Behandlungskonzept Kinderorthopädie
Mit der steigenden Zahl sportlich (hoch) ambitionierter Kinder und Jugendli- chen nimmt auch die Zahl der Kreuzbandverletzungen in dieser Alters gruppe merklich zu. In den letzten Jahren steigt die Zahl der detektierten Kreuzbandris- se bei unseren jungen Patienten stetig. Das höchste Risiko einen Kreuzbandriss zu erleiden haben Jugendliche am Ende der Pubertät (15–18 Jahre)1. Mädchen haben aufgrund anderer Bandverhältnisse und Beinachsen ein 3–8-fach höheres Risiko sich zu verletzen als Jungs2. Man geht davon aus das sich jeder 50. Fussballspieler, bei Mädchen und Frauen sogar jede 30. Spielerin, das Kreuzband reisst.3 Das klingt auf den ersten Blick nicht nach viel, jedoch bedeutet das (bei 22 Spielern in einem Fussballmatch), dass es rein statistisch in jedem 2.–3. Match zu einem Kreuzbandriss auf dem Platz kommt.
Kreuzbandverletzungen
bei Kindern und Jugendlichen
Was ist das Kreuzband?
Das Kreuzband ist ein Stabilisator im Kniegelenk. Es verläuft von der Mitte des Unterschenkels (Tibia) an die Innenseite der äusseren Kniegelenksrolle (Femurkondylus) und verbindet somit Oberschenkel und Unterschenkel (Abb 1). Bei einem Riss des Kreuzbandes kann das Knie instabil werden und z.B. beim normalen Laufen einknicken (Giving-Way).
Neben seiner Funktion als Stabilisator hat das Kreuzband ausserdem eine sogenannte propriozeptive Funktion. Das heisst, kleine Nervenenden in un- serem Kreuzband melden im Unterbewusstsein ständig an das Gehirn zurück, ob das Knie grade gebeugt oder gestreckt ist. Dies ist vor allem beim Sport wichtig, da der Körper unterbewusst immer gegensteuert, damit unser Knie auch grösseren Belastungen standhält.
Abb 1: Knie mit vorderem Kreuzband und Menisken. Das hintere Kreuzband ist nur im Ansatz erkennbar, da es in der Regel vom vorderen Kreuz- band verdeckt wird. Rot angedeutet der Riss des vorderen Kreuzbandes. Beachte die Wachstums fugen oberhalb und unterhalb des Kniegelenkes.
Wachstumsfuge
Wachstumsfuge
Aussenmeniskus Vorderes Kreuzband Femurkondylus
Tibia Innenmeniskus
Wie merke ich einen Kreuzbandriss?
Verdächtig auf einen Riss des vorderen Kreuzbandes ist eine rasch aufgetre- tene Schwellung des Kniegelenkes nach einem Sturz oder Verdrehen des Knies.
Meist berichten die Kinder/Jugendlichen auch über einen spürbaren oder sogar hörbaren «Knall» im Knie im Moment des Unfalls.
Bei bereits länger zurückliegenden Ereignissen sind ein Instabilitätsgefühl mit wiederkehrendem Einknicken des Knies, sowie eine Abnahme des sportlichen Leistungsniveaus hinweisend auf das Vorliegen einer solchen Verletzung.
Bei dem Verdacht einer Kreuzbandverletzung wird in der Regel ein MRI des betroffenen Knies veranlasst. Zum einen, um die Läsion zu bestätigen, zum anderen, um weitere Verletzungen, insbesondere der Menisken, auszuschliessen.
Vorderes Kreuzband
Wie wird ein Kreuzbandriss behandelt?
Bei gesichertem Kreuzbandriss gibt es prinzipiell verschiedene Behandlungs- optionen.
Ein Kreuzbandriss ohne weitere Verletzungen (z.B. Meniskusriss) bei einem sportlich nicht hoch ambitionierten Kind/Jugendlichen muss nicht zwangs läufig operiert werden. Man kann versuchen, diese Verletzung konservativ, das heisst ohne Operation, zu behandeln. Die Behandlung besteht in einer stabilisieren- den Physiotherapie, welche oft sehr lange und konsequent durchgeführt werden muss. Ziel ist, dass die Muskulatur des Oberschenkels das fehlende Kreuzband kompensiert.
Das Risiko bei dieser Behandlung besteht jedoch darin, dass das Knie, da es seinen Stabilisator, das Kreuzband, nicht mehr hat, instabil bleibt. In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass diese instabilen Knie ein hohes Risiko haben, im weiteren Verlauf des Lebens Verletzungen im Bereich der Menisken oder des Knorpels davonzutragen4. Daher empfehlen wir auch diesen Patien- ten in aller Regel die operative Kreuzbandplastik.
Ein Kreuzbandriss mit weiteren Verletzungen im Kniegelenk, ins besondere in Kombination mit einer Meniskusverletzung, sowie ein Kreuzbandriss bei einem sportlich ambitionierten Patienten, bedarf in der Regel einer Operation mit Rekonstruktion des Kreuzbandes durch eine Sehne.
Die Operation verläuft ähnlich der Techniken beim Erwachsenen. Es wird eine körpereigene Sehne entnommen und als Ersatz in das Kniegelenk ein- gezogen. Die Besonderheit bei Kindern und Jugendlichen ist das Vorhanden- sein der Wachstumsfugen (Abb 1). Werden diese langstreckig verletzt, können Wachstumsstörungen (Beinlängenunterschiede, X-Bein) resultieren.
Bei altersangepasster Operationstechnik ist das Risiko von Wachstums- störungen auch bei kleineren Kindern gering.
Ablauf der Operation
Abbildung 2: Ersatz des Kreuzbandes mit Durchbohren der Fugen und Ersatz des Kreubandes durch die körpereigene Semi tendinosussehne.
Die Operation Erfolgt in aller Regel in Vollnarkose. Am Anfang des Eingriffs führen wir eine Kniespiegelung (Inspektion des Gelenkes mit einer Kamera) durch, um die Kreuzbandverletzung zu bestätigen und um weitere Verletzun- gen im Knie zu suchen. Selten bestätigt sich ein im MRI sichtbarer Kreuz- bandriss nicht. Gar nicht so selten findet man jedoch in einer solchen Knie- spiegelung weitere Verletzungen, welche im MRI nicht, oder nur unsicher darstellbar waren.
Bei bestätigter Kreuzbandverletzung entnehmen wir im Anschluss an die Kniespiegelung die Sehne. In den meisten Fällen wird eine eigene Sehne (Semitendinosussehne mit oder ohne Gracilissehne) vom gleichen Knie ent- nommen und als Kreuzbandersatz in das Knie eingezogen (Abb 2). Weitere Möglichkeiten sind die Entnahme der Quadrizepssehne oder Patellarsehne
Platte Femur
Schraube
Tibia Sehne als Kreuzbandersatz
(nur nach Wachstumsabschluss), so- wie die Verwendung eines soge- nannten Allografts (tiefgefrorene Spendersehne). Die Verankerung erfolgt am Femur (Oberschenkelkno- chen) mit einer kleinen Platte und an der Tibia (Unterschenkel) mittels einer Schraube am Knochen (bei offenen Wachstums fugen) oder im Knochen (bei geschlossenen Wachs- tumsfugen). In der gleichen Opera- tion werden die weiteren Verletzun- gen des Meniskus oder des Knorpels ebenfalls behandelt.
Nach der Operation
Noch im Operationssaal wird eine Schiene angelegt (BraceWear®, bitte vor Spitalaufenthalt besorgen, Rezept beiliegend). Die Bewegungsausmasse der Schiene hängen von den Begleitverletzungen ab. Des Weiteren wird direkt nach der Operation, bereits im Spital, mit aktiver Physiotherapie begonnen.
Nähere Informationen hierzu in der Broschüre «Physiotherapie nach Rekon- struktion des Vorderen Kreuzbandes – Behandlungskonzept Kinderorthopädie, Kinderkliniken Bern).
Nachbehandlung nach einem Kreuzbandersatz
In der Regel muss das Knie nach einer Kreuzbandoperation einige Zeit entlas- tet werden (Gang an Gehstöcken). Wie lange dies notwendig ist, hängt von der gewählten Technik und den Begleitverletzungen ab.
Nach einem operativen Kreuzbandersatz bedarf es des Weiteren einer aktiven Physiotherapie über längeren Zeitraum. Das Band muss zuerst stabil einwach- sen, im Anschluss muss die Muskulatur wieder auftrainiert werden und schlus- sendlich muss das Knie die auf Seite 4 beschriebene Propriozeption wieder erlernen. Bis man nach einer Kreuzbandoperation zum normalen sportlichen Alltag zurückkehren kann, braucht es, unabhängig von der Technik, 9–12 Monate! Bis zur vollständigen Rückkehr in den Sport sollte der Patient physiotherapeutisch begleitet werden.
Notizen
1. Dodwell ER, Lamont LE, Green DW, Pan TJ, Marx RG, Lyman S (2014) 20 years of pediatric anterior cruciate ligament reconstruction in New York State. The American journal of sports medicine 42 (3):675-680. doi:10.1177/0363546513518412
2. Dekker TJ, Rush JK, Schmitz MR (2018) What's New in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injuries? Journal of pediatric orthopedics 38 (3):185-192. doi:10.1097/
bpo.0000000000000792
3. Montalvo AM, Schneider DK, Silva PL, Yut L, Webster KE, Riley MA, Kiefer AW, Doher- ty-Restrepo JL, Myer GD (2019) «What's my risk of sustaining an ACL injury while playing football (soccer)?» A systematic review with meta-analysis. British journal of sports medicine 53 (21):1333-1340. doi:10.1136/bjsports-2016-097261
4. Knapik DM, Voos JE (2020) Anterior Cruciate Ligament Injuries in Skeletally Immature Patients: A Meta-analysis Comparing Repair Versus Reconstruction Techniques. Journal of pediatric orthopedics. doi:10.1097/bpo.0000000000001569
Team Kinderorthopädie CH-3010 Bern
kinderorthopaedie@insel.ch
www.kinderortho-bern.ch 20210112-000027_kfg/sf
