ZU KÖLN
ARBEITSBERICHTE ZUM MANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN HERAUSGEBER:UNIV.-PROF.DR.LUDWIG KUNTZ
Krankenhauscontrolling und Medizincontrolling
- Eine systematische Schnittstellenanalyse - von Ludwig Kuntz und Antonio Vera
Arbeitsbericht Nr. 1
Köln 2003
Lehrstuhl für Allgemeine BWL und Management im Gesundheitswesen, Universität zu Köln, Albertus-Magnus-Platz, 50923 Köln, Telefon: 0221/470-5417, Telefax: 0221/470-5418,
www.wiso.uni-koeln.de/mig
Krankenhauscontrolling und Medizincontrolling
- Eine systematische Schnittstellenanalyse - von Ludwig Kuntz und Antonio Vera
Zusammenfassung
Der deutsche Krankenhaussektor hat in den letzten Jahren eine sehr dy- namische Entwicklung genommen, die mit einer deutlichen Wettbewerbs- verschärfung einhergegangen ist. Um die eigene Existenz zu sichern, ist es für Krankenhäuser erforderlich geworden, auf moderne Controllingin- strumente zurückzugreifen. Diese lassen sich aber nur dann zweckmäßig einsetzen, wenn in hohem Maße medizinisches Know-how in die Control- lingfunktion integriert wird. Diese Aufgabe wird vom Medizincontrolling er- füllt. Medizincontrollern kommt daher eine hohe Bedeutung bei der Ver- besserung der Wettbewerbsfähigkeit eines Krankenhauses zu.
Abstract
In the last years the German health care sector has seen many environ- mental changes that have led to a much stronger competitive pressure on hospitals. To ensure their own survival hospitals have to make use of modern controlling instruments. However, these instruments can only be used properly in a hospital if you successfully integrate medical know-how in the controlling function. This is the task of medical controlling. There- fore, medical controllers are essential to improve the competitiveness of a hospital.
Zu den Autoren
Univ.-Prof. Dr. Ludwig Kuntz (geb. 1964) studierte Wirtschaftsmathema- tik an der Universität Karlsruhe, wo er 1991 auch promovierte und sich 1995 habilitierte. Ab 1993 war er als Projektleiter im Dezernat für Informa- tionsmanagement am Klinikum der Johannes-Gutenberg Universität Mainz tätig. 1995 wechselte er als Leiter für betriebswirtschaftliche Unterneh- mensplanung und Controlling an das Universitätsklinikum Hamburg- Ep- pendorf. Seit 2002 ist er Inhaber des Lehrstuhls für Allgemeine BWL und Management im Gesundheitswesen an der Universität zu Köln. e-mail:
kuntz@wiso.uni-koeln.de
Dr. Antonio Vera (geb. 1972) war nach seinem Studium der Wirtschafts- wissenschaften an der Universität Wuppertal zunächst insgesamt drei Jahre in der Praxis bei der KPMG Deutsche Treuhand-Gesellschaft AG und anschließend bei der ThyssenKrupp AG tätig. 1999 wechselte er an die Universität zu Köln, wo er 2000 promovierte. Seit 2002 ist er wissen- schaftlicher Assistent am Lehrstuhl für Allgemeine BWL und Management im Gesundheitswesen an der Universität zu Köln. e-mail: vera@wiso.uni- koeln.de
Inhaltsverzeichnis
A. Einleitung ... 5
B. Abgrenzung des Medizincontrollings ... 7
C. Aufgaben des Medizincontrollings im Rahmen des Krankenhauscontrollings... 9
I. Operatives Krankenhauscontrolling ... 9
1. Kostenträgerrechnung ... 9
2. Clinical Pathways... 11
II. Taktisches Krankenhauscontrolling ... 13
1. Fallmix-Optimierung... 14
2. Multiattributive Investitionsplanung ... 17
III. Strategisches Krankenhauscontrolling... 22
1. Stand des strategischen Controllings in deutschen Krankenhäusern ... 22
2. Portfolio-Analyse im Krankenhaus... 23
3. Balanced Scorecard ... 25
D. Strategische Herausforderungen - Ergebnisse einer empirischen Untersuchung ... 29
E. Fazit... 31
Verzeichnis der verwendeten Literatur... 32
Abbildungen
Abb. 1: Medizincontrolling und Krankenhausmanagement………6
Abb. 2: Klinischer Behandlungspfad………12
Abb. 3: Fallmix-Optimierung……….16
Abb. 4: Portfolio-Analyse im Krankenhaus……….24
Abb. 5: Balanced Scorecard im Krankenhaus………...27
Tabellen Tab. 1: Bewertung der Investitionsalternativen……….20
Tab. 2: Kosten-Nutzen-Analyse der Investitionsalternativen…………..21
Tab. 3: Strategische Herausforderungen im Krankenhaussektor……..30
A. Einleitung
Die Managementstrukturen in deutschen Krankenhäusern haben in den letzten 10 Jahren eine deutliche Professionalisierung erfahren, die mit ei- nem starken Zuwachs beim Einsatz von betriebswirtschaftlichen Instru- menten einherging. Diese Entwicklung ist allerdings schwerpunktmäßig im administrativen Bereich des Krankenhauses angesiedelt. Der ärztliche und pflegerische Bereich des Krankenhauses hat an dieser Entwicklung kaum partizipiert. Stattdessen dominieren hier hochqualifizierte und spezialisier- te Ärzte das Bild, die im Rahmen ihrer Ausbildung keinerlei Berührungs- punkte zur Betriebswirtschaftslehre haben und die sich häufig auch nicht für betriebswirtschaftliche Zusammenhänge oder für die Übernahme einer Managementfunktion interessieren1.
Die Steuerung der Kosten und der Erträge eines Krankenhauses setzt al- lerdings die betriebswirtschaftliche Durchdringung der medizinischen Pro- zesse voraus. Verstärkt wird die Notwendigkeit, betriebswirtschaftliches, medizinisches und pflegerisches Know-how zu integrieren, durch die sich zurzeit vollziehende Reform der Krankenhausfinanzierung. Diese ersetzt die bisherige, hauptsächlich auf Tagespauschalen beruhende Form der Krankenhausvergütung durch ein Fallpauschalensystem (Diagnosis Rela- ted Groups, DRG)2.
Als Folge wird sich ein deutlich erhöhter Wettbewerbsdruck im deutschen Krankenhaussektor ergeben, der mit einem verstärkten Einsatz von be- triebswirtschaftlichen Instrumenten einhergehen dürfte3. Ohne einen ver- stärkten Einsatz von betriebswirtschaftlichen Instrumenten auch im ärzt- lich-pflegerischen Bereich könnte die DRG-Einführung für viele Kranken- häuser existenzbedrohliche Auswirkungen haben. In diesem Zusammen- hang hat sich in der Krankenhauspraxis an der Schnittstelle von Medizin und Betriebswirtschaftslehre der Begriff „Medizincontrolling“ entwickelt (vgl. Abb. 1).
1 Vgl. Kazmierczak (2002), S. 548.
2 Vgl. Fetter (1991), S. 6 ff., Vladeck (1984), S. 576 ff.
3 Vgl. Preston (1992), S. 63 ff., Vera/Lüngen (2002), S. 638 ff., Borges/Schmidt (2002a), S. 101 ff.
Der vorliegende Beitrag ist ein Versuch, die Funktion „Medizincontrolling“
durch eine klare Aufgabenabgrenzung zu definieren. Dabei werden im fol- genden Abschnitt B zunächst die Beziehungen zwischen dem Medizin- controlling und dem Krankenhauscontrolling erörtert. Anschließend wird in Abschnitt C untersucht, welche Controllinginstrumente in nächster Zeit in den Mittelpunkt des Krankenhauscontrollings rücken werden und welche Rolle das Medizincontrolling dabei spielen wird. In Abschnitt D wird kurz auf eine empirische Studie eingegangen, die die wichtigsten strategischen Herausforderungen von deutschen Krankenhäusern zum Gegenstand hat, bevor in Abschnitt E abschließend ein kurzes Fazit zur zukünftigen Ent- wicklung des Medizincontrollings gezogen wird.
VWL (Staat, Sozial- versicherungen)
BWL (Management,
Krankenhaus- controlling) Medizin
(Behandlung, Versorgung)
Gesundheits- politik
Budget- verhandlungen Medizin-
controlling
Abb. 1: Medizincontrolling und Krankenhausmanagement
B. Abgrenzung des Medizincontrollings
Bei der genauen Abgrenzung des Begriffes „Medizincontrolling“ muss vor allem die Frage geklärt werden, welche Beziehung zum allgemeinen Krankenhauscontrolling besteht.
Das Krankenhauscontrolling ist analog zum Controlling in Industriebetrie- ben für die betriebswirtschaftliche Planung, Steuerung und Kontrolle sowie für die Informationsversorgung des Krankenhauses zuständig4. Die dafür zuständige Organisationseinheit ist gegenwärtig hauptsächlich mit be- triebswirtschaftlich ausgebildeten Mitarbeitern ausgestattet und im Bereich Finanz- oder Rechnungswesen des Krankenhauses angesiedelt. Eine Kernaufgabe des Krankenhauscontrollings ist traditionell die Kostenrech- nung. Daher beschäftigt sich das Krankenhauscontrolling in deutschen Krankenhäusern heutzutage schwerpunktmäßig mit der Beschaffung und Verarbeitung von Kosteninformationen sowie von allgemeinen Informatio- nen über die erbrachten Leistungen (Anzahl Patienten, Liegedauer, usw.).
Ein umfassendes Krankenhauscontrolling erfordert allerdings darüber hin- aus medizinische Prozessinformationen (z.B. Diagnose, Behandlungspro- zedur, Gesundheitszustand, usw.), die ohne umfassende medizinische Fachkenntnisse nicht ermittelt werden können. Diese Aufgabe erfüllt das Medizincontrolling. Medizincontrolling wird daher i.d.R. von Medizinern ausgeübt, die allerdings eine betriebswirtschaftliche bzw. controllingspezi- fische Zusatzausbildung erhalten haben sollten. Medizincontroller befas- sen sich somit hauptsächlich mit der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqua- lität der medizinischen Leistungsprozesse im Krankenhaus5. Unter einem DRG-Regime sind die vom Medizincontrolling gestalteten Informations- flüsse maßgeblich für die Bestimmung der abrechenbaren DRG und damit für die Ermittlung der vom Krankenhaus erzielbaren Erlöse.
Erst die Zusammenführung dieser Informationen über die medizinischen Leistungsprozesse mit den oben erwähnten, eher kostenorientierten In-
4 Auf eine genauere Abgrenzung des Controllingbegriffs hat man sich in der ent- sprechenden Fachliteratur bis heute nicht einigen können. Vgl. hierzu z.B. Hor- vath (2001), S. 153 oder die umfassenden Ausführungen bei Weber (1999), S. 19
5 ff. Vgl. Kazmierczak (2002), S. 548 f.
formationen ermöglicht eine umfassende betriebswirtschaftliche Planung, Steuerung und Kontrolle des Krankenhauses. Insofern ist das Medizin- controlling nicht als eigenständige Organisationseinheit im Krankenhaus zu verstehen, sondern als integrativer Bestandteil des Krankenhauscont- rollings. Welche Aufgaben dem Medizincontrolling im Detail zukommen, wird im Folgenden erörtert.
C. Aufgaben des Medizincontrollings im Rahmen des Krankenhauscontrollings
Die Aufgaben und die Bedeutung des Medizincontrollings im Rahmen des Krankenhauscontrollings werden im Folgenden anhand der aus der Un- ternehmensplanung stammenden und weit verbreiteten Unterteilung des Controllings in operatives, taktisches und strategisches Controlling erör- tert6.
I. Operatives Krankenhauscontrolling
Das operative Krankenhauscontrolling beinhaltet die zielorientierte Pla- nung, Steuerung und Kontrolle der Geschäftsabläufe eines Krankenhau- ses innerhalb eines Geschäftsjahres7. Im Mittelpunkt steht dabei das ope- rative Erfolgs-Controlling und damit das Kosten- und Leistungsrechnungs- system des Krankenhauses8. Hinzu kommen kurzfristig greifende Maß- nahmen zur Optimierung der medizinischen, pflegerischen und administra- tiven Leistungsprozesse. Im Folgenden werden mit
- der Einführung einer Kostenträgerrechnung und - der Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden
zwei für die gegenwärtige Krankenhauspraxis besonders wichtige Aufga- benbereiche genauer untersucht.
1. Kostenträgerrechnung
Die Kostenträgerrechnung in ihren unterschiedlichen Ausformungen bildet die letzte Stufe der Kosten- und Leistungsrechnung und ist somit von zent- raler Bedeutung für das operative Krankenhauscontrolling9. Sie gehört zwar seit Jahrzehnten zu den meistgenutzten betriebswirtschaftlichen In- strumenten, in deutschen Krankenhäusern ist sie allerdings noch unter- entwickelt. Vor allem eine prospektiv ausgerichtete, auf Plankosten zu- rückgreifende Kostenträgerrechnung ist - obwohl gesetzlich vorgeschrie-
6 Vgl. Horvath (2001), S. 190 ff.
7 Vgl. Huch (2002), S. 45.
8 Vgl. Huch (2002), S. 50 ff. sowie Kehres (2002), S. 67 ff.
9 Vgl. Düsch/Platzköster/Steinbach (2002), S. 144 ff.
ben - nur ansatzweise vorzufinden10. Diese bildet allerdings die Grundlage für den Einsatz von nahezu allen anderen weiterführenden Instrumenten des Krankenhauscontrollings, so dass der Einführung einer gut ausgebau- ten Kostenträgerrechnung absolute Priorität einzuräumen ist.
Als Kostenträger dienen die erstellten betrieblichen Leistungen, denen möglichst verursachungsgerecht Kosten zugerechnet werden. In einem Krankenhaus kommen als Kostenträger Einzelleistungen, z.B. ein be- stimmter operativer Eingriff, oder Einzelfälle, d.h. ein bestimmter Patient, in Betracht. Nach der DRG-Einführung bieten sich auch Fallgruppen bzw.
DRG, d.h. ein Gruppe von Patienten mit gleicher Diagnose, als Kostenträ- ger an. Durch eine Gegenüberstellung mit den jeweiligen DRG-Erlösen lässt sich schließlich der Ergebnis- oder Deckungsbeitrag der einzelnen Fallgruppen ermitteln. Für eine zielorientierte operative Steuerung des Krankenhauses ist dabei von entscheidender Bedeutung, dass außer den Istkosten auch die Plankosten in die Kostenträgerrechnung eingehen.
Das operative Controlling benötigt hierfür detaillierte Informationen über die Ist- und Plankosten der einzelnen DRG, über die entsprechenden Ist- und Planmengen - d.h. über die Fallzahlen - sowie über die Ist- und Plan- erlöse. Betriebswirtschaftlich ausgebildete Krankenhauscontroller sind da- bei schwerpunktmäßig für die Kostenkomponente zuständig, d.h. sie sor- gen für die erforderliche Transparenz bezüglich der Istkosten und prog- nostizieren auf dieser Grundlage die Plankosten.
Vor allem die Prognose der Fallzahlen bzw. der Kapazitäten des Kranken- hauses und die Zuordnung zu bestimmten DRG dürfte allerdings einen Betriebswirt normalerweise überfordern, da dies ein hohes Maß an De- tailwissen über die zugrunde liegenden medizinischen Tatbestände sowie über die Behandlungsprozesse erfordert. Eine präzise und zukunftsgerich- tete Kostenträgerrechnung ist nur möglich, wenn auch medizinisch ausge- bildete Controller einbezogen werden. Dabei dürfte das Medizincontrolling vor allem bei der Bestimmung der Mengenkomponente und der Erlöse tonangebend sein.
10 Vgl. Tuschen/Philippi (2000), S. 64 f.
2. Clinical Pathways
Um einen möglichst effizienten und damit kostenminimalen Ablauf der Leistungsprozesse eines Krankenhauses zu erreichen, sollte eine mög- lichst weitgehende Standardisierung der Arbeitsabläufe erfolgen. Eine sol- che Standardisierung wird durch die Entwicklung und Umsetzung von so genannten klinischen Behandlungspfaden bzw. Clinical Pathways ange- strebt11.
Ein klinischer Behandlungspfad lässt sich definieren als lokal und interdis- ziplinär vereinbarter Standard für die ärztliche und pflegerische Leistungs- erstellung auf Basis der bestmöglichen medizinisch-pflegerischen Evi- denz12. Ansatzpunkt für Clinical Pathways kann sowohl eine Diagnose als auch eine medizinische Prozedur sein. Mit Einführung der DRG ist es aber sinnvoll, die vorläufig von Arzt dokumentierte Hauptdiagnose bzw. DRG als Ansatzpunkt zu nutzen13.
Ein Behandlungspfad beinhaltet somit einen standardisierten Ablauf der medizinischen Prozeduren für eine DRG mit klaren Vorgaben für alle am Behandlungsprozess Beteiligten. Neben Ablauf und Reihenfolge der Pro- zeduren sind auch zu erreichende Zwischenziele definiert14. Mit der Ein- führung von klinischen Behandlungspfaden sind auch umfassende Doku- mentationspflichten der beteiligten Akteure verbunden, um den Ressour- cenverbrauch und die Behandlungsqualität für Controllingzwecke zu er- fassen. Eine sehr hohe Bedeutung kommt der Visualisierung des Behand- lungspfades zu15. In Abb. 2 wird z.B. ein Behandlungspfad für die Basisdi- agnose Pneumonie veranschaulicht16.
11 Vgl. Huttin (1997), S. 207 ff.
12 Vgl. Kitchiner/Bundred (1999), S. 54, Kaplan et al. (1998), S. 248.
13 Vgl. Edick/Whipple (2001), S. 17ff.
14 Vgl. Ireson (1997), S. 16.
15 Vgl. Greulich (1997), S. 149 f.
16 Beispiel in Anlehnung an Dykes/Wheeler (2002), S. 64.
Klinische Behandlungspfade ermöglichen die bruchlose Versorgung von Patienten über Abteilungsgrenzen hinweg und schaffen damit die Voraus- setzung für ein integriertes Prozess-, Qualitäts- und Kostenmanagement, das mit erheblichen Kostensenkungen und Qualitätsverbesserungen im Krankenhaus verbunden sein kann. Primäres Ziel der Einführung von kli- nischen Behandlungspfaden bleibt allerdings die Reduktion der Verweil- dauer der Patienten im Krankenhaus sowie die Minimierung des Ressour- ceneinsatzes pro DRG17.
17 Vgl. Edick/Whipple (2001), S. 18.
Keine weitere Diagnostik Aufnahmekriterien er-
füllt?
ja
Blutkulturen / Blutgase Bakterienkulturen Schweregrad hoch?
Normalstation:
Antibiose oral Begleiterkrankungen?
(Alter>65 / Alkohol …)
Intensivstation:
Antibiose intravenös und weitere
Diagnosen Medikation:
… Normalstation:
Antibiose intravenös Medikation:
ß-Lactam intravenös (Cefotam, …) oder … ja
Medikation:
Macrolid oral (Roxythromycin, Dosierung 300 mg,
Preis 5,34 €)
Medikation:
ß-Lactam oral (Cefuroxom …) + Macrolid oral oder …
nein
ja
Entlassung:
Antibiose oral Begleiterkrankungen?
(Alter>65 / Alkohol …) nein
ja nein
Qualitätscheck vor Entlassung
Abb. 2: Klinischer Behandlungspfad
Pneumonieschweregrad niedrig?
nein
Basisdiagnose: Pneumonie
Weitere Diagnostik
Die Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden ist ohne medizinisch ausgebildete Controller nicht möglich. Wie das Beispiel in Abb. 2 verdeut- licht, erfordert die Entwicklung eines Behandlungspfades eine detaillierte Erfassung und Analyse sämtlicher medizinischer Teilprozeduren, der da- bei verbrauchten Ressourcen (z.B. Medikamente, Zeit, usw.) und weiterer Daten zur Beschreibung des Gesundheitszustands des Patienten. Auch wenn die Entwicklung des Behandlungspfades selbstverständlich nur in enger Zusammenarbeit mit den Ärzten erfolgen kann, die diese Pfade später auch benutzen, würde ein z.B. kaufmännisch ausgebildeter Cont- roller mit dieser Aufgabe vermutlich überfordert sein.
Das hierfür benötigte umfangreiche medizinische Fachwissen kann offen- sichtlich nur von einem Mediziner vorgehalten werden, der aber gleichzei- tig auch über ausreichend betriebswirtschaftlichen Sachverstand verfügen muss, um beurteilen zu können, ob die in den Behandlungspfad aufge- nommenen Prozeduren einen effizienten Ressourceneinsatz gewährleis- ten. Daher muss die Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden zu den Kernaufgaben des Medizincontrollings gezählt werden.
II. Taktisches Krankenhauscontrolling
Im Gegensatz zum operativen Controlling, das sich hauptsächlich mit kurzfristigen Maßnahmen beschäftigt, wird auf der taktischen Stufe eine langfristigere Perspektive eingenommen, so dass die Ressourcen- und Kapazitätsplanung in den Mittelpunkt rückt18. Auf Krankenhäuser bezogen ergibt sich in diesem Rahmen ein vielfältiger Aufgabenbereich, von dem im Folgenden mit
- der Fallmix-Optimierung und
- der multiattributiven Investitionsplanung
lediglich zwei Ansätze behandelt werden, die beachtliche Effizienzsteige- rungen erwarten lassen, die in deutschen Krankenhäusern aber noch weitgehend unbekannt sind.
18 Vgl. Horvath (2001), S. 192. Vgl. auch die Zuordnung von Planungsinstrumenten zu Planungsebenen bei Weber (1999), S. 55.
1. Fallmix-Optimierung
Bei einer DRG-basierten Vergütung hängt das von einem Krankenhaus erzielbare Ergebnis maßgeblich vom so genannten Case- oder Fallmix, d.h. von der Höhe und der Struktur der abrechenbaren DRG, ab19. Eine Fallmix-Optimierung und damit eine Optimierung des Krankenhausergeb- nisses lässt sich erzielen, indem zunächst die Deckungsbeiträge ermittelt werden, die mit den einzelnen Fallklassen bzw. DRG erzielt werden kön- nen, und anschließend eine gezielte Steuerung der Fallzusammensetzung in Richtung auf eine Maximierung des Deckungsbeitrags angestrebt wird.
Dabei sind die beschränkten Ressourcen und die nur begrenzt steuerbare Nachfrage zu berücksichtigen20.
Dieses Optimierungsproblem lässt sich als lineares Gleichungssystem modellieren und mit Hilfe der Standardmethoden der linearen Program- mierung lösen21. Dabei ist davon auszugehen, dass in den Fachabteilun- gen eines Krankenhauses m Fallklassen behandelt werden. Für jede Fall- klasse j, 1 ≤ j ≤ m, kennt man die Erlöse ej und die von der Anzahl an erbrachten Fälle je Fallklasse abhängigen Kosten kj, so dass der De- ckungsbeitrag je Fallklasse durch dj = ej - kj definiert ist. Weiterhin kennt man die durchschnittlichen Verbrauchsmengen der Ressourcen je Fall für die jeweilige Fallklasse. Aufgrund des mit den Krankenkassen ausgehan- delten Budgets (B) ist der Umsatz eines Krankenhauses nach oben be- grenzt, so dass außerdem eine Budgetrestriktion erforderlich ist. Gesucht sind die Fallmengen xj, die unter Berücksichtigung der Ressourcenbe- schränkungen Ki, 1 ≤ i ≤ n, zu einem maximalen Deckungsbeitrag der Fachabteilungen führen.
Das folgende allgemeine Optimierungsproblem (1) ist zu lösen:
(1) max
∑
= m ⋅
j
j x
d
1
Nebenbedingungen:
∑
=
≤
m ⋅
j aij xj Ki
1
19 Vgl. Kuntz (2002), S. 133 ff.
20 Vgl. Meyer/Harfner (1999), S. 149 ff.
21 Vgl. Hillier/Lieberman (1997), S. 25 ff.
∑
=≤
m ⋅
j ej xj B
1
1 ≤ i ≤ n
1 ≤ j ≤ m
xj ≥ 0
Der Grundgedanke der Fallmix-Optimierung soll im Folgenden anhand eines einfachen, grafisch zu lösenden Beispiels veranschaulicht werden22. Dabei wird vereinfachend von einem Krankenhaus ausgegangen, das le- diglich zwei Fallklassen bzw. DRG behandelt: DRG 1 (x1), bei dem sich aufgrund der krankenhausspezifischen Kostenstruktur ein Deckungsbei- trag von 1.100 € ergibt, und DRG 2 (x2), das einen Deckungsbeitrag in Höhe von 500 € aufweist. Als Kapazitätsengpässe haben sich die Betten- kapazität, die im Betrachtungszeitraum höchstens 3.000 Pflegetage er- laubt, und die OP-Zeit, die sich auf höchstens 2.000 Stunden belaufen darf, erwiesen. Die Behandlung von DRG 1 führt zu einer Inanspruchnah- me von 10 Pflegetagen bei einer OP-Zeit von 5 Stunden, während DRG 2 eine OP-Zeit von 3 Stunden und 20 Minuten und eine Verweildauer von 4 Pflegetagen aufweist. Weitere Restriktionen werden vernachlässigt.
Formal lässt sich das Optimierungsproblem wie folgt darstellen:
(2) max 1.100 · x1 + 500 · x2
Nebenbedingungen: 10 · x1 + 4 · x2 ≤ 3.000 5 · x1 + 3,33 · x2 ≤ 2.000 x1 ≥ 0
x2 ≥ 0
Die Lösung des Optimierungsproblems (2) ist in Abb. 3 dargestellt. Man sieht, dass das Optimum bei (150, 375) liegt, d.h. bei einer Behandlung von 150 Fällen von DRG 1 und 375 Fällen von DRG 2. Der maximale Ge- samtdeckungsbeitrag beläuft sich somit auf 352.500 €.
22 Kompliziertere Optimierungsprobleme, die z.B. mehr Fallklassen umfassen, kön- nen relativ einfach mit der entsprechenden Software, wie z.B. dem Solver Add-in in Excel, gelöst werden. Vgl. Kuntz (2002), S. 138.
Berücksicht man im Rahmen eines solchen Modells mehr Fallklassen, so ergibt sich in der Regel eine Bereinigung des Leistungsprogramms des Krankenhauses. Es erfolgt eine Spezialisierung auf die Behandlung einer geringeren Anzahl von DRG bei gleichzeitiger Erhöhung der Fallzahlen in diesen DRG23.
Die Durchführung einer solchen Fallmix-Optimierung im Rahmen des tak- tischen Controllings setzt zum einen voraus, dass die Deckungsbeiträge der einzelnen DRG und die Kapazitätsgrenzen des Krankenhauses be- kannt sind. Die Beschaffung dieser Informationen und die Lösung des Op- timierungsproblems ist im Prinzip auch ohne den Einsatz von medizinisch vorgebildeten Krankenhauscontrollern möglich.
Die Umsetzung von solchen Optimierungsmodellen in der Krankenhaus- praxis setzt allerdings darüber hinaus voraus, dass man berücksichtigt, dass das Krankenhaus seinen Versorgungsauftrag erfüllen muss und dass die Nachfrage nach Krankenhausleistungen nur begrenzt durch das Kran- kenhaus steuerbar ist. Hier liegt ein wichtiger Aufgabenbereich des Medi- zincontrollings. Durch entsprechende Maßnahmen - wie z.B. Kooperatio- nen mit anderen Kliniken und niedergelassenen Ärzten oder durch die ge-
23 Vgl. Meyer/Harfner (1999), S. 149.
750
600
(150, 375)
300 400
x2 (Fallzahl DRG 2)
x1 (Fallzahl DRG 1) Bettenkapazität
OP-Zeit
Ziel- funktion
Abb. 3: Fallmix-Optimierung
zielte Abwerbung von Patienten von anderen Krankenhäusern - lassen sich nämlich mittel- bis langfristig durchaus Veränderungen der Patienten- struktur und damit des Krankenhausergebnisses erreichen24.
Die Abschätzung der Nachfrage nach bestimmten Krankenhausleistungen ist dabei aufgrund des benötigten medizinischen Know-hows dem Aufga- benbereich des Medizincontrollings zuzurechnen. Noch gewichtiger dürfte allerdings die Rolle des Medizincontrollings bei der Abschätzung der Steuerungsmöglichkeiten von Patientengruppen sein, da dies umfassende Kenntnisse des Verhaltens sämtlicher Akteure des Gesundheitswesens - insbesondere der Patienten und der niedergelassenen Ärzte - erfordert.
Darüber hinaus ist mit einer größeren Akzeptanz auf Seiten der Patienten und der Kooperationspartner zu rechnen, wenn die Maßnahmen des Krankenhauses zur Patientensteuerung durch ausgebildete Mediziner vorgenommen werden. Eine zweckmäßige Umsetzung einer Fallmix- Optimierung ist folglich ohne den Einsatz von Medizincontrollern kaum denkbar.
2. Multiattributive Investitionsplanung
Die in der Unternehmenspraxis etablierten statischen und dynamischen Verfahren der Investitionsrechnung25 haben in deutschen Krankenhäusern leider bis heute noch nicht hinreichend Eingang gefunden. Ein wichtiger Grund hierfür ist in der dualistischen Krankenhausfinanzierung zu sehen, die vorsieht, dass die Investitionskosten von Krankenhäusern von der öf- fentlichen Hand übernommen werden26. Das Krankenhaus kann somit Investitionsentscheidungen im Prinzip losgelöst von der Möglichkeit der Amortisierung der Investitionen treffen.
Allerdings hat die Finanzmittelknappheit der öffentlichen Hand zu einer kontinuierlichen Verringerung der staatlichen Investitionsquote und damit zu einem massiven Investitionsstau im deutschen Krankenhauswesen ge- führt. Bereits heute wird ein beachtlicher Teil der Investitionen in Kranken- häusern privat finanziert; für die Zukunft ist mit einer weiteren Zunahme zu
24 Vgl. Meyer (1996), S. 18, Meyer/Harfner (1999), S. 156.
25 Vgl. z.B. Kruschwitz (1993), Sp. 2020 ff.
26 Vgl. Tuschen/Quaas (2001), S. 5 ff.
rechnen27. Daher dürften die Verfahren der Investitionsrechnung im Kran- kenhaussektor in Zukunft verstärkt zum Einsatz kommen.
Die klassischen Verfahren der Investitionsrechnung konzentrieren sich auf finanzielle Zielgrößen, wie z.B. Gewinn oder Cashflow. Bei Non-Profit- Unternehmen wie Krankenhäusern, die zu einem Großteil von karitativen und kirchlichen Trägern betrieben werden, kommt nichtfinanziellen Zielen aber eine vergleichsweise hohe Bedeutung zu, so dass eine rein finanz- wirtschaftlich orientierte Entscheidungsfindung auf Akzeptanzprobleme stößt. Hinzu kommt, dass sich Investitionen zum Teil erst sehr langfristig positiv auf finanzielle Ziele auswirken, so dass es zu einer ungewollten Vernachlässigung von strategisch wichtigen Investitionen kommen kann.
Um diesen Problemen zu begegnen, bietet es sich an, auf das Instrumen- tarium der präskriptiven Entscheidungstheorie zurückzugreifen, insbeson- dere auf die multiattributiven Wert- und Nutzentheorie28. In Deutschland sind diese Methoden bisher nur unzureichend in der Unternehmenspraxis bekannt29, so dass von einem baldigen Einsatz im Krankenhaussektor nicht auszugehen ist. In den USA, die traditionell ein wesentlich wettbe- werbsorientierteres Gesundheitssystem haben, sind allerdings bereits ers- te Ansätze zu einer entscheidungstheoretisch fundierten Investitionspla- nung in Krankenhäusern zu erkennen30.
Dabei gilt es zunächst, durch eine Befragung der für die anstehende In- vestitionsentscheidung zuständigen Krankenhausmitarbeiter die in Frage kommenden Investitionsalternativen und die Evaluationskriterien, d.h. die für das Krankenhaus entscheidungsrelevanten Ziele, zu ermitteln. In ei- nem US-amerikanischen 300-Betten Krankenhaus wurden beispielsweise die folgenden Investitionsalternativen untersucht31:
- ein Computertomografie-Scanner (CT), - eine Mammografie-Anlage,
27 Vgl. Oberender/Hacker/Schommer (2002), S. 130 ff.
28 Vgl. z.B. Keeney/Raiffa (1993) oder Eisenführ/Weber (2003).
29 Vgl. allerdings das Anwendungsbeispiel bei Vera/Teske (2002), S. 629 ff.
30 Vgl. Kleinmuntz/Kleinmuntz (2001).
31 Vgl. Kleinmuntz/Kleinmuntz (1999), S. 52 ff.
- ein Osteoporose-Zentrum,
- ein Management-Informationssystem (MIS), - EDV-Hardware und
- ein interaktives Arzt-Patient-Informationssystem (APIS).
Außer den mit den Investitionen verbundenen Auszahlungen wurden als Evaluationskriterien die Nettobarwerte der zu erwartenden Erlöse (sofern sinnvoll ermittelbar) und die voraussichtlichen Auswirkungen auf Marktan- teile, Prozesseffizienz, Behandlungsergebnis, Integration der Informati- onssysteme sowie Zufriedenheit der Ärzte und der Patienten berücksich- tigt.
Dabei konnten die Auszahlungen und die Barwerte der Investitionen mit dem üblichen Controllinginstrumentarium prognostiziert werden. Bei den anderen Evaluationskriterien war hingegen eine Befragung der Entschei- dungsträger, d.h. des Top Managements des Krankenhauses, erforderlich, bei der sie die Auswirkungen der Investitionen hinsichtlich der Kriterien auf einer Skala von 0 bis 200 bewerten sollten (sog. Direct-Rating- Verfahren)32. Um die Gewichtung der einzelnen Kriterien zu ermitteln, be- wertete der Krankenhausdirektor (CEO) die relative Bedeutung der Krite- rien ebenfalls auf einer Skala von 0 bis 100 (sog. Direct-Ratio- Verfahren)33. Nach der Normierung sowohl der Gewichte wie auch der Einzelbewertungen auf das Intervall [0,1] kann der Gesamtwert der Inves- titionsalternativen durch Aufsummieren der gewichteten Einzelwerte be- rechnet werden.
Die entscheidungsrelevanten Daten werden (nach Normierung) in Tab. 1 dargestellt34.
32 Zur Ermittlung von Wertfunktionen vgl. Farquhar/Keller (1989), S. 205 ff.
33 Einen Überblick über die verschiedenen Methoden zur Ermittlung von Zielgewich- ten findet man bei Fishburn (1967), S. 435 ff.
34 Vgl. Kleinmuntz/Kleinmuntz (1999), S. 54.
Tab. 1: Bewertung der Investitionsalternativen
Kriterien Netto- bar- wert
Markt-
anteil Zufrie- den-
heit Ärzte
Effi-
zienz Netzwer kentwick lung
Behand- lungser- gebnis
Zufrie- denheit
Patien- ten
Ge- samt-
wert
Gewichte 0,1667 0,1667 0,1333 0,1166 0,1166 0,1667 0,1333 1,0000
CT 1,00 0,60 1,00 1,00 0,08 0,67 0,69 73,0
Mammogra- fie-Anlage
0,25 1,00 0,75 1,00 - 0,93 1,00 71,3
Osteoporo-
se Zentrum 0,44 1,00 0,58 0,71 0,07 1,00 0,85 68,8
MIS - 0,07 - 0,57 1,00 - - 19,5
EDV-
Hardware 0,09 - - 0,43 0,86 0,07 - 17,7
APIS 0,09 0,07 0,67 - 0,07 - - 12,4
Wie man der Tab. 1 entnehmen kann, weist der CT-Scanner den höchsten Gesamtwert auf. Darüber hinaus erkennt man, dass der CT-Scanner, die Mammografie-Anlage und das Osteoporose Zentrum wesentlich höhere Gesamtwerte als die anderen Investitionsalternativen aufweisen. Um das optimale Investitionsprogramm zusammenzustellen, müssen allerdings noch die Kosten berücksichtigt werden. Die für die Investitionsentschei- dung relevante Kennzahl ist der Quotient aus Gesamtwert und Kosten. In Tab. 2 sind die Investitionsalternativen anhand dieses Quotienten sortiert dargestellt35.
Man erkennt z.B., dass der hohe Gesamtwert des CT-Scanners aufgrund der damit verbundenen hohen Auszahlungen relativiert wird und insge- samt ein wesentlich ungünstigeres Verhältnis zwischen Wert und Auszah- lungen aufweist als die Mammografie-Anlage oder das Osteoporose Zent- rum. Eine rationale Investitionsentscheidung besteht nun darin, diejenigen Investitionsprojekte mit dem höchsten Wert-Nutzen-Quotienten zu realisie- ren, wobei allerdings das beschränkte Investitionsbudget zu berücksichti- gen ist. Dies führt beispielsweise dazu, dass bei einem Budget in Höhe von 1,4 Mio. US$ auf den CT-Scanner zu Gunsten der letztplatzierten drei
35 Vgl. Kleinmuntz/Kleinmuntz (1999), S. 55.
Investitionsalternativen verzichtet werden muss (vgl. letzte Spalte von Tab. 2).
Tab. 2: Kosten-Nutzen-Analyse der Investitionsalternativen
Gesamt-
wert Auszah- lungen (in 1.000 US$)
Gesamt- wert/ Aus- zahlungen
Budget 1.800.000
$
Budget 1.600.000
$
Budget 1.400.000
$ Mammogra-
fie-Anlage 71,3 200 $ 35,7 ; ; ;
Osteoporo-
se Zentrum 68,8 275 $ 25,0 ; ; ;
CT 73,0 1.000 $ 7,3 ; ;
MIS 19,5 300 $ 6,5 ; ;
APIS 12,4 250 $ 4,9 ;
EDV- Hardware
17,7 375 $ 4,7 ;
Auch wenn die dargestellte multiattributive Investitionsplanung auf den Vorstellungen und Präferenzen des Top Managements des Krankenhau- ses basiert und eine intensive Einbeziehung dieses Personenkreises er- fordert, dürfte das Krankenhauscontrolling für die konkrete Durchführung zuständig sein. Die Hauptaufgabe des Krankenhauscontrollings ist dabei die Befragung der Entscheidungsträger; und da dieser Personenkreis in einem Krankenhaus zum weit überwiegenden Teil aus (Chef-)Ärzten be- steht, bietet es sich an, einen Medizincontroller mit dieser Aufgabe zu betrauen. Auf diese Weise lassen sich einerseits Kommunikationsproble- me vermeiden und andererseits bereits während der Befragung die Aus- sagen der Entscheidungsträger zumindest grob auf Plausibilität prüfen.
Gegebenenfalls sollte dem Medizincontroller allerdings - zumindest bei der erstmaligen Durchführung einer solchen multiattributiven Investitionspla- nung - ein externer Berater zur Seite gestellt werden, der mit dem ent- scheidungstheoretischen Instrumentarium vertraut ist36.
36 Vgl. Eisenführ/Weber (2003), S. 14.
III. Strategisches Krankenhauscontrolling
1. Stand des strategischen Controllings in deutschen Kran- kenhäusern
Das strategische Controlling befasst sich mit dem Erkennen und dem Auf- bau von Erfolgs- und Fähigkeitenpotenzialen im Rahmen von Wettbe- werbsstrategien und ist somit im Vergleich zum operativen und taktischen Controlling durch eine wesentlich langfristigere Perspektive gekennzeich- net37. Im Gegensatz zu den meisten anderen Branchen spielt das strategi- sche Management in deutschen Krankenhäusern zurzeit aber nur eine relativ unbedeutende Rolle38. Der Hauptgrund hierfür ist wohl darin zu se- hen, dass die Krankenhäuser aufgrund des gesetzlichen Versorgungsauf- trages und der staatlichen Krankenhausplanung nur über wenig Spielraum für strategische Entscheidungen verfügen.
Nichtsdestotrotz ist nach der DRG-Einführung und der damit einherge- henden stärkeren wettbewerblichen Durchdringung des deutschen Kran- kenhaussektors davon auszugehen, dass der strategischen Ausrichtung von Krankenhäusern wesentlich mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden muss. Unterstrichen wird diese Entwicklung durch die große Bedeutung, die strategische Aspekte im US-amerikanischen Krankenhausmanage- ment spielen39.
Allerdings stellt das Thema strategisches Management für die meisten Führungskräfte in deutschen Krankenhäusern zurzeit noch völliges Neu- land dar. Insofern ist davon auszugehen, dass zunächst eine Auseinan- dersetzung mit den traditionellen Instrumenten des strategischen Mana- gements erfolgen wird, bevor auch die Erkenntnisse der modernen be- triebswirtschaftlichen Strategieforschung in das deutsche Krankenhaus- management Eingang finden40. Daher dürften die im Folgenden behandel- ten
37 Vgl. Weber (1999), S. 50 f.
38 Vgl. Borges/Schmidt (2002a), S. 110.
39 Vgl. z.B. Kumar/Subramanian/Strandholm (2002), S. 21 ff., Proctor (2000), S. 47 ff., Mintzberg (1997), S. 9 ff.
40 Vgl. den Überblick über die verschiedenen Ansätze der betriebswirtschaftlichen Strategieforschung bei Rühli/Schmidt (2001), S. 532 ff. m.w.N.
- Portfolio-Technik und - Balanced Scorecard,
beides Instrumente, die in zahlreichen anderen Branchen seit Jahren ge- nutzt werden, in den Controllingabteilungen der meisten deutschen Kran- kenhäuser zurzeit durchaus noch als innovativ empfunden werden.
2. Portfolio-Analyse im Krankenhaus
Die ursprünglich aus dem Finanzmanagement stammende Portfolio- Analyse41 fasst das gesamte Tätigkeitsfeld eines Unternehmens als Kom- bination von strategischen Geschäftseinheiten (SGE) auf. Diese SGE werden anhand von zwei Kriterien, die i.d.R. die Chancen und die Stärken des Unternehmens widerspiegeln, in ein 4-Felder-Diagramm eingetragen, um die gegenwärtige strategische Position grafisch zu veranschaulichen.
Dabei versteht man unter einer SGE einen Teilbereich des Unternehmens, der sich aufgrund einer spezifischen Produkt-Markt-Kombination von an- deren Teilbereichen unterscheiden lässt.
In Krankenhäusern können z.B. die medizinischen Fachabteilungen oder Kliniken als SGE dienen. Ziel der Portfolio-Analyse ist die Unterstützung der langfristigen Leistungsprogrammplanung des Krankenhauses, um ein möglichst profitables und ausgewogenes Portfolio zu erhalten. In Abb. 4 wird anhand eines Beispielkrankenhauses mit 8 Fachabteilungen die Funktionsweise der Portfolio-Technik veranschaulicht42.
41 Vgl. z.B. Hax/Majluf (1991), S. 152 ff., Hedley (1992) S. 191 ff.
42 Zum Einsatz der Portfolio-Technik im Krankenhaus vgl. Kuntz (2002), S. 122, Kruse/v.d. Schulenburg (2001), S. 156 ff.
Wenn man davon ausgeht, dass ein hoher Wettbewerbsvorteil mit hohen Erträgen verbunden ist und eine hohe Marktattraktivität einen hohen Kapi- taleinsatz erfordert, dann lassen sich aus Abb. 3 sog. Normstrategien ab- leiten. So sind die Fachabteilungen 3 und 6 aus strategischer Sicht eher ungünstig positioniert sind, so dass hier eher ein Kapazitätsabbau ange- bracht wäre. Die Fachabteilungen 1 und 7 gehören zu den Erlösträgern, die zwar profitabel sind, die aber wegen der geringen Marktattraktivität nicht ausgebaut werden sollten. Die Investitionen sollten verstärkt in die Fachabteilungen 2 und 8 erfolgen, da dies die zukünftigen Erlösträger werden könnten. Die Fachabteilungen 4 und 5 sind mit hohen Risiken und Chancen behaftet und können noch nicht genau eingeschätzt werden.
Auf eine genauere Erörterung der Stärken und Schwächen der Portfolio- Technik kann an dieser Stelle verzichtet werden43. Entscheidend ist, dass im Fall eines Einsatzes dieses Instruments im Krankenhaussektor sowohl die Bestimmung der Marktattraktivität der Geschäftsfelder, in denen die einzelnen SGE tätig sind, als auch die Abschätzung der Wettbewerbsposi- tion der jeweiligen Fachabteilungen hauptsächlich medizinisches Fach-
43 Vgl. ausführlich hierzu z.B. Welge/Al-Laham (2001), S. 326 ff.
Erlösträger IV
Zukunftsträger II
Abb. 4: Portfolio-Analyse im Krankenhaus Fragezeichen
I
Wettbewerbsvorteil niedrig
hoch
hoch FA
8
FA 1 Problembereiche
III
niedrig FA
3
FA 5
FA 6
FA 2 FA
Markt- 4 attrak-
tivität FA
7
wissen erfordern. Kaufmännisch ausgebildete Controller sind vermutlich nicht in der Lage, beispielsweise eine Über- oder Unterversorgung der Bevölkerung mit bestimmten Gesundheitsleistungen oder die Substituti- onsrate von stationärer durch ambulante Behandlung abzuschätzen.
Nur Mediziner dürften normalerweise in der Lage sein, die zukünftige Ent- wicklung der Patientenzahlen mit bestimmten Krankheiten sowie der Be- handlungsmöglichkeiten und ihrer Rentabilität zuverlässig zu prognostizie- ren. Daher kann festgehalten werden, dass eine Portfolio-Analyse ohne Medizincontroller nicht zweckmäßig im Krankenhaus durchgeführt werden kann.
3. Balanced Scorecard
Die Anfang der 90’er Jahre entwickelte Balanced Scorecard44 ist ein In- strument zur Umsetzung von Unternehmensstrategien und zur Messung des strategischen Erfolgs. Hierzu werden ausgehend von der Gesamtstra- tegie der Unternehmung die wichtigsten strategischen Ziele aus vier ver- schiedenen Perspektiven - Finanzen, Kunden, interne Prozesse und Ler- nen - definiert, wobei den Finanzzielen normalerweise die höchste Priorität zukommt. Gleichzeitig werden geeignete unternehmensspezifische Kenn- zahlen festgelegt, die die Erreichung dieser Ziele und damit die strategi- sche Performance des Unternehmens messen.
Diese Kennzahlen werden anschließend auf die einzelnen Unterneh- mensbereiche oder Abteilungen „heruntergebrochen“, um den Beitrag der einzelnen Organisationseinheiten zum strategischen Erfolg zu verdeutli- chen. Durch die enge Verknüpfung dieser konkreten Kennzahlen mit der Gesamtunternehmensstrategie unterstützt die Balanced Scorecard die strategische Ausrichtung der Unternehmung.
Die Entwicklung und Umsetzung einer Balanced Scorecard in einem Krankenhaus wirft eine Reihe von besonderen Schwierigkeiten auf45. So stellt sich beispielsweise die Frage, ob die starke Regulierung des Kran- kenhaussektors genügend Spielraum lässt, um strategische Ziele zu ver-
44 Vgl. Kaplan/Norton (1992), S. 71 ff.
45 Vgl. Borges/Schmidt (2002a), S. 108 ff.
folgen. Außerdem führt die Vielzahl an möglichen Kundengruppen eines Krankenhauses (Patienten, niedergelassene Ärzte, Krankenkassen, Be- völkerung, usw.) zu besonderen Schwierigkeiten bei der Einbeziehung der Kundenperspektive in die Scorecard. Außerdem wird die oberste Priorität der finanziellen Ziele bei Krankenhäusern häufig in Frage gestellt.
Allerdings zählt die Balanced Scorecard zu den sehr flexiblen Instrumen- ten des strategischen Managements, so dass es durchaus möglich ist, diese Probleme mit dem vorgegebenen Rahmen des Konzepts in Einklang zu bringen. Dies zeigen vor allem mehrere Beispiele einer sehr erfolgrei- chen Umsetzung in US-amerikanischen Krankenhäusern, wo außer Kos- tensenkungen auch deutliche Qualitätsverbesserungen realisiert wurden46. Abb. 5 veranschaulicht beispielsweise die Anwendung der Balanced Sco- recard in der Anästhesie-Klinik der Yale University School of Medicine in den USA47.
Wie man sieht, spiegeln die ausgewählten Ziele die Strategie der Klinik wieder, die neben finanziellen Aspekten und der medizinischen Versor- gung der Bevölkerung auch Forschung und Lehre umfasst. Die Ansied- lung des nichtfinanziellen Ziels „Academic Leadership“ in der obersten Zielebene dürfte ebenfalls typisch für die strategische Ausrichtung von Universitätskliniken sein. Für die aufgeführten Ziele sind darüber hinaus mehrere Attribute bzw. Kennzahlen auszuwählen, die den Grad der Zieler- reichung wiedergeben48. So wird im hier angegebenen Beispiel das Ziel
„Expand Interest in Educational Programs“ u.a. über die Anzahl der Be- werber und die Höhe der Spenden von ehemaligen Absolventen gemes- sen.
46 Vgl. Kaplan/Norton (2001), S. 19 f. und S. 135 ff.
47 Vgl. Rimar/Garstka (1999), S. 114 ff.
48 Vgl. Rimar/Garstka (1999), S. 121 f.
Die Entwicklung und Implementierung einer Balanced Scorecard stellt ein Projekt dar, das mehrere Monate dauert und von einem Projektteam in Zusammenarbeit mit der Krankenhausleitung realisiert wird. Angesichts der verschiedenen Perspektiven, die zu berücksichtigen sind, sollte das Projektteam neben einem oder mehreren Controllern auch Ärzte und Pfle- gekräfte aus dem operativen Geschäft umfassen.
Der sog. Scorecard-Architekt - d.h. der Prozess- und Methodenverantwort- liche - sollte allerdings jemand sein, der aufgrund seiner breiten Ausbil- dung in der Lage ist, das vielfältige Leistungsgeschehen eines Kranken- hauses und die besonderen Bedürfnisse und Probleme der beteiligten Be- rufsgruppen zu überblicken. Für diese Aufgabe ist daher ein Medizincont- roller prädestiniert. Es ist zwar auch möglich, dass ein Betriebswirt oder sogar ein externer Berater mit dieser Aufgabe betraut wird, allerdings dürf-
Internal Perspective
Abb. 5: Balanced Scorecard im Krankenhaus
Educate Faculty About Operations/
Finance
Learning Perspective Broaden Re-
search Efforts Strenghten Educa-
tional Program
Develop Faculty Expertise
Improve Opera- ting Efficiencies Develop New
Services Increase Research
Productivity
Increase Number of Patients
Customer Perspective Demonstrate
Superior Care Expand Interest
in Educational Programs
Financial Perspective Financial
Solvency
Develop New Revenues
Reduce Unit Costs
Optimize Receivables Academic
Leadership
te ein medizinisch ausgebildeter Controller deutliche Vorteile bei der Kommunikation mit den Ärzten und Pflegern haben und auch die Akzep- tanz der Scorecard im Krankenhaus erhöhen. Daher wird auch hier deut- lich, dass das Medizincontrolling eine wichtige Rolle innerhalb des strate- gischen Controllings eines Krankenhauses einnimmt.
D. Strategische Herausforderungen - Ergebnisse einer empirischen Untersuchung
Im Rahmen einer kürzlich von zwei Beratungsgesellschaften durchgeführ- ten empirischen Untersuchung wurden fast 700 deutsche Krankenhäuser nach ihrer Einschätzung der zukünftigen strategischen Herausforderungen befragt49. Dabei sollten die Geschäftsführer bzw. Verwaltungsdirektoren der Krankenhäuser angeben, ob sie bestimmte Entwicklungen im Kran- kenhaussektor eher als Chance oder als Risiko für ihr Krankenhaus sehen und für wie wahrscheinlich sie diese Entwicklungen erachten. Die Auswer- tung der 166 ausgefüllten Fragebögen (Rücklaufquote ca. 24%) ergab, dass die in Tab. 3 aufgeführten Entwicklungen zurzeit von den meisten Krankenhäusern als besonders dringlich empfunden werden.
In deutschen Krankenhäusern werden die DRG-Einführung und die sich daraus ergebenden Konsequenzen - z.B. Kostendruck, Erlösveränderun- gen, Spezialisierung oder Transparenz - von der Krankenhausleitung we- niger als Gefahr und vielmehr als Chance gesehen. Auch die zu erwarten- de Intensivierung des Krankenhausmarketings und die verstärkte EDV- technischen Durchdringung der Krankenhausprozesse werden als Mög- lichkeit gesehen, die eigene Wettbewerbsposition zu verbessern.
Insgesamt ist festzuhalten, dass die Anzahl der Chancen die der Bedro- hungen deutlich übersteigt, so dass von einer überwiegend optimistischen Stimmung auszugehen ist. Als Bedrohung werden lediglich der schon seit Jahren absehbare Mangel an qualifiziertem medizinischen und pflegeri- schen Personal sowie die befürchteten Erlösausfälle aufgrund des BGH- Urteils zum Ein/Zwei-Bett-Zimmer-Zuschlag50 angesehen. Konkrete Maß- nahmen als Reaktion auf diese Bedrohungen wurden bisher allerdings nur selten ergriffen51.
49 Vgl. Borges/Schmidt (2002b), S. 470 ff.
50 Zu den Auswirkungen des BGH-Urteils vgl. Borges/Schmidt (2001), S. 236 ff.
51 Vgl. Borges/Schmidt (2002b), S. 474.
Tab. 3: Strategische Herausforderungen im Krankenhaussektor
Chancen Bedrohungen Kostendruck und Erlösveränderungen
durch DRG-Einführung Personalengpässe bei Ärzten Aufbau einer Kostenträgerzeit- und -
stückrechnung Personalengpässe bei Pflegepersonal Entwicklung und Umsetzung von Behand-
lungsleitlinien Erlösveränderungen durch das BGH- Urteil zum Ein/Zwei-Bett-Zimmer- Zuschlag
Trend zur Spezialisierung
Transparenz über das Kosten- und Leis- tungsspektrum
Computerisierung der Medizin
Erfordernis einer verstärkten Marketing- und Öffentlichkeitsarbeit
Deutlich wird aus dieser Studie, dass nahezu alle wichtigen Entwicklungen im deutschen Krankenhauswesen einen starken Controllingbezug aufwei- sen und daher auch bereits weiter oben im vorliegenden Beitrag themati- siert worden sind. Das Krankenhauscontrolling im Allgemeinen und das Medizincontrolling im Besonderen sind somit von zentraler Bedeutung für die Nutzung dieser Chancen bzw. für die Bewältigung der genannten Be- drohungen.
Die Verbesserung der Transparenz in Bezug auf das Leistungsgeschehen des Krankenhauses, die Entwicklung und Umsetzung von evidenzbasier- ten klinischen Behandlungspfaden und die Steuerung der Patientenströme stellen die wichtigsten strategischen Herausforderungen für deutsche Krankenhäuser in den kommenden Jahren dar. Gleichzeitig bilden diese Aufgaben das Kernarbeitsgebiet des Medizincontrollers; sie können ohne Medizincontroller nicht zweckmäßig erfüllt werden. Insofern ist davon aus- zugehen, dass die Bedeutung des Medizincontrollings in den nächsten Jahren weiter zunehmen dürfte.
E. Fazit
Der deutsche Krankenhaussektor hat in den letzten Jahren eine sehr dy- namische Entwicklung genommen, die durch die Schlagworte DRG- Einführung, Konzernbildung, Privatisierung und Wettbewerbsverschärfung charakterisiert wird. Dem Krankenhauscontrolling als für die betriebswirt- schaftliche Steuerung des Krankenhauses zuständiger Institution kommt eine hohe Bedeutung bei der Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit und damit des Überlebens des Krankenhauses zu. Um dieses Ziel zu errei- chen ist der Einsatz von modernen betriebswirtschaftlichen Steuerungsin- strumenten erforderlich, die es schaffen, die notwendige Transparenz in das hochkomplexe Leistungsgeschehen eines Krankenhauses zu bringen.
Das hohe Maß an medizinischem Fachwissen, das im Rahmen der Leis- tungserbringung benötigt wird, bewirkt, dass sich Krankenhäuser nur dann betriebswirtschaftlich sinnvoll steuern lassen, wenn das Controlling eben- falls an diesem medizinischen Fachwissen partizipiert. Es ist daher uner- lässlich, medizinisch ausgebildete Fachkräfte in das bisher überwiegend durch betriebswirtschaftlich ausgebildete Mitarbeiter geprägte Kranken- hauscontrolling zu integrieren.
Wie die obigen Ausführungen gezeigt haben, ist der Einsatz von moder- nen Controllinginstrumenten im Krankenhaus nur zweckmäßig, wenn be- triebswirtschaftlich ausgebildete Controller und Medizincontroller ihr Know- how bündeln. Das in diesem Beitrag thematisierte Medizincontrolling kann somit einen wichtigen Beitrag dazu leisten, die Wettbewerbsfähigkeit von Krankenhäusern zu verbessern und damit auch dem Krankenhaussektor insgesamt zu mehr Effizienz zu verhelfen.
Verzeichnis der verwendeten Literatur
Borges, P. / Schmidt, R. (2002a): Die Balanced Scorecard als Steuerungs- instrument im Krankenhaus. In: Betriebswirtschaftliche Forschung und Praxis, 54. Jg. (2002), S. 101-117.
Borges, P. / Schmidt, R. (2002b): Die Kliniken unterschätzen die Bedro- hung durch Personalmangel und das BGH-Urteil. In: Führen und Wirtschaften im Krankenhaus, 19. Jg. (2002), S. 470-474.
Borges, P. / Schmidt, R. (2001): Die Kliniken müssen mehr bieten. In: Füh- ren und Wirtschaften im Krankenhaus, 18. Jg. (2001), S. 236-243.
Düsch, E. / Platzköster, C. / Steinbach, T. (2002): Kostenträgerrechnung als Steuerungsinstrument im Krankenhaus - eine mögliche Weiter- führung der Kosten- und Leistungsrechnung. In: Betriebswirtschaft- liche Forschung und Praxis, 54. Jg. (2002), S. 144-155.
Dykes, P. / Wheeler, K. (2002.): Critical Pathways – Interdisziplinäre Versorgungspfade. Bern 2002.
Edick, V. / Whipple, T. (2001): Managing Patient Care with Clinical Path- ways - A Practical Application, in: Journal of Nursing Care Quality, Heft 3, 15. Jg. (2001), S. 16-31.
Eisenführ, F. / Weber, M. (2003): Rationales Entscheiden. 4. Aufl. Berlin et al. 2003.
Farquhar, P.H. / Keller, L.R. (1989): Preference intensity measurement. In:
Annals of Operations Research, 19. Jg. (1989), S. 205-217.
Fetter, R.B. (1991): Diagnosis Related Groups - Understanding Hospital Performance. In: Interfaces, Heft 1, 21. Jg. (1991), S. 6-26.
Fishburn, P.C. (1967): Methods of Estimating Additive Utilities. In: Mana- gement Science, 13. Jg. (1967), S. 435-453.
Greulich, A. (1997): Prozessmodellierung als Instrument für organisatori- sche Verbesserungen. In: Greulich, A. / Thiele, G. / Thiex- Kreye, M. (Hrsg.): Prozessmanagement im Krankenhaus. Heidelberg 1997, S. 143-175.
Hax, A.C. / Majluf, N.S. (1991): Strategisches Management – Ein integrati- ves Konzept aus dem MIT. Frankfurt, New York 1991.
Hedley, B. (1992): Strategy and the „Business Portfolio“. In: Hahn, D. / Taylor, B. (Hrsg.): Strategische Unternehmensplanung – Strategi- sche Unternehmensführung. 6. Aufl. Heidelberg 1992, S. 191-202.
Hillier, F.S. / Lieberman, G.J. (1997): Operations Research. 5. Aufl. Mün- chen, Wien 1997.
Horvath, P. (2001): Controlling. 8. Aufl., München 2001.
Huch, B. (2002): Operatives Controlling im Krankenhaus. In: Hentze, J. / Huch, B. / Kehres, E.: Krankenhaus-Controlling. 2. Aufl. Stuttgart 2002, S. 45-66.
Huttin, C. (1997): The use of clinical guidelines to improve medical prac- tice: main issues in the United States. In: International Journal for Quality in Health Care, 9. Jg. (1997), S. 207-217.
Ireson, C. (1997): Critical Pathways - Effectiveness in Achieving Patient Outcome. In: Journal of Nursing Administration, Heft 6, 27. Jg.
(1997), S. 16-23.
Kaplan, G. / Brown, A. / Crowe, P. / Yap, S.-J. / Noble, S. (1998): Re- engineering the elective surgical service of a tertiary hospital - a his- torical controlled trial. In: Medical Journal of Australia, 169. Jg.
(1998), S. 247-251.
Kaplan, R.S. / Norton, D.P. (2001): Die strategiefokussierte Organisation.
Stuttgart 2001.
Kaplan, R.S. / Norton, D.P. (1992): The Balanced Scorecard - measures that drive performance. In: Harvard Business Review, Heft 1, 70.
Jg. (1992), S. 71-79.
Kazmierczak, K. (2002): Medizincontrolling implementieren - aber wie? In:
Das Krankenhaus, 94. Jg. (2002), S. 548-552.
Keeney, R.L. / Raiffa, H. (1993): Decisions with multiple objectives. New York 1993.
Kehres, E. (2002): Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus. In:
Hentze, J. / Huch, B. / Kehres, E.: Krankenhaus-Controlling. 2.
Aufl., Stuttgart 2002, S. 67-98.
Kitchiner, D. / Bundred, P. (1999): Clinical pathways. In: Medical Journal of Australia, 170. Jg. (1999), S. 54-55.
Kleinmuntz, D.N. / Kleinmuntz, C.F. (2001): Multiobjective Capital Budget- ing in Not-For-Profit Hospitals and Healthcare Systems. Working Paper, University of Illinois at Urbana-Champaign, 2001.
Kleinmuntz, D.N. / Kleinmuntz, C.F. (1999): A Strategic Approach to Allo- cating Capital in Healthcare Organizations. In: Healthcare Financial Management, Heft 4, 53. Jg. (1999), S. 52-58.
Kruschwitz, L. (1993): Investitionsrechnung. In: Wittmann, W. [Hrsg.]:
Handwörterbuch der Betriebswirtschaft, 5. Aufl. Stuttgart 1993, Sp.
2020-2032.
Kruse, M. / v.d. Schulenburg, J.-M. (2002): Instrumente des strategischen Krankenhaus-Controlling. In: Hentze, J. / Huch, B. / Kehres, E.
(Hrsg.): Krankenhaus-Controlling. 2. Aufl. Stuttgart 2002, S. 149- 167.
Kumar, K., Subramanian, R., Strandholm, K. (2002): Market and Effi- ciency-Based Strategic Responses to Environmental Change in the Health Care Industry. In: Health Care Management Review, 27. Jg (2002), Heft 3, S. 21-31.
Kuntz, L. (2002): Krankenhauscontrolling in der Praxis - quantitative Me- thoden. Stuttgart 2002.
Meyer, M. (1996): Das optimale Fallklassen-Programm eines Kranken- hauses. In: Führen und Wirtschaften im Krankenhaus, 13. Jg.
(1996), S. 14-18.
Meyer, M. / Harfner, A. (1999): Spezialisierung und Kooperation als Struk- turoptionen für deutsche Krankenhäuser im Lichte computerge- stützter Modellrechnungen. In: Zeitschrift für Betriebswirtschaft, Er- gänzungsheft 5, 69. Jg. (1999), S. 147-166.
Mintzberg, H. (1997): Toward healthier hospitals. In: Health Care Man- agement Review, 22. Jg. (1997), Heft 4, S. 9-18.
Oberender, P. / Hacker, J. / Schommer, R. (2002): Krankenhäuser und Kapitalmarkt. In: Führen und Wirtschaften im Krankenhaus, 19. Jg.
(2002), S. 130-132.
Preston, A.M. (1992): The birth of clinical accounting - A study of the emergence and transformations of discourses on costs and prac- tices of accounting in U.S. hospitals. In: Accounting, Organizations and Society, Heft 1, 17. Jg. (1992), S. 63-100.
Proctor, T. (2000): Strategic marketing management for health manage- ment - cross impact matrix and TOWS. In: Journal of Management in Medicine, 14. Jg. (2000), Heft 1, S. 47-56.
Rimar, S. / Garstka, S.J. (1999): The Balanced Scorecard - Development and Implementation in an Academic Clinical Department. In: Aca- demic Medicine, Heft 2, 74. Jg. (1999), S. 114-122.
Rühli, E. / Schmidt, S.L. (2001): Strategieprozessforschung. In: Zeitschrift für Betriebswirtschaft, 71. Jg. (2001), S. 531-549.
Tuschen, K.H. / Philippi, M. (2000): Leistungs- und Kalkulationsaufstellung im Entgeltsystem der Krankenhäuser. 2. Aufl., Stuttgart et al. 2000.
Tuschen, K.H. / Quaas, M. (2001): Bundespflegesatzverordnung - Kom- mentar mit einer umfassenden Einführung in das Recht der Kran- kenhausfinanzierung. 5. Aufl. Stuttgart et al. 2001.
Vera, A. / Lüngen, M. (2002): Die Reform der Krankenhausfinanzierung in Deutschland und die Auswirkungen auf das Krankenhausmanage- ment. In: Wirtschaftswissenschaftliches Studium, 31. Jg. (2002), S.
638-643.
Vera, A. / Teske, D. (2002): Die Entscheidung über den Erwerb eigener Aktien - dargestellt am Beispiel der Deutsche Lufthansa AG. In: Fi- nanz-Betrieb, 4. Jg. (2002), S. 629-637.
Vladeck, B.C. (1984): Medicare hospital payment by diagnosis-related groups. In: Annals of Internal Medicine, 118. Jg. (1999), S. 576-91.
Weber, J. (1999): Einführung in das Controlling. 8. Aufl., Stuttgart 1999.
Welge, M.K. / Al-Laham, A. (2001): Strategisches Management. 3. Aufl.
Wiesbaden 2001.
