Archiv "Aussagekraft der amnioskopischen Beurteilung des Fruchtwassers" (24.02.1977)

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Aussagekraft

der amnioskopischen Beurteilung des Fruchtwassers

Dieter Susemihl, Sven Sievers, Claus Otto Köhler

Aus der Frauenklinik des Klinikums Mannheim (Direktor: Professor Dr. med. Peter Stall) der Universität Haideiberg

Die 1962 von Saling entwickelte Am- nioskopie hat heute ihren festen Platz als ergänzendes Hilfsmittel zur Überwachung von Risikoschwan- gerschaften. Das einfach durchzu- führende Verfahren dient dazu, eine Gefährdung des Kindes in der Spät- schwangerschaft durch transamnia- le Beurteilung der Fruchtwasserbe- schaffenheit zu erkennen.

Der niedergelassene Facharzt ist in der Lage, die Untersuchung in seiner Praxis durchzuführen. Wenn er dar- auf verzichtet, kann er die Patientin dem Krankenhaus zur ambulanten Amnioskopie vorstellen, das sie zur Entbindung aufsuchen wird.

Bevorzugte Indikation zur Amnio- skopie ist bei Überschreitung des errechneten Geburtstermins der Über- tragungsverdacht Weitere Indikatio- nen sind EPH-Gestose, fraglicher Blasensprung, Rhesusinkompatibili- tät und Diabetes mellitus.

Ein Vorteil der Amnioskopie ist darin zu sehen, daß gleichzeitig ein geburtshilflicher Untersuchungsbe- fund erhoben wird, den man, wie in Darstellung 1 gezeigt wird, doku- mentieren kann.

Unsere Erfahrungen bei 1023 Patien- ten mit 2237 Amnioskopien in der Zeit von 1968 bis 197 4 sollen im fol- genden dargestellt werden. Die Be- funde wurden in einen computerge- rechten Erhebungsbogen eingetra- gen, der im Institut für Dokumenta- tion, Information und Statistik des

Deutschen Krebsforschungszen- trums Heidelberg (Direktor: Profes- sor Dr. G. Wagner) ausgewertet wurde.

Indikationen

Die Indikationen zur Amnioskopie verteilten sich wie folgt:

Am häufigsten wurde wegen Über- tragungsverdacht amnioskopiert (75 Prozent), es folgen die Amniosko- pien bei EPH-Gestose mit Übertra- gungsverdacht (9 Prozent) und fraglichem Blasensprung (5 Prozent), EPH-Gestose (4 Prozent), unbekann- tem Geburtstermin, Verdacht auf Rhesusinkompatibilität und fraglichem intrauterinem Fruchttod (Ta- belle 1).

Beim ersten Versuch war in 89 Pro- zent die Amnioskopie möglich. ln 11 Prozent gelang die erste Amniosko- pie nicht. Bei 4 Prozent aller durch- geführten Amnioskopien konnte selbst bei mehrfachen Versuchen das Fruchtwasser nicht beurteilt werden.

Amnioskopiebeginn

Der Zeitpunkt der ersten Amniosko- pie im Verhältnis zu dem errechneten Geburtstermin ist abhängig von der Indikation. Grundsätzlich gilt, daß das Kind zu Amnioskopiebeginn

"reif" sein soll, da die Manipulatio- nen unter der Amnioskopie das in-

Ztrr Fortbildung Aktuelle Medizin

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Die Besonderheit der Amnio- skopie besteht darin, daß mit einem einfachen Instrumenta- rium ohne großen Zeitaufwand am Ende der Schwangerschaft das Fruchtwasser beurteilt und eine Aussage über den Zu- stand des Kindes gemacht werden kann. Die wichtigste Indikation für die Amnioskopie ist der Übertragungsverdacht Als vorteilhaft erweist sich, daß mit dieser Methode gleichzeitig der geburtshilfliehe Unter- suchungsbefund erhoben und durch digitale Lösung des un- teren Eipoles offenbar das ln- gangkommen der Geburt be- einflußt werden kann. Kompli- kationen sind selten. Infektio- nen können durch fachgemä- ßes Vorgehen, bedrohliche Blutungen durch Verzicht auf

die Amnioskopie bei Verdacht

auf Placenta praevia vermie- den werden.

gangkommen der Geburt beeinflus- sen können. Weiterhin muß der Zer- vikalkanal für den untersuchenden Finger durchgängig sein. Sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt, kann zur Beurteilung des Fruchtwassers die Amniozentese herangezogen werden.

An unserem Patientengut konnten wir folgende Durchschnittswerte des Zeitpunkts für die erste Amnioskopie in Abhängigkeit vom errechneten Geburtstermin (ET) erheben (Tabel- le 2):

~ Bei Übertragungsverdacht 11 Tage nach ET

~ Bei EPH-Gestose:

7 Tage vor ET

~ Bei EPH-Gestose mit Übertragungsverdacht 10 Tage nach ET

~ Bei fraglichem Blasensprung:

16 Tage nach ET

~ Bei Rhesusinkompatibilitätsver- dacht: 9 Tage vor ET !>

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 8 vom 24. Februar 1977 503

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Amnioskopie

..,.. Bei fraglichem Kindstod:

5 Tage vor ET

Die früheren Termine beziehen sich auf die Patientinnen, die in unserer Schwangerschaftsvorsorge über- wacht wurden, während die späteren Termine für auswärtige, uns einge-

wiesene Patientinnen zutreffen.

Kontinuität der Untersuchung Wurde die Indikation zur Amniosko- pie gestellt, betrug das Intervall zwischen zwei Amnioskopien wenn möglich nicht mehr als 48 Stunden.

502 Patientinnen wurden einmal und beinahe ebenso viele wurden durch- schnittlich dreimal amnioskopiert.

Bei 2 Patientinnen wurde 13mal die Untersuchung durchgeführt. 492 Pa- tientinnen waren Erstgebärende, 531 Mehrgebärende.

Intervall zwischen letzter

Amnioskopie und Geburtsbeginn Bei 33 Prozent der Frauen betrug das zeitliche Intervall zwischen letzter Amnioskopie und Geburtsbeginn weniger als 24 Stunden. Bei 34 Pro- zent lag das Intervall zwischen 24 und 48 Stunden, und bei 34 Prozent war die Zeitdifferenz größer als 48 Stunden (Tabelle 3).

Komplikationen

Bei der Amnioskopie selbst traten in

6 Fällen (0,2 Prozent) Komplikatio- nen in Form von Blutungen auf. ln keinem Fall war die Blutung jedoch bedrohlich. Sie entstand beim Ein- führen des Instrumentariums am Muttermund.

Der Verdacht auf Placenta praevia war für uns eine Kontraindikation zur Amnioskopie. Eindeutig auf die Amnioskopie zurückzuführende In- fektionen im Wochenbett konnten nicht ermittelt werden.

Ergebnisse

ln 78 Prozent der Fälle waren die amnioskopisch erhobenen Frucht- wasserbefunde mit denen beim Bla- sensprung identisch.

Positive Amnioskopiebefunde wurden nur in 4,1 Prozent aller Fälle erhoben. ln 1,5 Prozent handelte es sich um fehlendes, in 2,6 Prozent um verfärbtes Fruchtwasser (27 Fälle).

Gelbes Fruchtwasser wurde 6mal ge- funden, es handelte sich dabei stets um einen Übertragungsverdacht Eine grüne Verfärbung fand sich ir 19 Fällen, davon lag 14mal Übertra- gungsverdacht und 3mal Verdacht auf Kindstod vor. Fleischfarbenes

Amnioskopie Datum: . . ... . . Uhrzeit:

Portio:

Mm.: Unt. Eipol.:

Kopf, Steiß:

Fruchtwass.:

Vernlxfl.:

Steht, teilw., völlig verstrichen. Weich, mittel, rigide

Zentral gelegen, nach hinten verzogen.

Geschlossen, fingerweit, ... cm weit.

Adhärent, mittelgrad.-, weit abgelöst, ... cm Ballotiert, auf BE, tief im Be.

Reichlich, wenig, keins.

Klar, milchig-trüb, gelb, grün.

Reichlich, wenig, keine.

Darstellung 1: Formblatt zur Dokumentation geburtshilflicher Untersuchungs- befunde bei Amnioskopie

L._---·~----

504 Heft 8 vom 24. Februar 1977

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Fruchtwasser bei der Amnioskopie fand sich in 2 Fällen, einmal bei Über- tragungsverdacht in Kombination mit einer EPH-Gestose und einmal bei Verdacht auf Kindstod. Von diesen positiven Amnioskopiebefunden stimmten jedoch nur 68,4 Prozent mit dem Fruchtwasserbefund beim Blasensprung überein, 31,6 Prozent waren falsch positiv.

..,.. Bei der Indikation .. EPH-Gesto- se", .,fraglicher Blasensprung", .,fraglicher Geburtstermin", .,Ver- dacht auf Rhesusinkompatibilität"

und .,Diabetes mellitus" ergab die Amnioskopie nie eindeutige Frucht- wasserverfärbungen.

..,.. Verstarben die Kinder bis zum 8.

Tag post partum, war in 26 Prozent ein auffälliger Amnioskopiebefund vorausgegangen. Bei intrauterinem Fruchttod vor Wehenbeginn wurde in 50 Prozent ein auffälliger Amnio- skopiebefund erhoben.

..,.. Die Wahrscheinlichkeit, mekoni- umhaltiges Fruchtwasser beim Bla- sensprung anzutreffen, obwohl bei der Amnioskopie unauffällige Befun- de vorlagen, nahm zu, wenn zwischen letzter Amnioskopie und der Geburt mehr als 48 Stunden ver- gingen.

..,.. Für die Beurteilung des Frucht- wasserbefundes war es ohne Bedeu-

tung, ob der vorangehende Teil auf

dem Beckeneingang ballotierte oder sich schon im Beckeneingang befand.

..,.. Auffallend hoch war mit 30 Pro- zent das Auftreten mekoniumhalti- gen Fruchtwassers unter der Geburt bei den vorher nicht zu beurteilen- den Fruchtwasserbefunden.

..,.. Die Beurteilung des Fruchtwas- sers war besonders häufig bei den Indikationen .,EPH-Gestose" und

.,Verdacht auf Rhesusinkompatibili-

tät" nicht möglich. Bei diesen Indika- tionen war bei Amnioskopiebeginn der Muttermund meist noch geschlossen.

..,.. Fehlendes und reduziertes Fruchtwasser war bei der Kombina-

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tion "EPH-Gestose" und "Übertra- gungsverdacht" relativ häufig ver- treten.

Apgar-Score

Häufiger als bei den übrigen Indika- tionen zur Amnioskopie wurden bei der Kombination "EPH-Gestose mit Übertragungsverdacht" Neugebore- ne mit Apgarwerten (Darstellung 2) unter 8 geboren. Bei fehlendem Fruchtwasser lagen mehr als doppelt sooft Apgarwerte zwischen 5 und 7 als bei ausreichender Amnionflüs- sigkeit vor. War Fruchtwasser vor- handen, fanden wir gleiche Apgar- werte für "reichlich" wie für "wenig"

Fruchtwasser. Bei den Kindern mit Apgarwerten unter 8 konnten wir amnioskopisch viermal häufiger eindeutig verfärbtes Fruchtwasser als klares Fruchtwasser nachweisen. ln der Gruppe von Apgar Q-4 lag dieser Befund sogar siebenmal sooft vor.

Wurde amnioskopisch das Fehlen von Vernixflocken festgestellt, waren Apgarwerte unter 8 doppelt sooft zu finden wie bei vorhandenen Vernix- flocken. Mütter, die zum letztenmal höchstens 48 Stunden vor der Ge- burt amnioskopiert wurden, konnten in der Regel von Kindern mit einem günstigeren Apgarwert entbunden werden als jene, bei denen das Inter- vall zwischen letzter Amnioskopie und Geburt über 48 Stunden betrug.

Folgende bei der Amnioskopie erhobenen Befunde beeinflußten das In- tervall zwischen der letzten Amnio- skopie und der Geburt:

..,. die Konsistenz des Muttermund- wulstes und

..,. die Weite des Muttermundes sowie

..,. die Lage der Portio im Geburts- kanal.

Im Gegensatz zur digitalen Ablösung des kaudalen Eipols konnten Mutter- mundsdehnungen bei der Amnio- skopie die Zeitspanne bis zum ln- gangkommen der Geburt nicht be-

einflussen. C>

Tabelle 1: Indikationen zur Amnioskopie bei 1023 Patientinnen

n

Übertragungsverdacht 764

EPH-Gestose mit Übertragungsverdacht fraglicher Blasensprung

90

EPH-Gestose 37

unbekannter Geburtstermin

Verdacht auf Rhesusinkompatibilität fraglicher intrauteriner Fruchttod Sonstige (Diabetes mellitus, Alteration der FHT u. a.)

38 23 10 5

Tabelle 2: Zeltpunkt der Amnioskopie Im Verhältnis zum errechneten Geburtstermin

Übertragungsverdacht

EPH-Gestose

mit Übertragungsverdacht

fraglicher Blasensprung

Rh-lnkompatibilitätsverdacht

fraglicher Kindstod

Amnioskopiebeginn

n = 764 11 Tage nach ET (zwischen ET und

40 Tage nach ET) n = 37 7 Tage vor ET

(zwischen 30 Tage vor und 11 Tage nach ET) n = 90 10 Tage nach ET

(zwischen 3 und 17 Tage nach ET) n = 56 16 Tage nach ET

(zwischen ET und 47 Tage nach ET) n = 23 9 Tage vor ET

(zwischen 52 Tage vor und 13 Tage nach ET) n = 10 5TagevorET

(zwischen 12 Tage vor und 13 Tage nach ET)

% 75 9 5 4 4 2

Tabelle 3: Intervall zwischen letzter Amnioskopie und Geburtsbeginn (n = 1023 Patientlnnen)

Intervall unter zwischen größer als

24 Stunden

24 Stunden und 48 Stunden 48 Stunden

334 343 346

% 33 34 34

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 8 vom 24. Februar 1977 505

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Kolorit: blau oder weiß

Stamm rosig, Extremitäten blau rosig

Atmung: keine

Schnappatmung, unregelmäßig regelmäßig, kräftig schreiend

Tonus: schlaff

mittel, träge Flexionsbewegungen gute Spontanbewegungen Reflexe beim

Absaugen: keine Grimassen

Husten oder Niesen

Herzschläge: keine ^❑

unter 100 ❑

100 und mehr ❑

Asphyxie-Index:(Punktzahl) ❑❑

Darstellung 2: Mit Hilfe des Apgar-Scores (Asphyxie-Index) wird eine Minute nach Abnabelung der kindliche Zustand unter Berücksichtigung des Hautkolo- rits, der Atmung, des Muskeltonus, der Reflexe beim Absaugen und der Herzfrequenz beurteilt. Für jedes Kriterium werden 0-2 Punkte vergeben, im günstigsten Fall kann der Apgar-Score 10 Punkte betragen. Aus der Übersicht geht hervor, wie die Befunde dokumentiert werden.

Zusammenfassung

Der gegebene Überblick über die Auswertungsergebnisse unserer Amnioskopiebefunde zeigt, daß auch heute noch die Amnioskopie eine brauchbare Zusatzmethode bei der Überwachung der Spätschwan- gerschaft ist. Wir fanden bei 78 Pro- zent der Fälle eine identische Beur- teilung des Fruchtwassers bei der

letzten Amnioskopie und beim Bla- sensprung. Zusammengefaßt sind folgende Punkte hervorzuheben:

4)

Die Amnioskopie hat ihre Bedeu- tung besonders bei dem Verdacht auf Übertragung.

4)

Bei der EPH-Gestose und bei der Rhesusinkompatibilität ist der Aus- sagewert der Amnioskopie gering.

• Das zeitliche Intervall zwischen zwei Amnioskopien sollte nicht län- ger als 48 Stunden betragen.

• Die Beurteilung des Fruchtwas- sers durch die Amnioskopie ist auch am Vorwasser möglich, wenn der vorangehende Kopf fest im Becken- eingang steht.

(i)

Wird bei der Amnioskopie kein Vorwasser bei stehender Fruchtbla- se gesehen, weist die verringerte

Fruchtwassermenge auf ein bevor- stehendes Risiko hin.

• Die der Amnioskopie vorausge- hende vaginale Untersuchung hat den Vorteil, daß gleichzeitig ein geburtshilflicher Befund erhoben wird.

Die digitale Eipollösung scheint das Ingangkommen der Geburt zu be- schleunigen.

• Mit der Amnioskopie steht eine einfache Methode zur Verfügung, die ohne großen Aufwand in der Sprech- stunde des niedergelassenen Fach- arztes angewandt werden kann.

Literatur

(1) Saling, E.: Die Amnioskopie, Triangel, 7 (1956), 122 — (2) Saling, E.: Amnioskopie. Be- deutung, Grundlagen, Indikationen und Tech- nik, Fortschritte Endoskopie 1 (1969), 211 — (3) Saling, E., Dudenhausen, J. W.: Amnioskopie, Indikationen und Bedeutung Endoskopie 3 (1969) 125.

Anschrift für die Verfasser:

Oberarzt Dr. Dieter Susemihl Städtische Krankenanstalten Mannheim

Frauenklinik — Postfach 23 6800 Mannheim 1

506 Heft 8 vom 24. Februar 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT