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Schul-, Kultur- und Sportamt für denKreis SteinfurtTecklenburger Str. 1048563 Steinfurt1.Krankmeldung2.Verlängerung der Dienst-/Arbeitsunfähigkeit3.GesundmeldungLehrkraft:Beamter/inAngestellte/r

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Aktie "Schul-, Kultur- und Sportamt für denKreis SteinfurtTecklenburger Str. 1048563 Steinfurt1.Krankmeldung2.Verlängerung der Dienst-/Arbeitsunfähigkeit3.GesundmeldungLehrkraft:Beamter/inAngestellte/r"

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1. Krankmeldung

Beginn der Dienst-/Arbeitsunfähigkeit:

Ärztliches Attest liegt bei. wird nachgereicht.

Ist die Dienst-/Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen?

ja nein

Weitere Angaben, wenn Dienst-/Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen ist:

Dienstunfall? ja nein

Dienstunfallanzeige liegt bei wird nachgereicht

Privatunfall? ja nein

Unfallschilderung liegt bei wird nachgereicht

Schul-, Kultur- und Sportamt für den Kreis Steinfurt

Tecklenburger Str. 10 48563 Steinfurt

1. Krankmeldung

2. Verlängerung der Dienst-/Arbeitsunfähigkeit 3. Gesundmeldung

Lehrkraft:

Beamter/in Angestellte/r

Name, Vorname

Schulstempel Ort, Datum

DezII\Sport\Krankmel.p6.5/m

2. Verlängerung der Dienst-/Arbeitsunfähigkeit bis

Ärztliches Attest liegt bei wird nachgereicht

3. Gesundmeldung Dienstaufnahme am

Datum

Datum

Datum

amt40\krankmel.pdf

Unterschrift Schulleitung

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