter adjustiert wurden, wonach die Gruppenunterschiede nicht mehr signifikant waren. Die schlechtere Performanz in der Soma+ Gruppe scheint somit durch ein höheres Alter und nicht durch die somatische Komorbiditäten erklärbar zu sein. Dieser negative Zusammenhang zwischen Alter und kognitiven Fähigkeiten wurde bereits in anderen Studien dargelegt (64, 65). Obwohl in bisherigen Studien ein Zusammenhang zwischen somatischer Erkrankung und kognitiver Fähigkeiten gefunden wurde (12-20), deuteten die Ergebnisse unserer Studie nicht darauf hin.

Dies könnte darauf zurückgeführt werden, dass wir in unserer Untersuchung andere neuropsychologische Tests verwendet haben und die Patienten/innen einen deutlich höheren BMI aufwiesen als in den vorherigen Untersuchungen. Insofern lassen die Ergebnisse unserer Studie vor allem Rückschlüsse auf Patienten mit extremer Adipositas zu.

31 4. Schlussfolgerung

In bisherigen Untersuchungen konnte ein Zusammenhang zwischen Adipositas und hoher Impulsivität (35, 36, 37, 38, 21) sowie dysfunktionalen Kognitionen (21-24) hergestellt werden. Allerdings ist noch unklar, ob die Adipositaschirurgie und der damit einhergehende Gewichtsverlust und Rückgang der adipositasassoziierten somatischen Erkrankungen immer zu einer Besserung der kognitiven Funktionen und einer Senkung der Impulsivität führt. In unserer Untersuchung unterschieden sich präoperative Patienten/innen nicht von postoperativen Patienten/innen hinsichtlich dieser Variablen. Als mögliche Ursache hierfür sollte neben den bereits in obiger Zusammenfassung (u.a. Studiendesign) aufgeführten Gründen auch angemerkt werden, dass die postoperative Gruppe, trotz massivem Übergewichtsverlust nach dem bariatrischen Eingriff, weiterhin übergewichtig bzw. adipös war

(durchschnittlicher BMI 30,5 kg/m²) und möglicherweise deswegen dysfunktionale Kognitionen aufwies.

Ein gewisser Widerspruch besteht auch zu unseren Ergebnissen aus der Publikation von Müller et al. 2014 (Zweitpublikation). Hier hatten wir bei präoperativen

Patienten/innen mit Binge-Eating eine schlechtere Performanz in der IGT gefunden als bei denen ohne BE. Nachdem in der präoperativen Gruppe ein reichliches Drittel der Patienten/innen an einer BES litten, in der postoperativen Gruppe hingegen kein/e Patient/in (Hauptpublikation), hätte man eine bessere IGT-Performanz der postoperativen Gruppe erwarten können. Diese Hypothese konnte jedoch nicht bestätigt werden. Die widersprüchlichen Resultate können mit methodischen Unterschieden erklärt werden. Während wir in der Studie von Müller et al. (2014) reguläres BE anhand eines Fragebogens erfasst (EDE-Q) hatten, erfolgte in der rezenten Untersuchung eine interviewbasierte Diagnose von BES. Zudem hatten wir bei Müller et al. (2014) Patienten/innen mit und ohne BE verglichen, in der aktuellen Studie berichteten dagegen nicht alle Patienten/innen der präoperativen Gruppe über BES. Ein weiterer Grund kann darin gesehen werden, dass postoperative

Patienten/innen aufgrund der Magenverkleinerung kaum noch BE zeigen können und daher sicher nicht mit präoperativen Patienten/innen gleichzusetzen sind, was die Möglichkeit zum BE und die Diagnose einer BES betrifft. Das bedeutet, dass einige

der postoperativen Patienten/innen möglicherweise ohne Operation durchaus eine BES gezeigt hätten, was die relativ schlechte IGT-Performanz in der postoperativen Gruppe erklären könnte.

Ob die Reduktion der somatischen Erkrankungen nach einem bariatrischen Eingriff zwangsläufig zu einer Besserung der kognitiven Funktionen führt, bleibt fraglich. In unserer dritten Untersuchung (Kiunke et al. 2013) zeigten adipöse Patienten/innen ohne adipositasassoziierte somatische Erkrankungen zwar bessere kognitive Funktionen im Vergleich zu adipösen Patienten/innen mit einer

adipositasassoziierten somatischen Erkrankung. Allerdings war dieser Unterschied auf das jüngere Alter der Patientengruppe ohne adipositasassoziierte somatische Erkrankungen zurückzuführen. Die beiden Gruppen in unserer Hauptuntersuchung waren nach dem Alter parallelisiert, was ein Grund für die fehlenden Differenzen sein könnte. Möglicherweise führt die Adipositas zu kognitiven Einschränkungen die nicht mehr reversibel sind, z.B. aufgrund von zerebralen Mikroinfarkten. Ob dysfunktionale Kognitionen letztlich Ursache oder Resultat der Adipositas sind, bleibt definitiv

weiterhin unklar und bedarf weiterer Forschung.

Um adipositasassoziierten somatischen Folgeerkrankungen entgegenzuwirken, sollte in Betracht gezogen werden, die Indikation für eine Adipositaschirurgie nicht zeitlich unnötig hinauszuzögern. Dabei sollten kurz- und langfristige somatische (z.B.

Wundheilungsstörungen und kardiovaskuläre Komplikationen) und psychologische Risiken (z.B. höhere Suizidgefahr und höheres Risiko der Entwicklung einer

Abhängigkeitserkrankung bei einer Untergruppe bariatrisch operierter

Patienten/innen; 67, 41) einer bariatrischen OP abgewogen werden. Demnach sollte sich bei der Indikationsstellung für eine Adipositaschirurgie an die S3-Leitlinien für Adipositaschirurgie (68) gehalten werden und eine engmaschige postoperative Nachsorge und ärztliche Betreuung angeboten werden. Bei präoperativ manifester psychischer Störung und postoperativem LOC oder anderen psychischen Störungen sollten die Patienten/innen an einen Psychologen/Psychosomatiker/Psychiater verwiesen werden.

Aufgrund der Fragestellung der Hauptpublikation wurden in unseren Untersuchungen lediglich Patienten/innen rekrutiert, die eine Adipositaschirurgie angestrebt haben.

Diese waren für den bariatrischen Eingriff als geeignet angesehen (auch im Rahmen der psychosomatischen Evaluation, angelehnt an die S3-Leitlinien: Chirurgie der

33

Adipositas; 68). In zukünftigen Untersuchungen wäre es interessant, adipöse Patienten/innen ohne Wunsch nach einer Adipositaschirurgie und solche, die für einen bariatrischen Eingriff nicht geeignet sind, z.B. aufgrund von psychischer Instabilität, mit einzuschließen.

Es steht jedoch fest, dass die Adipositaschirurgie eine Behandlungsmethode darstellt, die mit einem hohen Gewichtsverlust einhergeht (9). Dies konnte auch in unserer Untersuchung (Hauptpublikation) bestätigt werden. Dabei haben

Patienten/innen 9 – 28 Monate nach der bariatrischen OP im Durchschnitt 77 % ihres Übergewichtes verloren. Dieser massive Gewichtsverlust führt jedoch häufig zu überschüssiger Haut und Hautfaltenbildung, wodurch körperliche und psychische Probleme entstehen können (66). In diesem Zusammenhang sollten in zukünftigen Studien die Körperzufriedenheit und der Wunsch nach plastischer Operation sowie deren Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten/innen nach

Adipositaschirurgie erfasst werden.

In der Literatur finden sich Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Adipositas, BES und Impulsivität (33, 34). Patienten/innen, die an einer BES leiden, zeigen eine höhere nahrungsspezifische Impulsivität, sowohl bzgl. der Belohnungssensitivität als auch im spontanen und impulsiven Verhalten (19, 20). Aus klinischer Sicht könnte ein Training zur besseren Handlungssteuerung angedacht werden, wodurch eine

bessere Verhaltenshemmung, z. B. hinsichtlich des Konsums hochkalorischer Nahrungsmittel, gewährleistet werden kann.

Nach Adipositaschirurgie wird eine Senkung von BES beobachtet (40). Diese kann, wie bereits erwähnt, auf den Eingriff zurückgeführt werden, da nach diesem in der Regel keine objektiv großen Nahrungsmengen verzehrt werden können. Allerdings wurde in unserer Untersuchung ersichtlich, dass ein nicht zu vernachlässigender Prozentsatz (8,3 %) der postoperativen Patienten/innen an Kontrollverlust beim Essen, sogenanntem LOC, leidet. Es mangelt jedoch bislang an validierten Erhebungsinstrumenten für LOC-Eating und für andere dysfunktionale

Essgewohnheiten nach bariatrischer Operation, z.B. sogenanntes Grazing, was ein frühzeitiges Screening von Patienten/innen, die einer Behandlung bedürfen,

erschwert. Es sollten Instrumente zur operationalisierten Erfassung von postoperativem Essverhalten erstellt werden bzw. sollen bereits vorhandene

Instrumente, z. B. das Eating Disorder Examination – Bariatric Surgery Version (40),

validiert werden. Zudem sollten für Patienten/innen, die nach einer bariatrischen Chirurgie an pathologischem Essverhalten leiden, Behandlungsmaßnahmen entwickelt und auf deren Wirksamkeit überprüft werden.

In der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover wird eine verhaltenstherapeutische postoperative Therapiegruppe (unter Leitung von Dipl.-Psych. Ekaterini Georgiadou und Prof. Dr. Dr. Astrid Müller) als Pilot-Studie angeboten. Das ambulante Gruppenangebot richtet sich an

Patienten/innen nach einer Adipositaschirurgie mit pathologischem Essverhalten.

Therapieziel ist die Normalisierung des Essverhaltens, wobei eine hinreichende Eigenmotivation der Patienten/innen bestehen sollte. Es werden 9 ambulante Sitzungen von jeweils 90 Minuten angeboten. Die ersten 6 Sitzungen finden

wöchentlich statt, die letzten 3 Sitzungen 14- bzw. 21-tägig. Zu den Inhalten gehören neben Psychoedukation und dem Führen von Essprotokollen auch

Stressmanagement und ein Genusstraining. Betont wird die Wichtigkeit eines regelmäßigen, achtsamen und ausgewogenen Essverhaltens.

Hinsichtlich der nahrungsunspezifischen Impulsivität unterschieden sich in unserer Untersuchung postoperative Patienten/innen nicht von präoperativen

Patienten/innen. Allerdings lag zum Untersuchungszeitpunkt bei 20 % der postoperativen Gruppe mindestens eine IKS vor, hingegen wiesen 10 % der präoperativen Gruppe eine IKS auf. Dieser Unterschied war zwar nicht signifikant, dennoch kann eine „Verschiebung von Impulsivität“ nach Adipositaschirurgie bei einer Subgruppe von Patienten/innen nicht ausgeschlossen werden. Damit ist gemeint, dass bei manchen Patienten/innen nach einem bariatrischen Eingriff möglicherweise die nahrungsspezifische Impulsivität rückläufig ist und dafür die nahrungsunspezifische Impulsivität in Form von IKS bzw. Verhaltenssüchten

ansteigt. Die Vermutung eines sogenannten „Addiction Transfers“ wurde bereits von Blum et al. (69) aufgestellt. King et al. (70) zeigten in einer longitudinalen Studie die Zunahme an schädlichem Alkoholgebrauch bei männlichen Patienten nach Roux-en- Y-Magenbypass. In unserer psychosomatischen Ambulanz i.H. werden nicht selten Patienten/innen nach Adipositaschirurgie gesehen, die an IKS leiden. Diese sind entweder postoperativ de novo aufgetreten oder waren präoperativ bereits vorhanden und haben sich postoperativ verschlimmert.

35

Letztlich dürfen unsere Ergebnisse aufgrund des Querschnittdesigns nur vorsichtig interpretiert werden und sind nur sehr eingeschränkt auf andere

Patientenpopulationen übertragbar. In unseren Untersuchungen wurden präoperative Patienten/innen mit einem durchschnittlichen BMI > 40 kg/m² eingeschlossen. Somit können Rückschlüsse bestenfalls auf eine extreme Adipositas gezogen werden.

Aufgrund des Einflusses der kognitiven Kontrolle auf die impulsive

Handlungssteuerung (31, 32) sollten zukünftige Studien diese Variablen weiter untersuchen. Es sollte ein breites Spektrum von Impulsivität, einschließlich Substanzabhängigkeiten und selbstverletzendem Verhalten, erfasst werden. Erst durch gleichzeitige Verwendung von Verhaltenstests, Selbsterhebungsinstrumenten und klinischen Interviews kann eine valide Erhebung von sowohl kognitiven

Funktionen als auch impulsiven Symptomen erfolgen, die insbesondere bei bariatrisch operierten Patienten/innen zur Anwendung kommen sollten.

Da die Prävalenz der Adipositas und die Anzahl der durchgeführten bariatrischen Eingriffe ansteigen, werden kognitive Funktionen und Impulsivität bei adipösen Patienten/innen weiterhin sowohl versorgungstechnisch als auch

gesundheitspolitisch relevant bleiben und weitere Forschung auf diesem Gebiet notwendig machen.

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