Antrag auf Zulassung zum Verkehr
gemäß § 15 LSchiffHVO
Landesverwaltungsamt Referat Verkehrswesen Ernst-Kamieth-Str. 2 06112 Halle (Saale)
2. Name und Anschrift des Antragstellers
Name: Vorname:
PLZ Wohnort:
Straße Nr:
3. Angaben zum Fahrzeug Erstuntersuchung
3.1. Name des Eigentümers:
1. Die technische Zulassung zum Verkehr des nachstehend beschriebenen Fahrzeuges wird bei der Schiffsuntersuchungskommission beantragt für eine (Zutreffendes ankreuzen):
Sonderuntersuchung Nachuntersuchung freiwillige Untersuchung
3.2. Name des Fahrzeugs:
3.3. Heimatort:
3.4. Registriernummer:
3.5. Art des Fahrzeugs:
3.6. Name und Ort der Bauwerft:
3.7. Baujahr:
3.8. Tragfähigkeit/Wasserverdrängung:
3.9. Anzahl Motoren Hauptschiffsantrieb:
3.10. Total Hauptantriebsleistung:
3.11. Anzahl Hauptpropeller:
in:
4. Bisherige Untersuchungen (Zutreffendes ankreuzen)
Das Fahrzeug wurde: noch nicht untersucht das letzte Mal untersucht:
am:
Seite 1 von 2
Unterschrift des Eigners oder Vertreters Ort, Datum
Unterlagen über Sonderausrüstungen (z. B. Feuerlöschanlagen, Flüssiggasanlagen) Urkunden über Dampfkessel und sonstige Druckbehälter
Eichschein Schiffsbrief
Plan der elektrischen Anlagen und Steuerungen Freibordunterlagen
zeichnerische und rechnerische Unterlagen zur Stabilität Schiffsbauunterlagen des Fahrzeugs
6. Beigefügte Unterlagen
5. Vorhandene Bescheinigungen
Das Fahrzeug besitzt eine Bescheinigung der anerkannten Klassifikationsgesellschaft nach § 2.12 des Anhangs II zur BinSchUO.
ausgestellt am: gültig bis:
sonstige Berechnungsunterlagen und Nachweise
Folgende Unterlagen sind in Kopie diesem Antrag beizufügen (Zutreffendes ankreuzen):
Seite 2 von 2
PLZ Wohnort:
Straße Nr:
Vorname:
Name:
7. Name und Anschrift, an welche der Kostenbescheid zu richten ist
8. Bemerkungen
Formular zurücksetzen Formular drucken
