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Antrag - Ausleihe Schlüssel

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Academic year: 2022

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Ausleihe elektronischer/konventionellerSchlüssel

Bitte lesbar und vollständig Ausfüllen - unlesbare, unvollständige Formulare werden abgewiesen !

Antragssteller (-in)

1.

Name / Vorname : /

(Name) (Vorname)

Abteilung :

(FB-3, FB-4,Verw., ... usw.) Statusgruppe :

(Mitarbeiter, Student, Lehrbeauftragter, ... usw.) Telefon :

E-Mail : @

Verwaltung

2.

Bearbeitet am : Schlüssel-Nr. :

Quittungsbeleg Nr. :

Ihm / Ihr wird der Schlüssel am übergeben.

Unterschrift :

Berechtigte (-en):

3.

ist berechtigt, im Gebäude : den/die Eingänge :

den/die Räume :

ist berechtigt, in der Zeit von bis:

zahlt Kaution ja nein

bestätigt durch Berechtigte (-en):

Empfänger (-in)

5.

Vor der Übergabe des Schlüssels anerkennt der / die Antragssteller (-in) die Kautionsordung.

Dazu gibt er / sie folgende Erklärung ab:

durch Hinterlegen des Barbetrages i.H.v. 30,00 € wurde der Kautionsbetrag beglichen.

Unterschrift :

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