Multimorbidität im Fokus
Diabetes mellitus im Alter
PD Dr. med. Anke Bahrmann
Die Personengruppe der älteren Menschen mit Diabetes ist sehr hete- rogen. Daher ist eine genaue Differenzierung der Patienten notwendig, um optimale Therapieziele festzulegen. Anke Bahrmann stellt eine Einteilung der Betroffenen in funktionelle Gruppen vor und zeigt Behandlungsoptionen auf. Diese stützen sich auf Empfehlungen der aktuellen S2k-Leitlinie sowie der Nationalen VersorgungsLeitlinie.
Versorgungsrealität
Die Prävalenz des Diabetes mellitus be- trägt bei über 80-Jährigen ca. 25%, in Pflegeheimen sogar bis zu 50%. Meist leiden ältere Menschen jedoch nicht nur an ihrem Diabetes, sondern an vielen Er- krankungen, wie kardiovaskulären und metabolischen Erkrankungen, vor allem aber auch an funktionellen oder kogni- tiven Beeinträchtigungen.
Auf Grund der hohen Heterogenität al- ter Menschen mit Diabetes – von den völlig Selbständigen, den nur kalenda- risch Älteren, bis hin zu den Hochpflege- bedürftigen oder sogar palliativen Pati-
enten mit Diabetes im Alter – braucht es eine bessere Differenzierung dieser Pati- entengruppe, um sinnvolle Therapieziele zu formulieren. Eine solche Einteilung ist in der S2k-Leitlinie der Deutschen Dia- betesgesellschaft formuliert (Tab. 1).
Therapieziele bei Diabetes im Alter Die individuellen Fähigkeiten und Res- sourcen älterer Menschen müssen bei der Festlegung der Therapieziele und der Therapie des Diabetes mellitus berück- sichtigt werden. Die Steigerung, der Er- halt bzw. ein verlangsamter Abbau der Lebensqualität ist das oberste Therapie-
ziel für ältere Menschen. Es braucht eine realistische und informierte Therapie- zielfindung unter Berücksichtigung der Patientenwünsche, der klassischen Be- gleiterkrankungen, der Lebenserwar- tung, der psychosozialen Lebensum- stände, der Gesundheitskompetenz und der Funktionseinschränkungen im Sin- ne der sogenannten geriatrischen Syn- drome [2].
Häufig können pflegende Angehörige oder Pflegefachkräfte die Diabetesthera- pie oder einzelne Bereiche davon über- nehmen und somit auch, wenn nötig, komplexere Therapieformen wie z. B. die Insulininjektion ermöglichen. Dies ist etwa bei der Therapie des Typ-1-Diabe- tes im Alter bedeutungsvoll, wenn auch im hohen Lebensalter schwierigere In- sulintherapien oder auch eine Insulin- pumpentherapie durchgeführt werden müssen. Bei Auftreten von kognitiven Störungen sollte rechtzeitig überlegt werden, wann und ob es sinnvoll ist, komplexe Therapien zu vereinfachen,
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Ältere Diabetespatienten sind oft multimorbide. Eine individuelle Therapieplanung ist deshalb sehr wichtig.
damit die Betroffenen diese noch selbst- ständig durchführen können.
Ein vorrangiges Therapieziel im ho- hen Lebensalter ist darüber hinaus die Vermeidung von therapiebedingten Akutkomplikationen wie Hypoglykämi- en. Aber auch eine Multimedikation sollte so weit wie möglich vermieden werden [3].
Die Praxisempfehlung und die S2k Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus
im Alter“ der Deutschen Diabetes Ge- sellschaft empfehlen bei geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus neben Symptomfreiheit und Vermeidung von Hypoglykämien einen HbA1c-Zielbe- reich zwischen 7–8% (53–64 mmol/mol;
Tab. 2 und Abb. 1) [3]. Je nach Funktio- nalität und vorhandenen Komorbiditä- ten werden mehr oder weniger strenge Zielkorridore empfohlen. Abweichun- gen gibt es hinsichtlich der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allge- meinmedizin, die substanzabhängig unterschiedliche Zielkorridore emp- fiehlt.
Therapieziele der NVL Typ-2-Diabetes
Die NVL Typ-2-Diabetes (NVL = Nati- onale VersorgungsLeitlinie, [4]) in der Konsultationsfasssung von 2020 widmet der Therapieadhärenz ein ausführliches Kapitel. Mögliche Barrieren bei der Um- setzung vereinbarter Therapieziele auf Patientenseite und entsprechende Lö- sungsansätze werden ausführlich darge- stellt. Motorische Defizite, Schmerzen, Sehbehinderungen, kognitive Ein- schränkungen und Multimorbidität können ggf. durch Einbeziehung von
Hilfsmitteln, Zu- und Angehörigen, Pflegedienste, Schulung, Training oder gezielte Situationsanalysen bewältigt werden. Soziale Kontextfaktoren, Sprachbarrieren, und personenbezogene Kontextfaktoren (Mangel an krank- heitsbezogenem Wissen, Zeitmanage- ment) müssen bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.
Barrieren seitens der Behandler kön- nen vielfältig sein und betreffen z. B.
Kommunikationstrategien. Individuelle Therapieziele sollten im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung festgelegt werden. Die HbA1c- Korridore der NVL richten sich nach Komorbidi- tät, Lebenserwartung, Polymedikation, Risiko von Hypoglykämien und Arznei- mittelnebenwirkungen, Belastung durch die Therapie, Ressourcen und Möglich- keiten der Unterstützung, funktionelle und kognitive Fähigkeiten, Diabetes- dauer und Patientenwunsch.
Therapie des Diabetes im Alter Bei Menschen mit Diabetes im hohen Lebensalter stehen prinzipiell dieselben medikamentösen Therapieformen zur Verfügung wie bei Jüngeren. Jede Me- dikamentenänderung sollte in kleinen Schritten erfolgen („start slow, go slow“). Die Handhabung von Medika- menten (Tablettenblister, Insulinpen) ist oft aufgrund von Komorbidiäten wie z. B. Arthrosen, Einschränkungen der Merkfähigkeit im Alter oder bei De- menz sowie aufrgund funktioneller De- fizite wie Seh- oder Hörstörungen er- schwert. Deshalb muss die Therapie entsprechend angepasst und eine einfa- che Medikamentenhandhabung sicher- gestellt werden.
Ernährungsempfehlungen
Ernährungsempfehlungen für betagte Patienten Alter sind nur sehr zurückhal- tend zu geben, da Essen im Alter in ho- hem Maß Lebensqualität bedeutet. Die Basis stellt eine ausgewogene Mischkost dar. Da im hohen Lebensalter eher Un- tergewicht, Sarkopenie (Abnahme der Muskelmasse) und Frailty und weniger Übergewicht eine Rolle spielen, sollte auf eine ausreichende Kalorienzufuhr ge- achtet werden. Ein Ernährungsassess- ment (z. B. Mini Nutritional Assess- ment) ist bei gebrechlichen Menschen sinnvoll. Diätprodukte sollten im hohen Lebensalter generell vermieden werden.
Da der Muskel als stoffwechselaktives Organ eine relevante Rolle für die Steu- erung des Blutglukosespiegels spielt, be- steht eine klinisch bedeutsame Wechsel- beziehung zwischen dem Vorliegen ei- ner Sarkopenie oder Frailty und einer diabetischen Stoffwechsellage. In meh- reren Arbeiten war eine höhere Präva- lenz der Sarkopenie bei älteren Personen mit Diabetes gegenüber Kontrollen ohne Diabetes nachzuweisen.
Körperliche Bewegung
Die körperliche Aktivität sollte soweit möglich gesteigert werden. Generell gilt, dass jede körperliche Aktivität besser ist als keine und auch schon ein Spazier- gang stoffwechselrelevant ist. Zudem hat die Steigerung der körperlichen Aktivi- tät auch einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität, das subjektive Wohlbe- finden, den Knochen- und Muskelauf- bau und auf die Vermeidung einer de- menziellen Entwicklung.
Medikamentöse Maßnahmen
Kann das individuelle Therapieziel durch nichtmedikamentöse Maßnah- men nicht erreicht werden, sollte eine Intensivierung der Diabetestherapie mit oralen Antidiabetika und/oder Insulin- therapie erfolgen. Jede Leitlinie emp- fiehlt ca. drei Arzneimittel. Über 80 Jah- re alte Patienten haben durchschnittlich mehr als drei Diagnosen, die dann „leit- liniengerecht“ zur Verordnung von (mehr als) 3 × 3 ≈ 10 Arzneimitteln pro Patient führen. Zur Vermeidung von Multimedikation sollten zur Erreichung des Therapieziels maximal zwei orale Antidiabetika kombiniert werden.
Tab. 1: Einteilung älterer Menschen mit Diabetes in funktionelle Gruppen [1]
—Funktionell unabhängig: Ältere Menschen mit Diabetes und gutem funktionellen Status. Pati- enten mit wenig Komorbidität, allenfalls geringer kognitiver Einschränkung und guten Kompensa- tionsmöglichkeiten.
—Funktionell Ieicht abhängig: Ältere Menschen mit Diabetes und eingeschränktem funktionel- len Status. Patienten mit Multimorbidität, funktionellen und kognitiven Einschränkungen sowie geriatrischen Syndromen.
—Funktionell stark abhängig: Ältere Menschen mit Diabetes und eingeschränktem funktionellen Status oder terminal erkrankte Menschen. Patienten mit Multimorbiditat, geriatrischen Sympto- men, ausgeprägten funktionellen und kognitiven Einschränkungen und Vorliegen von Erkrankun- gen mit limitierter Lebensprognose, z. B. terminale Herz-, Nieren- oder maligne Erkrankungen.
—Menschen, die sich in der unmittelbaren Sterbephase befinden.
10 Geriatrie-Report 2021; 16 (2)
Diabetes
Substanzspezifisch sind bei Älteren einige Besonderheiten zu beachten, die in Tab. 3 dargestellt werden. Soweit kei- ne Kontraindikationen vorliegen, ist Metformin auch bei älteren Menschen mit Diabetes mellitus das orale Antidi- abetikum der ersten Wahl, bei kardio- vaskulären Erkrankungen zeigte eine Kombinationstherapie mit SGLT2- Inhibitoren kardiovaskuläre und neph- roprotektive Effekte. Aufgrund der Wirkweise der SGLT-2-Inhibitoren über eine gesteigerte Glukoseausscheidung über die Niere kann ein Volumenman- gel als Nebenwirkung auftreten. Als weitere unerwünschte Nebenwirkun- gen sind eine erhöhte Rate an Infektio- nen im Urogenitalbereich beschrieben.
Selten kann es auch zu normoglykämi- schen Ketoazidosen kommen.
Unter allen Therapieformen ist es notwendig, die Nierenfunktion mittels Bestimmung der glomerulären Funkti- onsrate (GFR) regelmäßig zu überprü- fen.
Insulintherapie
Eine Insulintherapie wird bei älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus empfohlen, wenn das individuelle The- rapieziel durch allgemeine Maßnahmen wie einer Steigerung der körperlichen Aktivität, eine Ernährungstherapie und/
oder die Einnahme oraler Antidiabeti- ka nicht erreicht werden kann. Auch GLP-1 Analoga können bei älteren Men- schen eingesetzt werden. Sie zeigen ne- phro- und kardioprotektive Effekte, vor allem auch die Möglichkeit einer einmal wöchentlichen Gabe ist eine interessan- te Option.
Bei einem spät manifestierten Typ- 1-Diabetes mellitus oder alt gewordenen
Menschen mit Typ-1-Diabetes ist eine Insulintherapie notwendig. Kurzfristig wird die Insulintherapie auch bei akuten Stoffwechselentgleisungen, perioperativ oder akuten Ereignissen (z. B. Infekt, Kortisongabe bei Schüben einer rheu- matologischen Grunderkrankung usw.) durchgeführt.
Der Neubeginn einer Insulintherapie bedarf einer adäquaten Schulung der äl- teren Menschen, um ausreichendes Wis- sen zur Diabetes- und Insulintherapie, insbesondere auch des Handlings der Insulininjektion, Selbstkontrolle und Akutkomplikation Hypoglykämie sicher
zu stellen.
Die Arbeitsgemeinschaft Geriatrie und Pflege der Deutschen Diabetes Ge- sellschaft hat daher ein spezielles alten- gerechtes Schulungs- und Behandlungs- programm für Senioren „Fit bleiben und älter werden mit Diabetes“, kurz SGS (strukturierte geriatrische Schulung) ge- nannt, implementiert. Dieses steht in mehreren Sprachen (u. a. türkisch, hoch-
arabisch und russisch) zur Verfügung.
Besteht Unsicherheit, ob ein älterer Mensch mit Diabetes die Insulinthera- pie zuverlässig selbständig durchführen kann, ist der Geldzähltest nach Nikolaus [5] ein hilfreiches Assessment. Kann der Patient innerhalb von 45 Sekunden die in einem Geldbeutel hinterlegten defi- nierten Münzen und Scheine von 9,80 Euro zählen, wird der Patient mit einer 80%igen Wahrscheinlichkeit nach er- folgter Diabetesschulung die Insulin- injektion selbstständig beherrschen können [6].
Die Form der Insulintherapie (supple- mentär, konventionell, intensiviert, ba- sal unterstützte orale Therapie) richtet sich nach dem Diabetestyp sowie den in- dividuellen Therapiezielen, Wünschen und Fähigkeiten des Patienten.
Komorbidität Depression und Demenz
Depression und Demenz haben gravie- rende Auswirkungen auf das Diabetes- Sehr alte oder multimorbide oder ko-
gnitiv leicht eingeschränkte Patienten Lebenserwartung < 15 Jahre, Vorteile einer in- tensiven Therapie können nicht erlebt werden, erhöhtes Hypoglykämie- und Sturzrisiko
< 8,0 % 100*–150 mg/dl 150–140/< 90 mmHg
Pflegeabhängige oder kognitiv stark
eingeschränkte Patienten Begrenzte Lebenserwartung < 8,5 % 100–180 mg/dl individuell
Abb. 1: HbA1c-Korridore nach Funktionalität unter strikter Vermeidung von Hypoglykämien.
HbA1c [%]
9 8,5 8 7,5 7 6,5 6
74,9 69 63,9 58 53,0 48 42,1 HbA1c [mmol/mol]
funktionall
unabhängig funktionell leicht abhängig
≤ 7,5 % mmol/≤ 58 mol
≤ 8,0 %
≤ 63,9 mmol/
mol
≤ 8,5 %
≤ 69,4 mmol/
mol
HbA1c sekundär Symptom -freiheit funktionell
stark abhängig
End of Life
Selbstmanagement und die Lebensqua- lität. Leider bleiben noch immer etwa 50–70% der depressiven Störungen un- entdeckt. Die Deutsche Diabetes Gesell- schaft empfiehlt daher ein jährliches Depressionsscreening sowie ein De- menzscreening bei Menschen mit lan- ger Diabetesdauer, die älter als 65 Jahre sind und über spürbare Beeinträchti- gungen der Gedächtnisleistung klagen.
Empfohlen werden z. B. der Mini- Mental State Examination oder der DemTect (zum Screening einer Demenz) bzw. der Zwei-Fragen-Test (aus der Na- tionalen VersorgungsLeitlinie zum
Screening einer bipolaren Depression).
Suizidalität sollte bei Verdacht auf de- pressive Symptomatik unbedingt abge- fragt werden.
Corona- Virus und Diabetes mellitus
Das Robert-Koch-Institut (RKI) zählt Patienten mit Diabetes zur Risikogrup- pe für einen schweren Verlauf der Lun- genkrankheit COVID-19. Zu den häu- figsten Begleiterkrankungen bei schwe- ren COVID-19-Verläufen zählen neben Diabetes mellitus außerdem Bluthoch- druck, eine onkologische Grunderkran-
kung und zerebrovaskuläre sowie koro- nare Herzerkrankungen. In einer Pres- semitteilung der Deutschen Diabetes Gesellschaft wird mitgeteilt, dass gesun- de Diabetespatienten mit einem gut ein- gestellten Stoffwechsel wahrscheinlich kein erhöhtes Infektionsrisiko haben.
Die Corona-Pandemie könnte also als Anlass genutzt werden, sich konsequenter um eine optimale Stoffwechseleinstel- lung zu kümmern. Jedoch erschwert sie auch gerade dies. Gruppenschulungen z. B. sind meist nicht mehr möglich, zum Teil wird auf Videokonferenzen/-sprech- stunden umgestellt. Gerade ältere Patien- ten stellt dies vor eine besondere Heraus- forderung, aber es kann, wie jede Krise, auch eine Chance sein. Hier z. B. für die zukünftige Akzeptanz von Technologien.
Literatur:
www.springermedizin.de/Geriatrie-Report
PD Dr. med. Anke Bahrmann
Universitätsklinikum Heidelberg
Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg anke.bahrmann@med.
uni-heidelberg.de Tab. 3: Besonderheiten oraler Antidiabetika bei geriatrischen Patienten mit
Diabetes mellitus [2]
Gruppe Vorteile/Verbreitung Zu beachten:
Metformin —Mittel der ersten Wahl soweit keine Kontraindikationen vorliegen
—kann in angepasster Tagesdosis von max. 2 x 500 mg täglich bis zu einer der glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 30 ml/min gegeben wer- den
—bei Patienten, bei denen das Risiko einer akuten Verschlechterung der GFR besteht, z. B. bei Exsikkose, Operationen oder Gabe von Rönt- genkontrastmittel, sollte Metfor- min pausiert bzw. abgesetzt wer- den
Sulfonylharnstoffe —flächendeckende Verwendung, da lange Marktdauer und kosten- günstig
—Hypoglykämiegefahr
—bei kognitiven Störungen und De- menz mit unregelmäßiger bzw.
fehlender Nahrungsaufnahme nicht empfohlen
Glinide —Glinidantidiabetika sind nur noch eingeschränkt zu Lasten der ge- setzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig
—keine Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte
Alpha-Glukosidase-
Hemmer —werden aufgrund von gastrointesti- nalen Nebenwirkungen bei geriatri- schen Patienten kaum eingesetzt
—gastrointestinale Nebenwirkungen
DPP-IV-Hemmer —können bis zur terminalen Nieren- insuffizienz eingesetzt werden
—die kardiovaskuläre Sicherheit wur- de für Sita- und Vildagliptin belegt
—keine Hypoglykämien
—es gibt keine Studien zu Risikore- duktion klinischer Endpunkte und zur langfristigen Nutzen-Risiko- Bilanz
Glitazone —aufgrund des Nebwenwirkungspro- fils und fehlender
Erstattungsfähigkeit durch die GKV kaum noch im Einsatz
—Ödeme, erhöhte Frakturrate, Gefahr der Herzinsuffizienz
—erhöhtes Blasenkrebsrisiko
SGLT-2-Hemmer —substanzspezifisch kardio- und ne- phroprotektive Effekte, v. a. Reduk- tion der Krankenhausbehandlun- gen aufgrund von Herzinsuffizienz
—erhöhte Amputationsrate unter Canagliflozin
—erhöhte Rate an Genitalinfektio- nen.
—Cave: bei Exsikkose, blutdrucksen- kende Wirkung
Anmerkung: Aufgrund der Vielzahl relevanter Vor- und Nachteile zeigt die Tabelle lediglich eine Übersicht ausgewählter relevanter Vor- und Nachteile und ist nicht auf Vollständigkeit angelegt.
Fazit für die Praxis
1. Individuelle Therapieziele sollten im Rahmen der partizipativen Entschei- dungsfindung festgelegt werden.
2. Die HbA1c-Korridore richten sich nach
Komorbidität, Lebenserwartung, Polymedikation, Risiko von Hypoglykämien und Arzneimittel- nebenwirkungen, Belastung durch die Therapie, Ressourcen und Mög- lichkeiten der Unterstützung, funkti- onelle und kognitive Fähigkeiten, Di- abetesdauer und Patientenwunsch.
3. Bei älteren Menschen mit funktionel- len Beeinträchtigungen erscheint ein HbA1c- Korridor zwischen 7–8% sinn- voll. Wichtig ist die Vermeidung von therapiebedingten Akutkomplikatio- nen wie die schwere Hypoglykämie und das Erreichen einer Symptom- freiheit.
12 Geriatrie-Report 2021; 16 (2)
Diabetes
