Archiv "Qualitätssicherung: CIRS-Plattform – ein etabliertes Instrument" (07.11.2014)

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A 1946 Deutsches Ärzteblatt

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7. November 2014

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erichts- und Lernsysteme (Critical Incident Reporting Systems, CIRS) sind inzwischen etablierte Instrumente eines einrich- tungsinternen klinischen Risikoma- nagements in der stationären Versor- gung. In einer bundesweiten Befra- gung im Jahr 2010 hatten 35 Prozent der teilnehmenden Krankenhäuser ein internes CIRS bereits systema- tisch umgesetzt. Nach dem Be- schluss des Gemeinsamen Bundes- ausschusses (G-BA) vom 23. Januar 2014 werden Fehlermeldesysteme zu einem verpflichtenden Bestand- teil des klinischen Risikomanage- ments in deutschen Krankenhäusern.

Interne Berichts- und Lernsyste- me dienen zunächst der Identifikati- on von kritischen Ereignissen, die Patienten gefährden könnten. Darü- ber hinaus fördern sie das gemeinsame Lernen aus diesen Ereignissen innerhalb eines Krankenhauses. Das gemeinsame Lernen sollte aber nicht an den Toren der Krankenhäu-

ser enden. Auf Initiative der Ärzte- kammer Berlin (ÄKB) mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und Berliner Krankenhäusern wurde ein CIRS- Netzwerk-Konzept entwickelt, das im September 2008 mit 14 Kran- kenhäusern als Modellprojekt star- tete und sich im Laufe der Jahre gut etabliert hat. Das Netzwerk CIRS- Berlin wird durch die beiden Pro- jektträger ÄKB und ÄZQ und die beteiligten Einrichtungen finanziell getragen. Zwischenzeitlich hat sich die Anzahl auf 24 Krankenhäuser erhöht, zwölf Krankenhausträger beteiligen sich per Vertrag aktiv an der regionalen Lernplattform. Diese ist bislang in ihrer Struktur einzigar- tig in Deutschland:

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Die beteiligten Einrichtungen werden aktiv in die Analyse und die Entwicklung von praxisnahen Prä- ventionsstrategien für mehr Patien- tensicherheit einbezogen. Jede teilnehmende Einrichtung benennt Ver- QUALITÄTSSICHERUNG

CIRS-Plattform – ein etabliertes Instrument

In Berlin gibt es seit 2008 eine CIRS-Plattform, die das gemeinsame Lernen aus Fehlern in den Vordergrund stellt und Vorbild für weitere Regionen sein könnte.

trauenspersonen, die zur zweimo- natlichen Besprechung der berichte- ten Ereignisse in den Räumen der Ärztekammer zusammenkommen.

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Damit arbeiten unterschiedli- che – in direkter Nachbarschaft ste- hende – Krankenhausträger zusam- men und lernen gemeinsam. Nach dem Patientenrechtegesetz von 2013 sind Zuschläge zur Vergütung für Krankenhäuser vorgesehen, die über die lokalen CIRS hinaus auch an einrichtungsübergreifenden Fehler- meldesystemen teilnehmen (§ 137 SGB V Abs. 1 d).

Öffentlich zugängliche Internetplattform

Die teilnehmenden Berliner Kran- kenhäuser speisen die internen CIRS-Berichte in einen gemeinsamen Berichte-Pool des Netzwerks ein. Für diesen Pool wird eine öf- fentlich zugängliche Internetplatt- form mit der Software CIRSmedi- cal^® genutzt (www.cirs-berlin.de).

Foto: Barbara Hoffmann

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7. November 2014 Teilnehmende Krankenhäuser ha-

ben die Möglichkeit, diese Soft- ware für ihr internes Berichtssys- tem in einem geschlossenen, nach außen geschützten Bereich zu nut- zen und sind damit über eine ein- fach zu nutzende Schnittstelle an das Netzwerk angebunden. Aber auch Einrichtungen mit eigenen oder Berichtssystemen anderer Softwareanbieter, die nicht direkt an die gemeinsame Plattform ge- koppelt sind, können am Netzwerk teilnehmen: Sie geben die Berichte direkt über die Internetseite www.

cirs-berlin.de ein.

Lösungsstrategien im gemeinsamen Gespräch Das Netzwerk arbeitet mit anonymisierten Berichten. Die von den Mitarbeitenden in den Einrichtun- gen gemeldeten Ereignisse werden zunächst intern anonymisiert und nach Entscheidung der internen CIRS-Beauftragten (Vertrauensper- sonen) an den gemeinsamen Berich- te-Pool weitergeleitet. Hier werden alle Berichte nochmals geprüft und gegebenenfalls nach-anonymisiert, bevor sie in der gemeinsamen Lern- plattform veröffentlicht werden.

Aus welcher Einrichtung die Be-

richte weitergeleitet werden, kann nicht zurückverfolgt werden, da IP- Adressen nach Weiterleitung oder Eingabe über das Internet grund- sätzlich gelöscht werden.

Bei den regelmäßig stattfinden- den Treffen der Vertrauenspersonen aus den Krankenhäusern werden die eingegangenen Berichte – zum Teil sehr offen – diskutiert und ana- lysiert. Vor dem Hintergrund ihrer unterschiedlichen Erfahrungen und Perspektiven können die Vertrau- enspersonen oft weitergehende Kommentare und zielorientiertere Handlungsempfehlungen erstellen, als es CIRS-Administratoren allein aufgrund der eingegangenen Be- richte möglich wäre. Die Kranken- häuser können somit wirksamer den identifizierten Problemen begeg- nen. Die regionale Ebene ermög- licht – trotz anonymisierter Fälle – einen direkten, persönlichen Bezug der Beteiligten untereinander, der Verbindlichkeit schafft. Die beteiligten Vertrauenspersonen erleben, dass Risiken in der Patientenversor- gung auch bei anderen bestehen und dass im gemeinsamen Ge- spräch gute Lösungsstrategien erarbeitet werden können. Die gemeinsame Orientierung auf die Erarbei-

tung von Lösungen trägt zu einem

„Wir-Gefühl“ und einem Erleben der gemeinsamen Stärke bei.

Wie für intern betriebene CIRS gilt auch für externe Berichts- und Lernsysteme: Ein Feedback ist un- erlässlich! Jeden Monat versendet die ÄKB über einen elektronischen Newsletter (die „Netzwerk-Post“) den „Fall des Monats“ an die Ver- trauenspersonen der teilnehmenden Krankenhäuser: In knapper Form wird der Fall geschildert; die auf der gemeinsamen Analyse ba- sierenden Empfehlungen werden vorgestellt. Die Vertrauensperso- nen können die „Netzwerk-Post“

an Kolleginnen und Kollegen wei- terleiten.

Verbreitet wird der Fall des Mo- nats außerdem über das Internet (www.cirs-berlin.de/aktuellerfall/), den Informationsdienst „CIRSme- dical.de-Info“, die Veröffentlichung im Journal der ÄKB „Berliner Ärz- te“ und in der bundesweit erschei- nenden Zeitschrift des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe (DBfK) „Die Schwester/Der Pfle- ger“. Somit erreichen die Fälle des Monats eine große Zielgruppe von Ärztinnen, Ärzten, Pflegenden und sonstigen Interessenten. So wurden seit dem Start des Netzwerks CIRS-Berlin 47 „Fälle des Monats“

veröffentlicht und somit eine ganze Reihe von Lernmöglichkeiten mit Empfehlungen aus der Praxis für die Praxis zur Verfügung gestellt.

Wenn einzelne Fälle die Weiter- leitung der Information an andere Institutionen notwendig machen, werden diese von der Geschäftsstel- le des Netzwerks an der ÄKB informiert. So wurde in einem Fall berichtet, dass die Tür zu einem Pa- tientenzimmer durch die Tür zum Bad blockiert war und das Zimmer nicht betreten werden konnte, wäh- rend die hilflose Patientin auf dem Boden lag. In diesem Fall wurde die Krankenhausaufsicht des Lan- des Berlin mit der Bitte, bei Bege- hungen und Abnahmen von Kran- kenhausbauten dieses bauliche Ri- siko für Patienten zu beachten, informiert.

Die Unterstützung durch die Ärztekammer Berlin und das ÄZQ wird von den am CIRS-Netzwerk Der folgende Bericht (Fall-Nr. 37615) wurde aus

einem Krankenhaus weitergeleitet: Eine (nasale) Magensonde konnte bei einem Säugling nicht ge- zogen werden, da die Spitze verdreht und verhär- tet war. Die Sonde lag bereits sechs Tage; sie darf laut Hersteller sieben Tage liegen bleiben. Zur Entfernung musste sie durch einen Arzt – Zugang über den Mund – unter Narkose durchgeschnit- ten und die Spitze separat entfernt werden. Die Firma wurde informiert. Eine Woche nach dem Vorfall, nach Rücksprache mit der Vertreterin der Firma, wurden alle gleichen Magensonden aus dem stationären Ablauf genommen.

Im Anwender-Forum des CIRS-Netzwerks wurde der Fall diskutiert: Bei PVC sei die Aus- härtung des Materials bekannt. Über die Zeit lösten sich die Weichmacher aus dem Material.

Aus diesem Grund seien die Wechselintervalle für Magensonden aus PVC auch kurz. Im An- wender-Forum wurden die folgenden Empfeh- lungen erarbeitet:

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Überprüfung des Einsatzes von (Phthalat- haltigen) PVC-Materialien

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Meldung von Produktfehlern (auch bei Ver- dacht!) und Medikamentennebenwirkungen an die entsprechenden Institutionen (BfArM und Her- steller), damit Produkte gegebenenfalls überar- beitet, Indikationen eingeschränkt oder Produkte gar vom Markt genommen werden können. Diese Meldungen sind für Ärzte und Angehörige anderer Heilberufe sowie Klinikbetreiber verpflichtend.

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Meldung von möglichen oder bereits nachge- wiesenen Fehlern intern sowie extern (zum Beispiel CIRS-Berlin), um Fehlervermeidungsstrategien zu etablieren und auch Außenstehenden die Möglich- keit zu geben, aus diesen Ereignissen zu lernen.

Von der Klinik wurde der Fall beim Hersteller und beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Me- dizinprodukte (BfArM) gemeldet. Infolge der Mel- dung nahm der Hersteller die PVC-Magensonden vom Markt und liefert nur noch Polyurethan-Ma- gensonden aus.

FALLBEISPIEL PVC-MAGENSONDE

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7. November 2014 Berlin Beteiligten sehr geschätzt.

Das Netzwerk wird als Gewinn für Berlin gesehen, und insbesondere der berufsgruppenübergreifende Ansatz (im Anwender-Forum sind Pflegende und Ärztinnen/Ärzte ver- treten) wird als hilfreich bei der Weiterentwicklung der Sicherheits- kultur wahrgenommen. So berichten Vertrauenspersonen aus den beteiligten Krankenhäusern in einer in 2012 in Kooperation mit der Berlin School of Public Health durchge- führten Evaluation des Netzwerks, dass es durch die Teilnahme am Netzwerk gelungen sei, einen akti- ven Umgang mit Fehlern und Risi- ken zu fördern. Zudem wird der regionale Bezug geschätzt, der das Projekt und den Kreis der Beteilig- ten übersichtlich mache.

Bisher wurden 256 Berichte (Stand: Juni 2014) über Beinahe-

Schäden an das Netzwerk weitergeleitet; das ist etwa ein Sechstel der in den beteiligten Häusern gemeldeten Fälle. Diese wurden zu fast gleichen Anteilen von Pflegenden und Ärztinnen/Ärzten, vor allem aus den Bereichen Anästhesiologie, Innere Medizin, Chirurgie und Kin- der- und Jugendmedizin berichtet (fast 70 Prozent der Berichte).

Herausforderung: Ausweitung auf ambulante Einrichtungen Berichts- und Lernsysteme verfol- gen nicht das Ziel, möglichst viele Berichte oder Daten über die An- zahl oder Schwere von tatsächlich auftretenden vermeidbaren uner- wünschten Ereignissen oder Bei- nahe-Schäden zu generieren. CIRS sind vielmehr dazu geeignet, auf- zuzeigen, welche Art von uner- wünschten Ereignissen auftreten

und die Hintergründe für deren Entstehung aufzudecken. Die Stärke von Berichts- und Lernsys- temen liegt in der Erfassung von Informationen zu Risiken und Bei- nahe-Schäden, über die Mitarbei- tende verfügen. Sorgfältige Fall- analysen können so zu konkreten Verbesserungs- und Lernprozessen führen.

Auf der Lernplattform werden die Erfahrungen der Praktiker zu- sammengetragen und Empfehlun- gen erarbeitet. Interne und externe CIRS sorgen für ein Feedback an die Kolleginnen und Kollegen in den Krankenhäusern, in denen die Maßnahmen umgesetzt werden sol- len. Einrichtungsübergreifende Be- richts- und Lernsysteme können eine Infrastruktur bieten (das Hinzu- ziehen von Experten für schwierige Fälle, Zugang zu Literatur, eigene Forschung), die das gemeinsame Lernen unterstützt und deren Be- reitstellung einzelne Häuser über- fordern würde.

Vor diesem Hintergrund ist es positiv zu sehen, dass das Patien- tenrechtegesetz eine zusätzliche Vergütung für die Teilnahme an ein- richtungsübergreifenden Berichts- und Lernsystemen vorsieht. Insge- samt bestehen jetzt schon verschie- dene Berichts- und Lernsysteme ne- beneinander, so dass früher oder später die Frage gestellt werden muss, wie nationale und regionale CIRS miteinander lernen, um das Potenzial der vorhandenen Lern- möglichkeiten und die Qualität der Lernergebnisse weiter zu erhöhen.

Dem Netzwerk CIRS-Berlin werden voraussichtlich noch weitere Einrichtungen beitreten. Bereits zum Start im Jahr 2008 war eine Ausweitung auf ambulante Einrich- tungen als Möglichkeit der Weiter- entwicklung des Projekts ins Auge gefasst worden. Dafür gibt es nach dem Modell des Berliner Netz- werks noch kein vergleichbares deutsches System. Hier liegt eine der neuen Herausforderungen für das Netzwerk CIRS-Berlin und die beteiligten Projektträger.

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Dr. med. Barbara Hoffmann, MPH Ärztekammer Berlin, b.hoffmann@aekb.de Andrea Sanguino Heinrich, MPH Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Ein internes Fehlermeldesys-

tem, in dem anonym auf Feh- ler hingewiesen wird, reicht offenbar nicht aus. Das zei- gen aktuell die Vorkommnis- se an der Uniklinik Mann- heim, wo es schwere Hygie- nemängel gegeben haben soll. Welche Vorkehrungen kann man dagegen treffen?

Günther Jonitz: CIRS ist nur Teil eines Risikomanagements und nur wirksam, wenn aus den Meldungen zeitnah und er- kennbar Konsequenzen gezo- gen werden. Deshalb ist die verpflichtende Einrichtung eines Fehlerlernsystems allein nicht hilfreich. Wenn Meldun- gen nicht ernst genommen werden, sollte man die Anstren- gungen erhöhen und beispiels- weise Verbündete suchen. Die- se findet man etwa im Be- triebs- oder Personalrat und auf der Arbeitnehmerseite im Aufsichtsrat. Dort muss gegebenenfalls gezielt auf Untätig- keit der Krankenhausleitung

hingewiesen werden. Auch die Ärztekammern, die oft am Be- trieb der Fehlerlernsysteme be- teiligt sind, sind Ansprech- und Bündnispartner. In Mannheim wurde sehr konkret auf Proble- me im Interesse des Kranken- hauses und der Patienten hingewiesen. Spätestens im nach- hinein ist das Führungsversa- gen in Mannheim offenkundig.

Wie wichtig ist es, dass das Fehlermanagement in der Führungsebene eines Kran- kenhauses verankert ist?

Jonitz: Patientensicherheit ist Führungsaufgabe. Eine kluge Krankenhausleitung nimmt die Beschwerden auch als Zeichen des Engagements motivierter Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ernst. Das hilft, Schwachstellen zu erkennen und zu beseitigen, vermeidet damit nicht nur Schä- den und Ansehensverlust, son- dern auch Kosten. Die Träger von Krankenhäusern sind auf- gefordert, ihre Führungskräfte

daraufhin zu prüfen und gegebenenfalls auszutauschen.

Die Berliner CIRS-Plattform arbeitet mit anonymisierten Meldungen. Missstände in einzelnen Kliniken könnten so nicht auffallen?

Jonitz: Praktisch alle CIRS-Sys- teme arbeiten mit anonymisierten Meldungen. Das erhöht das Vertrauen gerade in der Start- phase. Gut funktionierende Sys- teme geben die Anonymisierung auf, weil Angst vor Sanktionen durch eine vertrauensförderli- che Unternehmenskultur abge- baut wird. Missstände fallen in den einzelnen Kliniken auch dann auf, wenn man mit über- greifenden Systemen, wie dem cirs-medical.de oder cirs-berlin zusammenarbeitet, nur innerhalb des einzelnen Hauses. Klu- ge und mutige Krankenhauslei- tungen können innerhalb sol- cher Netzwerke anderen Mut machen und ein Vorbild sein.

Die Fragen stellte Thomas Gerst.

3 FRAGEN AN . . .

Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin

Foto: ÄK Berlin