Präambel
Mit Verträgen zur integrierten Versorgung soll eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende und interdisziplinäre Ver- sorgung der Versicherten erreicht werden, die sektorale Schranken überwindet und bei Leistungsverlagerungen eine entspre- chende Änderung der Finanzierungs- ströme sicherstellt. Wegen ihrer Paralle- lität und Interdependenz zum allgemeinen vertragsärztlichen Versorgungssystem ist es Zweck der nachstehenden Rahmenver- einbarung, integrierte Versorgungsformen in einen geordneten Zusammenhang mit dem System der vertragsärztlichen Ver- sorgung zu bringen, da Sicherstellung und Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht infrage gestellt wer- den können. Deswegen stimmen die Part- ner dieser Rahmenvereinbarung überein, dass eine Mitwirkung der Kassenärzt- lichen Vereinigungen an den Verträgen zur integrierten Versorgung angestrebt werden soll. Integrierte Versorgungsfor- men sollen auf Dauer für alle GKV-Ver- sicherten angeboten werden.
§ 1 Vertragspartner der integrierten Versorgung (1) Verträge zur integrierten Versor- gung können abgeschlossen werden zwi- schen Krankenkassen oder den von ihnen bevollmächtigten Verbänden einerseits sowie Gemeinschaften zur vertragsärztli- chen Versorgung zugelassener Ärzte, Kas- senärztlichen Vereinigungen und den übrigen in § 140 b Abs. 2 SGB V genann- ten Leistungserbringern andererseits.
(2) Verträge nach § 140 b SGB V kön- nen auch
1. mit Gemeinschaften von Vertrags- ärzten, deren Teilnehmer verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen angehö- ren, und
2. mit mehreren Kassenärztlichen Ver- einigungen
geschlossen werden.
Soweit diese Vereinbarung die Mitwir- kung von Kassenärztlichen Vereinigun- gen regelt, gelten im Falle des Satzes 1 Punkt 1 die Regelungen dieser Vereinba- rung für alle Kassenärztlichen Vereini- gungen, deren Mitglieder an einem Ver- trag über die integrierte Versorgung teil- nehmen.
(3) Die nachstehenden Regelungen dienen der Durchführung von Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 140 b SGB V, welche die Leistungen im Rah- men der vertragsärztlichen Versorgung betreffen.
§ 2
Inhalte der integrierten Versorgung (1) Integrierte Versorgung im Sinne des § 140 a SGB V ist leistungssektoren- übergreifende Versorgung im Verbund mehrerer Leistungserbringer. Sie umfasst sektorübergreifende Verknüpfungen von Leistungs- und Vergütungsinhalten, zum Beispiel kombinierte Budgets. Eine qua- litätsgesicherte, ausreichende, zweckmä- ßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ist sicherzustellen. Die Ver- sorgung der Versicherten hat dem all- gemeinen Stand der medizinischen Er- kenntnisse und des medizinischen Fort- schritts zu entsprechen.
(2) In die Verträge nach § 140 b SGB V sind Regelungen aufzunehmen, die eine an dem Versorgungsbedarf der Versi- cherten orientierte Zusammenarbeit der an der Versorgung beteiligten Leistungs-
erbringer und eine Koordination der ver- schiedenen Versorgungsbereiche bein- halten. Die Verträge nach § 140 b SGB V haben Vorgaben hinsichtlich Form und Umfang der notwendigen Dokumenta- tionen zu enthalten. Die Übernahme der Budgetverantwortung für die im Inte- grationssektor einbezogenen Leistungen muss auf der Grundlage eines umfassen- den Finanzierungsplanes erfolgen.
(3) Versorgungsaufträge für eine inte- grierte Versorgung können insbesondere umfassen:
1. Integrierte indikationsspezifische Versorgung (in Versorgungsketten), de- ren Kernfunktionen sich auf die Versor- gung von Patienten mit chronischen und das Patientenproblem bestimmenden Krankheitsbildern konzentrieren
2. Nicht-indikationsspezifische, umfas- sende Versorgungsangebote.
(4) Verfahren, die von den Bundes- ausschüssen nach § 91 SGB V und dem Ausschuss nach § 137 c Abs. 2 SGB V ab- gelehnt worden sind, dürfen im Rahmen der integrierten Versorgung nicht zur An- wendung kommen.
(5) Soweit die Besonderheiten der in- tegrierten Versorgung dieses erfordern, können die Verträge Abweichendes von den Vorschriften des 4. Kapitels SGB V, des KHG, der Bundespflegesatzverord- nung sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen vorsehen. Die Vorschriften dieser Rahmenvereinba- rung sind zu beachten.
§ 3
Qualitätssicherung in der integrierten Versorgung (1) Die Regelungen zur Qualitäts- sicherung der ärztlichen Leistungs- erbringung (zum Beispiel nach den K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Bekanntmachungen
Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung gemäß § 140 d SGB V
Der AOK-Bundesverband, Bonn, der Bundesver- band der Betriebskrankenkassen, Essen, der IKK- Bundesverband, Bergisch Gladbach, der Bundes- verband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel, die Bundesknappschaft, Bochum, die See- Krankenkasse, Hamburg, der Verband der Ange-
stellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, der AEV – Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg, und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Köln, schließen als Bestandteil der Bundesmantelverträge die nachstehende Rahmenvereinbarung gemäß
§ 140 d SGB V über die integrierte Versorgung:
§§ 135 Abs. 2, 135 a, 136 a, 136 b, 137 e SGB V) gelten in der integrierten Ver- sorgung.
(2) Über die in Abs. 1 genannten Vor- gaben zur Qualitätssicherung hinaus sol- len weitere Qualitäts- beziehungsweise Qualifikationsanforderungen, zum Bei- spiel die Berücksichtigung medizinischer Leitlinien, die Teilnahme an Qualitätszir- keln sowie die Mitwirkung an Maßnah- men der externen Qualitätssicherung, vereinbart werden.
(3) Sofern in einem Vertrag über eine integrierte Versorgung besondere Qua- litätssicherungsmaßnahmen vereinbart werden, an denen Vertragsärzte teilneh- men, können die Vertragspartner vorse- hen, dass die Kassenärztliche Vereini- gung die Durchführung dieser Qualitäts- sicherungsmaßnahmen überwacht. Die Erstattung der damit verbundenen Ko- sten ist mit der Kassenärztlichen Vereini- gung zu regeln.
§ 4 Beitrittsmöglichkeit
(1) Verträge über integrierte Versor- gungsformen gemäß § 140 b SGB V dür- fen keine Klauseln enthalten, wonach nicht beteiligte Krankenkassen bezie- hungsweise die Landesverbände der Krankenkassen oder andere Kassen- arten auf Dauer von der Teilnahme an diesen Vereinbarungen ausgeschlossen werden oder es Leistungserbringern untersagt wird, die gleiche Verein- barung mit anderen Kassenarten abzu- schließen.
(2) Es soll ermöglicht werden, dass al- le beitrittswilligen Krankenkassen oder ihre jeweils zuständigen Verbände mit Beginn des dritten Jahres einer Vereinba- rung beitreten können. Die beitretenden Vertragspartner sind verpflichtet, sich an den Kosten der Entwicklung und Errich- tung der integrierten Versorgung zu be- teiligen.
§ 5 Versicherte in der integrierten Versorgung (1) Die Verträge über eine integrier- te Versorgung haben vorzusehen, dass Versicherte, welche an einer solchen Versorgung teilnehmen wollen, gegen- über ihrer vertragsbeteiligten Kranken- kasse und den übrigen Vertragspart- nern Anspruch auf eine umfassende Information über das Versorgungsan- gebot und die Mitglieder des Versor- gungsverbundes haben. Der Umfang, in welchem die teilnehmenden Leistungs-
erbringer und die anderen Vertragspart- ner zu entsprechenden Informationen verpflichtet sind, ist im Vertrag zu re- geln.
(2) Unbeschadet der Gewährung von Anreizen für eine längerfristige Bindung an die gewählte integrierte Versorgung bleibt das Recht des Versicherten auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Ver- sorgung erhalten.
(3) Der Ein- und Austritt eines Versi- cherten zur integrierten Versorgung kann ausschließlich zum Quartalsbeginn oder Quartalsende erfolgen. Er ist gegenüber der Krankenkasse zu erklären. Dabei hat die Krankenkasse die Anlage 2 zu beach- ten.
§ 6
Allgemeine Voraussetzungen zur Teilnahme von Vertragsärzten (1) In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist festzulegen, dass die an der in- tegrierten Versorgung teilnehmenden Ärzte mindestens folgenden Anforde- rungen genügen und dies gegenüber den Vertragspartnern nachweisen:
1. Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
2. Verpflichtung zur Erfüllung des im Vertrag nach § 140 b SGB V vereinbarten besonderen Versorgungsauftrags
3. Verpflichtung zur Dokumentation der erbrachten Leistungen
4. Befähigung zur Teilnahme am elek- tronischen Informationsaustausch in der integrierten Versorgung.
(2) Auch in der integrierten Versor- gung dürfen von den beteiligten Lei- stungserbringern vertragsärztliche Lei- stungen nur insoweit erbracht werden, als sie vom Zulassungs- oder Ermäch- tigungsstatus gedeckt sind. Dies gilt auch, wenn andere Leistungserbringer, die nicht Vertragsärzte sind, einen Ver- trag über eine integrierte Versorgung schließen; Ausnahmen können nur im Einvernehmen mit der zuständigen Kas- senärztlichen Vereinigung vereinbart werden.
§ 7
Besondere Voraussetzungen zur Teilnahme von Vertragsärzten Die Verträge nach § 140 b SGB V können weitere Voraussetzungen für die Teilnah- me von Vertragsärzten festlegen, wenn und soweit sich diese besonderen Anfor- derungen aus dem vereinbarten Versor- gungsauftrag ableiten lassen. Zusätzliche Voraussetzungen der Teilnahme können insbesondere sein:
1. eine bestimmte fachliche Ausrich- tung des teilnehmenden Arztes bezie- hungsweise der Arztpraxis
2. eine zusätzliche Qualifikation 3. eine besondere technische oder per- sonelle Ausstattung der Praxis
4. die Zulassung in der Region, in der die integrierte Versorgung angeboten wird
5. eine Mindestzahl von in der Praxis betreuten Patienten, die bei den teilneh- menden Krankenkassen versichert sind.
§ 8
Organisatorische Voraussetzungen Die Verträge nach § 140 b SGB V können Anforderungen an die Organisation und Kooperation der teilnehmenden Ver- tragsärzte festlegen, wenn dies für die Er- füllung des vereinbarten Versorgungsauf- trages erforderlich ist. Entsprechende Vor- aussetzungen können insbesondere sein:
1. das Vorliegen einer Konzeption für eine sektorübergreifende Versorgung der teilnehmenden Versicherten
2. eine auf die Versorgungskonzeption abgestellte Organisations- und Finanzie- rungsplanung
3. eine Konzeption für ein wirksames Qualitätsmanagement
4. ein qualifiziertes und mit organisa- torischer und finanzieller Entscheidungs- kompetenz ausgestattetes Management
5. eine Rechtsform, die auch die Haf- tung für eingegangene Verpflichtungen sicherstellt.
§ 9
Mindestzahl der teilnehmenden Vertragsärzte
In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist eine Mindestzahl der teilnehmenden Ärzte festzulegen, um insbesondere
1. für die teilnehmenden Versicherten auch innerhalb der integrierten Versor- gung eine Auswahl unter den teilneh- menden Ärzten zu gewährleisten
2. eine ausgewogene fachliche Struk- tur der teilnehmenden Ärzte zu errei- chen
3. die Übernahme von Budgetverant- wortung zu ermöglichen.
§ 10
Höchstzahl der teilnehmenden Vertragsärzte
(1) In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist eine Höchstzahl der teilneh- menden Ärzte festzulegen, um insbeson- dere
1. die zur Erfüllung des Versorgungs- auftrags notwendige intensive Koopera- tion der teilnehmenden Ärzte zu ermögli- chen
2. das Recht auf freie Entscheidung zur Teilnahme an der integrierten Versor- gung oder an der Regelversorgung für Vertragsärzte und Versicherte zu gewähr- leisten.
(2) Im Vertrag nach § 140 b SGB V sind die Kriterien zur Auswahl der teil- nehmenden Ärzte zu bestimmen. Die Auswahlkriterien müssen sachgerecht sein und so bestimmt werden, dass die Anwendung überprüft werden kann.
(3) Ein Rechtsanspruch von Ver- tragsärzten auf Teilnahme an der inte- grierten Versorgung über die vereinbarte Höchstzahl hinaus besteht auch dann nicht, wenn die Voraussetzungen nach den §§ 6 und 7 erfüllt sind.
§ 11
Einbeziehung der hausärztlichen Versorgung
In den Verträgen nach § 140 b SGB V ist zu gewährleisten, dass Hausärzte und Gebietsärzte in angemessenem Umfang an der integrierten Versorgung mitwir- ken. Soweit die unmittelbare Teilnahme von Hausärzten nicht möglich oder auf- grund des Versorgungsauftrags nicht er- forderlich ist, sind die an der integrier- ten Versorgung teilnehmenden Ärzte zum Informationsaustausch und zur Ko- operation mit den Hausärzten der teil- nehmenden Versicherten zu verpflich- ten.
§ 12
Vereinbarungen mit kooperierenden Ärzten
(1) Die Verträge nach § 140 b SGB V können im Einvernehmen mit der Kas- senärztlichen Vereinigung vorsehen, dass Vertragsärzte für die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten Leistungen erbringen, die im Versor- gungsauftrag der integrierten Versor- gung enthalten sind, aber von den Ver- tragspartnern nach § 140 b SGB V nicht selbst erbracht werden.
(2) Wird die ärztliche Versorgung von Versicherten, welche den Verbund für ei- ne integrierte Versorgung gewählt haben, durch an der vertragsärztlichen Versor- gung teilnehmende Ärzte außerhalb des Versorgungsverbundes durchgeführt, fal- len deren Leistungen in die vertragsärzt- liche Versorgung. Die dadurch entstehen- den Kosten werden der integrierten Ver- sorgung zugerechnet.
§ 13
Verfahren zur Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung (1) Sofern eine Kassenärztliche Verei- nigung, deren Mitglieder an der integrier- ten Versorgung teilnehmen, nicht Ver- tragspartner gemäß § 1 Abs. 1 oder Abs.
2 ist, sind ihr der beabsichtigte Vertrag zur integrierten Versorgung oder wesent- liche Vertragsänderungen zum Zwecke der Benehmensherstellung zuzuleiten.
Die Kassenärztliche Vereinigung kann innerhalb einer Frist von 35 Kalenderta- gen zu dem Vertragskonzept Stellung nehmen. Erfolgt keine Stellungnahme, gilt das Benehmen nach Ablauf dieser Frist als hergestellt.
(2) Die Kassenärztliche Vereinigung kann ein Schlichtungsverfahren einleiten, soweit sie durch den beabsichtigten Ver- trag zur integrierten Versorgung oder durch wesentliche Vertragsänderungen Bestimmungen dieser Rahmenvereinba- rung verletzt sieht. Die Durchführung des Schlichtungsverfahrens richtet sich nach den Regelungen der Anlage 3.
(3) Verträge über integrierte Versor- gungsformen gemäß § 140 b SGB V ha- ben Regelungen zu enthalten, dass Kas- senärztliche Vereinigungen dem Vertrag zu dessen Bedingungen frühestens nach einer Vertragslaufzeit von drei Jahren beitreten können, sofern die Partner der Verträge nach § 140 b nicht eine frühere Beitrittsmöglichkeit festlegen. Die Kas- senärztliche Vereinigung kann binnen ei- ner bei Vertragsbeitritt zu vereinbaren- den Frist ihre Vertragspartnerschaft kün- digen; eine Kündigung seitens der Kas- senärztlichen Vereinigung lässt die Ver- tragsbeziehungen zwischen den anderen Vertragspartnern unberührt.*
§ 14
Finanzierung der integrierten Versorgung
(1) Die Vertragspartner einer Integra- tionsversorgung sollen sicherstellen, dass zur Vergütung der Integrationsversor- gung eine angemessene Finanzierung zur Verfügung steht.
(2) Die Partner der Gesamtverträge haben Gesamtvergütungen zur Finanzie- rung der integrierten Versorgung nach Maßgabe von § 16 rechnerisch zu bereini- gen, wenn und soweit die mit der Ge-
samtvergütung abgedeckten Leistungs- bereiche Bestandteil der integrierten Versorgung sind.
(3) Im Rahmen der Durchführung ei- nes Vertrages nach § 140 b SGB V kön- nen weitere Finanzierungsquellen vorge- sehen werden. Für diesen Fall haben die Vertragspartner in der integrierten Ver- sorgung Namen, Anschriften sowie Höhe der Beteiligung ihrer Kapitalgeber und der mit ihnen assoziierten Gesellschaf- ten, die mit der Durchführung des Ver- trags nach § 140 b im Zusammenhang stehen, gegenüber den Krankenkassen offen zu legen. Sie haben in gleicher Wei- se über mit Dritten abgeschlossene Spon- sorenverträge beziehungsweise Zuwen- dungsgeber zu informieren.
(4) Die Verträge nach § 140 b SGB V können vorsehen, dass die Einsparungen, die nachweislich durch die Tätigkeit der Leistungserbringer im Rahmen der inte- grierten Versorgung erzielt wurden, unter den Vertragspartnern aufgeteilt werden.
§ 15
Vergütung der integrierten Versorgung (1) Die Vertragspartner einer inte- grierten Versorgung sollen eine angemes- sene Vergütung der ärztlichen Leistun- gen unter Berücksichtigung der Finanzie- rungsmöglichkeiten festlegen. Gemäß
§ 140 c sind aus der Vergütung für die in- tegrierten Versorgungsformen sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Ver- sicherten im Rahmen der einbezogenen Leistungen in Anspruch genommen wer- den, zu vergüten, auch soweit sie von nicht an der integrierten Versorgung teil- nehmenden Leistungserbringern er- bracht werden. Dies gilt auch für die In- anspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teil- nehmenden Leistungserbringern ge- mäß § 12.
(2) Die Vergütung kann als Festbe- trag, nach Einzelleistungen, als Kopfpau- schale, als Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Be- rechnungsarten ergibt. Es können auch Vergütungsregelungen getroffen werden, die bei einer Leistungserbringung durch mehrere Leistungsanbieter Pauschalen vorsehen, deren Aufteilung unter den Leistungsanbietern nach Maßgabe ent- sprechender Regelungen im Vertrag über die integrierte Versorgung vorgenom- men wird.
(3) In den Verträgen nach § 140 b SGB V sind von den Vertragspartnern der integrierten Versorgung Annahme- stellen für die Abrechnung festzulegen und den Kassenärztlichen Vereinigungen
* Zur Aufnahme des § 13 Abs. 3 in die Vereinbarung und zu dessen Fassung konnte zwischen den Partnern dieser Vereinbarung keine Einigung erzielt werden. Deshalb ha- ben die Partner der Vereinbarung hierzu gemeinsam das Bundesschiedsamt angerufen.
zu benennen, soweit die Kassenärztliche Vereinigung gemäß § 140 b Abs. 1 SGB V nicht auch für die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Vertragsärz- te Abrechnungs- und Verteilungsfunk- tionen übernimmt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen leiten die Informationen unverzüglich an die Kassenärztliche Bundesvereinigung weiter. Die Kas- senärztliche Bundesvereinigung erstellt ein bundesweites Verzeichnis der An- nahmestellen der integrierten Versor- gung und stellt es den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung. Näheres regelt Anlage 2.
(4) Werden Leistungen für an der in- tegrierten Versorgung teilnehmende Ver- sicherte von nicht an der integrierten Ver- sorgung teilnehmenden Vertragsärzten erbracht, sind die für den jeweiligen Ver- tragsarzt zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen zur Abrechnung dieser Leistungen gegenüber den Vertragspart- nern der Integrationsversorgung ver- pflichtet. Bei der Abrechnung ist höch- stens der sich nach Maßgabe des jeweils aktuellen Honorarverteilungsmaßstabes für die Regelversorgung ergebende Ab- rechnungspunktwert des abrechnenden Arztes zugrunde zu legen. Für die Ab- rechnung gegenüber den Vertragspart- nern der integrierten Versorgung gelten die Bestimmungen der Gesamtverträge der beteiligten Krankenkassen. Die Part- ner der Gesamtverträge dürfen weder ge- meinsam noch einzeln Regelungen tref- fen, die die integrierte Versorgung ge- genüber der allgemeinen vertragsärztli- chen Versorgung benachteiligen. Bei der Abrechnung ist der zugrunde gelegte Punktwert zu dokumentieren. Die Lei- stungen unterliegen der Wirtschaftlich- keitsprüfung gemäß § 106 SGB V.
(5) Die Vertragspartner der Verträge nach § 140 b SGB V haben festzulegen, dass die Haftung für Forderungen, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen für die Vergütung von Vertragsärzten, die nicht an der integrierten Versorgung teilnehmen, gestellt werden, sicherge- stellt ist.
§ 16
Bereinigung der ärztlichen Gesamtvergütungen
(1) Die Partner der Gesamtverträge sind verpflichtet, die Gesamtvergütungen quartalsweise rechnerisch gemäß den nachstehenden Bestimmungen zu berei- nigen, wenn und soweit die mit der Ge- samtvergütung abgedeckten Leistungs- bereiche Bestandteil der integrierten Versorgung geworden und für an der In- tegrationsversorgung teilnehmende Ver-
sicherte in den jeweiligen Gesamtvergü- tungen Vergütungsanteile enthalten sind.
Die Bereinigung führt zu einer Verringe- rung der zu entrichtenden Gesamtvergü- tung der an dem jeweiligen Vertrag über eine integrierte Versorgung beteiligten Krankenkasse. Dies gilt auch dann, wenn Krankenkassen Verträge nach § 140 b SGB V mit Gemeinschaften von Ver- tragsärzten schließen, die nicht der Kas- senärztlichen Vereinigung angehören, an die die Gesamtvergütung der Kranken- kasse entrichtet wird.
(2) Die Vertragspartner der Integrati- onsversorgung auf Kassenseite teilen für jedes Abrechnungsquartal den jeweils zuständigen Partnern der Gesamtverträ- ge die Zahl der an der Integrationsver- sorgung teilnehmenden Versicherten, die in die Integrationsversorgung einbezoge- nen Leistungen und den Bereinigungsbe- trag gemäß Anlagen 1 A und B mit.
(3) Die Vertragspartner der integrier- ten Versorgung auf Kassenseite müssen gewährleisten, dass die an der integrier- ten Versorgung teilnehmenden Versi- cherten für die Dauer dieser Wahlent- scheidung eindeutig bestimmbar sind.
Näheres ist in Anlage 2 geregelt. Für Ver- sicherte, deren Teilnahme zu einem ande- ren Zeitpunkt als dem in § 5 Abs. 3 ge- nannten beginnt oder endet, besteht kein Anspruch auf Bereinigung der Gesamt- vergütung in den betreffenden Quarta- len.
(4) Die zu entrichtende Gesamtver- gütung der an der Integrationsversor- gung beteiligten Krankenkassen verrin- gert sich für jeden Versicherten um einen Betrag, der auf der Grundlage der für die teilnehmenden Versicherten ermittelten Ausgaben im vertragsärztlichen Bereich in den vier vorliegenden letzten Abrech- nungsquartalen gemäß Anlage 1 Teil A berechnet wird. In den Folgejahren wird der Bereinigungsbetrag für die Versicher- ten, die im Vorjahr bereits an der inte- grierten Versorgung teilgenommen ha- ben, um die in den Gesamtverträgen für die Weiterentwicklung der Gesamtvergü- tung vereinbarten Veränderungsraten fortgeschrieben.
(5) Sofern eine Kassenärztliche Verei- nigung nicht in der Lage ist, die der Be- reinigung nach Anlage 1 A zugrunde lie- genden bereichseigenen und bereichs- fremden Daten zu liefern, wird der Berei- nigungsbetrag gemäß Anlage 1 C ermit- telt.
(6) Soweit Abrechnungsdaten für den jeweiligen Versicherten bei der an der In- tegrationsversorgung beteiligten Kran- kenkasse nicht für die vorausgehenden vier Abrechnungsquartale vorliegen, ist ersatzweise ein Bereinigungsverfahren gemäß Anlage 1 Teil B anzusetzen.
(7) Soweit nur einzelne Leistungsbe- reiche der ärztlichen Leistungen in die In- tegrationsversorgung einbezogen sind, verständigen sich die Vertragspartner nach § 140 b SGB V mit den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen auf ein geeignetes Verfahren für die Bereinigung und die Identifikation der teilnehmenden Versicherten. In diesem Fall sind die Ge- bührenziffern des EBM für die einbezo- genen Leistungen anzugeben.
(8) Von dem Bereinigungsverfahren nach den Abs. 4 und 5 kann nur abgewi- chen werden, wenn sich die Vertragspart- ner nach § 140 b SGB V mit den zuständi- gen Kassenärztlichen Vereinigungen auf ein anderes geeignetes Verfahren ver- ständigen.
§ 17
Kündigung, In-Kraft-Treten (1) Der Vertrag tritt zum 1. Juli 2000 in Kraft.
(2) Das Bereinigungsverfahren nach
§ 16 wird spätestens zum 1. Juli 2003 über- prüft. Die Partner der Rahmenvereinba- rung sichern sich zu, gegebenenfalls ge- meinsam festgestellte methodische Fehler in den Berechnungsschritten der Anlagen auch vorher umgehend zu beheben.
(3) Dieser Vertrag kann mit einer Frist von drei Monaten erstmalig zum 31.
Dezember 2003 gekündigt werden. Nach diesem Zeitpunkt kann der Vertrag mit einer Frist von zwei Jahren gekündigt werden.
(4) Im Falle einer Kündigung der Rahmenvereinbarung bleiben zu diesem Zeitpunkt geltende Verträge zur inte- grierten Versorgung unberührt.
Anlage 1 Bereinigungsverfahren A
Berechnungsverfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung gemäß § 16 Abs. 4
der Rahmenvereinbarung I.
Unbeschadet der Regelung gemäß § 16 Abs. 7 stellt das nachfolgende Berech- nungsverfahren zur Bereinigung der Ge- samtvergütung die Regel dar.
II.
Die in dieser Anlage aufgeführten Be- rechnungsverfahren basieren entspre- chend § 16 Abs. 4 dieser Rahmenverein- barung auf den letzten vier für alle Versi- cherten der Krankenkasse vorliegenden Abrechnungsquartalen vor Eintritt des Versicherten in die integrierte Versor- gung.
III.
Für die in dieser Anlage aufgeführten Berechnungsverfahren stellen die Vertragspartner der integrierten Versorgung auf Kassenseite den Kassenärztlichen Vereinigungen, deren Ge- samtvergütung bereinigt wird, die notwendige Datengrundla- ge für die Überprüfung des Berechnungsverfahrens zur Verfü- gung. Weiterhin stellen die Vertragspartner der integrierten Versorgung auf Kassenseite den Kassenärztlichen Vereinigun- gen, deren Gesamtvergütung bereinigt wird, ein Verzeichnis der Versicherten, die an der integrierten Versorgung teilneh- men, zur Verfügung. Aus dem Verzeichnis muss hervorgehen, dass diese Versicherten während der vier Quartale, die dem
Berechnungsverfahren zugrunde liegen, bei dieser Kranken- kasse versichert waren.
IV.
Datenbasis der in den folgenden Schritten vorgenommenen Berechnungen bilden das Formblatt 3, die Einzelfallnachweise (EFN) sowie die Datensätze zur Prüfung der Leistungspflicht (PLP). Der zur Berechnung herangezogene Datenumfang ent- hält die bereichseigenen und bereichsfremden Datensätze. So- fern eine Kassenärztliche Vereinigung nicht in der Lage ist, diese Datensätze vollständig zu liefern, wird die Bereinigung gemäß Anlage 1 C durchgeführt.
Schritt 2: Berechnung des durchschnittlichen Behandlungsaufwandes je Versicherten in Bezug auf die Punktzahl (PLP-Datensatz) Je Versicherten werden je Quartal (Q) die Punktsummen auf der Basis der Punktzahlen* in den Datensätzen zur Prüfung der Lei- stungspflicht (PLP) ermittelt. Diese werden quartalsweise mit den in Schritt 1 ermittelten Punktwerten unter Anwendung des Kor- rekturfaktors für budgetierte und nicht budgetierte Punktzahlleistungen k1Qmultipliziert. Die so ermittelten Werte der letzten vier Abrechnungsquartale werden addiert. Dieser Wert wird durch 4 dividiert, um den durchschnittlichen Quartalswert über die vier Quartale hinweg zu ermitteln.
Schritt 3: Berechnung des durchschnittlichen Behandlungsaufwandes je Versicherten in Bezug auf die Kosten (PLP-Datensatz) Je Versicherten werden über die vier betrachteten Quartale hinweg die Summen der Kosten auf der Basis der Kosten im PLP-Da- tensatz unter Anwendung des Korrekturfaktors für budgetierte und nicht budgetierte Kosten k2Qermittelt und durch 4 dividiert.
Schritt 1: Ermittlung des durchschnittlichen kassenseitigen Punktwertes für budgetierte Leistungen
Ermittlung des jeweiligen durchschnittlichen kassenseitigen Punktwertes der dem Bereinigungsverfahren zugrunde liegenden Abrech- nungsquartale auf der Basis des Formblatt 3 für bereichseigene und bereichsfremde Ärzte („Summe der budgetierten Leistungen/Ver- gütung“ minus „Summe der budgetierten Leistungen in DM“ dividiert durch „Summe budgetierter Leistungen in Punktzahlen“).
* Nach Anwendung der fallzahlabhängigen arztgruppenspezifischen Praxisbudgets gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B des EBM in der jeweils gültigen Fassung
Schritt 4: Berechnung der Korrekturfaktoren für manuell abrechnende Ärzte
Liefert die zuständige Kassenärztliche Vereinigung nicht für alle Vertragsärzte die Datensätze zur Prüfung der Leistungspflicht, werden die in den Schritten 2 und 3 je Versicherten ermittelten Ausgabenbeträge um den Anteil der Punkte am abgerechneten Ge- samtpunktzahlvolumen sowie um den Anteil der Kosten am Gesamtkostenvolumen der jeweiligen Krankenkassen erhöht, für die seitens der Kassenärztlichen Vereinigung keine PLP-Datensätze geliefert wurden.
Korrekturfaktor f1für die Punktzahl
Die Punktzahlen auf der Basis aller Einzelfallnachweise (EFN) der vier Abrechnungsquartale, für die Behandlungsfälle aller Ver- sicherten eines KV-Bereichs beziehungsweise der Krankenkasse werden summiert und durch die entsprechende Summe der Punkt- zahlen auf der Basis der PLP-Datensätze dividiert.
Korrekturfaktor f2für die Kosten
Die Kosten auf der Basis aller Einzelfallnachweise (EFN) der vier Abrechnungsquartale für die Behandlungsfälle aller Versicher- ten eines KV-Bereichs beziehungsweise der Krankenkasse werden summiert und durch die entsprechende Summe der Kosten auf der Basis der PLP-Datensätze dividiert.
Schritt 5: Anwendung der Korrekturfaktoren f1und f2
Der in Schritt 2 ermittelte Behandlungsaufwand auf der Basis von Punktzahlen wird durch Multiplikation mit dem Korrekturfaktor f1hochgerechnet.
Der in Schritt 2 ermittelte Behandlungsaufwand auf der Basis von Kosten wird durch Multiplikation mit dem Korrekturfaktor f2 hochgerechnet.
Schritt 6: Ermittlung des gesamten Bereinigungsbetrages für alle an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten Zur Ermittlung des Gesamtbereinigungsbetrages für alle an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten einer Kran- kenkasse, die Vertragspartner der integrierten Versorgung ist, wird wie folgt vorgegangen:
Die in Schritt 5 hochgerechneten versichertenbezogenen Beträge werden jeweils über alle Versicherten der integrierten Versor- gung hinweg addiert.
Die beiden somit gewonnenen Beträge (auf der Basis der budgetierten Punktzahlen beziehungsweise budgetierten Kosten) wer- den addiert.
V.
Soweit in den Gesamtverträgen Verände- rungsraten zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütung vereinbart werden, sind die Bereinigungsbeträge entspre- chend anzupassen.
In den Folgejahren wird der Bereini- gungsbetrag für die Versicherten, die im Vorjahr bereits an der integrierten Ver- sorgung teilgenommen haben, um die in den Gesamtverträgen für die Weiterent- wicklung der Gesamtvergütung verein- barten Veränderungsraten fortgeschrie- ben.
B
Berechnungsverfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung gemäß
§ 16 Abs. 5 der Rahmenvereinbarung für Versicherte, für die aus individuellen Gründen keine Ausgabenwerte der vor- angegangenen vier zusammenhängen-
den Abrechnungsquartale vorliegen I.
Unbeschadet der Regelung gemäß § 16 Abs. 6 der Rahmenvereinbarung gemäß
§ 140 d SGB V stellt das nachfolgende Berechnungsverfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung für solche Versi- cherte, für die keine Ausgabenwerte für die vorangegangenen vier zusammen- hängenden Abrechnungsquartale vorlie- gen, die Regel dar.
II.
Betrachtet wird der integrierte Versor- gungsverbund, dem der jeweilige Versi- cherte beitreten will. Der aktuelle Ge- samtbereinigungsbetrag der Kranken- kasse, der für diesen Versorgungsver- bund von der Gesamtvergütung abgezo- gen wird, wird durch die Zahl aller an dem Versorgungsverbund teilnehmen- den Versicherten der Krankenkasse divi- diert. Der so ermittelte Durchschnittsbe- trag wird mit der Zahl derjenigen Versi- cherten multipliziert, die dem betreffen- den Versorgungsverbund beitreten, für die der Krankenkasse jedoch keine Aus- gabenwerte für die vorangegangenen vier zusammenhängenden Abrechnungsquar- tale vorliegen.
C
Ersatzverfahren für die Bereinigung gemäß Anlage 1 A Nr. IV Bis zum 31. März 2001 gilt das folgende Verfahren:
Die Krankenkassen prüfen die Voll- ständigkeit der von den Kassenärztlichen
Vereinigungen übermittelten bereichsei- genen und bereichsfremden Datensätze der vorangegangenen vier zusammen- hängenden Abrechnungsquartale, indem sie auf der Basis der Einzelfallnachwei- se die Summe der gelieferten Punktzah- len ermitteln und diese in Relation zu den in Formblatt 3 (bereichseigen und bereichsfremd) ausgewiesenen Punkt- zahlen (Position D 993999) setzen. Er- gibt sich hierbei ein Lieferumfang von 90 Prozent oder mehr (HfLQg✜1,11), wird der nach Anlage 1 A ermittelte Bereini- gungsbetrag um folgenden Faktor hoch- gerechnet:
Ergibt sich ein Lieferumfang von we- niger als 90 Prozent (HfLQg✞1,11), wird ersatzweise für jeden Versicherten, der der integrierten Versorgung beitritt, ein quartalsweiser Bereinigungsbetrag er- mittelt, der sich aus der Division der ge- zahlten Gesamtvergütung durch die Zahl der Versicherten der Krankenkasse er- gibt.
Nach dem 31. März 2001 erfolgt eine Spitzabrechnung der für die Übergangs- zeit ermittelten Bereinigungsbeträge auf der Basis der dann vollständig vorliegen- den bereichseigenen und bereichsfrem- den Datensätze.
Erfolgen nach dem 31. März 2001 wei- terhin unvollständige Datenlieferungen, so ist durch die Bundesschlichtungsstelle die Unvollständigkeit der Datenlieferung festzustellen sowie ein geeignetes Berei- nigungsverfahren gemäß Anlage 3 auf Antrag eines Vertragspartners festzuset- zen.
D
Budgetanpassung für Versicherte, die aus der integrierten Versorgung in
die Regelversorgung zurückkehren Kehrt ein Versicherter aus der integrier- ten Versorgung in die Regelversorgung zurück, wird der Bereinigungsbetrag, der bei Eintritt in die integrierte Versorgung ermittelt wurde, fortgeschrieben um die in der Zwischenzeit vereinbarten Verän- derungsraten der Gesamtvergütung, der Gesamtvergütung zugerechnet.
E Saldierung
Die sich aus den verschiedenen Be- rechnungsverfahren ergebenden Bud- getveränderungsbeträge werden saldiert und werden von der Zahlung der in Rechnung gestellten Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung sub- trahiert.
Anlage 2
Identifikation der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten
gemäß § 16 Abs. 3 der Rahmen- vereinbarung
1. Es muss gewährleistet sein, dass die an der integrierten Versorgung teilneh- menden Versicherten gemäß § 16 Abs. 3 dieser Rahmenvereinbarung für die Dauer ihrer Wahlentscheidung eindeutig bestimmbar sind.
2. Bei einer Bereinigung der Gesamt- vergütungen werden für die Kennzeich- nung der Versicherten zwei Alternativen vorgesehen:
a) Die Versicherten erhalten keine neue Krankenversichertenkarte (KVK), sondern die bisherige KVK wird dahinge- hend verändert, dass sie mit einer neuen Vertragskassennummer (VKNR) ausge- stattet wird. Die Kassenärztliche Vereini- gung, in der eine Krankenkasse, die Ver- tragspartner der integrierten Versorgung ist, ihren Sitz hat, vergibt diese neue VKNR für die integrierte Versorgungs- form bei Vertragsabschluss. Die VKNR wird von den Krankenkassen auf der KVK des Versicherten, der der integrier- ten Versorgung beitritt, gespeichert. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bei der Abrechnung die Zuordnung der Leistungen zur integrierten Versorgung sicherzustellen.
b) Die Krankenkasse vergibt für ihre Versicherten ein eigenes Institutions- kennzeichen (für jede integrierte Versor- gungsform ein eigenes) und stattet diese Versicherten mit einer eigenen Versicher- tenkarte aus. Die für die Bereinigung zu- ständige Kassenärztliche Vereinigung (bzw. die KBV) vergibt für die Instituti- onskennzeichen der integrierten Versor- gung jeweils eine gesonderte VKNR (oh- ne Regionalbezug).
3. Die sich aus der Abrechnung erge- benden Forderungen der einzelnen Kas- senärztlichen Vereinigungen gegenüber der integrierten Versorgung unterliegen nicht den Richtlinien über den Fremd- kassenzahlungsausgleich der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung, sondern wer-
den an die gemäß § 15 Abs. 3 der Rah- menvereinbarung gemäß § 140 d SGB V benannten Annahmestellen der inte- grierten Versorgung weitergeleitet und von der integrierten Versorgung begli- chen.
Anlage 3
Schlichtungsverfahren für Verträge über integrierte Versorgungsformen
gemäß § 140 b SGB V
1. Die Spitzenverbände der Kranken- kassen gemeinsam und die Kassenärztli- che Bundesvereinigung benennen jeweils einen Schlichter für Fragen der integrier- ten Versorgung. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung benennen gemein- sam einen weiteren Schlichter als Vorsit-
zenden der Schlichtungsstelle. Kommt ei- ne Einigung über den Vorsitzenden nicht zustande, entscheidet das Los.
2. Die Mitglieder der Schlichtungsstel- le werden jeweils für den Zeitraum von zwei Jahren berufen.
3. Die Schlichter werden für alle Schlichtungsverfahren zur integrierten Versorgung angerufen, soweit sich die Beteiligten vor Ort nicht innerhalb eines Monats auf ein eigenes Schlichtungsgre- mium verständigen.
4. Die Geschäftsstelle des jeweiligen Schlichtungsverfahrens wird beim für die beteiligten Krankenkassen zuständigen Verband auf Landesebene geführt. Bei Zugehörigkeit der beteiligten Kranken- kassen zu mehreren Verbänden beauftra- gen die Krankenkassen einen dieser Ver- bände mit der Geschäftsführung.
5. Die Schlichter sollen sich innerhalb von zwei Monaten auf die gemeinsame
Feststellung einigen, ob der Vertrag über die integrierte Versorgung gegen Bestim- mungen der Rahmenvereinbarung ver- stößt. Kommt eine Einigung nicht zustan- de, entscheidet die Stimme des Vorsitzen- den.
6. Soweit sich die Beteiligten am Schlichtungsverfahren im Vorhinein dem Spruch unterwerfen, ist der Schlichter- spruch verbindlich. In diesem Fall haben die Beteiligten auf eine weitergehende gerichtliche Klärung des Schlichter- spruchs beziehungsweise der Einwände nach § 13 Abs. 2 der Rahmenvereinba- rung zu verzichten. Eine Durchführung des Vertrags gegen den Spruch ist nicht zulässig.
Köln, Bonn, Essen, Bergisch Glad- bach, Hamburg, Kassel, Bochum, Sieg-
burg, 27. Oktober 2000 ✮
