Rheuma richtig behandelt kein Schreckgespenst mehr

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Gesundheitsgespräch

Rheuma – richtig behandelt kein Schreckgespenst mehr

Sendedatum: 13.10.2021

Experte:

Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops, Schwerpunktprofessor für Rheumatologie und Klinische Immunologie am Klinikum der Universität München (LMU) und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V.

Autorin: Katharina Hübel

Bei Rheuma handelt es sich im engeren Sinne um Entzündungserkrankungen, ausgelöst durch das Immunsystem, das den eigenen Körper angreift.

Schmerzen in den Gelenken sind eines der häufigsten Symptome. Doch auch Gefäße, innere Organe, die Augen oder die Wirbelsäule können betroffen sein.

Insgesamt gibt es über 400 Arten von Rheuma – und nicht immer gelingt die Diagnose zeitnah. Das kann verheerend sein, denn bereits nach sechs bis zwölf Wochen kann die Krankheit chronisch sein und beispielsweise Gelenke oder Organe zerstört haben. Ein zerstörtes Gelenk kann selbst die moderne Medizin nicht wieder herstellen. Doch inzwischen gibt es zumindest gute Möglichkeiten, die Krankheit selbst lebenslang gut in den Griff zu bekommen, dadurch die Lebenserwartung und vor allem die Lebensqualität der Patienten zu verlängern beziehungsweise zu verbessern.

Der Text beruht auf einem Interview von Katharina Hübel mit Prof. Dr. med.

Hendrik Schulze-Koops, Inhaber der Schwerpunktprofessur Rheumatologie und Klinische Immunologie am Klinikum der Universität München (LMU) und

Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V.

„Wilhelm Busch hat gesagt: Was man sich nicht erklären kann, sieht man als Rheumatismus an. Das ist leider die Wahrheit, auch für viele Fachkollegen, die nicht weiter wissen, wenn bei Patienten bestimmte Konstellationen vorliegen.

Rheuma an sich ist ein weiter Begriff. Er bezeichnet erstmal, dass es ein so genannter fließender Schmerz im ganzen Körper ist.“ Prof. Hendrik Schulze- Koops

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Abgrenzung: Rheuma – Arthrose – Gicht

„Arthrose“ ist die geläufige Bezeichnung für die so genannten degenerativen rheumatischen Erkrankungen. Sie betrifft jeden Fünften. Arthrose kommt durch Abnutzung zustande und nicht durch eine Entzündung, die Voraussetzung ist für Rheuma in dem Sinne, wie die Innere Medizin es definiert.

Zwar schmerzen auch bei der Arthrose die Gelenke und lassen sich nur noch schwer beugen, doch selten ist die Arthrose von einer Schwellung begleitet. Vor allem unter Belastung schmerzen bei Arthrose die Gelenke. Ein warmes

Wasserbad lässt die Schmerzen im arthrotische Gelenk zurückgehen, ein rheumatisches, arthritisches Gelenk, das entzündet ist, schmerzt hingegen weniger in kaltem Eiswasser. Denn das arthritische Gelenk ist sehr erhitzt, stark durchblutet, geschwollen und gerötet.

Auch Gicht kann zu rheumatischen Beschwerden führen, ist allerdings eine Ablagerungserkrankung und hat somit andere Ursachen als Rheuma im engeren Sinne.

„Rheuma, wie wir es in der Inneren Medizin definieren, umfasst die

Erkrankungen, die durch ein fehlgeleitetes Immunsystem dazu führen, dass sich Entzündungen am Bewegungsapparat entwickeln, die zu Schmerzen führen.“ Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Rheuma ist also keine Erkrankung der Gelenke, sondern eine Autoimmunerkrankung.

Rheuma erkennen - Die richtige Diagnose

Grundvoraussetzung für die Diagnose „Rheuma“ ist, dass man eine

Entzündung im Körper nachweisen kann. Bei Rheuma ist das Grundproblem das Immunsystem, das körpereigene Strukturen, in dem Fall Knorpel, Knochen und Sehnen oder auch Gefäßinnenwände, angreift. Wenn das Immunsystem selbstzerstörend tätig wird, dann ist das allerdings nicht nur beispielsweise an den Gelenken, sondern überall im Körper nachweisbar.

Symptome:

• Arthritis-Patienten fühlen sich leistungsschwach, sie haben

Nachtschweiß, haben Fieber, erheblichen Gewichtsverlust, den sie sich nicht erklären können; die Patienten fühlen sich insgesamt so, als hätten sie eine Grippe, das jedoch über Wochen und Monate

• je nach Rheuma-Art Schmerzen in den Gelenken, Funktionseinschränkung der Gelenke (siehe

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Gelenkerkrankungen/Rheumatoide Arthritis/Polyarthritis), aber auch beispielsweise eingeschränkte Sehkraft, Hautnekrose oder auch Niereninsuffizienz (siehe Gefäßerkrankungen/Vaskulitis)

• Entzündungswerte kann man im Blut nachweisen

Checkliste: Die fünf Kardinalsymptome einer Entzündung

• Entzündetes Gewebe ist rot.

• Es ist warm.

• Es ist geschwollen.

• Es tut weh.

• Es hat eine Funktionseinschränkung, man kann das Gelenk nicht mehr beugen.

Fazit:

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung an den Gelenken kann der Internist sehr klar und einfach abgrenzen zu einer nicht-entzündlichen Krankheit, die mit Gelenkschmerzen einhergeht.

Das Problem ist allerdings, dass oft sehr viel Zeit vergeht, bis ein Patient beim richtigen Facharzt angekommen ist, der diese Diagnose stellen kann. Die grippeähnlichen Symptome, die anfangs kommen und dann auch wieder gehen, erregen meist zunächst weder beim Patienten noch beim Hausarzt einen Verdacht. Selbst wenn eine Entzündung im Blut festgestellt wird, verschreibt der Hausarzt meist erstmal Antibiotikum und Schmerzmittel. Erst wenn die Symptome chronisch werden, dämmert es Arzt und Patient, dass etwas anderes dahinterstecken könnte. Für Ärzte, die nicht so häufig

Rheumapatienten betreuen, durchaus eine Herausforderung, dann auf die Idee Rheuma zu kommen. Daher vergehen oft Wochen bis Monate, manchmal sogar Jahre, bis Rheumapatienten in die Betreuung von Rheumatologen kommen.

Rheuma rechtzeitig behandeln - Frühe Diagnose ist wichtig

Die Empfehlung der Rheumatologen ist, dass sich der Patient innerhalb von sechs Wochen nach Beginn der Symptome einer Arthritis bei einem

Rheumatologen vorstellt, spätestens zwölf Wochen nach Beginn sollte die Therapie beginnen, damit man die Entzündungsreaktion stoppen kann, die körpereigenes Gewebe, Gelenke, sogar Organe kaputt machen kann.

„Die Realität in Deutschland ist, dass ein Jahr vergeht, bis der Patient bei einem Rheumatologen ist, die Hälfte der Patienten erst innerhalb der ersten zwei Jahre. Für bestimmte entzündliche Erkrankungen, vor allem im Bereich des Rückens, ist die durchschnittliche Dauer von Beginn der Symptome bis zur

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Vorstellung beim Rheumatologen fünf bis acht Jahre.“ Prof. Hendrik Schulze- Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Wer das Glück einer frühen Diagnose und dementsprechend frühen Therapie hat, kann unter Umständen sogar vollständig geheilt werden, und die

Autoimmunreaktion kann gestoppt werden.

Daher bieten immer mehr Rheumatologen so genannte „Früharthritis- Sprechstunden“, in denen Patienten mit einem Verdacht auf das Vorliegen einer entzündlichen Rheumaerkrankung zeitnah gesehen werden, oder

„Früharthritis-Telefone“ an, wo die primär den Patienten versorgenden Ärzte bei ausreichendem Verdacht Rat holen und Termine vereinbaren können.

„Wir haben bis zu 500 Anrufe am Tag, was uns einerseits zeitlich sehr herausfordert, andererseits aber auch freut. Um Patienten in einer frühen Phase einer Arthritis helfen zu können, müssen wir aus Kapazitätsgründen das Gespräch mit dem primär versorgenden Arzt der Patienten, dem Internisten, Hausarzt oder Allgemeinmediziner, suchen. Dann können wir mit den Kollegen das weitere Vorgehen besprechen und Empfehlungen direkt über den

Primärversorger an den Patienten weitergeben. Die Möglichkeit, über das Früharthritistelefon mit Patienten zu sprechen oder Patienten am Telefon zu beraten, würde allerdings die Kapazitäten der Früharthritisambulanz sprengen.

Ähnliches gilt für die Termine in der Ambulanz. Diese sind so knapp, dass wir eine reguläre Wartezeit von bis zu acht Monaten hatten. Deshalb haben wir die Anmeldung für Patienten umgestellt auf eine schriftliche Anfrage per

Faxvordruck, die dann innerhalb von einer Woche beantwortet wird. Wenn der Patient dann einen Termin in der Rheumaambulanz erhält, bekommt er den innerhalb von maximal zwei Wochen. Wenn Sie also als Primärversorger einen Patienten haben, der nicht länger als drei Wochen eine Gelenkschwellung hat und zusätzlich einen Laborwert, der auf eine systemische Entzündung hinweist, dann sind Sie herzlichen eingeladen, uns – und viele der niedergelassenen Kollegen – über eines der Früharthritistelefone zu kontaktieren oder einen Termin per Fax für Ihren Patienten zu vereinbaren.“ Prof. Hendrik Schulze- Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Früharthritis-Sprechstunde der LMU München:

Tel.: 089 / 4400-53627

Termine für die Früharthritis-Sprechstunde werden ausschließlich auf Anfrage des behandelnden Hausarztes oder Facharztes vergeben.

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Varianten von Rheuma - Einige Ausprägungen von Arthritis

Rheumatoide Arthritis

Bei den entzündlichen Immunerkrankungen ist die rheumatoide Arthritis, früher primär chronische Polyarthritis genannt, die häufigste Erkrankung. Sie betrifft ein Prozent der Bundesbürger. Bei der rheumatoiden Arthritis werden unter anderem Knorpel, Knochen und Sehnen angegriffen.

Es handelt sich dabei um eine Entzündungserkrankung des Bindegewebes, die sich vor allem an den Gelenken manifestiert. Es können daher auch Weichteile, Schleimbeutel, innere Organe oder Augen mitbetroffen sein.

Anfangs zeigt sich die Krankheit in leichter Ermüdbarkeit, flüchtigen

Gelenkschmerzen und -schwellungen, erhöhter Temperatur und Schwäche in den Händen beim Anheben von Gegenständen. Typisch für die rheumatoide Arthritis ist die Morgensteife in den Gelenken, die im Laufe des Tages langsam nachlässt.

Die Symptome kommen in Schüben, steigern sich, meist beginnt es in den Händen, die Gelenke können im Verlauf der Zeit zerstört, auch deformiert werden. Die Funktion der Gelenke wird bis zur Unbeweglichkeit hin eingeschränkt, oft sind Sehnenscheiden mit betroffen.

Vaskultis

0,1 Prozent der deutschen Bevölkerung haben eine Vaskulitis: Das sind entzündliche Gefäßerkrankungen, die auch zu Rheuma zählen, weil die

Grundursache der Erkrankung genau dasselbe ist wie bei den Arthritiden, also den entzündlichen Gelenkerkrankungen: das Immunsystem, das die falsche Information bekommen hat, körpereigene Strukturen zu zerstören.

Bei dieser Gefäßerkrankung wird die Innenhaut der Gefäße angegriffen. Die Schwellung der Gefäßinnenwand bedeutet, dass der Blutfluss extrem langsam wird und das Blut nur noch als Rinnsal weiterfließt. Das Resultat ist, dass das Organ, das hinter der Entzündung steckt, minder versorgt wird.

Mögliche Symptome bei Vaskulitis zusätzlich zu den oben beschriebenen generellen Symptomen bei Rheuma:

• Befall innerer Organe (Herz, Lunge, Niere)

• Befall der Augen (Verlust der Sehschärfe)

• Befall der Nerven

• Befall der Haut (Absterben der Haut)

Dass es sich um eine Vaskulitis handelt, kann der Arzt mittels Biopsie

beweisen, indem er ein Stück des Gefäßes entnimmt und unter dem Mikroskop anschaut. Bei einigen Vaskulitiden kann auch ein radioaktives

Nachweisverfahren angewandt werden, welches hyperaktive, entzündete Zellen markiert und deren Lage optisch nachvollziehbar macht.

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Axiale Spondyloarthritis/Morbus Bechterew

0,5 Prozent der Menschen in Deutschland leiden an einem entzündlichen Rückenschmerz (einer axialen Spondyloarthritis, die zu einer Versteifung der Wirbelsäule führen kann (Morbus Bechterew)). Der entzündliche

Rückenschmerz ist für die Rückenschmerzen bei fünf Prozent aller Menschen mit chronischen Rückenschmerzen verantwortlich. Beim Morbus Bechterew handelt es sich um einen entzündlichen Rückenschmerz, der meist in der Kreuz-Darmbein-Gegend beginnt. In Einzelfällen bilden sich schmerzhafte Knochenwucherungen bis hinauf in die Wirbelsäule.

Die Wirbelgelenke entzünden sich, können sich versteifen und dadurch den Rücken unbeweglich machen. Manchmal verkrümmt auch die Wirbelsäule, so dass nur noch ein gebeugter Gang möglich ist. Bei manchen Betroffenen wird die Beweglichkeit des Brustkorbs und damit die Atmung beeinträchtigt.

Im Gegensatz zum häufiger vorkommenden so genannten mechanischen Rückenschmerz zeichnet sich der entzündliche Rückenschmerz durch das nächtliche Aufwachen in der zweiten Nachthälfte aus, auch liegt eine

Morgensteife vor. Wenn sich der Patient bewegt, werden die Rückenschmerzen weniger.

Begleitet sind die Rückenschmerzen oft auch von Arthritis in den Hand- und Fußgelenken, manchmal sind auch Augen, Haut und Darm mit betroffen.

Kollagenosen

Der Begriff „Kollagenosen“ (entzündliche Erkrankungen des Bindegewebes) umfasst eine Gruppe von ähnlich seltenen rheumatischen Erkrankungen wie die primären Vaskulitiden. Ihr Name ist irreführend, da er den Schein erweckt, die Krankheiten hätten ihre Ursache primär im Bindegewebe. Doch heute ist bekannt, dass auch ihnen Autoimmunprozesse zu Grunde liegen, wie bei allen entzündlichen Rheumaformen. Charakteristisch ist, dass Rheuma bei den Kollagenosen sprichwörtlich „unter die Haut“ geht. Frauen sind häufiger betroffen, ohne dass dafür der Grund bekannt ist. Da das Immunsystem auch bei den Kollagenosen aktiviert ist, sind die Patienten häufig schlapp, müde, erschöpft, ohne dass spezifische Organbeteiligungen vorliegen müssen.

Zu Kollagenosen gehören:

• Systemischer lupus erythematodes (SLE):

Betrifft vor allem junge Frauen, beginnt häufig zwischen dem 25. und 35.

Lebensjahr. Gelenke, Haut und häufig auch innere Organe sind in Mitleidenschaft gezogen.

• Sjögren-Syndrom:

Beim Sjörgen-Syndrom sind die Drüsen, die Sekret nach außen abgeben, entzündet und die Entzündung zerstört diese Drüsen im Verlauf der Erkrankung. Der Mund wird sehr trocken, da kaum noch Speichel gebildet wird. Auch brennen die Augen, da zu wenig

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Tränenflüssigkeit produziert werden kann. Wenn die Drüsen des Urogenitaltraktes betroffen sind, kommt es zum Brennen der trockenen Schleimhäute im Vaginalbereich. Das Brennen und Jucken ist nicht nur sehr störend sondern zeigt auch an, dass die üblicherweise durch den Schleim geschützten Schleimhäute anfällig sind für bakterielle

Infektionen.

• Systemische Sklerose (SSc):

Bei der systemischen Sklerose (früher auch Sklerodermie genannt) verhärtet sich vor allem die Haut der Patienten, aber es können beispielsweise auch Lunge und Herz betroffen sein können.

• Dermatomyositis/Polymyositis:

Betrifft vor allem Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Die Patienten leiden an Muskelschwäche, weniger an Muskelschmerzen.

Auch bei diesen Erkrankungen können innere Organe befallen sein.

• Antiphospholipid-Syndrom (APS):

Kann ohne Vorliegen einer anderen Kollagenose auftreten (primäres APS) oder in Begleitung eines SLE (sekundäres APS). Die Betroffenen bekommen Thrombosen und Embolien, weil die Blutgefäße sich

verschließen, und haben das Risiko, Fehlgeburten zu erleiden, wenn sich die Thrombosen im Mutterkuchen entwickeln und damit die Blutversorgung des Embryos behindern.

• zahlreiche Mischformen

Warum greift sich der Körper an? Ursachen für Arthritis

Was ist die Ursache dafür, dass das Immunsystem den eigenen Körper angreift und Arthritis bewirkt?

„Das ist die Eine-Million-Dollar-Frage. Das weiß man nicht genau. Es gibt eine ganze Reihe von Ideen, warum das so sein könnte, bewiesen ist jedoch mit wenigen Ausnahmen nichts.“ Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

These 1: Umweltfaktoren

Zwei Umweltfaktoren sind tatsächlich bekannt, die eine Rolle bei Rheuma spielen: Ungeschütztes Sonnenlicht und Sonnenbrand sowie, Tabakrauchen.

„Die Noxen des Rauchens (Anm.: Noxen sind Stoffe, die eine

krankheitserzeugende Wirkung auf einen Organismus haben) aktivieren tatsächlich molekular das Immunsystem in der Lunge. Dadurch erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass sich das Immunsystem dann als nächstes gegen körpereigene Strukturen wendet, weil es denkt, die Lunge sei geschädigt. So

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kann die Autoimmunerkrankung, das Rheuma, starten.“ Prof. Hendrik Schulze- Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Möglicherweise schaden auch eine zu hohe Salzkonzentration in der Nahrung und ein zu hoher Fleischkonsum.

„Autoimmunreaktionen passieren in jedem Körper, wahrscheinlich sogar ein Mal pro Sekunde: Das Immunsystem startet in guter Absicht eine Reaktion gegen körpereigenes Gewebe, korrigiert sich aber genauso oft und bremst sich wieder ein. Das heißt aber tatsächlich: Autoimmunreaktionen sind in jedem von uns angelegt, aber die meisten werden nicht krank. Wenn jedoch die

Regulationsphänomene schwächer werden, beispielsweise durch einen

Sonnenbrand, durch Zigarettenrauch, durch Kochsalz, durch einen Virusinfekt, dann kann es zu Autoimmunphänomenen kommen, die man klinisch messen kann. Wenn davon zu viele zusammen kommen, kommt es auch irgendwann zu Autoimmunerkrankungen.“ Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

These 2: Die Gene

Bislang gibt es keinen Nachweis, dass ein einzelnes Gen an der Entstehung von Rheuma beteiligt ist. Es besteht aber eine genetische Veranlagung zu Rheuma, was sich dadurch äußert, dass Rheuma in manchen Familien gehäuft vorkommt und bei rheumatischen Erkrankungen bestimmte Genvarianten überzufällig häufig nachgewiesen werden können.

These 3: Viren und Infektionen

Bestimmte Viren und Infektionen stehen unter dem Verdacht, Rheuma zu verursachen, bislang fehlen jedoch die eindeutigen Beweise.

These 4: Hormone

Frauen sind von den allermeisten Autoimmunerkrankungen häufiger betroffen.

Allerdings fehlt bislang der Beweis, dass Hormone dafür unmittelbar

verantwortlich sind. Auch spricht gegen die Idee, dass die weiblichen Hormone ursächlich für Rheuma verantwortlich seien, die Beobachtung, dass junge Mädchen und Frauen nach der Menopause ebenfalls häufiger betroffen sind, als junge Knaben bzw. Männer im höheren Lebensalter

Allerdings gibt es die Vermutung, dass die Sexualhormone eine Auswirkung darauf haben, wie sich der weibliche Organismus - anders als der männliche - mit den Bakterien des Darmes auseinandersetzt. Und das wiederum könnte die Wahrscheinlichkeit einer Autoimmunerkrankung beeinflussen.

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Rheuma behandeln - Therapiemöglichkeiten

„Es gibt heutzutage einige Medikamente, die sehr gut wirken gegen die Entzündung im Körper und damit auch gegen die Symptome einer

entzündlichen Rheumaerkrankung, wie z.B. die Arthritis. Leider weiß man nicht vorher, bei welchem Patienten welche Medikamente helfen. Die Chance, dass ein Medikament wirkt, ist in der Regel bei 60 bis 70 Prozent gegeben. Bei manchen Patienten muss man einige Medikamente durchprobieren. Doch letzten Endes können wir heutzutage das realistische Ziel ausgeben, dass wir die Entzündungsreaktion beim Patienten vollständig ausschalten wollen.“ Prof.

Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Viele Patienten können mit einer gut eingestellten Medikamententherapie Rheuma in den Griff bekommen. Die Frage ist, ob sie ein Leben lang die Medikamente weiter nehmen müssen, wenn die Entzündung vollständig verschwunden ist. Derzeit werden weltweit Kriterien dafür entwickelt, bei welchen Patienten es vorstellbar wäre, die Medikamente wieder abzusetzen, und bei welchen es eher riskant wäre, die medikamentöse Therapie zu beenden. Noch herrscht darüber keine Klarheit. Allerdings zeigt die Statistik, dass nach zwei Jahren fünfzig Prozent der Patienten, bei denen die

Medikamente abgesetzt wurden, wieder Arthritis-Symptome hatten.

„Ehrlicherweise sollte man davon ausgehen, dass die meisten Patienten die Medikamente lebenslang nehmen müssen. Allerdings kann man wohl

zumindest Phasen ausprobieren, in denen die Medikamente nicht genommen werden müssen.“ Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Kortison

Als erste Maßnahme, um die Entzündungsreaktionen zu blockieren, wird in der Regel niedrig dosiertes Kortison für wenige Wochen Dauer verschrieben. Meist ist die maximale Dosis 20 bis 30 mg am Tag über drei bis sechs Wochen.

„Kortison ist das beste Medikament gegen Entzündungen. Ohne geht es nicht.

Es ist wie das Wasser der Feuerwehr: Da können Sie noch so viel Angst haben, dass durch Wasser letztendlich ganz viele Kollateralschäden in dem zu löschenden Haus entstehen. Erstmal muss das Feuer gelöscht werden, und das können wir in der Medizin mit nichts besser machen, als mit Kortison. Aber wir sind heutzutage niemals mehr gut beraten, Kortison langfristig einzusetzen, das dürfen wir auch gar nicht. Zum einen, weil wir die Nebenwirkungen des Kortisons genauso fürchten, wie die Patienten das auch tun, und wir wissen auch, dass der Einsatz einer Kortisontherapie über mehr als sechs Monate bei ganz, ganz wenigen Erkrankungen überhaupt noch sinnvoll ist. Aber Kortison

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ist für uns kein Teufelswerk, sondern eine Wundersubstanz, die wir dann einsetzen, wenn es wirklich brennt im Patienten.“ Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Wenn der Patient binnen der ersten drei Wochen nach erstmaligem Auftreten der Symptome Kortison bekommt, kann es sogar sein, dass die Arthritis gar nicht erst chronisch wird.

Basistherapeutika

Der schnelle und kurze Einsatz von Kortison ist auch deshalb notwendig, weil die so genannten Basistherapeutika für Rheuma erst nach vier bis sechs Wochen überhaupt wirken. Beginnen sie zu wirken, kann das Kortison

ausgeschlichen werden. Seit vielen Jahrzenten werden die Basistherapeutika eingesetzt. Seit 1988 ist das am häufigsten verwendete Medikament, das Methotrexat, für die Behandlung rheumatischer Erkrankungen zugelassen.

Neben dem Methotrexat gibt es eine ganze Reihe anderer Medikamente, die das Ziel haben, die Aktivität des Immunsystems einzudämmen.

Methotrexat ist auch aus der Tumortherapie bekannt. Dort wird das

Medikament allerdings in der fünfhundertfach höheren Dosis eingesetzt. Bei Rheuma werden in der Regel 15 bis 25 mg pro Woche in einmaliger Dosierung gegeben. Damit kann man die Erkrankung bei 40 bis 60 Prozent der Patienten soweit beruhigen, dass die spontane Entzündung nicht mehr stattfindet, bei vielen sogar überhaupt nicht mehr im Blut nachweisbar ist.

Biologika/Biologicals

Seit Anfang des Jahrtausends gibt es einige Medikamente, die gezielt in das Immunsystem eingreifen. Diese so genannten „Biologika“ sind biologisch hergestellte Eiweiße. Sie funktionieren ähnlich wie Antikörper gegen Viren, nur, dass sie sich speziell gegen Bestandteile aus dem Immunsystem richten.

Dadurch wird das Immunsystem heruntergefahren, die Immunantwort wird blockiert, die gegen körpereigene Strukturen abläuft.

„Die Biologika haben die Therapie der Immunreaktionen revolutioniert, damit kann man die falsch ablaufenden Immunreaktionen sehr gut in den Griff kriegen.“ Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Signaltransduktions-Inhibitoren (oder –hemmer)/Januskinase-Inhibitoren Seit März 2017 ist eine ganz neue Generation von chemischen Rheuma- Medikamenten in Deutschland zugelassen worden. Sie greifen gezielt in die immunologische Signalübertragung ein.

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„Die Zellen müssen immer miteinander kommunizieren, damit eine

Immunreaktion stattfindet. Diese Kommunikation muss vermittelt werden, und da greifen diese neuen Medikamente ein, sie stören diese Kommunikation.“

Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Physikalische Therapie

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie schaffen auch physikalische Maßnahmen Erleichterung:

• Bei entzündlichem Rheuma mit überwärmten und manchmal geröteten Gelenken ist Kältetherapie sehr hilfreich. Kältetherapien können

Umschläge oder Kaltluft sein.

• Bei Verschleißerscheinungen hilft Wärme: Hier ist es gut, die Muskeln durch Wärme zu entspannen.

Ergänzende Maßnahmen: Was der Patient selbst tun kann

Lebenswandel

• Nicht rauchen!

• Richtig ernähren

Zurückhaltung bei tierischen Fetten: Tierische Fette sind pro- inflammatorisch, also entzündungsfördernd. Daher sollten

Rheumapatienten beispielsweise lieber Olivenöl und Margarine statt Butter nehmen. Eine rein vegetarische Ernährung ist aber auch nicht empfehlenswert. Professor Schulze-Koops rät zu einer sehr

ausgewogenen, eher mediterranen Kost mit allen Spurenelementen und Vitaminen: frisches Obst und Gemüse, Fisch und leicht zubereitetes Fleisch.

• Angemessene Bewegung und Physiotherapie:

Die Gelenke müssen bewegt werden, die richtige Bewegung ist wichtig, rät Professor Schulze-Koops. Eine übertriebene Schonung der Gelenke schwächt die Gelenke nur.

• Stress reduzieren

Auf Immunzellen befinden sich tatsächlich Stressrezeptoren. Zwar erschließt sich rein von der Evolution her gedacht der Sinn dieses Phänomens nicht, denn eigentlich gibt es keinen ersichtlichen

Zusammenhang zwischen Stress-Situationen wie „Achtung, ein Tiger!“

oder „Wie bekomme ich Nahrung?“ und dem Immunsystem, das für die Abwehr von Viren und Bakterien verantwortlich ist. Dennoch ist es nachweislich so. Die Neuro-Immunologie beschäftigt sich derzeit damit herauszufinden, was das mit der Ursache von

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Entzündungserkrankungen zu tun hat. Aber bereits zum jetzigen Zeitpunkt lässt sich sicher sagen:

„Jemand, der die ganze Zeit gestresst ist, wird größere Probleme haben, das Immunsystem zu beruhigen, als jemand, der keinen Stress hat.“

Prof. Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Naturheilkunde/Chinesische Medizin

Ergänzend zu den Medikamenten der Schulmedizin ist die so genannten Phyto- Medizin, die pflanzliche Medizin, eine sinnvolle Ergänzung, findet Professor Hendrik Schulze-Koops.

„In vielen der naturheilkundlichen Pflanzen sind durchaus Wirkstoffe drin, die entzündungsmediierend eingreifen und sie können unterstützend zur

Schulmedizin wirken. Brennnessel beispielsweise enthält Substanzen, die sehr ähnlich sind wie Aspirin. Auch die chinesische Medizin kann helfen,

Entzündungen zu hemmen. Allerdings würde ich keine Empfehlung für

Homöopathie aussprechen. Noch habe ich keinen wissenschaftlichen Beweis gesehen, dass damit irgendein Effekt auf Entzündungen erreicht worden ist.“

Fazit: Die großen Schrecken des Rheuma gehören der Vergangenheit an

„Die großen Schrecken der Erkrankung sind mit der richtigen Behandlung Vergangenheit. Früher hat Rheuma gut zehn Jahre Lebenswartung geklaut.“

Rheuma hat durch die moderne Medizin seinen Schrecken weitestgehend verloren. Auch wenn die Patienten trotz Medikamenten vermutlich ein Leben lang krank sein werden, erleben sie heutzutage deutlich weniger

krankheitsbedingte Funktionseinschränkungen und können die Symptome meist sehr gut zurückfahren.

Ohne die Schulmedizin, so die Auffassung von Professor Hendrik Schulze- Koops, kann es schwerlich gelingen, die Entzündungsreaktion auszuschalten, und die stiehlt Lebenszeit:

„Das Immunsystem kann bis zu 30 Prozent der Energie nehmen, die man täglich zu sich nimmt. Man kann sich gar nicht so viel Energie zuführen, wie die Erkrankung einen erschöpft. Wenn das über Jahre geht, dann sind einfach die

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Energiereserven aus dem Körper erschöpft. Die Entzündung durch

Medikamente zu hemmen bedeutet, die Lebenszeit, aber vor allem natürlich die tägliche Lebensqualität der Patienten zu verlängern und zu verbessern.“ Prof.

Hendrik Schulze-Koops, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

Rheumapatienten hatten früher ein deutlich höheres Risiko für bösartige Tumoren, für schwere Infektionserkrankungen oder für frühe kardiovaskuläre Verkalkungen. Das muss heutzutage mit der richtigen Behandlung nicht mehr sein.

Rheuma und Corona – Was bedeutet die Covid-19-Pandemie für Rheumapatienten?

Was bedeutet eine Infektion mit Covid 19 speziell für Rheumapatienten?

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat schon sehr früh in der Pandemie Empfehlungen für Patienten mit entzündlich-rheumatischen

Erkrankungen erarbeitet, um die Patienten bestmöglich durch die Pandemie zu führen. Diese Empfehlungen werden seither kontinuierlich aktualisiert. Im März 2020 basierten die Empfehlungen auf Erfahrungen von Experten sowie

Analogieschlüssen aus verfügbaren Daten aus dem Verlauf anderer Virusinfektionen, im Laufe der Pandemie dann zunehmend auch auf

Erkenntnissen einer Infektion mit SARS-CoV-2. Wichtig ist für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, dass jede Aktivierung ihrer

Rheumaerkrankung zu vermeiden ist. Eine aktive Rheumaerkrankung erhöht nämlich das Risiko für eine Infektion – und wenn die Rheumaerkrankung dann mit Kortison behandelt wird, erhöht dieses das Risiko einer Infektion noch einmal. Andererseits gibt es – neben dem Kortison – nur für ganz wenige Medikamente, die zur Behandlung von entzündlich-rheumatischen

Erkrankungen eingesetzt werden, Daten, die auf eine Gefährdung von Rheumapatienten hinweisen. Dazu gehören das Rituximab, das

Cyclophosphamid und möglicherweise – die Daten sind nicht eindeutig – auch Mycophenolat. Für alle anderen Medikamente, die in der Therapie von

Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden, besteht kein Risiko für eine Infektion und daher lautet die Empfehlung der DGRh auch konsequenterweise, die anti-entzündliche Therapie der

Rheumaerkrankung bei den allermeisten Patienten nicht zu ändern oder gar abzusetzen. Eine Patient mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung ist per se einmal nicht mehr gefährdet, eine SARS-CoV-2 Infektion zu erleiden, als

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ein nicht an Rheuma erkrankter Mensch. Besondere Vorsichtsmaßnahmen sind daher für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nicht

notwendig – ein konsequentes Einhalten der geltenden Abstands- und

Hygieneregeln schon (wie für jeden Menschen auch...). Wenn eine SARS-CoV- 2 Infektion mittels PCR-Test nachgewiesen ist, kann eine Pause bestimmter Medikamente für wenige Tage erwogen werden, um zu sehen, ob die Infektion tatsächlich zu einer Erkrankung führt. Das gilt aber nicht für Kortison in einer niedrigen Dosierung, welches weiter eingenommen werden sollte. Wenn ein Patient mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung Symptome einer COVID-19 Erkrankung entwickelt, sollte die Dauertherapie der

Rheumaerkrankung unterbrochen werden – in Absprache mit den

behandelnden Rheumatologen und gemäß Empfehlungen der DGRh. Wichtig ist auch hier, dass jede Aktivität der Rheumaerkrankung ein Risiko für den Patienten darstellt und daher unbedingt vermieden werden sollte. Ein Patient mit Rheuma entwickelt dieselben Symptome wie ein nicht an Rheuma leidender Mensch. Wenn eine Rheumaerkrankung allerdings innere Organe wie Herz oder Lunge befallen hat, haben Rheumapatienten ein ernstes Risiko für einen schwereren Verlauf einer COVID-19 Infektion. Daher gilt es, die Risiken für eine SARS-CoV-2 Infektion so gut wie möglich zu vermeiden. Nicht durch besondere Maßnahmen, sondern durch eine gute Therapie der Rheumaerkankung, das Einhalten der allgemein gültigen Hygiene- und Abstandsregeln und eine Impfung gegen SARS-CoV-2.

Welche Erkenntnisse gibt es aus dem Covid-19-Register?

Das COVID-19-Register der DGRh ist ein unvorstellbarer Schatz für

Rheumapatienten, da es uns erlaubt, Daten zum Verlauf einer Infektion, zu Risikofaktoren für eine Infektion oder eine schwere COVID-19 Erkrankung, aber eben auch Daten zur Sicherheit einer Rheumatherapie zu erfassen und damit unsere Patienten korrekt und nicht auf dem Boden von Annahmen zu beraten.

Das Register hat dazu beigetragen, dass wir die wichtigsten Risikofaktoren (höheres Lebensalter, Übergewicht, Komorbiditäten, hohe Krankheitsaktivität der Rheumaerkrankung) kennen. Es hat auch dazu beigetragen, Leben zu retten, denn im Register haben wir bereits im Mai 2020 erkannt, dass

bestimmte Therapien ein hohes Risiko für schwere, manchmal sogar tödliche Verläufe einer SARS-CoV-2 Infektion, hatten. Diese Erkenntnis hat dazu geführt, dass solche Therapien in jedem Einzelfall überprüft und häufig auch geändert wurden. Im Register erfassen wir auch die Impfung und deren Folgen für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und wir können mit Recht sagen, dass das Risiko einer Aktivierung einer Rheumaerkrankung durch eine Impfung sehr sehr gering ist (etwa bei 1% der Geimpften).

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Was spricht – mit Blick auf Rheuma – für oder gegen eine Covid-Impfung?

Die Impfung gegen SARS-CoV-2 ist die einzige Möglichkeit, das Risiko einer Infektion sowie das Risiko eines schweren Verlaufs einer COVID-19-

Erkrankung zu verringern. Die Impfstoffe sind sicher, sie sind keine

Lebendimpfstoffe und die Daten aus den Beobachtungsstudien und Registern zeigen, dass sie für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen kein anderes Risiko darstellen, als für nicht an Rheuma Erkrankte. Es stimmt zwar, dass es nach einer SARS-CoV-2-Impfung – wie bei jeder Impfung – zu einer vorübergehenden Aktivierung der zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung kommen kann, mit einer ähnlichen Wahrscheinlichkeit passiert das aber auch bei einer Infektion mit dem Virus. Während eine Reaktivierung einer Rheumaerkrankung aber im Falle einer SARS-CoV-2 Impfung mit

entzündungshemmenden Medikamenten üblicherweise sehr gut behandelt werden kann, ist dieses bei einer Reaktivierung der Rheumaerkrankung in Folge einer Infektion nur eingeschränkt möglich. Denn das würde den Kampf des Immunsystems gegen das Virus beeinträchtigen und daher potentiell gefährlich sein. Mit Blick auf Rheuma spricht nichts, aber auch gar nichts gegen eine Impfung gegen SARS-CoV-2. Eine gewisse Vorsicht ist wegen der Gefahr von Thrombosen bei Patienten geboten, die an einem anti-Phospholipid-

Antikörpersyndrom leiden. Bei diesen Patienten sollte die Impfung in enger Rücksprache mit der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt erfolgen.

Unter laufender hoch dosierter Glukokortikoidtherapie, unter einer Therapie mit Rituximab und möglicherweise unter einer Therapie mit Mycophenolat kann der Impferfolg abgeschwächt sein. Deshalb sollte auch hier die Impfung zusammen mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten geplant werden. Generell empfiehlt die DGRh aber jeder Patientin und jedem Patienten mit Rheuma die Impfung gegen SARS-CoV-2.