Ergänzung Muster Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Stand 09.10.2019
Ergänzung zum
(Muster-)Kooperationsvertrag nach § 119b SGB V
zur kooperativen und koordinierten ärztlichen und pflegerischen Versorgung stationärer Pflegeeinrichtungen
mit der stationären Pflegeeinrichtung
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– im Folgenden „Pflegeeinrichtung“ –
Der Kooperationsvertrag vom _________ wird um folgende Vertragsparteien ergänzt:
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Titel, Vorname, Name, Haus-/Facharzt/Psychotherapeut oder MVZ
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Vertragsarztsitz, LANR
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Titel, Vorname, Name, Haus-/Facharzt/Psychotherapeut oder MVZ
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Vertragsarztsitz, LANR
Die Bestimmungen des Kooperationsvertrages gelten vollumfänglich fort.
(IK, vertreten durch)
(Anschrift der Pflegeeinrichtung) (Name der Pflegeeinrichtung)
Seite 2 von 2 Für die Pflegeeinrichtung:
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
Vertragsärzte/MVZ-Vertretungsberechtigter:
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
______________________ , den __________ ____________________________
Ort Datum Unterschrift
Unterschrift
(Pflegeheim)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
(Arzt)
