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Besonderheiten bei Notfällen mit Kindern

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Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Besonderheiten bei Notfällen mit Kindern

ZNA Symposium der DIAKO Flensburg

PD Dr. med. Michael Dördelmann

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

(2)

Kinderklinik

Besonderheiten von Notfällen im Kindesalter

• Allgemeines

• Psychische und physiologische Besonderheiten bei Kindern und deren Konsequenzen

• Ausgewählte „Not“situationen

• Schmerz Evaluation

• Respiratorisch

• Fieber

• Anaphylaxie

• Verbrühung

(3)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Was fürchten Notärzte ?

Zink. Anaesthesist 2004

(4)

Kinderklinik

Trias:

• geringe Routine

• Ganz anders

• Schwierig und zeitkritisch

+ Emotionen (eigene + andere) + Begleitung (Eltern)

Warum fürchten Notärzte Kindernotfälle ?

Jöhr. Anästhesiol Intensivmed 2005

Eich. Anaesthesist 2009

(5)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Geringe Routine

Kindernotfälle sind selten

Nagele, Anästhesist 2000

5%

(6)

Kinderklinik

Kindernotfälle sind schwierig, weil so vielfältig

Altersspezifische Probleme / Vitalwerte Gewichtsangepasste Hilfmittel

Gewichtsangepasste Medikamente Altersspezifische Erkrankungen

………….

………….

………….

(7)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Kinder Notfälle sind anders

Ätiologie des Atem-Kreislauf-Stillstands

Meist sekundär (hypoxisch)

Meist primär (kardial)

(8)

Kinderklinik

Kindernotfälle sind anders pulmonal sehr wenig Reserve

Erwachsener

• Durchmesser -25%

Säugling Kleinkind

• Durchmesser -50%

• Enge Atemwege

- „banale“ Schleimhautschwellung ggf. hochsignifikant

•  Reserve bei Atemminutenvolumen

- respiratorisch schnell erschöpft

•  Residualkapazität +  O 2 -Verbrauch:

  O 2 -Reserven, hohe Hypoxiegefahr

-  Zeit bei Intubation (ca. 30-60 Sek bei < 1 Jahr)

- meist besser Maske/Beutel-Beatmung !

(9)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Kinder Notfälle sind anders

Zugang zum Patienten und dessen Eltern

• Schwierige Interaktion (kognitiv und emotional)

• Empathie, Ablenkung und Trost (Kuscheltier)

• Nahestehende Personen mit einbeziehen

und möglichst bei diesen belassen !

(10)

Kinderklinik

Stationäre Einweisung (50%)

(2.2%) Lebensgefahr (5%)

Reanimation

Kinder Notfälle sind zeitkritisch

Bei Lebensgefahr besteht hohe Mortalität (50%)

ambulant

Ø

Schweregrad des Notfalls (NACA-Score)

1 2 3 4 5 6 7

Invasive Therapie (25%)

Eichl. Resuscitation 2009

(11)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Wie erkenne ich die wenigen wirklich kritisch kranken Kinder Trotz schwieriger Kommunikation und Abwehr

Zentrales Nervensystem

• Ansprechbarkeit

wenig reagierend, Koma

Atemwege

• Hautfarbe: blass, grau, blau

• schwere Tachy-/ Dsypnoe

Kreislauf

• kapilläre

Füllungszeit > 3s

(12)

Kinderklinik

pulmonal sehr wenig Reserve

Keep Atemwegsmanagement easy !

Erwachsener

• Durchmesser -25%

Säugling Kleinkind

• Durchmesser -50%

• Enge Atemwege

- „banale“ Schleimhautschwellung ggf. hochsignifikant

•  Reserve bei Atemminutenvolumen

- respiratorisch schnell erschöpft

•  Residualkapazität +  O 2 -Verbrauch:

  O 2 -Reserven, hohe Hypoxiegefahr

-  Zeit bei Intubation (ca. 30-60 Sek bei < 1 Jahr)

- meist besser Maske/Beutel-Beatmung !

(13)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Atemwegsmanagement: Lagerung, Hilfsmittel

Verlegung der oberen Atemwege (technisch / krankheitsbedingt)

Eich C et al. Anaesthesist 2011

Eich C, Funke OR. Paediatr Anaesth 2015

• Neutralposition

• in den Kieferwinkel fassen

• Kiefer nach oben ziehen

• Mund offen halten

• Güdeltubus nötig ?

(14)

Kinderklinik

Atemwegsmanagement

„keep it easy“ und nicht invasiv

Larynxmaske

schon ab 2,5-3kg ! Maskenbeatmung

1. Wahl, alle Gewichtsklassen

(15)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Atemwegsmanagement – „keep it easy“

Rachentubus

Alternative bei Säuglingen

(16)

Kinderklinik

Invasives Atemwegsmanagement für

„sportliche“ und „fortgeschrittene“

(17)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

n 416 82

Alter [a] 0-12 0-14

Erfolgreich intubiert [%] 56-67! 98,3 (+ 1 LMA)

Überleben [%] 26,4 76,8

„gute“ Neurologie [%] 52,7 85,7

Atemwegsmanager Non-Anästhesist Anästhesist

Allan. JAMA 2016 Gausche. JAMA 2000 Eich. Resuscitation 2009 Biarent. Resuscitation 2010

Achtung: Keine evidenzbasierte Empfehlung zur

präklinischen Intubation von Kindern

(18)

Kinderklinik

Kindernotfälle sind schwierig

Problem: finde die Vene in einem Versuch (90sec)

(19)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Keine Vene ? Lösung 1: intranasal Analgesierung, Sedierung, Krampfanfall

Borland A. Ann Emerg Med 2007

Lahat E. BMJ 2000

(20)

Kinderklinik

Keine Vene ? Lösung 2: intraossär Kritischer Notfall – alle Medikamente

1x frustraner iv-Versuch

► Intraossär geht immer !

(21)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Zugangsweg: intraossär

• Nadel senkrecht bis zum

Knochenkontakt stechen (nicht bohren!)

• Ohne Druck bohren bis

Widerstandsverlust spürbar

• Trokar entfernen, Infusion anschließen

• Fixieren

• I.d.R. Druckinfusion erforderlich

Eich. Anästh Intensivmed 2010

15mm bis 40kg

25mm ab 40kg

45mm

(22)

Kinderklinik

Zugangsweg intraossär

proximaler Humerus ab > 5 Jahre

proximale Tibia jedes alter

distale Tibia

(23)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Kindernotfälle sind schwierig, weil so vielfältig

Altersspezifische Probleme / Vitalwerte Gewichtsangepasste Hilfmittel

Gewichtsangepasste Medikamente Altersspezifische Erkrankungen

………….

………….

………….

(24)

Kinderklinik

Lösung: z.B. Broselow

Gewichtadaptiertes

• Rea-Equipment

• Medikamente

(25)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Schwierigkeiten der (präklinischen) Schmerztherapie

• Unterschätzen Schmerzintensität (fehlende Schmerzmessung)

• Kein praktikables Schmerzkonzept

• Unsicherheit bzgl. Wahl, Dosis und Applikation der Medikamente

• Angst vor unerwünschten

Wirkungen (Übelkeit/Erbrechen,

Atemdepression und Juckreiz)

(26)

Kinderklinik

KUSS Skala

Kindliche Unbehagen-Schmerz Skala

(27)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Einfache und sichere (!) Analgesierung, Sedierung

Borland A. Ann Emerg Med 2007

Lahat E. BMJ 2000

(28)

Kinderklinik

Atemwegserkrankungen: Inspiratorisch z.B. Pseudo-Croup

Erstmassnahmen

• Ruhe bewahren !!!!, O 2 geben

• bei Eltern belassen, aufrecht sitzen, Kind beruhigen („frische Luft“)

• Steroide:

- Prednisolon (Rectodelt) supp/po (5-10mg/kg) - alternativ: Dexamethason po (0,5mg/kg)

• Feuchtinhalation (Vernebler) mit O 2 ! - Micronephrin (Infectokrupp)

- alternativ: Supra 1:1000, 1ml+4ml NaCl 0.9%

• Nasentropfen !

• Sedierung vorsichtig !

(29)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Atemwegserkrankungen expiratorisch:

Asthma / Bronchitis

Erstmassnahmen

• Aufrecht hinsetzen, Beruhigung

• Sauerstoff FiO 2 : 1.0 (Brille, Maske)

• Salbutamol, Fenoterol Spray

- Inhalierhilfe (Spacer, Vernebler)

• Steroid

- Prednisolon supp/po (5-10mg/kg) - altern. Dexamethason po (0,5mg/kg)

• ggf. iv-Zugang

- Steroide: Prednisolon 5-10mg/kg

- Theophyllin 5-10 mg/kg

(30)

Kinderklinik

Atemwegserkrankungen: Fremdkörper – Aspiration ... ist immer ein Notfall !

Jede akute Luftnot mit starken Hustenattacken beim Kind kann durch einen

Fremdkörper bedingt sein

• Hauptalter 6 Monate – 2 Jahre

• Grad der Verlegung inkomplett - komplett 70%

30%

(31)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Inkomplette Verlegung Komplette Verlegung

Kind kann

weinen, husten, sprechen Kind kann nicht

weinen, husten, sprechen

• Ruhe ! O 2 -Gabe

• Keine Massnahmen zur Fremdkörperentfernung

• In bequemer, aufrechter Position belassen

Immer Hilfe holen + Bronchoskopie

• Sofort Massnahmen zur Fremdkörperentfernung ergreifen

• Plötzliches Erhöhen

des intrathorakalen Druckes

(künstlicher Husten)

(32)

Kinderklinik

„Fieber und Flecken“

cave Meningitis

Verdacht: „Hautausschlag“, apathisch „krankes“ Kind, Meningismus

• früh: petechiale (punktförmige) Einblutung (<2mm)

• spät: nekrotisierende (flächige) Einblutung (>2mm)

Sofortiges Handeln, vitale Bedrohung

Prognose (Mortalität/Versterben)

Meningitis (⅔) 1-2%

Sepsis (⅓) 30%

Wasserglastest

Flecken lass sich nicht wegdrücken

Aufnahme 2 h später

(33)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Vergiftungen / Ingestionen

Haushaltsmittel Medikamente Pflanzen

(34)

Kinderklinik

• Ruhe bewahren und Kind beruhigen !

• Bei ätzenden Substanzen (z.B. Reiniger)

- Tee, Wasser oder Saft zu trinken geben (Spülung).

• Kein Erbrechen auslösen. Egal, welches Gift ! - Ätzende Substanzen wirken dann 2. Mal - Schäumende und ölige Substanzen

gelangen in die Lunge

• ggf. Aktivkohle (ggf. Magensonde)

• Symptomatische Therapie

Vergiftungen - Erstmassnahmen

(35)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Allergie – Anaphylaxie

v.a. Nahrungsmittel- / Insektenallergie

(36)

Kinderklinik

58% 24% 8%

Schwerste und bedrohliche Form einer

(schnellverlaufenden!) allergischen Reaktion

Kann den ganzen Körper betreffen und bis zum allergischen Schock führen

Anaphylaxie bei Kindern

(37)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Zeichen einer anaphylaktischen Reaktion

Grad Haut Verdauungstrakt Atemwege Herz-Kreislauf

I Juckreiz, Rötung, Quaddeln,

Schwellung

- - -

II Juckreiz, Rötung, Quaddeln,

Schwellung

Übelkeit,

Bauchkrämpfe

Schnupfen

Heiserkeit/Husten Luftnot

Herzrasen

Schwindel/Angst /Unwohlsein

III Juckreiz, Rötung, Quaddeln,

Schwellung

Erbrechen Durchfall

schwere Luftnot

pfeifende Atemgeräusche

Schock

IV Atemstillstand Kreislaufstillstand

Zeitlicher Verlauf ist nicht vorhersehbar

• Symptome sofort (80%)

• Symptome zunächst ↓, nach 1-8 Stunden wieder da (20%)

+ +

±

±

±

±

(38)

Kinderklinik

Anaphylaxie – Therapie: Grad 1(-2)

Salbutamol-Inhalation Antihistaminikum

Kortison supp oder -Saft

(39)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Anaphylaxie – Therapie: Grad ≥ 2

sofort

Adrenalin und ggf. Salbutamol

+

(40)

Kinderklinik

Anaphylaxie – Therapie: Grad ≥ 2

• durch den Stoff

• keine Desinfektion

• Autoinjektor fest drücken

• Spritze löst aus (Klick !)

• 10 Sek. belassen

• fast schmerzfrei

Sicherungskappe ziehen

Nicht auf Spitze drücken !

(41)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Anaphylaxie – Therapie:Grad ≥ 2 in 70% keine adäquate Anwendung !

“Scheu“, Adrenalin in den Muskel (i.m.)

einzusetzen

Fehlende

“Kompetenz“

Nicht geeignetes Material

Fehlende Schulung

(42)

Kinderklinik

• Hochrisikogruppe: Säuglinge und Kleinkinder

• Thermischer Unfall fast immer im häuslichen Milieu

• Tasse Tee 30% KOF beim Kleinkind

Verbrühung und Verbrennung

60% Verbrühungen 30% Kontakt 10% Verbrennung

Cave : 10 - 20% aller thermischen Verletzungen im Kindesalter sind Folgen einer Misshandlung

(typisches Muster)

(43)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Verbrühungen / Verbrennung Hier zählen Sekunden

• für 5-10 min unter

20°C Wasser (lauwarm !)

• positiver Effekt v.a. innerhalb der 1 ersten Sekunden

• Cave: Hypothermiebedingte Vasokonstriktion ► Nachtiefen der Verbrennung

Auskühlung bei Kleinkindern (Letalität +43%)

Schmerztherapie !

Fentanyl 2/kg

Ketanest 4/kg

(44)

Kinderklinik

Zusammenfassung: Maßnahmen für jeden Notarzt

sicher

&

effektiv

unsicher

schwer leicht

erlernbar

Nach: Landsleitner B (2011)

(45)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

Zusammenfassung: Maßnahmen für Kinderversierte

sicher

&

effektiv

unsicher

schwer leicht

erlernbar

Nach: Landsleitner B (2011)

(46)

Kinderklinik

20 %

20 % 80 %

80 %

Maßnahmen Effekt

Vilfredo Pareto (1948-1923)

Zusammenfassung

Prioritäten setzen: 80:20-Regel (Pareto-Prinzip)

(47)

Kinderklinik Perinatalzentrum Flensburg

• Kindernotfälle sind häufig mit Angst und Stress verbunden

• Schwerwiegende Kindernotfälle sind präklinisch selten

• häufiges ist häufig: Respiratorische Störungen +

Krampfanfälle + Traumata > 80% der präklinischen Fälle

• Die sichere Einschätzung und Kontrolle von Atemwegen, Be-Atmung und Circulation ist essentiell !

• Schnell, situationsangepasst und symptomatisch therapieren !

• Wenige, einfache und effektive Maßnahmen priorisieren !

Zusammenfasung

(48)

Kinderklinik

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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