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war konnten auf Nebenkriegs- schauplätzen gemeinsame Emp- fehlungen formuliert werden, von Aufbruchsstimmung und neuen Impul- sen war jedoch wenig zu spüren. Auch auf ein gemeinsames Abschlusspapier konnten sich die Verhandlungspartner am Runden Tisch nicht einigen.Folglich fiel die Bilanz der Beteiligten nach vier Treffen am Runden Tisch un- terschiedlich aus. Während Ärzte, Kran- kenkassen und Regierung die Arbeit des Runden Tisches positiv bewerteten, zeigten sich Zahnärzte, Pharmaverbän- de und in Teilen auch Arbeitgeberver- treter enttäuscht. Für den Präsidenten der Bundesärztekammer (BÄK), Prof.
Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, war es schon ein Erfolg, dass man gelernt hat, miteinander zu reden. Natürlich habe man sich insbesondere bei den Finanzie- rungsfragen konkretere Ergebnisse er- hofft. Ein Fortschritt sei aber, dass die mangelnden Finanzen im Gesundheits- system überhaupt ein Thema geworden sind. „Früher hieß es
immer nur, dass Wirt- schaftlichkeitsreser- ven erschlossen wer- den müssen“, sagte Hoppe.
Unbestritten ist, dass die Ergebnisse des Runden Tisches hinter den selbst ge- steckten Zielen der Verhandlungspartner zurückblieben. Woll- te man ursprünglich noch gemeinsame Eck- punkte für eine Re- form des Gesund- heitswesens formulie-
ren, hat es letztlich nur zu Empfehlun- gen gereicht. Bundesgesundheitsmi- nisterin Ulla Schmidt hatte ihre Leitli- nien für eine Gesundheitsreform be- reits vor der letzten Sitzung des Runden Tisches (DÄ, Heft 16/2002) vorgelegt.
Der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med.
Manfred Richter-Reichhelm, verwies aber darauf, dass sich in der Position der SPD auch Anregungen der KBV wiederfänden. „Bei der Diskussion über die Zukunft des Kollektivvertrags- systems konnten wir wichtige Impulse setzen, die sich auch im Wahlprogramm
der SPD widerspiegeln“, sagte Richter- Reichhelm gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt.
Weiterentwicklung des Kollektivvertragssystems
Weitgehend einig waren sich die Teil- nehmer des Runden Tisches darüber, die integrierte Versorgung zu stärken.
Dazu soll es in Zukunft auch Einzelver- träge geben. Ein grundlegender Sy-
stemwechsel sei aber nicht geplant, be- tonte Schmidt in einem ersten Kom- mentar zu dem Expertentreffen. Viel- mehr werde es zu einem geordneten Neben- und Miteinander der Vertrags- formen kommen. Ein Vorschlag, mit dem auch die Kassenärzte leben kön- nen. Richter-Reichhelm zeigte sich im Anschluss an die Veranstaltung zufrie- den, dass sich der Runde Tisch zur Wei- terentwicklung des Kollektivvertrags- systems zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen be- kannt hat. Einzelverträge soll es dane- ben nur in einem kollektivvertragli-
chen Rahmen geben, einem Mantel- vertrag ähnlich.
Streit gab es insbesondere um Emp- fehlungen zur Legalisierung des Ver- sandhandels mit Arzneimitteln. Eine
„Kommerzialisierung“ des Arzneimit- telhandels drohe, sollte der Internet- vertrieb von Arzneimitteln auch in Deutschland Wirklichkeit werden, warn- te Hans-Günter Friese, Vorsitzender der Bundesvereinigung Deutscher Apothe- kerverbände, nach dem Treffen. Ministe- rin Schmidt glaubt dagegen, dass die neuen Vertriebswege den Wünschen und Bedürfnissen der Patienten entspre- chen würden. Wichtig sei aber, dass die Arzneimittelsicherheit, der Verbrau- cherschutz und faire Wettbewerbsbedin- gungen sichergestellt seien. Dabei sei un- erlässlich, dass die angeforderten Arz- neimittel schnell und möglichst nach Hause geliefert würden. Eine Informati- on in deutscher Sprache über Anwen- dung und Nebenwirkungen der bestell- ten Medikamente dürfe nicht fehlen.
Friese bezweifelte, dass sich diese Bedin- gungen angesichts des grenzüberschrei- tenden Wettbewerbs im Internet durch- setzen ließen. Der elektronische Medi- kamentenhandel sei langfristig „nicht so sicher, nicht so schnell und nicht so ko- stengünstig“ wie der herkömmliche Ver- trieb, sagte der Apotheker-Chef.
Kritik von Politik und Verbänden
„Außer Spesen nichts gewesen.“ So das (erwartungsgemäß) vernichtende Urteil der CDU auf die vorgelegten Ergebnis- se des Runden Tisches. „In allen ent- scheidenden Fragen ist es zu keiner Ei- nigung zwischen den Beteiligten ge- kommen“, kritisierte der gesundheits- politische Sprecher der CDU/CSU- P O L I T I K
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Runder Tisch
Mit Ecken und Kanten
Zum letzten Mal vor der Bundestagswahl hat der Runde Tisch im Gesundheitswesen getagt. Trotz einiger Erfolge ist die Bilanz des Gremiums mager.
Von wegen rund – ausgesprochen kantig präsentierte sich der Runde Tisch auf Schloss Ziethen. Foto: Bundesbildstelle/Bienert
Bundestagsfraktion, Wolfgang Loh- mann. Ministerin Schmidt sei es nur dar- um gegangen, mit Gesprächen die Be- teiligten ruhig zu stellen. Auch für den Deutschen Generikaverband steht fest:
„Viel Manpower hoch qualifizierter Männer und Frauen aus den einzelnen Organisationen ist damit verschwendet worden.“ Die Arbeitgeber meinten, bei den Finanzfragen gebe es weder ein Konzept noch einen Konsens.
Einige tief greifende Verstimmungen unter den Verhandlungspartnern zeich- neten sich schon im Vorfeld des Tref- fens ab. Die Position der Zahnärzte sei bei den bisherigen Verhandlungen der Arbeitsgruppen nicht ausreichend berücksichtigt worden, beklagte die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Die Zahnärzte distanzierten sich deshalb von den Empfehlungen des Runden Tisches. In einer Presse- mitteilung kritisierte die KZBV: „Die Ausführungen lassen noch nicht einmal ansatzweise eine Lösung für die Finanz- misere der GKV erkennen.“
Präventionsgesetz wird angestrebt
Weniger Zündstoff barg das Thema Prävention. Geplant ist, ein so genann- tes „Deutsches Forum Prävention und Gesundheitsförderung“ zu etablieren.
Damit soll die Gesundheitsvorsorge zu einer eigenständigen Säule des Gesund- heitswesens – neben Behandlung, Pfle- ge und Rehabilitation – ausgebaut wer- den. Die Zusammenlegung verschiede- ner Regelungen in einem Präventions- gesetz werde angestrebt, heißt es in den Empfehlungen des Runden Tisches.
Ministerin Schmidt hatte den Runden Tisch vor knapp einem Jahr ins Leben gerufen, um Vorschläge für die geplante Gesundheitsreform zu erarbeiten. Der Ärzteschaft ist an konstruktiven Ge- sprächen auch nach den Bundestags- wahlen gelegen: „Wenn der Runde Tisch Bestand haben sollte, dann ist auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung be- reit, sich daran zu beteiligen“, bekräftig- te Richter-Reichhelm. BÄK-Präsident Hoppe ist ebenfalls überzeugt, dass die Politik gut beraten wäre, an der Idee des Runden Tisches auch nach den Wahlen festzuhalten. Samir Rabbata
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ie Krankenhäuser stecken bei der Vorbereitung und Umsetzung des Fallpauschalengesetzes (FPG) in einem Dilemma: Die Selbstverwaltung ist verpflichtet, die weiteren Vorberei- tungsarbeiten zur Einführung des Pau- schalentgeltsystems zügig zu erledigen und sich über noch strittige Punkte zu einigen, damit das Entgeltsystem ab Januar 2003 auf freiwilliger Basis und dann ab 1. Januar 2004 obligatorisch und flächendeckend für alle Krankenhäuser (außer der Psychiatrie und der psychoso- matischen Medizin) eingeführt werden kann. Das System, das auch enorme Aus- wirkungen auf die vor- und nachgela- gerten Versorgungssektoren haben wird, steht unter der Androhung, dass der Bund über eine Rechtsverordnung eine Ersatzvornahme verhängen kann, falls die Selbstverwaltung ihre Pflichtaufga- ben nicht im vorgegebenen knappen Zeitraum erledigt. Bis spätestens Ende dieses Jahres müssen die konfliktreichen Adaptionen auf das bundesdeutsche Krankenhaussystem der aus dem austra- lischen nationalen Gesundheitsdienst entlehnten Diagnosis Related Groups (DRGs) vorgenommen werden.Ersatzvornahme droht
Falls die Relativgewichte nicht rechtzei- tig auf deutsche Klinikverhältnisse abge- bildet und die Vertragspartner sich über die Entgelte nicht einigen, werden nach dem Gesetz ersatzweise und (vorgeb- lich) vorübergehend die australischen Kostengewichte und dortigen -verhält- nisse auch in Deutschland angewendet.
Dies kann aber in doppelter Weise exi- stenzbedrohend wirken: Einerseits wer- den die Kliniken nicht gewillt sein, sich mit Hurra in das neue Experiment zu be- geben und auf freiwilliger Basis die
DRG-bezogenen Fallpauschalen bereits ab 2003 anzuwenden. Andererseits ent- sprechen die Kostenverhältnisse und die DRGs Australiens nach überein- stimmendem Urteil von Experten nicht den deutschen Klinikkostenverhältnis- sen. Grund: Im Nationalen Gesund- heitsdienst Australiens gehen bestimmte Kostenfaktoren, etwa hochpreisige Arz- neimittel, Blut und Blutprodukte, nicht in die Kalkulation der Entgelte ein, weil der Staat deren Kosten übernimmt. Sol- che Dumping-Preise, die zum Teil von außen subventioniert werden, verzerren die Kalkulation und bilden nicht die Realität deutscher Klinikbetriebe ab.
Andererseits wäre der Verordnungsge- ber des Bundes bei Rückgriff auf die Er- satzvornahme weithin überfordert – we- gen fehlender Manpower und mangeln- den Sachverstandes. Auch das Institut zur Weiterentwicklung und Pflege der Entgelte wird noch aufgebaut und kann die Arbeit nicht annähernd kurzfristig lösen. Die Krankenhäuser stehen vor dem Dilemma, das Fallpauschalensy- stem freiwillig bereits ab Beginn des kommenden Jahres einführen zu kön- nen, und zwar unter den geschützten Be- dingungen der bisherigen Pflegesatz- verhandlungen, Budgetierung und eines Erlösausgleichs. Diejenigen Kranken- häuser, die die Optionsregelung nutzen, könnten Wettbewerbsvorteile erzielen.
Das Projekt steht und fällt aber damit, wie der zu eng bemessene Zeitrahmen für die Umsetzung entzerrt und austra- lische Relativgewichte und unrealisti- sche Kalkulation bei der Bemessung der Entgelte aus der Krankenhauspra- xis verbannt bleiben oder rasch entfernt werden.
Auch im Hinblick auf die zeitauf- wendige Erarbeitung des DRG-Kata- logs gibt es Klärungsbedarf im Detail, wie mehrere medizinische Fachgesell-
Fallpauschalengesetz
Ringen um praktikable Umsetzung
Es hakt noch an vielen Ecken und Enden.
schaften und Repräsentanten einzelner Fachgebiete bei einem Meinungsaus- tausch mit dem Bundesgesundheitsmi- nisterium am 22. April in Bonn vor den Krankenhausreferenten des Ministeri- ums darlegten. Das Ministerium hatte zugesichert, dass sorgfältig geprüft wer- den solle, ob bestimmte Fachgebiete und Indikationen sachgerecht in den Fallgruppierungen, Kalkulationen und den daraus resultierenden pauschali- sierten Entgelten abgebildet werden.
Dies gilt insbesondere für Sonderpro- bleme in folgenden Bereichen: Quer- schnittslähmungen, Schwerst-, Schädel-, Hirnverletzte; neurologische Frühre- habilitation, Epilepsie, Polytraumata, intensivmedizinische Fälle, Behand- lung von Kindern und Jugendlichen mit schweren Behinderungen oder chroni- schen Erkrankungen und im Bereich der Geriatrie. Es wurde avisiert, dass im Frühsommer ein von der Bundesärzte- kammer in Köln zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften orga- nisiertes Forum nach gemeinsamen Lö- sungsansätzen fahnden und die Bundes- ärztekammer dabei die Sprecher- und Moderatorenfunktion gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium und der Politik übernehmen soll.
Krankenkassen: Länder verwässern Gesetz
Inzwischen haben die Ersatzkassenver- bände zentrale Inhalte des am 1. März in einer Kompromisslösung vom Bun- desrat verabschiedeten Fallpauschalen- gesetzes kritisiert. Die Ersatzkassenver- bände (VdAK/AEV) registrieren zwar, dass das Fallpauschalengesetz einen Pa- radigmenwechsel in der Krankenhaus- finanzierung bewirkt. Allerdings sei das Fallpauschalengesetz aber durch das Vermittlungsverfahren und im Schluss- kompromiss im Bundesrat stark ver- wässert worden. Stefan Wöhrmann, Abteilung „Stationäre Versorgung“ des VdAK, Siegburg, hält dem Gesetzgeber vor: Rechtsvorschriften, die bestimmte Mindestmengen vorsehen, die aus Qua- litätsgesichtspunkten erforderlich sind, und der Sicherstellungszuschlag sind so modifiziert worden, dass die im Ent- wurf für das FPG ursprünglich vorgese-
hene konsequente Selbstverwaltungs- lösung durch die Länder ausgehebelt worden sei. In manchen Vorschriften luge das 1995 formatrechtlich außer Kraft gesetzte Selbstkostendeckungs- prinzip hervor; es werde den Kranken- kassen zugemutet, dass sie Kosten von Überkapazitäten partiell und zum Teil
dauerhaft tragen müssten. Die Ziele der DRG-Einführung ließen sich mit dem Fallpauschalengesetz deshalb nur bedingt realisieren. Dies spiegele sich in zentralen Punkten wider:
❃ Einführung einer leistungsorientier- ten Vergütung: Das Nebeneinander von krankenhausübergreifenden und kran- kenhausindividuellen Pauschalentgelten führe zur Beibehaltung des bisher nicht steuerungseffizienten Mischsystems. Un- terdeckungen in einzelnen Bereichen würden gegenseitig ausgeglichen.
❃ Schaffung von mehr Transparenz und externen Betriebsvergleichen über vergleichbare Entgelte und Leistungs- sowie Kostenstrukturen. Durch das Restbudget würden der Fallwert und der Fallgewichtsmix-Index (CMI) eines Krankenhauses nicht mehr mit denen anderer Krankenhäuser vergleichbar.
❃ Erschließung von Rationalisie- rungs- und Wirtschaftlichkeitsreserven:
Eine Suspendierung des Kranken- hausbetriebsvergleichs führe dazu, dass Kosteneinsparungen nicht zu Ausga- benverringerungen führen. Insbeson- dere in der auf zwei Jahre begrenz-
ten budgetneutralen Übergangsphase 2003/ 2004 führe der Verweildauerrück- gang zu Gewinnen bei jenen Kranken- häusern, die nicht abgeschöpft werden können.
❃ Verkürzung der relativ hohen Ver- weildauer bundesdeutscher Kranken- häuser (9,7 Tage bei Akutkrankenhäu- sern): Aufgrund der Prüfungsmecha- nismen, die die Krankenkassen für un- zureichend halten, bestehe die Gefahr, dass eine Verringerung der Liegedauer über das medizinisch Tragbare hinaus- gehe und „blutige Entlassungen“ und Verlegungen nicht ausgeschlossen wer- den können.
❃ Mehr Wettbewerb für eine lei- stungsbezogene, qualitativ hoch stehen- de stationäre Versorgung: Die struk- turkonservierenden Zuschlagsentgelte (insbesondere für die Sicherstellung ei- ner flächendeckenden Versorgung), die von den Ländern mitbestimmt werden können, unterlaufen oder verhindern einen Qualitätswettbewerb der Lei- stungserbringer, falls nur eingeschränkt qualitätserforderliche Mindestmengen vorgeschrieben werden.
❃ Umsetzung des Prinzips „Das Geld folgt der Leistung“: Statt bundes- einheitlicher Entgelte vom Start des neuen Pauschalentgeltsystems an wer- den zunächst landeseinheitliche und darüber hinaus krankenhausindividuel- le Entgelte zugelassen und zumindest in der Überleitungsphase vorgesehen.
❃ Optimierung der Versorgungs- strukturen: Statt die Landeskranken- hausbedarfsplanung und die Festlegung der Kapazitäten weitgehend überflüssig zu machen, werde die Landeskapa- zitätsplanung weitgehend beibehalten.
❃ Stabilisierung der Ausgaben der Gesetzlichen und privaten Krankenver- sicherung: Die Anpassung des Fallwer- tes erfolgt auf dem Verhandlungsweg.
Dagegen halten die Ersatzkassen eine regelhafte Anpassung für erforderlich;
insbesondere müsse die sinkende Kli- nikverweildauer berücksichtigt werden.
Zumindest in der Startphase 2003 und im Jahr 2004 erhalten die Krankenhäu- ser einen Anspruch auf die Fortschrei- bung ihrer Budgets unter bisherigen Be- dingungen. Erst ab dem Jahr 2005 kann es deshalb zu finanziellen Umvertei- lungen zwischen den Krankenhäusern kommen. Dr. rer. pol. Harald Clade P O L I T I K
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