RÖNTGENDIAGNOSTIK DER
OBEREN SPEISE- UND ATEMWEGE, DER ATEMORGANE
UND DES MEDIASTINUMS
TEIL 5c
ROENTGENDIAGNOSIS OF THE UPPER ALIMENTARY TRACT AND AIR PASSAGES, THE RESPIRATORY ORGANS,
AND THE MEDIASTINUM
PART 5c
LUNGENTRAUMA
ASPIRATIONS-, INTENSIV- UND SCHOCKLUNGE LUNGENEMBOLIE
THYMUS
REDIGIERT VON • EDITED BY
F. HEUCK
STUTTGART
MIT 273 ABBILDUNGEN, 9 IN FARBE (530 EINZELDARSTELLUNGEN) WITH 273 FIGURES,9IN COLOR (530 SEPARATE ILLUSTRATIONS)
SPRINGER-VERLAG BERLIN • HEIDELBERG • NEW YORK
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Inhaltsverzeichnis - Contents
Traumatische Lungenveränderungen.
Von W. WENZ und E. DINKEL 1
A. Einleitung : 1 B. Historische Anmerkungen 3 C. Pathogenese, Klinik und Begleitverletzungen beim Thoraxtrauma 4 I. Pathogenese 4 II. Klinischer Befund 5 III. Perthes Syndrom 7 IV. Extrathorakale Begleitverletzungen 8 D. Bildgebende Verfahren 10 I. Konventionelle Röntgenuntersuchung des Thorax beim liegenden Patienten 10 II. Skelettaufnahmen 11 III. Konventionelle Tomographie 12 IV. Ösophagographie 12 V. Bronchographie 12 VI. Pneumoperitoneum 13 VII. Sonographie 13 VIII. Computertomographie 16 IX. Angiographie 20 E. Spezielle röntgenologische Pathomorphologie 27 I. Skelettverletzungen 27 1. Rippenfrakturen 27 a) Klinik und Pathophysiologie 27 b) Röntgenologische Kriterien 30 2. Sternumfraktur 33 3. Instabile Thoraxwand 33 4. Traumatische Brustwandhernie 35 5. Verletzungen des oberen Thoraxskeletts 35 II. Posttraumatische Veränderungen des Pleuraraumes 40 1. Hämatothorax 40 a) Klinik und Pathophysiologie 40 b) Röntgenologische Kriterien . 42 c) Therapie des Hämatothorax 45
XII . Inhaltsverzeichnis - Contents
2. Verletzungen des Ductus thoracicus, Chylothorax 45 3. Cholothorax 46 4. Pneumothorax 46 a) Ätiologie 46 b) Klinischer Befund 48 c) Röntgenkriterien des Pneumothorax 48 d) Pneumothoraxdiagnostik bei Patienten in Rückenlage 51 e) Subpulmonaler Pneumothorax 51 f) Spannungspneumothorax 55 g) Spannungspneumothorax beim liegenden Patienten 55 h) Offener Pneumothorax 55 i) Subkutan-, Mediastinal- und Perikardemphysem 57 j) Therapie des Pneumothorax 59 k) Komplikationen bei der Pneumothoraxbehandlung 60 5. Thoraxdrainagen 61 III. Mediastinalverletzungen 61 1. Tracheo-ösophageale Fistel 61 2. Ösophagopleurale Fistel 62 3. Tracheo-Bronchialruptur 63 4. Traumatische Aortenruptur 67 a) Häufigkeit und klinische Symptomatik 67 b) Röntgenologische Kriterien der traumatischen Aortenruptur . . . . 67 c) Traumatisches Aortenaneurysma 72 d) Stellenwert der röntgenologischen Diagnostik 73 5. Myokardtrauma 74 6. Hämoperikard 75 IV. Zwerchfellverletzungen 76 1. Häufigkeit und Ätiologie 76 2. Klinik und Stadieneinteilung < 76 3. Röntgenologische Diagnostik 77 4. Bronchobiliäre Fistel 82 V. Offene Thoraxverletzungen 82 VI. LungenparenchymVeränderungen 83 1. Lungenkontusion 84 2. Lungenkontusion mit respiratorischer Insuffizienz 86 3. Lungenhämatom 86 4. Lungenzerreißung 90 5. Lungentorsion 91 6. Traumatische Lungenpseudozyste 91 7. Posttraumatische arterio-venöse Lungenfistel 93 F. Iatrogene Maßnahmen und Komplikationen 93 I. Endotracheale Intubation 93 II. Tracheotomie 95 III. Herz- und Gefäßkatheter 96 1. Zentrale Venenkatheter 96 2. Lungenarterienkatheter 98 3. Periphere arterielle Katheter 98 IV. Kardiopulmonale Reanimation 99 V. Aspiration 103
Inhaltsverzeichnis - Contents XIII
VI. Komplikationen der transthorakalen Nadelbiopsie 103 G. Intensivmedizinische Therapie nach Thoraxtrauma 104 I. Besonderheiten der Thoraxröntgendiagnostik 104 II. Intensivmedizinische Beatmungstherapie 107 III. Posttraumatische respiratorische Insuffizienz 109 IV. Bakterielle Superinfektion bei Langzeitbeatmung 113 V. Lungenparenchymschädigung durch erhöhte Sauerstoffkonzentration . . . 113 VI. Komplikationen unter mechanischer Beatmung 113 Literatur 123
Aspirationssyndrome und Aspirationspneumonien durch flüssige Fremdstoffe bei Kindern.
Von F. BALL 135
A. Aspirationsursachen 135 B. Klinische Symptomatologie 137 C. Pathophysiologie und pathologische Anatomie 138 I. Aspiration von Magensaft bzw. Mageninhalt 139 II. Aspiration hypertoner kohlehydratangereicherter Säuglings- und
Sondennahrungen sowie hypertoner Röntgenkontrastmittel 140 III. Aspiration von Milch, Tier- und Pflanzenölen ; . . 141 IV. Aspiration von Speisen 142 V. Aspiration von flüssigen Kohlenwasserstoffen 143 ,1. Aspiration von Petroleum, Benzin, Möbelpolituren u.a 143 2. Aspiration von Paraffinöl 144 VI. Aspiration von Süß- und Salzwasser bei Ertrinkungsunfällen 145 VII. Aspiration von Bariumsuspension, Lipiodol und Metrizamide 145 VIII. Pneumonie nach Aspiration eines Fremdkörpers 146 IX. Fruchtwasser- und Mekoniumaspiration des Neugeborenen 146 D. Röntgensymptomatologie 147 I. Allgemeines 147 II. Spezieller Teil . 1 5 1 III. Komplikationen 157 IV. Rezidivierende und chronische Aspirationspneumonie 159 E. Radiologische Differentialdiagnose 161 F. Weiterführende radiologische Untersuchungen 162 Literatur 163
Fremdkörperaspiration im Kindesalter.
Von F. BALL 169
A. Klinische Symptomatologie 170 B. Pathophysiologie und pathologische Anatomie 171 C. Vorgehen bei der radiologischen Untersuchung und Röntgensymptomatologie . . 1 7 3
XIV Inhaltsverzeichnis - Contents
D. Ergänzende diagnostische Maßnahmen 182 E. Radiologische Differentialdiagnose 183 F. Schlußfolgerungen 185 Literatur 185
Lungenveränderungen in der Intensivmedizin.
Von H. JANTSCH, G. LECHNER und P. SPORN 189
A. Technik der bettseitigen Thoraxaufnahme 189 B. Aspekte der künstlichen Beatmung 193 I. Indikationen zur Beatmung 193 1. Akute alveoläre Hypoventilation 193 2. Akutes Lungenparenchymversagen bei Lungenödem, Pneumonie, ARDS 194 3. Postoperative respiratorische Insuffizienz 194 II. Gerätetypen 194 1. Druck- (bzw. flow-) gesteuerte Respiratoren 194 2. Volumen- (bzw. Zeit-) gesteuerte Respiratoren 194 III. Kontrolle der Beatmung 195 1. Kontrollierte Beatmung 195 2. Assistierte Beatmung 195 3. Intermittierend maschinelle Ventilation (IMV intermittent mandatory
Ventilation) 195 IV. Beatmungskonzepte 195 1. Sauerstoffanreicherung des Inspirationsgases 195 2. Die Anwendung eines positiven endexpiratorischen Druckes (PEEP) . . 1 9 6 3. Beatmung mit umgekehrtem Atem-Zeit-Verhältnis (IRV, inversed ratio
Ventilation) 196 C. Intubation und Tracheostomie 196 I. Röntgenaufnahme 196 II. Komplikationen bei Intubation und Tracheostomie 197 III. Spätkomplikationen nach Extubation und Auflassen der Tracheostomie . . 200 D. Katheter, Sonden, Monitoring 203 I. Cavakatheter 203 II. Pulmonalarterienkatheter (Swan-Ganz-Katheter) 210 III. Pulmonalarterienangiographie (BOPA) 212 IV. Dialysekatheter 213 V. Intraaortale Ballonpumpe 213 VI. Peritoneo-venöser Shunt (LeVeen-Shunt) 214 VII. Magensonden 215 E. Flüssigkeit im Pleuraraum 216 F. Abnorme Luftansammlungen 220 I. Pneumothorax 220 1. Medialer Pneumothorax 223 2. Subpulmonaler Pneumothorax 224 3. Spannungspneumothorax 225
Inhaltsverzeichnis - Contents XV
II. Pneumomediastinum 227 III. Hautemphysem und Pneumo(retro)peritoneum 228 IV. Pneumoperikard 229 G. Pulmonale Flüssigkeitsansammlungen (Lungenödem/Lungenwasser) 229 I. Kardial bedingtes Lungenödem 230 II. Permeabilitätsbedingtes Ödem 231 1. Röntgenveränderungen beim Lungenödem 231 a) Atypische Verteilung von Lungenwasser 233 b) Positive Druckbeatmung und Lungenödem 234 2. Bestimmung des extravaskulären Lungenwassers (EVLW) 234 H. Atelektasen 235 J. Pulmonale Infektionen 239 K. Aspiration 242 Literatur 245
Akutes Atemnotsyndrom des Erwachsenen, Schocklunge, Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
Von H. TREUGUT und P. OSTENDORF 251
Einleitung 251 A. Pathogenese, Histopathologie 253
I. Phase 1: Latenzphase, initialer Funktionsausfall, „capillary leakage",
beginnender Endothelschaden 253 II. Phase 2: Hyperkoagulabilität, Mikrothromben (24-28 h) 255 III. Phase 3: Übergreifen auf die Alveolen 256 IV. Phase 4: Fehlregeneration 256 B. Klinische Symptomatik 257
I. Phase 1: Latenzphase, beginnende respiratorische Insuffizienz bei
Hypoxämie 257 II. Phase 2: Manifeste Ateminsuffizienz, Gasaustauschstörung 258 III. Phase 3 und Phase 4: Therapierefraktäre Ateminsuffizienz mit hypoxischem
Kreislaufversagen 258 C. Röntgenmorphologie 259 I. Phase 1: Latenzphase, beginnendes interstitielles Lungenödem 259 II. Phase 2: Interstitielles Lungenödem, Übergang zu alveolären Infiltraten . . 2 6 1 III. Phase 3: Vollbild der alveolären Infiltrate, Komplikationen 264 IV. Phase 4 268 1. Beginnende Ausheilung 269 2. Finalstadium 270 V. Röntgendiagnostische Probleme 270 1. Vorbestehende Schädigung 271 2. Lokale physiologische Veränderungen 271 3. Inkonstanz . . . -. 271 4. Unterschiedliche Phaseneinteilung 272 5. Beatmungsfolgen 272 6. Sauerstoffintoxikation 273
XVI Inhaltsverzeichnis - Contents
D. Komplikationen 273 I. Barotrauma 274 1. Pneumothorax 274 2. Interstitielles Emphysem 274 3. Pneumomediastinum 276 II. Sekundäre Infektionen 276 E. Nuklearmedizinische Diagnostik 276 Literatur 277
Angiographische Diagnostik der Lungenembolie.
Von H.E. RIEMANN 281
A. Einleitung 281 I. Häufigkeit 281 II. Pathologie 281 III. Diagnose der Lungenembolie 282 1. Klinik 282 2. Laboruntersuchungen 282 3. Ultraschall 283 4. Nuklearmedizinische Diagnostik 283 IV. Radiologische Diagnostik 284 1. Thoraxnativaufnahme 284 2. Computertomographie 285 3. Magnetresonanz 285 B. Angiographische Diagnostik 285 I. Vorbereitung des Patienten ' 286 II. Kontrastmittel 286 III. Untersuchungstechnik 287 IV. Katheterangiographie der A. pulmonalis 288 1. Komplikationen 289 2. Normale Röntgenanatomie • 289 3. Angiogramm bei Lungenembolie : . . . 289 V. Bronchialarteriographie 294 VI. Digitale Subtraktionsangiographie der A. pulmonalis 295 1. Methodik 295 2. Ergebnisse 298 Literatur 302
Angiography in Pulmonary Embolism.
By S.-O. HIETALA and G. OSTERMAN 307
A. Introduction 307 B. Angiographic Technique 307 C. Physiologie Measurements , 309
Inhaltsverzeichnis - Contents XVII
D. Digital Subtraction Angiography 309 E. The Normal Pulmonary Arteriogram 310 F. Indications and Contraindications to Pulmonary Angiography 310 G. Complications to Pulmonary Angiography 311 H. Interpretation of Angiographic Results 312 J. Quantitative Assessment of the Embolic Disease 315 K. Accuracy of the Angiographic Diagnosis 317 References 317
Der Thymus
1. Bildgebende Diagnostik des Thymus vom Wachstums- bis ins Erwachsenenalter.
Von E. WILLICH 319
A. Einführung, Allgemeines 319 I. Topographie 319 II. Häufigkeit und Altersverteilung 319 III. Geschlechtsverteilung 321 IV. Wachstum und Gewicht 321 V. Altersbedingte Veränderungen 321 B. Bildgebende Methoden 322 I. Röntgen-Nativdiagnostik 322 1. Thoraxübersichtsaufnahme 322 2. Thorax-Seitenaufnahme 322 3. Durchleuchtung 322 II. Ultraschalldiagnostik 322 III. Computertomographie 325 IV. Nuklearmedizinische Diagnostik 326
1. 67Ga-Citrat 326
2. 75Se-Methionin \ 327 3. 99mTc-Pertechnat . 3 2 7 V. Kernspintomographie 327 VI. Pneumomediastinographie 327 VII. Obere Kavographie (Phlebographie) 328 VIII. Angiokardiographie 329 IX. Sonstige Verfahren 329 C. Bildgebende Diagnostik 329 I. Normaler Thymus im frühen Kindesalter 329 1. Neugeborene 329 2. Säuglinge 330 II. Normaler Thymus bei älteren Kleinkindern, bei Schulkindern und
Adoleszenten 335 III. Normaler Thymus im Erwachsenenalter 338 IV. Größenbestimmung des Thymus . 340 1. Röntgenmethode 340
XVIII Inhaltsverzeichnis - Contents
2. CT-Methode 340 3. Kernspintomographische Methode 343 D. Akute und streßbedingte Thymusinvolution 343 I. Akute endogene Thymusinvolution 343 II. Exogene Thymusinvolution, Steroidtest 344 III. Transplazentare Thymusbeeinflussung Frühgeborener durch Steroide . . . 346 E. Angeborene Pathologie des Thymus 346 I. Aplasie, Hypoplasie und Dysplasie 346 II. Dystopie, Ektopie, Thymus aberrans 347 1. Zervikaler Thymus 348 2. Thymus im mittleren Mediastinum 349 3. Thymus im hinteren Mediastinum (Thymus aberrans, retrokavaler
Thymus) 351 4. Thymus anularis 351 F. Erworbene Pathologie des Thymus 351 I. Hyperplasie 351 1. Asymptomatische Thymushyperplasie 353 2. Symptomatische Thymushyperplasie 354 a) Stridor thymicus 354 b) Sonstige respiratorische Symptome 355 3. Regenerative Hyperplasie (Rückpralleffekt, Aufholwachstum, „Rebound-
Phänomen", „Regrowth") 356 4. Andere Krankheitsbilder mit Thymushyperplasie 356 a) Endokrinologische Störungen 356 b) Verbrennungen 357 c) Myasthenia gravis pseudoparalytica 358 d) Histiozytose X 358 e) Leukämie und Non-Hodgkin-Lymphom 358 II. Tumoren 358 1. Echte Tumoren: Thymome 358 a) Histologie 360 b) Klinik •. 361 c) Röntgensymptome 362 d) CT-Diagnostik 362 2. Assoziation von Thymusgeschwülsten mit anderen Krankheiten . . . . 364 a) Myasthenia gravis pseudoparalytica 364 b) Immunmangelkrankheiten 365 c) Blutkrankheiten 365 3. Thymusbefall bei Leukämie und malignen Lymphomen 365 III. Nichttumoröse Raumforderungen 370 1. Thymuszysten 370 2. Blutung in den Thymus 372 IV. Trauma 372 V. Thymus bei Pneumomediastinum 372 G. Differentialdiagnose 374 I. Mediastinal- und Interlobärpleuritis 374 II. Oberlappenatelektase 376 III. Hyperplasie - Tumor 376
Inhaltsverzeichnis - Contents XIX
IV. Kardiopathie 380 1. Röntgendiagnostik 380 2. CT-Diagnostik 384 V. Lymphadenopathie 384 Literatur 385
2. Erkrankungen und Tumoren des Thymus im Erwachsenenalter.
Von E. WALTER 391
A. Radiologische Verfahren zur Darstellung des Thymus 391 I. Thoraxübersicht im Stehen in 2 Ebenen 391 II. Konventionelle Schichtuntersuchung 391 III. Kymographie 392 IV. Ösophagographie 392 V. Pneumomediastinographie 392 VI. Arteriographie 393 VII. Phlebographie 393 VIII. Computertomographie 393 IX. Kernspintomographie 394 X. Nuklearmedizin 394 B. Entwicklungsgeschichtliche Vorbemerkungen . 394 C. Normaler Thymus 395 I. Anatomie und Involution 395 II. Röntgenbefunde 396 1. Konventionelle Röntgenverfahren 396 2. Invasive Untersuchungsverfahren (Pneumomediastinographie,
Arteriographie, Phlebographie) 397 3. Computertomographie 397 4. Kernspintomographie 400 D. Fehlbildungen des Thymus 400 I. Aplasie des Thymus 400 II. Ektopien des Thymus 400 1. Halsthymus 400 2. Thymus im hinteren Mediastinum 401 3. Andere ektope Lagen 402 E. Thymitis 402 F. Thymogene Geschwülste 403 I. Thymome 403 1. Vorkommen 403 2. Pathologisch-anatomische Befunde 404 3. Klinik 405 4. Röntgenbefunde 407
a) Thorax im Stehen in 2 Ebenen sowie konventionelle
Schichtuntersuchung 407 b) Pneumomediastinographie . 409 c) Arteriographie 410
XX Inhaltsverzeichnis - Contents
d) Phlebographie 410 e) Nuklearmedizinische Untersuchungen 410 f) Computertomographie 410 g) Differentialdiagnostische Hinweise 414 h) Ergänzende Untersuchungsverfahren 414 5. Wertigkeit der wichtigsten Verfahren 415 II. Karzinoid des Thymus 416 1. Vorkommen 416 2. Pathologisch-anatomische Befunde 416 3. Klinik 416 4. Röntgenbefunde 417 a) Konventionelle Röntgenverfahren 417 b) Computertomographie 417 5. Stellenwert der radiologischen Untersuchungsverfahren 417 III. Maligne Lymphome und Leukämien des Thymus 417 1. Morbus Hodgkin bzw. Non-Hodgkin-Lymphom des Thymus 417 a) Pathologische Anatomie 417 b) Klinik 418 c) Röntgenbefunde 418 a) Konventionelle Techniken 418 ß) Computertomographie 418 d) Morbus Hodgkin des Thymus nach Strahlentherapie 419 2. Thymus bei Leukämie 420 IV. Mesenchymale Tumoren 420 1. Thymolipom 420 a) Vorkommen 420 b) Pathologische Anatomie 420 c) Klinik 421 d) Röntgenbefunde i 421 a) Konventionelle Verfahren 421 ß) Computertomographie 421 V. Teratoide Tumoren (Keimzelltumoren) 422 1. Seminom des Thymus 423 a) Vorkommen 423 b) Pathologische Anatomie 423 c) Klinische Symptomatik 424 d) Röntgenbefunde 424 a) Konventionelle Röntgenverfahren 424 ß) Computertomographie 424 y) Nuklearmedizinische Untersuchungen 425 e) Therapie und Prognose 425 2. Nicht-seminomatöse, reine oder gemischte Keimzelltumoren 426 a) Vorkommen 426 b) Klinische Befunde 426 c) Röntgenbefunde 426 d) Therapie und Prognose 426 VI. Seltene Tumoren im Thymus 426 1. Hämangiom des Thymus 427 VII. Metastasen im Thymus 427 VIII. Tumorartige Läsionen 427
Inhaltsverzeichnis - Contents XXI
1. Thymogene Zysten 427 a) Vorkommen 427 b) Pathogenese und pathologische Anatomie 427 c) Klinische Befunde 428 d) Röntgenbefunde 428 a) Konventionelle Techniken 428 ß) Computertomographie 429 2. Echinokokkose des Thymus 430 3. Tuberkulom des Thymus 430 4. Histiozytosis X des Thymus 430 5. Choristom des Thymus 430 6. Thymuspersistenz und Thymushyperplasie 431 a) Vorkommen 431 b) Pathologische Anatomie 431 c) Klinik 431 d) Röntgenbefunde 431 a) Konventionelles Röntgen 431 ß) Computertomographie 433 y) Sonographie 433
Literatur 433
Namenverzeichnis - Author Index 441 Sachverzeichnis 473 Subject Index 485
