für die Klinik?

Zeitschrift fur Allgemeinmedizi 16/93

i, 69. Jahrgang ♦ Heft 16 • 10. Juni 1993

m

Gastkommentar:

Amiodaron - ein Antiarrthythmikum nur

für die Klinik?

Welche Hilfsmittel und Orthesen bei Fußbe­

schwerden nützen Der diabetische Fuß:

aktuelle Übesicht zu Diagnostik, Therapie

und Prävention Die Behandlung von

Fußmykosen - im allgemeinen äußerst

langwierig...

Funktionelle Ober­

bauchbeschwerden:

Fortbildung für die Arzthelferin Praxiskolleg Narben:

viel mehr als ein kosmetisches Problem!

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

gut geschlafen - nun hellwach

f: .- .,:^-;^>*V-.

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Der Erfolg einer

Schlaftherapie zeigt sich danach

• am nächsten Morgen

• beim Absetzen

• bei den Arzneikosten

Chloraldurat' 500. Zus.: Chloralhydrat 500 mg pro Kapsel. Anw.-Geb. Schlafstörungen. Erregungszu­

stände organischer bzw. psychischer Genese wie z.B. cerebralsklerotische Unruhezustände. Gegen- anz.: Leber- und Nierenschäden, schwere Herz- Kreislaufschwäche, Gravidität, Antikoagulantienthe- rapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Jahren.

Nebenw.: Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen sind bei Chloralhy­

drat selten. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völ­

lig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Ver­

kehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.:

Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbe­

einflussung von Cumarin-Antikoagulantien.

Dos./Anw.: 1 bis 2 Kapseln einnehmen. TMD=2g.

G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt.

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und preislich

die Alternative

4,42 Minuten für die Sterbebegleitung

Wenn Sie, verehrte Leser, glauben, die Gegebenheiten des Gesund­

heitsstrukturgesetzes treffen Sie in der Praxis besonders hart, wi­

derspreche ich Ihnen selbstverständlich nicht.

Jedoch kann ich Ihnen auch aus der Klinik ein Lied über Struktur­

veränderungen singen. Ich denke im Moment nicht an die bereits häufig erwähnten Pauschalierungen, Budgetierungen u.a., auch nicht an etwaige persönliche wirtschaftliche Einschränkungen.

Ansprechen möchte ich die auch von ärztlicher Seite bisher wenig beachteten Sparmaßnahmen, die in der Krankenpflege durchschla­

gen werden. Diesen Tendenzen messe ich keine geringe Bedeutung zu, betreffen sie doch den Kontakt der Pflegenden zu den Patienten und damit letztendlich diese unmittelbar.

Aufgrund der Pflege-Personalregelung des Bundesministeriums für Gesundheit, Stand 22. 6. 92 - noch vor dem GSG - sollen durch minutiöse Bemessung von Verrichtungen am Patienten »Anhalts­

zahlen“ gewonnen werden. Hierbei ist minutiös mit minütlich gleichzusetzen, denn die genannten Tätigkeiten werden in »Minu­

tenwerten« belegt. Im Gegensatz zur bisherigen Berechnung des Personals auf Planbettenbasis wird jetzt nur die »Leistung am real vorhandenen Patienten« berechnet. In bezug auf das »Begleiten des Patienten in der Phase des Sterbens« findet man dabei wörtlich: Für die Grundleistung werden 4,42 Minuten, für die erweiterte Leistung 8,9 Minuten sowie für besondere Leistungen werden 9,39 Minuten berechnet - was immer das in der Sterbebegleitung bedeuten mag.

Beim Druchlesen dieser Regelung hat es mich geschüttelt.

L

Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus Med. Abteilung

Krankenhaus St. Raphael 4514 Ostercappeln (Landkreis Osnabrück)

Ausschreibung

20. Wissenschaftlicher Wettbewerb 1993

Wir laden alle Ärzte und Angehörige verwandter Berufsgruppen mit einem abgeschlossenen Hochschulstudium zur Teilnahme am 20. Wissenschaftlichen Wettbewerb der ZFA - Zeit­

schrift für Allgemeinmedizin ein.

Zugelassen sind Arbeiten, die dem Leser

# Forschungsergebnisse aus Praxis und Klinik oder Fortbildung vermitteln.

Teilnahmebedingungen Das Manuskript ist:

# In deutscher Sprache geschrieben.

# Insgesamt (inklusive Abbildungen, Tabellen, Literaturverzeichnis und einer kurzen Zusam­

menfassung) maximal 5 Seiten ä ca. 4200 Anschläge lang.

# Bislang weder veröffentlicht noch zur Publikation angeboten.

# Einreichung des Manuskripts (nicht mehr als eine Arbeit pro Autor) ohne Namensnennung im Kopf und mit getrenntem Anschreiben. Die Herkunft der Arbeit darf aus dem Manu­

skript nicht erkennbar sein.

# Einsendungen bis spätestens 12. Juli 1993 an Notar Dr. Rolf Jauch, Kriegsbergstraße 11, IDUNA-Haus, 7000 Stuttgart 1.

Modus der Preisvergabe

Jury sind die Mitglieder der Schriftleitung der ZFA, ggf. unterstützt durch weitere Gutachter.

Die Jury erhält die Arbeiten numeriert und ohne Namensnennung vom Notar vorgelegt. Die Prämierung erfolgt unter Ausschluß des Rechtsweges. Die Teilnehmer werden über das Ergebnis schriftlich benachrichtigt. Die Verleihung der Geldpreise findet im Herbst 1993 statt.

Preise 1. Preis 4000 DM 2. Preis 2000 DM 3. Preis 1000 DM

4. bis 10. Preis Bücher im Wert von je 500 DM.

Durch Entscheidung der Jury kann ein Preis auch geteilt oder nicht vergeben werden. Die ersten drei Preisträger werden als Gäste des Verlages zur Preisübergabe eingeladen.

Hippokrates Verlag Stuttgart

■ ÄS.

INHÄIT *** INHALT *** INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 16

Gastkommentar

Amiodaron ~ ein Antiarrhythmikum nur

für die Klinik? 419

H. Witzgail

Hilfsmittel und Orthesen für den Fuß W. Berk

Der diabetische Fuß

A. Risse, B. Beier und W. Hardinghaus Fußmykosen

1. M. Jänossy Service Box

421 425 429 424

Therapiestudie

Akutbehandlung rheumatischer Erkrankungen

B. Feister

440

Serie

Ultraschallphänomene (13):

Entlaubter Herbstbaum (11) H. D. Bundschu

445

Aktuelles Interview

Auch »periphere« Analgetika wirken über das ZNS

Ein Interview mit M. Zimmermann

451

DEGAM: Beitrittserklärung Magazin

Pharma-News Kongreß extra Kongreßberichte Praxiskolleg: Narhen Buchbesprechungen Quiz

Online Impressum

455 435 436 447 437 446 -9-, -10-, 434, 439, 444

-25- -7- -7-

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

-5-

GASTRITOi:

»Dr. Klein»

löst gastrointestinale Spasmen, wirkt antiphlogistisch, reguliert die Speichel- und Magensaft­

sekretion

Zusammensetzung: 100 g Gastritol „Dr. Klein“ ent­

halten: 100 g Extr. fl. aus Herb. Anserin. 35 g, Herb. Absinth. 5 g, Herb. Card, benedict. 5 g, Rad.

Liquir. 15 g, Rad. Angelic. 5 g, Flor. Chamomill. 20 g.

Herb. Hyperic. 15 g. Enth. 40 Vol.-% Alkohol.

Anwendungsgebiete: Entzündliche Erkrankungen und Spasmen des Gastrointestinaltraktes, Ulcus ventriculi et duodeni, Dyspeptische Beschwerden, Appetitlosigkeit.

Gegenanzeigen und Nebenwirkungen: Cholesta­

tische Lebererkrankungen, Hypertonie, Hypokali- ämie. Photosensibilisierung ist möglich, insbeson­

dere bei hellhäutigen Personen.

Dosierung: 3 x täglich 20-30 Tropfen in etwas Flüssigkeit vor dem Essen.

Handelsformen und Preise:

Gastritol Dr. Klein-Tropfen: 20 ml DM 7,15 50 ml DM 14,42 100 ml DM 24,20

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

7

-

6

Die Behandlung von Herzrhythmusstörungen ist nicht nur eine Angelegenheit der Kliniken.

»Klasse-III-Antiarrhythmika sind offenbar beson­

ders zum Einsatz in der Praxis geeignet«, so Prof. Witzgail, der Autor unseres Gastkommentars.

Seite 419

Fußbeschwerden erfordern häufig die Verordnung verschiedenster Hilfsmittel - vom Zehenspreizer über die Korkleder- Langsohleneinlage bis zur Stabilisierungs­

bandage . .. Irgendwelche Probleme?

Seite 421

»Fußpilz - ein treuer Freund, der einen nie wieder verläßt«, sagen böse Zungen. Wir sagen Ihnen lieber, was Sie tun können, um solche »Freund­

schaften fürs Leben« zu verhindern oder zu beenden!

Seite 429

Abbildungsnachweise:

Titel und Seite -6- Mitte: W. Gorski, Seite -6-: oben: M. Scheller

online *** online *** online *** online *** online -7-

Kindliches Fieber: 4 Behand­

lungsformen im Vergleich

Was tun, wenn ein Kind ohne schwer­

wiegende Krankheitssymptome Fieber hat? In einer offenen Parallelgruppenstu­

die wurden 52 Kinder im Alter zwischen drei Monaten und fünf Jahren zu Hause von ihrem Hausarzt behandelt. Dabei wurden sie zufällig einer von vier Be­

handlungen zugeordnet:

1. Anweisung, das Kind nur leicht zu be­

kleiden und ihm kalte Getränke zu ge­

ben;

2. 10-20minütiges Abwaschen des Kin­

des mit Wasser, dessen Temperatur leicht unter der des Kindes liegt ; 3. Paracetamol-Suspension (bis 1 Jahr 120 mg, älter 240 mg) -t- leichte Beklei­

dung;

4. wie 2 plus Paracetamol wie 3.

Die Kinder hatten axilläre Temperaturen zwischen 37,8 und 39,9°C. Kinder mit höherem Fieber, ernsthaften Erkrankun­

gen, früheren Fieberkrämpfen oder be­

reits Einnahme eines Antipyretikums wurden von der Studie ausgeschlossen.

Während vier Stunden nach der ärztli­

chen Visite wurde der Fieberverlauf bei den Kindern aufgezeichnet. Leichte Be­

kleidung allein hatte praktisch keinen Einfluß auf das Fieber. Waschen des Kin­

des führte am raschesten zu einem Sin­

ken des Fiebers, doch schon nach gut einer Stunde waren die Ausgangswerte fast wieder erreicht. Allein mit Paraceta­

mol sank das Fieber dauerhaft unter 37,2°C. Zusätzliches Waschen des Kin­

des beschleunigte die Entfieberung. Ob Paracetamol die Dauer der Erkrankun­

gen, zumeist unspezifische Erkältungen, verlängerte, wurde nicht untersucht.

(Ch. R.) Kinmonth, A.-L. : Management of feve­

rish children at home. Brit. Med. J. 1992;

305: 1134-1136.

Klar belegt: Starkes Rauchen begünstigt das Entstehen einer Linsentrübung

Die Cataracta senilis ist eine der wichtig­

sten Ursachen für Sehschwächen. Ihre Ursachen liegen aber noch weitgehend im Dunkeln. Anhand der Daten der Phy­

sicians’ Health Study, einer Studie an über 22 000 US-amerikanischen Ärzten zum Nutzen einer prophylaktischen Ein­

nahme von ASS gegen kardiovaskuläre

Erkrankungen und Betacarotin gegen Krebs, wurde einem Zusammenhang von Rauchen und Kataraktentsteheung nach­

gegangen. Unter 17 824 Ärzten im Alter zwischen 40 und 84 Jahren, die zu Stu­

dienbeginn keine Linsentrübung aufwie­

sen, wurden während einer Beobach­

tungszeit von fünf Jahren 557 Katarakte bei 371 Personen diagnostiziert. Vergli­

chen mit Männern, die nie geraucht hat­

ten, hatten Raucher mit einem Tageskon­

sum von mindestens 20 Zigaretten ein doppelt so hohes Kataraktrisiko (rel. Ri­

siko 2,05 unter Berücksichtigung ande­

rer Risikofaktoren, p <0,001). Bei nied­

rigerem Zigarettenkonsum war das Ri­

siko dagegen nicht erhöht. Ehemalige Raucher hatten ein leicht, aber nicht si­

gnifikant erhöhtes Kataraktrisiko. Zu ei­

nem ähnlichen Ergebnis kommt die Aus­

wertung von Daten der Nurses’ Health Study, einer prospektiven epidemiuologi- schen Risikostudie. Hier wurde die Inzi­

denz von Staroperationen bei Frauen, die älter als 45 Jahre und nicht an Krebs erkrankt waren, bestimmt (1980: 50 828, 1986: 69 647 Frauen). Bei insgesamt 493 Starextraktionen aufgrund einer Cata­

racta senilis ergab sich eine positive Kor­

relation zwischen dem Zigarettenkonsum und dem Risiko einer solchen Operation.

Frauen, die mindestens 35 Zigaretten am

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P.): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengarten 1, 1000 Berlin 41 • Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 4514 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 4500 Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.

40, 3400 Göttingen ■ Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 7300 Esslingen ■ Priv.-Doz. Dr. med. U.

Marsch-Ziegler, Chefärztin Innere Medizin und Gastro­

enterologie, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Paretzer Str. 12, 1000 Berlin 31 • Dr. med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 7000 Stuttgart 1.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, Post­

fach 102263, 7000 Stuttgart 30, Tel. (0711) 89 31-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Ltg.), Tel. (0711) 89 31- 442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel, (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Bezugs­

preise

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preis kosten

Gesamt ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 150,00 DM 32,30 DM 182,30 Ausland DM 150,00 DM 56,10 DM 206,10 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 46,00 DM 32,30 DM 78,30 Ausland DM 46,00 DM 56,10 DM 102,10

ZFA Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 162,00 DM 32,30 DM 194,30 Ausland DM 162,00 DM 56,10 DM 218,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 60,60 DM 32,30 DM 92,90 Äusland DM 60,60 DM 56,10 DM 116,70 Einzelheft (Äusgabe Ä) DM 12,00, (Äusgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Älle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Äusgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

14. Jahrgang 1993.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfül­

lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Ori­

ginalarbeit handelt, die von keiner anderen Redaktion angenommen wurde und keiner anderen Redaktion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, einschließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizenzen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der en­

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kroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbei­

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gen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Exem­

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brauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die

VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 8000 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmodalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benut­

zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

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nierten Zeitschrift äußerst bemüht. Gelegentlich versäu­

men Abonnenten nach einem Umzug ihre neue Anschrift mitzuteilen. In den betreffenden Fällen hilft die Bundes­

post, die neue Anschrift dem Verlag mitzuteilen. Abon­

nenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin 11

■ A Mitglied der Arbeitsgemein- Schaft Leseranalyse medizinischer

™ Zeitschriften e.V.

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8

online *** online *** online *** online *** online

Tag rauchten, hatten gegenüber Nicht­

raucherinnen ein um 63% erhöhtes Ri­

siko einer Staroperation. Möglicherweise beeinträchtigt das Zigarettenrauchen den Plasmagehalt an Stoffen wie Anti­

oxidantien, die zur Aufrechterhaltung der Linsentransparenz notwendig sind.

Beide Studien belegen klar, daß (starkes) Rauchen das Entstehen einer Linsen­

trübung begünstigt. (Ch. R) Christen, W., et al: A prospective study of cigarette smoking and risk of cataract in men. JAMA 1992; 268: 989-993.

Hankinson, S., et al. :A prospective study of cigarette smoking and risk of cataract surgery in women. Ebd.: 994-998.

den Prognosen, die auf einem Laufband­

ergometertest basierten, an dem die Pa­

tienten zusätzlich teilgenommen hatten.

Die vom Hausarzt gewonnenen Daten können also durchaus geeignet sein, pro­

gnostische Aussagen zu machen und als Entscheidungsgrundlage dafür zu dienen, ob ein Patient von weiteren (invasiven) Untersuchungen profitieren wird oder nicht. Die Autoren der Studie warnen je­

doch davor, die Ergebnisse der Studie, die mit einem hochspezialisierten Statistik­

programm erstellt wurden, zu verallge­

meinern. (sm)

Pryor, D. et al. Value of the History and Physical in Identifying Patients at In-

Anamnese und körperliche Untersuchung - immer noch unverzichtbar

In einer großangelegten prospektiven Stu­

die des Dukes University Medical Center wurde die prognostische Wertigkeit von Anamnese und körperlichem Untersu­

chungsbefund für Patienten mit Verdacht auf KHK untersucht. Ziel der Studie war es, festzustellen, inwieweit Befunde, die der primärversorgende Arzt erheben kann, das Ergebnis der Koronarangiogra­

phie und die 3-Jahres-Überlebensrate Voraussagen können bzw. inwieweit sie miteinander korrelieren. Die Daten von 1030 ambulanten, symptomatischen Pa­

tienten (Anamnese, körperliche Untersu­

chung, EKG, Rö.-Thorax) wurden in das Duke Database for Cardiovascular Dis­

eases eingegeben und mit Hilfe dieses Pro­

gramms die Wahrscheinlichkeit für eine KHK, deren Schweregrad und die 3 Jah- res-Überlebensrate errechnet.

Von diesen 1030 Patienten wurden 168 Patienten koronarangiographiert und die Ergebnisse mit den errechneten Wahr­

scheinlichkeiten für KHK verglichen. Es ergab sich eine sehr hohe positive Kor­

relation zwischen anatomischem Befund der Koronarangio und den Voraussagen.

Teilweise war diese Korrelation sogar hö­

her als die zwischen Koronarangio und

THIEMANN

Arzneimittel GmbH

creasedRiskfor Coronary Artery Disease.

Annals of Internal Medicine. 1993; 118:

81-90.

Akute interstitielle Nephriti­

den nach »Heiikräuterkap- sein«

Einmal mehr muß vor dem Gebrauch unkontrollierter exotischer, vermeintlich

»natürlicher« Arzneien gewarnt werden.

Im Frühjahr 1992 traten in Brüssel bei zwei Frauen mittleren Alters kurze Zeit nach einer Schlankheitskur an einer Spe­

zialklinik akute interstitielle Nephritiden auf, die in terminaler Niereninsuffizienz endeten. Daraufhin wurden alle Dialyse­

zentren der Stadt nach ähnlichen Fällen befragt. Sieben weitere Frauen mit ter­

minalem oder präterminalem Nierenver­

sagen wurden gefunden. Sie waren an derselben Klinik behandelt worden. Nie­

renbiopsien zeigten auch hier das Bild einer interstitiellen Nephritis. Die auf Schlankheitskuren spezialisierte Klinik wurde seit 15 Jahren betrieben, ohne daß bei wöchentlich 200 Patienten bis­

lang Probleme aufgetreten waren. Doch Mitte 1990 war die Zusammensetzung einer der an der Klinik verabreichten Kapseln verändert worden. Sie enthiel­

ten seitdem zwei chinesische Heilkräu­

ter, Stephania tetrandra und Magnolia

officinalis, die keiner toxikologischen Im­

portkontrolle unterlagen. Der Zusam­

menhang zwischen den Nephritiden und den chinesischen Kräutern ist eindeutig, doch die genaue Ursache der Erkrankun­

gen bleibt unklar. Verunreinigungen oder falsch deklarierte Kräuter kommen in­

frage, aber auch eine verfehlte Zusam­

mensetzung der Kapseln, dank der die Halbwertzeit pflanzlicher Alkaloide im Blut so stark verlängert wurde, daß sie bei einigen Frauen nephrotoxisch wirken

konnten. (Ch. R.)

Vanherweghem, J.-L., et al: Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women; association with slim­

ming regimen including Chinese herbs.

Lancet 1993; 341: 387-391.

Den Rheumafaktor gezielter bestimmen!

Seit über dreißig Jahren ist die Bestim­

mung des Rheumafaktors (RF) in der Diagnostik der rheumatoiden Arthritis fest etabliert. Erstaunlicherweise scheint der Nutzen dieser Bestimmung bislang nicht allzu genau untersucht worden zu sein.

In einer Bostoner Universitätsklinik wur­

den während eines halben Jahres die Re­

sultate aller bei Klinikseinweisung durch­

geführten RF-Teste retrospektiv analy­

siert. Die Patienten litten zumeist an Arthralgien und Arthritiden und waren vornehmlich von Allgemeinärzten, Neu­

rologen und Rheumatologen überwiesen worden. Allen 86 Patienten mit positivem RF wurden ebensoviele gegenüberge­

stellt, die zufällig aus der Gruppe der seronegativen Patienten ausgewählt wur­

den. Die Sensitivität des RFs betrug für rheumatoide Arthritiden 0,28 und für rheumatische Erkrankungen insgesamt 0,29; die Spezifität 0,87 bzw. 0,88. Die endgültige Diagnose einer rheumatoiden Arthritis wurde bei 21 seropositiven (24%) und 10 seronegativen Patienten (12%) gestellt; andere rheumatische Er­

krankungen lagen bei 8 bzw. 3 Patienten vor. Die Mehrzahl der positiven RF-Tests war also falschpositiv (57). Ein negativer Test weist mit 85prozentiger Sicherheit auf eine nichtrheumatische Erkrankung hin.

Die niedrige Aussagekraft des Tests in dieser Studie sollte dazu veranlassen, den Rheumafaktor gezielter bestimmen zu lassen. Leider gibt es bislang keine kla­

ren Übereinküfte, wann die Rheumafak­

torbestimmung sinnvoll ist.

Nach dieser Studie wäre sie am ehesten angezeigt, wenn der Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung relativ niedrig ist und diese ausgeschlossen werden

soll. (Ch. R.)

Shmerling, R., Th. Delbanco: How useful is the rheumatoid factor? Arch. Intern.

Med. 1992; 152: 2417-2420.

Biiilfliespfechiiitg

K. Kremer, V. Schumpelick, G. Hierholzer

Chirui^sche Operationen

Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, 1992.

702 Seiten, 2359 Abb., geb., 390,- DM

Inhalt

• Haut, Muskeln, Nerven, Sehnen

• Kopf

• Hals

• Thorax

• Bauch

• Nervensystem

• Laparoskopische Chirurgie

• Notfalloperationen

• Bewegungsapparat

• Gefäße

Kommentar

Die erste Auflage der »Chirurgischen Operationen« von Grewe und Kremer ist nunmehr vor fast 30 Jahren erst­

mals erschienen, die 2. Auflage vor fast 15 Jahren.

Eine Überarbeitung und Ak­

tualisierung, die die Entwicklung der letzten Jahre berücksichtigt, war lange überfällig.

Die Abschnitte der Unfall- und Gefäß­

chirurgie wurden völlig neu gestaltet, die Laparoskopische Chirurgie und Leberchirurgie ergänzt.

Das Werk ist ideal als Standardkata­

log der Routineversorgung, speziell für kleine und mittlere Kliniken, in welchen die gesamte Chirurgie oft in der Hand eines verantwortlichen Chirurgen liegt. Es zeigt die Basisbe­

handlung in der alltäglichen Chirur­

gie, Spezialgebiete mit entsprechen­

den Operationen werden bewußt nicht angesprochen.

Die einzelnen Operationen werden in den wichtigsten Schritten im Text er­

läutert und durch Zeichnungen dar­

gestellt. Auf Besonderheiten und mögliche Komplikationen wird hin­

gewiesen. Ein Werk für den angehen­

den Chirurgen als Basis und Weiter­

bildungskatalog und für den interes­

sierten niedergelassenen Arzt, der seine Patienten vor der Überweisung zur Operation noch besser aufklären

will. G. Steigert

0

fei*'

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; ^. 4

Standardisierte Phytopharmaka

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SEPTACORD^bewirktimit seinen überwiegend pflanzlichen Inhalts- l^stoffen eine milde periphere Eqtl^stung des Herzens und löst Korohar-

^spasmen. Die Durchblütung^d'er Koronargefäße sowie der^Herzstoff- wecHsel werden verbessert, die Resistenz,des Myokard gegen Hypor xie erhöht. StenoRardische Beschwerden klingen ab, Schlagfrequenz des Herzens und Kreislauffunktion werden normalisiert. ^ '

Zusammensetzung je Dragee: Kalium-DL-hydrogenaspartat 1 I-I2O (entspr. 31 mg/0,79 mval/K*) 150 mg.

Magnesium-DL-hydrogenaspartat 4 H2O (entspr. 10,12 mg/0,83 mval/Mg **) 150 mg. Extr. Herb. Crataegi sicc. c. Meth./Aqua parat, stand, auf 1,5 % Flavonoide ber. als Hyperosid 50 mg. Anv\/endungsgebiete:

Myokardhypoxie verursacht durch Störungen des Myokardstoffwechseis oder durch koronare Mangel- durchbiutung; leichte bis mittelschwere Belastungsinsuffizienz; streßbedingte Herz- und Kreislaufstörun­

gen; leichte Formen von Herzrhythmusstörungen. Handelsformen: OP mit 20 Dragees (NI), OP mit 50 Dra­

gees (N2), OP mit 100 Dragees (N3), Anstaltspackung. Stand: Juni’89 Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Göppingen, Carl Müller, Apotheker, GmbH u. Co. KG, 7320 Göppingen

-

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Intraindividuelle Schwankun­

gen bei gemischter Hyperlipid- ämie

Gemischte Hyperlipidämie mit erhöhten Cholesterin- und Triglyzeridwerten fin­

den sich bei 2% der Gesamtbevölkerung, nach einem Myokardinfarkt finden sich bei 30% erhöhte Werte. Da die Hypercho- lesterinämie einen anerkannten kardio­

vaskulären Risikofaktor darstellt, spielt die Senkung erhöhter Cholesterinwerte eine Rolle als Prophylaxe koronarer Harzkrankheiten.

Für tägliche Praxis und exakte Beurtei­

lung von Diagnose und Therapie ist es somit wichtig zu wissen, daß die Blutfett­

werte bei gemischter Hyperlipidämie

starken intraindividuellen Schwankun­

gen unterliegen können.

In einer retrospektiven Studie wurden die Daten von 60 Patienten ausgewertet, die eine gemischte Hyperlipidämie aufwie­

sen, ohne daß Sekundärerkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus als Ursache Vorlagen. 12 Patienten (Durchschnittsal­

ter 44 Jahre, 10 Männer, 2 Frauen) wie­

sen schwer erklärbare, ausgeprägte in­

traindividuelle Schwankungen der Ge­

samtcholesterin- und Triglyzeridkonzen­

trationen im Serum auf, obwohl der klinische Befund stabil und die Medika­

tion gleichbleibend waren.

Es wurden mindestens 4 Bestimmungen der Blutfettwerte über mehrere Monate 12 Stunden nach der letzten Mahlzeit durchgeführt. Die enzymaitisch gemes­

senen Werte schwankten bei den Nüch- tern-Triglyzeriden im Mittel um 16

Harzöl®, HOYER GmbH & Co., 4040 Neuss 21 Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält 10 mg ß-Sitosterin (stand.: 0,1 mg ß-Sitosterin-ß-D- glucosid). Anwendungsgebiete: Benigne Pro­

statahyperplasie (Prostata-Adenom). Gegen­

anzeigen: Sind bisher nicht bekannt. Neben­

wirkungen: In seltenen Fällen Magenunbe­

kömmlichkeit.

Dosierungsanleitung und Anwendungswei­

se: Initialtherapie: Im allgemeinen 3 mal täglich 2 Kapseln. Langzeittherapie: Im allgemeinen 3 mal täglich 1 Kapsel. Die Kapseln sollen mit etwas Flüssigkeit nach den Mahlzeiten einge­

nommen werden.

Handelsformen:

50 Kapseln N2 DM 20,80 100 Kapseln N3 DM35,96 360 Kapseln DM 98,87 Stand: Januar 1993

Wirksam -i- budgetverträglich

Harzöl ^{qualität Lebens­}

bei Prostatahyperplasie

HDYER

Präparate für die Urologie

mmol/l und um 5,5 mmol/1 bei der Ge­

samtcholesterinkonzentration, wobei ein methodischer Fehler durch das Labor auszuschließen ist.

Bei den biologischen intraindividuellen Schwankungen der Blutfettwerte müssen u.a. diätetische Einflüsse, Nikotinkon­

sum und Medikation berücksichtigt wer­

den. Hier ist zu erwähnen, daß 6 der 12 Patienten täglich mehr als 60 g Alkohol zu sich nahmen, 5 Patienten rauchten, 10 der 11 medikamentös behandelten Pati­

enten die Medikamente regelmäßig und korrekt einnahmen. Alle Patienten hat­

ten eine Ernährungsberatung erhalten.

Während sich der Triglyzerid-Variations- koeffizient bei Patienten mit regelmäßi­

gem starkem Alkoholkonsumnicht deut­

lich von dem der Patienten mit wenig Alkoholgenuß unterschied, war der Cho­

lesterin-Variationskoeffizient signifikant höher. Die Cholesterin- und Triglyzeridschwankungen wa­

ren konkordant, d.h. sie waren gleichzeitig hoch oder niedrig.

Eine Abhängigkeit der Lipid­

schwankungen von Alter, Ge­

schlecht, Körpergewicht oder Jahreszeit wurde nicht gefun­

den. Am ehesten scheinen nach Meinung der Autoren für die Unterschiede der Blutfettwerte Einflüsse durch Diätfehler und Alkohol in Frage zu kommen- (CGG) Martina, B. und Keller, U.: In­

traindividuelle Schwankungen der Triglycerid- und Gesamt­

cholesterinkonzentrationen im Serum bei gemischter Hyper­

lipidämie. Dtsch. med. Wschr.

1993;118: 410-415

Buchbesprechung

K. F. Masuhr, M. Neumann Inhalt

Neurologie

Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1992.

2. überarbeitete und erweiterte Auflage.

516 Seiten, 387 Abb., 119 Tab., 68,- DM.

• neurologische Anamnese

• neurologische Untersu­

chung

• apparative Diagnostik in der Neurologie

• Systematik der neurologi­

schen Erkrankungen

• Hirn- und Rückenmarkser­

krankungen 1. Fehlbildungen 2. Degenerative Prozesse 3. Entzündliche Erkran­

kungen

4. Tumorerkrankungen 5. Traumatische Schädi­

gungen

6. Durchblutungsstörun­

gen

• Erkrankungen des peri­

pheren Nervensystems

• Muskelerkrankungen

• Anfallskrankheiten

Kommentar

Die Fülle medizinischer Fach­

literatur ist unübersehbar.

Die Absicht der Autoren war es nicht, das riesige Angebot noch um ein weiteres Buch zu vermehren. Vielmehr suchten sie ein didaktisch op­

timal durchgestaltetes Ar­

beitsbuch herauszugeben.

Dieses Ziel erreichten sie mit mehreren Mitteln: der Text ist übersichtlich und stringent gegliedert, Merksätze sind farblich hervorgehoben, sy­

stematisches Wissen ist in Tabellen anschaulich präsen­

tiert. Besondere Sorgfalt ver­

wendeten die Autoren auf die Illustration des Textes mit Grafiken, neuropathologi- schen und radiologischen Ab­

bildungen und Serienfotogra­

fien z. B. von zerebralen Krampfanfällen, die in dieser Qualität und Zahl bei keinem der vergleichbaren Bücher zu finden sind. Eine weitere Hilfe sind die prägnanten Fallbeispiele.

Aufgrund dieser Umstände und nicht zuletzt aufgrund des günstigen Preises kann das Buch ohne Einschrän­

kungen für die Vorbereitung zum 2. Staatsexamen emp­

fohlen werden. Der Praktiker wird detaillierte Therapiean­

gaben vermissen, doch er­

laubt dieser Band auch ihm den sicheren und schnellen Zugriff auf neurologisches Wissen.

Th. Fischer

Gastkommentar

Helmut Witzgail

Amiodaron - ein Antiarrhyth-

mikum nur für die Kiinik?

Amiodaron ist ein effektives Antiarrhythmi- kum, das seit über 20 Jahren auf dem deut­

schen Markt vertreten ist. Seinem breiten Ein­

satz stand bisher eine lange Liste von Neben­

wirkungen entgegen, vor allem an extrakardia­

len Organen. Die Vorsicht beim Einsatz dieser Substanz entstand allerdings vorzüglich aus den Ergebnissen US-amerikanischer Studien, die in den 70er und frühen 80er Jahren mit heute unüblichen, sehr hohen Aufsättigungs­

und Erhaltungsdosen arbeiteten. Hier kamen Erhaltungsdosen von 1 g und mehr pro Tag zum Einsatz. Die Senkung der Tagesdosis auf heute übliche 200-400 mg pro Tag an fünf Tagen in der Woche bewirkte einen deutlichen Rückgang von Nebenwirkungen vor allem an der Lunge und im gastrointestinalen Bereich (1). Einzig die Effekte auf die Schilddrüse schei­

nen dosisunabhängig zu sein, sind aber durch verschiedene Ansätze heute auch besser be­

herrschbar. Charakteristischerweise ist die

»Angst« vor dem Einsatz von Amiodaron spe­

ziell hei jenen Ärzten ausgeprägt, die selbst keine oder kaum persönliche Erfahrung im Umgang mit der Substanz haben.

Erstaunlicherweise existiert diese Vorsicht nicht in bezug auf Klasse-I-Antiarrhythmika, obwohl doch in mehreren Publikationen (2, 3, 4) nachgewiesen wurde, daß mit ihrem Einsatz z. T. eine erhöhte Mortalität einhergehen kann.

Nach wie vor ist die Anwendung von Chinidin, Propafenon, Flecainid, Mexiletin u.a. er­

staunlich hoch, so daß sich hier die Frage stel­

len sollte, warum zwei verschiedene An- tiarrhythmikaklassen so unterschiedliche An­

wendung finden.

Wenn man sich heute bei der medikamentösen Therapie von Herzrhythmusstörungen im we­

sentlichen auf die komplexen oder stark sym­

ptomatischen Herzrhythmusstörungen be­

schränkt (Z. n. Ventrikelflimmern und Re­

animation; anhaltende ventrikuläre Tachy­

kardien; Salven bei zugrundeliegender organischer Herzerkrankung; Z. n. Synkope),

so sollte bei enger Überwachung einem breite­

ren Einsatz von Klasse-III-Antiarrhythmika, auch von Amiodaron, nichts im Wege stehen, ln mehreren Pilotstudien (siehe 6) sowie kürz­

lich in einer größeren Studie mit 600 Patienten (7) konnte nämlich hei Postinfarktpatienten ein signifikanter Überlebensvorteil für Amiodaron- behandelte Patienten nachgewiesen werden, der auch nach Absetzen der Therapie noch über ein Jahr lang anzuhalten scheint (8).

Therapievarianten

Bei der Therapie komplexer ventrikulärer Herzrhythmusstörungen erscheint Amiodaron derzeit neben Sotalol, dem anderen Vertreter der Klasse-III-Antiarrhythmika, in vielen Fäl­

len unverzichtbar. Für Sotalol konnte vor kur­

zem eine gegenüber Klasse-I-Antiarrhythmika überlegene Supprimierbarkeit lebensbedrohli­

cher Herz-Rhythmusstörungen nachgewiesen werden. Bezüglich des Beweises einer lebens­

verlängernden Wirkung von Sotalol muß aber erst die endgültige Publikation der Arbeit ab­

gewartet werden (9). Ein Ersatz oder eine Er­

gänzung dieser Therapie ist nur gelegentlich durch technische Möglichkeiten wie dem auto­

matischen, implantierbaren Cardioverter/Defi­

brillator (AICD) möglich. Der AICD ist jetzt prinzipiell eine Alternative zur Vermeidung des

Prof. Dr. med. Helmut Witzgail geboren am 22. 2.1947, Münchberg/Oberfranken. Studium der Medizin an der Universität München. 1974 Staatsexamen, 1975 Approbation. Ausbildung zum Internisten an den Med. Universitätskli­

niken Marburg und München. 1982 Internist, 1984 Nephrologe, Habilitation, 1987 Kardio­

loge, 1988 Nuklearkardiologie, 1990 apl Pro­

fessor, Ludwig-Maximilians-Universität Mün­

chen. Seit 1988 niedergelassener Kardiologe und Nephrologe mit nuklearkardiologischer Tätigkeit.

Die Dosisreduk­

tion von 1 g/Tag auf 200-400 mg/

Tag vermin­

derte die Ne­

benwirkungen

Zur Person

Z. Allg. Med. 1993; 69: 419-420. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

fGastkommentar

Eine Hyper­

thyreose wirft die größten Probleme auf

Amiodaron:

antifibrillato- risch und nicht negativ inotrop

Die Effektivität bleibt trotz niedriger Dosierung erhalten

Voraussetzung ist das Vorhan­

densein eines Langzeit-EKG- Recorders

plötzlichen Herztodes, da bei den neueren transvenösen Systemen das Op-Risiko inzwi­

schen deutlich niedriger ist. Im Hinblick auf die mittel- und längerfristige Mortalität scheinen AlCDs aber bisher keine wesentlichen Vorteile zu bieten. Überdies sind sie bisher kostenin­

tensiver als die medikamentöse antiarrhythmi­

sche Therapie. Eine noch nicht veröffentlichte Studie aus Hamburg (CASH) zeigt bisher be­

züglich der kardialen Mortalität keinen signifi­

kanten Unterschied zwischen Amiodaron, Me­

toprolol oder AICD.

Bei der Behandlung supraventrikulärer Herz­

rhythmusstörungen zeigt Amiodaron eine hohe Effektivität. Hier wird man sich aber vor allem bei Patienten ohne oder mit nur geringgradiger organischer Herzerkrankung eher für Sotalol oder ein Klasse-l-Antiarrhythmika entschei­

den. Wird die supraventrikuläre Herzrhyth­

musstörung (meist in der Praxis Vorhofflim­

mern) durch komplizierende Fakten erschwert, wie z. B. zusätzliche Herzinsuffizienz, hohes Alter des Patienten, schlechte Compliance, so bietet sich auch hier Amiodaron aufgrund sei­

ner fehlenden negativen Inotropie sowie seiner antifibrillatorischen Eigenschaften an. Der Ef­

fekt auf den Vorhof ist zumindest mit den Klasse-l-Antiarrhythmika oder Sotalol ver­

gleichbar, wenn nicht überlegen.

Von einigen Autoren wurde bis vor kurzem die elektrophysiologische Stimulation (EPS) als Testmethode bei der Einstellung auf ein neues Antiarrhythmikum gefordert. Natürlich ist diese Untersuchung nur in einer entsprechend eingerichteten Klinik durchführbar. Die noch nicht publizierte ESVEM-Studie (9) zeigte je­

doch vor kurzem, daß die 24stündige Langzeit- EKG-Diagnostik der EPS bei der antiarrhyth­

mischen Neueinstellung nicht unterlegen ist.

Dabei kamen konventionelle Klasse-l-An­

tiarrhythmika und Sotalol zum Einsatz. Wei­

terhin liegen mehrere Studien vor, die gezeigt haben, daß Amiodaron empirisch gegeben die­

selben Ergebnisse zeigte wie Klasse-l-An­

tiarrhythmika nach elektrophysiologischer Te­

stung. Von daher gesehen sind Klasse-lll-An- tiarrhythmika (Amiodaron und Sotalol) offen­

bar besonders zum Einsatz in der Praxis geeignet, vorausgesetzt, ein Langzeit-EKG-Re- corder ist vorhanden.

Die Nebenwirkungen der Amiodaron-Thera- pie sind bei heute üblichen Dosierungen von 1 Tablette/Tag und weniger wesentlich seltener

geworden. Trotzdem erfordert Amiodaron eine enge Führung des Patienten, ln der Praxis wohl am häufigsten auftretende Nebenwirkungen sind Corneaablagerungen, Hautsensibilität bzw. -Verfärbung und Hyper- bzw. Hypothy­

reosen. Die Corneaablagerungen treten bei fast allen Patienten auf, sind aber harmlos; Nur in sehr seltenen Fällen erzwingen sie das Abset­

zen der Therapie und sind dann über längere Zeit hinweg reversibel. Wird der Patient über die Photosensibilität aufgeklärt und vermeidet übermäßige UV-Bestrahlung, so dürften nur wenige Patienten Hautprobleme zeigen. Relativ häufig sind Veränderungen der Schilddrüsen­

funktion. Deshalb muß vor Therapiebeginn eine Schilddrüsendiagnostik durchgeführt wer­

den (T3, T4, TSH und evtl. Szintigraphie). Alle beschriebenen Nebenwirkungen müssen vor dem Hintergrund der Prognose der zu behan­

delnden Herzrhythmusstörungen gesehen wer­

den.

Resümee

Mit Amiodaron ist bei niedriger (200 mg/Tag) oder sehr niedriger Dosis (100-200 mg/Tag) (10) eine nebenwirkungsarme antiarrhythmi­

sche Therapie möglich, die aber in ihrer Effek­

tivität der bisher üblichen hohen Dosierung nicht nachsteht. Im Hinblick auf die Prognose der zu behandelnden Herzrhythmusstörungen ist Amiodaron ein zunehmend wichtiges Medi­

kament in der niedergelassenen Praxis. Vom Arzt erfordert es, daß er sein »Handwerk« be­

herrscht: die Abklärung der zugrundeliegenden organischen Herzerkrankung, die Therapieein­

stellung mittels Langzeit-EKG sowie das Thera­

piemanagement durch enge Führung und Er­

kennen der potentiellen Nebenwirkungen.

Literatur

1. Kerin, N. Z., et al.: J. Clin. Pharmacol. 1989; 29:

418-423.

2. CAST, New Engl. J. Med. 1991; 324, No. 12:

781-788.

3. Reimold, S., etal.: Am. Heart J. 1992; 124: 924-932.

4. Coplen, S., et al.: Circulation 1990; 82: 1106-1116.

5. Burkart, F., et al.: J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:

1711-1718.

6. Cairns, J., et al.: Circulation 1991; 84: 550-557.

7. Ceremuzynski, L., et al.: J. Am. Coli. Cardiol. 1992;

20:1056-1062.

8. Pfisterer, M., et al.: Circulation 1993; 87: 309-311.

9. ESVEM Investigators. J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 20:

387A.

10. Witzgall, H., et al.: Zeitschrift für Allgemeinmedizin 1993; 69: 328-333.

Prof. Dr. med. Helmut Witzgall Luitpoldstraße 36

8600 Bamberg

Fortbildung

Wolfgang Berk

Hilfsmittel und Orthesen für den Fuß

’ZEA

Bandagistenmeister und Stomateist, Osnabrück

Die Ursachen von Fußbeschwerden lassen sich allgemein in drei Gruppen einordnen {Tab. 1).

Um die Beschwerden der Patienten zu lindern oder zu beseitigen, stehen dem Arzt eine Viel­

zahl von Hilfsmitteln und Orthesen zur Verfü­

gung. Diese sichern den größtmöglichen Er­

folg, wenn sie vom Orthopädiemechaniker oder Bandagisten im Sanitätshaus angepaßt oder auch angefertigt werden.

Hilfsmittel

Schuhwerks lindern, aber auch Folgen arthro­

tischer oder rheumatischer Prozesse sowie von Gicht. Druckschutzringe bringen auch vorüber­

gehend Schmerzlinderung bei Fußwarzen, bis deren Behandlung erfolgreich abgeschlossen ist.

Fußeinlagen

Es ist wichtig, sich über die Wirkungsweise der zu verordnenden Einlagen klar zu sein und danach die Wahl für den jeweiligen Patienten zu treffen.

Es kann unter­

schieden wer­

den zwischen Unfallfolgen, angeborenen und erworbe­

nen Fußdefor­

mitäten

Die einfachsten Hilfsmittel, die in den Bereich der Fußpflege fallen, sind Zehenspreizer, Druckschutzpolster, Druckschutzringe, Ballen­

schalen, Zehenhütchen, Zehenkämme. Mit die­

sen Artikeln lassen sich viele Folgen modischen

Typische Fehlverordnungen von Fußeinlagen Für eine Patientin mit Spreizfußbeschwerden sind Korkleder-Langsohleneinlagen sicherlich fehl am Platze, da hier nur einer Überlastung, meist beim Tragen höherer Absätze, gegenge­

steuert werden muß. Eine Fußbettung, wie sie eine Korkledereinlage darstellt, dazu als Lang­

sohle, die im Vorfußbereich noch zusätzlichen Platz in der Höhe erfordert, wäre hier sicherlich eine Fehlverordnung. Kunststoffeinlagen (frü­

her Plexidur), Holzleder-Technik- oder Kunst- stoffleder-Technik-Einlagen mit entsprechender Spreizfußpelotte sind hier angebracht. Schmal zu arbeiten, dünn im Material und federnd ab­

stützend, würden sie dieser Patientin die er­

wünschte Linderung bringen.

Dagegen einem Bauhandwerker nach einer Fußquetschung für seine Sicherheitsschuhe ein Paar Einlagen in Holzleder-Technik zu verord­

nen, wäre sicherlich ebenfalls wenig sinnvoll.

Hier sollte der Fuß in richtiger Stellung zur restlosen Ausheilung gelagert werden. Es wä­

ren also Korkleder-Einlagen angebracht, gege­

benenfalls sogar mit einer Langsohle aus festem Schaum als Oberfläche, um den Druck beim Auftritt zu mildern.

Abbildung 1: Verschiedene Hilfsmittel aus dem Bereich der Fußpflege (Zehenspreitzer, Druckschutzring, Zehenkamm)

Es sind zwei Gruppen von Einlagen zu unter­

scheiden. Die federn-unterstützenden Einla­

gen sind angezeigt in Fällen von Senk- und Spreizfußbeschwerden und bei leichten Kor­

rekturen im Sinne von Supination oder Prona­

tion. Als Material kommt in Frage: Dur-Alu oder Niro-Stahl nur bei Gießerei-, Hochofenar­

beitern u. a. (sonst sind sie überholt), Kunst-

Keine Langsoh­

leneinlagen aus Korkleder für Patienten mit Spreizfüßen

Einlagen aus Stahl nur bei Gießerei- oder Hochofenarbei­

tern

Z. Allg. Med. 1993; 69: 421-424. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

ttZlm3"0rtheseri1^ d^en Fuß

Fußbettung be­

deutet immer TeUinaktivität!

Die Verordnung

»nach Maß«

sollte selbstver­

ständlich sein!

Stoffeinlagen (bisher Plexidur), Holzleder-Tech- nik und Kunststoff-Ledertechnik. Die letzten beiden sind auch als Langsohle zu fertigen.

Fußbettungs- und Korrektureinlagen werden aus folgenden Materialien gefertigt: Metall wird wieder eingesetzt, ist aber überholt, Kunststoff, Kork-Leder und Schaumstoff mit Verstärkun­

gen. Als Fußbettung wirken alle Einlagen in Schalenform mit ein oder zwei Außenlappen, außerdem Einlagen, die plan auf der Unterlage (Schuhinnensohle) aufliegen, wie das bei Korkleder-Einlagen oder Schaumstoff-Einla­

gen der Fall ist. Schaleneinlagen lassen eine erheblich massivere Korrektur des Fußes zu, aber um den Preis einer weitgehenden Inakti­

vität. Fußbettungseinlagen sind sicherlich im­

mer angezeigt zur Nachbehandlung von Unfäl­

len, bei Veränderungen durch Arthrose, Rheuma oder Gicht und wenn massive Korrek­

turen der Fußstellung erreicht werden sollen.

Hier ist bei Korkleder und Schaumstoff eben­

falls eine Langsohle möglich. Bei der Verord­

nung muß immer der zusätzliche Platzbedarf im Zehenbereich bedacht werden. Und noch­

mals: Fußbettung bedeutet immer Teilinaktivi­

tät!

Die Verordnung »nach Maß« sollte selbstver­

ständlich sein, denn Fertigeinlagen stellen keine individuelle Versorgung dar. Dazu muß dann noch das Material vermerkt sein (soweit der Arzt es vorgeben will) sowie gewünschte Zusätze, z. B. »mit Langsohle«; »mit Supinati­

onskeil«; »Schalenform«; »mit Fersensporn­

aussparung« ; »mit Außenlappen« usw.

Häufig ist in Verbindung mit einer Einlage auch noch eine Beinlängendifferenz auszugleichen.

Dies geschieht durch ein Unterarbeiten von entsprechendem Material (meist Kork) in der notwendigen Stärke. Sofern keine Eußkorrek- tur notwendig ist, sondern nur die Beinlängen­

differenz ausgeglichen werden soll, wird ent­

weder ein Verkürzungsausgleich aus Kork an­

gefertigt (Fersenkeil) oder es werden handels­

übliche konfektionierte Ausgleiche aus einem viskoelastischen Material benutzt, z. B. Ipocon (Ipos) oder Viscolas (Bort).

Häufig wird es auch notwendig sein, die Stoß­

härte des Fersenauftritts zu dämpfen. Hier sind nun die Stoßabsorber in ihren verschiedenen Ausführungen angezeigt. Viscoheel, Sorbo- thane, Ipocon, Elastocalx und Viscolas sind Produkte aus viskoelastischem Material, die es

Tabelle 1: Ursachen von Fußbeschwerden Angeborene Klumpfuß

Fußdeformitäten: Sichelfuß Hohlfuß

angeborener Plattfuß Erworbene Senkfuß

Fußdeformitäten: Spreizfuß Hallux valgus Hallux rigidus Hammerzehen Fersensporn Köhler-Krankheit Fußgelenkarthrosen

Deformitäten durch Gicht oder rheumatische Prozesse Unfallfolgen: Knochenbrüche

Bänder- und Kapselrisse oder -anrisse

Verstauchungen Quetschungen Morbus Sudeck

unfallbedingte Lähmungen und Ödeme

in der Normalausführung gibt, aber auch zur zusätzlichen Stellungskorrektur oder zur Ent­

lastung eines Fersensporns durch eine spezi­

elle weiche Zone. Einzig »Tuli’s Schockabsor­

ber« ist aus einem Latexmaterial. Hier wird die Dämpfung durch die Eormgebung der Unter­

seite erreicht.

Bandagen

Spreizfußbandagen

Spreizfußbandagen gibt es mit und ohne Spreizfußpelotte (ohne = Mittelfußbandage).

Sie bestehen aus Webgummi oder als Wickel­

bandage aus festem Baumwollband. Die Kreuz­

bandage verläuft unter dem Mittelfuß, begin­

nend über den Rist hinter der Ferse her, wie­

der über den Rist und unter den Mittelfuß zu­

rück. Sie besteht als leichte Fußgelenkstütze aus elastischem Webgummi.

Hallux-valgus-Bandagen

Die Hallux-valgus-Tagbandage ist ebenfalls aus Webgummi, das um den Mittelfuß verläuft, während ein schmales Gummiband mit einer Stoffschlaufe die Großzehe nach außen zieht, um die Ferse verläuft und auf der Kleinzehen­

seite am Breitgummi befestigt wird. Die Hallux valgus-Nachtbandage besteht aus einer Kunst­

stoff-Spange, die zwischen Großzehe und 2.

Zehe eingeschoben wird und über ein Kipphe­

belprinzip die Großzehe nach außen drückt.

und Orthesen für

Socken oder Enkelstücke

Bei Fußgelenkschwäche, nach Unfällen mit Schäden im Bereich des Fußgelenks oder auch nach Verstauchungen sind Socken zur Behand­

lung bzw. Nachbehandlung notwendig und sinnvoll. Da der Gesetzgeber aber die norma­

len, preiswerten Einzug- und Zweizugsocken aus der Leistungspflicht der Krankenkassen aus unerfindlichen Gründen gestrichen hat, können heute nur noch Socken mit Silicon- Druckpelotten zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden. Diese werden mittlerweile von beinahe allen Kompressionsstrumpfher­

stellern gefertigt. Einige Beispiele ohne An­

spruch auf Vollständigkeit und ohne Wertung der Produkte: Malleotrain, Levamed, Tigges- Malleo, Para-Malleolus, Juzo 3082, Sigvaris Ligo-Bandage, Bi-Aktiv talus, Calofa Kalef, Malleosafe, Achimed, Sigvaris Achillo und Achillodyn. Alle diese Bandagen geben einen guten Halt und aufgrund ihrer lokalen Druck­

polster auch eine gute Sicherheit für den Pati­

enten.

Werden Fuß und Fußgelenk stärker überlastet oder besteht, z. B. bei bestimmten Sportarten, eine erhöhte Verletzungs- oder Wiederverlet­

zungsgefahr, dann wird es notwendig sein, zu Bandagen zu greifen, die durch ihre Konstruk­

tion eine größere »Fixierung« des Fußes ge­

währleisten. Hier gibt es z.B. die noch aus elastischem Material gefertigten Bandagen mit

Abbildung 2: Verschiedene leichte Bandagen

Schnürung (z. B. Stabile Schnürkappe) oder mit Spiralfederverstärkungen (z. B. Juzo-Spi- ralbandage). Bandagen aus unelastischem Ma­

terial mit Schnürung und zusätzlichen Spiral­

streben geben dem Fuß und Knöchelgelenk einen recht festen Halt. Ein Beispiel ist das Mikros-System, das für verschiedene Fixations­

ansprüche eine Palette von Bandagen in unter­

schiedlicher Festigkeit bietet.

Stabilisierungsbandagen

Nach Bänder- und Gelenkkapselverletzungen, aber auch nach Knochenbrüchen können Sta­

bilisierungsbandagen die Tragezeit von Geh­

gipsen oder Cast-Verbänden abkürzen. Es sind allgemein starre Fußgelenkstützen aus Kunst­

stoff ohne oder auch mit Innenpolstern, meist

Abbildung 3: Beispiele verschiedener Stabilisierungsbanda­

gen

mit Hilfe von Klettverschlüssen fixiert. Beispiele sind MHH, Caligamet und Talocrur von Berke- mann sowie die Bandagen von Orthomed und Aircast, die über aufblasbare Luftpolster an der Innenseite verfügen. Zu den fußumfassenden Gehstützen rechnen die OSG Orthese (Basko);

Malleomed Sprunggelenksorthese (Thämert);

Talomed-Knöchelschiene (Berkemann) und Knöchelschiene (MFK). Die Sinamed-Sprung- gelenksorthese (Medi) weist eine Fersenaus­

sparung sowie Knöchelaussparungen innen und außen auf. Als letztes bleibt noch eine elastische Bandage mit Kunststoffeinlage und Korrekturzügen auf dem Fußrücken zu erwäh­

nen (Schein). Sie dient zur Kompensation von leichten Fällen eines Spitzfußes, was dem Pa­

tienten das Tragen einer Peroneusfeder erspa­

ren kann. Es besteht auch die Möglichkeit, ei­

nen speziellen Schuh anstelle einer Stabilisie-

Stabilisierungs- bandagen kön­

nen die Trage­

zeit von Gips­

verbänden ver­

kürzen

Die normalen, preiswerten Einzug- und Zweizugsocken sind nicht mehr verordnungs­

fähig

Bandagen aus elastischem Material mit Schnürung ge­

hen Fuß und Knöchelgelenk recht festen Halt