Archiv "Borderline-Persönlichkeitsstörung und komorbide Abhängigkeitserkrankungen" (18.04.2014)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Borderline-Persönlichkeitsstörung und komorbide Abhängigkeitserkrankungen

Epidemiologie und Therapie

Thorsten Kienast, Jutta Stoffers, Felix Bermpohl, Klaus Lieb

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Mit 2,7 % Prävalenz in der erwachsenen Gesamtbevölkerung ist die Anzahl der Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS) hoch.

Etwa 78 % dieser Gruppe entwickeln während ihres Lebens zusätzlich eine substanzbezogene Störung bis hin zu einer Abhängigkeitserkrankung. Klinisch sind diese Patienten instabiler und impulsiver als Borderline-Patienten ohne Abhängigkeitserkrankung, suizidales Verhalten ist verstärkt, Therapieabbrüche sind häufiger und Abstinenzphasen verkürzt. Die Kombination aus Borderline- Persönlichkeitsstörung und Sucht erfordert daher eine besondere therapeutische Herangehensweise.

Methoden: Selektive Literaturrecherche zur Bestimmung von Behandlungsver- fahren für Patienten mit dieser Komorbidität. Als Basis dienen Cochrane- Reviews und randomisierte kontrollierte Studien (RCT).

Ergebnisse: Die Datenlage ist dürftig. Die Dialektisch Behaviorale Therapie- Sucht (DBT-S) besserte in zwei RCTs das allgemeine Funktionsniveau (standardisierte Mittelwertdifferenz: 1,07–1,78) und erhöhte die Zahl der Abstinenztage (Effektstärke [ES]: 1,03) und negativer Urinproben (ES: 0,75). Die Dual-Fokus- Schematherapie (DFST) wurde in drei RCTs evaluiert. Aufgrund methodischer Probleme erscheint ein quantitativer Vergleich nicht sinnvoll. Die „Dynamic De- constructive Psychotherapie“ (DDP) zeigte in einem RCT moderate, nicht signifikante Effekte. Daten über mittelfristig hilfreiche pharmakotherapeutische Maßnahmen sind nur in einer Studie vorhanden.

Schlussfolgerungen: In der Behandlung von Borderline-Patienten sollte frühzei- tig und thematisch hierarchisiert auf beide Erkrankungsbilder eingegangen werden. Es gibt keine Hinweise auf Einschränkungen für die medikamentöse Rückfallprophylaxe bei Patienten mit BPS und komorbider Abhängigkeitser- krankung. Zur psychotherapeutischen Behandlung können trotz unzureichen- der Datenlage die Verfahren der DBT-S, der DFST und der DDP eingesetzt werden. Patienten benötigen qualifizierte fachliche Beratung bei der Auswahl von Psychotherapien. Es gibt nur wenige spezifische Therapieplätze, und die Be- handlungsnetzwerke in Deutschland sind erst im Aufbau begriffen.

►Zitierweise

Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Borderline personality

disorder and comorbid addiction. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(16): 280–6.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280

D

ie Behandlung von Patienten mit Borderline Per- sönlichkeitsstörung (BPS) und komorbider Ab- hängigkeitserkrankung ist komplex. Oft bestehen Unsi- cherheiten beim Fachpersonal, wie auf schädigende Ver- haltensweisen der Patienten reagiert und Therapiepläne entworfen werden sollen. Intuitiv gesteuerte Behandlun- gen führen daher oft zu einer Verstrickung in unglückli- che Arzt-Patienten-Interaktionen und erschweren den Einsatz wirkungsvoller therapeutischer Maßnahmen.

Fallvignette

Frau K., 27 Jahre alt, erfüllt die Kriterien einer BPS mit komorbider Abhängigkeitserkrankung. Klinisch fügt sie sich täglich schwere Selbstverletzungen durch Schneiden an den Extremitäten und wiederholtem Ver- brennen verschiedener Körperstellen zu. Erwünschte Effekte sind dabei Spannungsentlastung und Selbst- bestrafung. Teilweise ist eine vitale Bedrohung die Fol- ge. Weiterhin bestehen ein exzesshafter Alkoholkon- sum sowie eine Abhängigkeit von Heroin, Cannabis und Benzodiazepinen. Bisherige Abstinenzphasen wurden durch Suchtdruck und familiäre Konflikte durch- brochen. Suizidgedanken einschließlich vier Suizidver- suche kennt Frau K. schon seit dem 14. Lebensjahr. Ei- ne Vielzahl von Therapien wurde von Seiten der Patien- tin oder der Einrichtungen abgebrochen. Dieser Artikel bietet einen Überblick über:

●

die Epidemiologie sowie

●

die Studienlage über die Wirksamkeit von psy- chopharmako- und psychotherapeutischen Be- handlungsmethoden nach den Kriterien der evi- denzbasierten Medizin.

●

Es werden die drei zur Behandlung dieser Komor- bidität als wirksam evaluierten psychotherapeutischen Verfahren vorgestellt.

Epidemiologie

Ergebnisse der NESARC-Studie („National Epidemio- logic Survey on Alcohol and Related Conditions“, USA) beschrieben nach Befragung von über 43 000 erwachsenen Studienteilnehmern für die Borderline-Per- sönlichkeitsstörung (BPS) eine Punktprävalenzrate von 2,7 % (1). Ein geringes Einkommen, jüngeres Alter, (< 30 Jahre) Familienstand (getrennt, geschieden, ver-

Abteilung für Psychologische Medizin, Max-Grundig-Klinik GmbH, Bühl/Baden: PD Dr. med. Kienast Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Campus Mitte, Universitätsmedizin Berlin:

PD Dr. med. Kienast, Prof. Dr. med. Bermpohl

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg: Jutta Stoffers

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(2). BPS wurde mit 3,0 % bei Frauen signifikant häufi- ger diagnostiziert als bei Männern (2,4 %). Möglicher- weise ist dieser Unterschied jedoch auf einen diagnosti- schen Bias zurückzuführen und die Häufigkeit gleich verteilt (3).

Patienten mit BPS

Die häufigsten komorbiden psychiatrischen Störungen bei BPS-Patienten sind Angst- und affektive einschließ- lich posttraumatische Belastungsstörungen. Die Le- benszeitprävalenz beträgt hier insgesamt um 85 %, gefolgt von substanzbezogenen Störungen mit einer Le- benszeitprävalenz von 78 % (2). In zwei weiteren Stu- dien wurden hingegen niedrigere Lebenszeitprävalen- zen für den Konsum abhängigkeitserzeugender Sub- stanzen ermittelt. In einem deutschen Kollektiv von 147 Patienten betrug sie 57,1 % (4) und war somit ähn- lich hoch wie in einer US-amerikanischen Untersu- chung mit 64,1 % (5). Hier sind die Tabakabhängigkeit mit 54 %, gefolgt von Alkohol- (47 %) und Drogenab- hängigkeit (22 %) am häufigsten (1). Insgesamt ist die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Drogen- (OR 10,1) wie auch Alkoholabhängigkeit (OR 5,38) beziehungsweise substanzbezogener Störungen allgemein (OR 4,50) bei BPS-Patienten gegenüber der Allgemeinbe- völkerung deutlich erhöht (2).

Patienten mit Abhängigkeitserkrankung und verschiedenen Persönlichkeitsstörungen

Umgekehrt finden sich auch bei Patienten mit Abhän - gigkeitserkrankungen, zum Beispiel mit etwa 57 % bei alkoholbezogenen Störungen, erhöhte Prävalenzraten für Persönlichkeitsstörungen. Die Diagnose BPS war dabei in 13 % aller Fälle am häufigsten (6) (Kasten).

Fokussiert auf Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und komorbider Abhängigkeitserkrankungen

Diese sind in ihrem Verhalten impulsiver als Patienten, die an nur einer der beiden Störungen leiden. Klinisch zeigt sich dies in der bevorzugten Ansteuerung kurzfris-

tiger Belohnungen und der reduzierten Fähigkeit, auf mittel- oder langfristige Belohnungen hinzuarbeiten (11, 14). Die Befundlage bezüglich der Verstärkung von Symptomen der BPS-Symptomatik durch eine gleich- zeitig vorliegende Abhängigkeitserkrankung ist wider- sprüchlich (15–17). Wenngleich substanzbezogene Stö- rungen bei BPS-Patienten im langjährigen Verlauf ab- nehmen (18), zeigte sich bei den Patienten mit anfängli- cher Doppeldiagnose die Suchterkrankung als grund- sätzlich prognostisch ungünstiger Faktor für den Verlauf der BPS beziehungsweise deren Remission im Sinne des Unterschreitens der Mindestanzahl der für die Diagnose notwendigen Kriterien der BPS nach DSM: Die BPS re- mittierte bei Patienten ohne komorbide Suchterkrankung innerhalb von sechs Jahren viermal wahrscheinlicher als bei komorbiden Patienten (HR 4,01, p < 0,0001), Sucht- erkrankungen stellten für den Verlauf der BPS einen we-

Alkoholabhängige Patienten mit

Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich von denjenigen ohne durch eine

– erhöhte allgemeine psychopathologische Belastung (7) – frühere Erstmanifestation (7, 8)

– schwerere Abhängigkeitssymptomatik (7, 8) – niedrigeres soziales Funktionsniveau (9) – häufigeren Gebrauch anderweitiger Drogen (9, 10) – erhöhtes suizidales Verhalten (8, 11)

– kürzere Abstinenzphasen und häufigere Rückfälle (10, 11) – häufigere beidseitige Therapieabbrüche (12).

– Insgesamt ist die langfristige Prognose der Abhängigkeitserkrankung verschlechtert (13).

Abbildung:

Suchstrategie zur Identifizierung relevanter randomisierter kontrollierter Studien (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE, sensitivity- maximizing version (2008 revision), Ovid-format)

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sentlich schlechteren prognostischen Faktor dar als beispielsweise eine komorbide posttraumatische Belas- tungsstörung (PTSD) (Hazard Ratio [HR] 2,72, p < 0,001), anderweitige Angst- (HR 1,93, p < 0,001) oder affektive Störungen (HR 1,97, p < 0,001) (18).

Ätio- und Phänomenologie des

Suchtmittelkonsums bei Borderline-Patienten Die Ursachen des Suchtmittelkonsums sind vielseitig.

Eine häufige Motivation für den Konsum abhängig- keitserzeugender Substanzen bei BPS-Patienten ist der Wunsch, überwältigend aversiv erlebte Emotionen ab- zuschwächen oder diese durch ein positives Gefühl, zum Beispiel Rausch, zu ersetzen (Selbstmedikations- hypothese). Weiterhin können jedoch auch Konstella- tionen im Umfeld zu Suchtmittelkonsum führen, wie beispielsweise Gruppendruck. Die Konsummuster sind dabei so vielfältig wie in der Allgemeinbevölkerung.

Substanzen werden sehr häufig, auch mit dem Ziel einen dissoziationsähnlichen Zustand zu erreichen, ein- genommen. Die Konsumfrequenz kann daher einem episodischen bis hin zu einem abhängigen Konsum- muster folgen (19).

Behandlung von Borderline-Persönlichkeits- störung und komorbider Substanzabhängigkeit Im Folgenden soll ein Überblick über spezifische Behand- lungsmöglichkeiten bei Patienten mit BPS und komorbi-

tenbasis hierfür dienen aktuelle Cochrane-Collaboration- Reviews (20, 21) sowie eine ergänzende aktuelle Litera- tursuche nach entsprechenden randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) in Medline (Abbildung). Zur Abschät- zung der Therapieeffekte wurden für kontinuierliche Da- ten Standardisierte Mittelwertsdifferenzten (SMDs) sowie für kategoriale Daten Risk Ratios (RRs) berechnet.

Therapie

Psychopharmakotherapie

Da komorbide Abhängigkeitserkrankungen in aller Re- gel ein Ausschlusskriterium für Medikamentenstudien bei Patienten mit BPS darstellen (21), beschränkt sich die vorliegende Evidenz auf eine einzige randomisierte kontrollierte Therapiestudie (RCT), die an alkohol - abhängigen Borderline-Patienten durchgeführt wurde.

Hier wurden 254 alkoholabhängige Patienten vergli- chen mit

●

komorbider BPS

●

komorbider antisozialer Persönlichkeitsstörung oder

●

keiner der beiden genannten Persönlichkeitsstörun- gen.

●

Untersucht wurde die Wirksamkeit von

●

Placebo

●

50 mg Naltrexon (ein Opioidantagonist)

●

50 mg Naltrexon plus 250 mg Disulfiram oder

●

250 mg Disulfiram plus Placebo in Bezug auf sucht- bezogene und allgemeinpsychiatrische Symptome.

TABELLE 1

Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Sucht

BPS, Borderline-Persönlichkeitsstörung; CVT+12 ST, Kontrollbedingung; „Comprehensive Validation Therapy“ + 12 Schritte-Programm der „Narcotics Anonymous“;

DBT-S, Dialektisch-behaviorale Therapie adaptiert für Suchterkrankungen; ES, Effektstärken; RR, Risk Ratio; SMD, Standardisierte Mittelwertsdifferenz;

SVV, selbstverletzendes Verhalten; TAU, treatment as usual; Fett gedruckt: signifikante Effekte (95-%-Konfidenzintervall) DBT

Linehan et al.

1999 (24)

Linehan et al.

2002 (25)

Stichprobe

N = 28 Frauen mit BPS + Suchterkrankung:

Mehrere Subtanzen (74 %), Kokain (58 %),

Alkohol (52 %), Opiate (21 %), Cannabis (14 %), Methamphetamine (11 %) N = 23 Patientinnen mit BPS + Opiatabhängigkeit

Interventionen

DBT

TAU

CVT+12S Dauer (Monate) 12

12

Befunde:

BPS-Problematik

Besserung des allgemeinen Funktionsniveaus SMD 1,78 Weniger Therapieabbrüche RR 0,51

tendenziell mehr Therapieabbrüche bzw.

Nichtaufnahme der Therapie bei DBT (3 von 11), keine in CVT + 12S-Gruppe bei DBT-Patienten häufigere Teilnahme an Gruppen (SMD 1,07) und Einzeltherapie (SMD 1,61), marginal weniger Teilnahme an Einzeltherapie (SMD −0,05)

Reduktion des Drogenkonsums und psychopathologischer Belastung in beiden Gruppen

Befunde:

Suchtproblematik

mehr Abstinenztage SMD 0,81, ES 1,03 mehr negative Urinproben SMD 0.31, ES 0,75

weniger positive Urinproben bei DBT

(Opiate: SMD –0.63, anderweitige Drogen:

SMD −0,21)

(4)

●

Die medikamentöse Rückfallprophylaxe war bei Pa- tienten mit Alkoholabhängigkeit und komorbider BPS gleich wirksam wie bei Patienten mit Alkohol- abhängigkeit ohne komorbide BPS.

●

Eine medikamentöse Behandlung mit Disulfiram oder Naltrexon reduzierte Suchtdruck im gleichen Ausmaß wie die Einnahme von Placebo.

Weiterhin war kein Medikament dem anderen über- legen (22). Untersuchungen zu anderen Suchtstoffen gibt es nicht.

Hinweis für den Kliniker: Patienten mit Alkohol - abhängigkeit und komorbider BPS profitierten hier ebenso gut von medikamentöser Behandlung wie Ab- hängigkeitserkrankte ohne komorbide BPS. Grundsätz- lich sollten Patienten mit BPS und Alkoholabhängigkeit also auch medikamentöse Rückfallprophylaxe angebo- ten bekommen, die bei Erfolg beibehalten wird (10).

Psychotherapie

Die Datenlage zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren ist etwas belastbarer (20). Gegenwärtig liegen aus komorbiden Stichproben RCTs und Manuale zur DBT-S (23–26), einer für komorbide Patienten weiterent- wickelten Version der dialektisch-behavioralen Therapie, zur „dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie“

(DDP) (27–30), einem psychodynamischen Ansatz, sowie zur „Schematherapie bei Abhängigkeit“ (Dual Focus Schema Therapy, [DFST]) vor (31–34).

Dialektisch Behaviorale Therapie – Sucht (DBT-S) – Die DBT-S zählt zu den verhaltenstherapeu- tischen Verfahren und ist aufgrund ihrer Transparenz und ihres didaktisch besonders ausgearbeiteten Ver- mittlungskonzeptes die derzeit am besten erlernbare Methode für diese Patientengruppe. Sie arbeitet lö- sungsorientiert und trainiert die Eigenverantwortung der Betroffenen.

Grundlegende Prinzipien: 1. Zeitgleiche Behand- lung beider Störungen: Suchtmittelkonsum dient bei BPS-Patienten oft, ebenso wie zum Beispiel Selbstver- letzung, der Spannungs- und Emotionsregulation. Wür- de nur das selbstverletzende Verhalten behandelt werden, würde sich der Suchtmittelkonsum wahrscheinlich verstärken und umgekehrt (Symptomverschiebung).

Aus diesem Grund ist die zeitgleiche Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen und BPS zu empfehlen.

2. Patientenbindung: Wichtiges Prinzip ist der systematische Einsatz von „Attachmentstrategien“. Dies sind Stra- tegien, die eine regelmäßige Teilnahme auch von Patien- ten, die hierin große Schwierigkeiten haben, begünstigt.

3. Dialektische Abstinenz: Das Prinzip der „dialekti- schen Abstinenz“ erlaubt es dem Therapeuten, bei Be- darf keine radikalen Veränderungen im Konsumverhal- ten des Patienten zu fordern, sondern die individuelle Realisierbarkeit im Fokus zu behalten. Abstinenz ist Therapieziel und schließt ein stufenweises Erreichen auf dem Weg ein. Daher werden entscheidende Fertig- keiten vor Beginn eines Substanzentzuges eintrainiert, um in der frühen Abstinenz im Krisenfall auf bereits eingeübte neue Fertigkeiten zurückgreifen zu können.

4. Fertigkeitentraining: Das Erlernen einer Batterie spezifischer Fertigkeiten zur Bewältigung von Sucht- verhalten.

Umsetzung: DBT-S besteht aus:

●

wöchentlicher Einzeltherapie, es werden die psychotherapeutischen Prozesse bearbeitet und die weiteren therapeutischen Schritte geplant und koordiniert

●

wöchentlichen edukativen Gruppentherapien, hier findet das Fertigkeitentraining statt

●

dem Besuch von Selbsthilfegruppen und Suchtbe- ratungsstellen

●

Telefoncoaching der Patienten und

●

Therapeutenfürsorge.

Randomsierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie (DDP) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht

BPS, Borderline-Persönlichkeitsstörung; DDP, Dynamic Deconstructive Psychotherapy; SMD, standardisierte Mittelwertsdifferenz; RR, Risk Ratio; TAU, treatment as usual;

SVV, selbstverletzendes Verhalten. Fett gedruckt: signifikante Effekte (95-%-KI), DDP

Gregory et al.

2008 (27)

Stichprobe

N = 30 Männer (20 %) und Frauen (80 %) mit BPS + Alkoholabhängigkeit

Interventionen

DDP TAU

Dauer (Monate) 12

Befunde:

BPS-Problematik

BPS-Schwere SMD −0,44 Patient mit SVV RR 0,89

dissoziative Symptomatik SMD 0,25

Depressivität SMD −0,52 Aussteigerrate RR 0,83

Befunde:

Suchtproblematik Patienten mit Alkoholkonsum RR 0,80

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Grundlegende Prinzipien: DDP kombiniert Elemen- te der Neurowissenschaft, Objektbeziehungstheorie und Dekonstruktionsphilosophie nach Derrida. Es findet eine zeitgleiche Behandlung von BPS-Symptomen und der Abhängigkeitserkrankung statt.

Umsetzung: Die Behandlung wird in vier Phasen über einen Zeitraum von 12 Monaten in wöchentlichen einzel- therapeutischen Sitzungen durchgeführt.

In Phase 1 stehen Vermittlung des therapeutischen Konzeptes therapeutische Allianz im Vordergrund. Die Patienten lernen, emotionale Erfahrungen zu identifizieren und zu verbalisieren. In Phase 2 analysieren die Be- troffenen ihre zwischenmenschlichen emotionalen Erfah- rungen und werden sich ihrer polarisierenden Bewertun- gen bewusst. In Phase 3 und 4 erlernen die Patienten, ihre subjektiven Interpretation wahrzunehmen und ihre Be- wertungen realitätsnäher zu treffen. In Phase 4 lernen die Betroffenen, sich von idealisierenden Phantasien zu dis- tanzieren.

Wirksamkeit: Gegenwärtig liegt eine Studie zur DDP vor (Tabelle 2), die moderat-positive, jedoch statistisch nicht signifikante Effekte sowohl für BPS-assoziierte als auch Suchtsymptomatik zeigt. Die Therapie-Abbruchrate war bei DDP geringer (Tabelle 2).

Hinweis für den Kliniker: Die DDP ist in Deutsch- land kaum verbreitet, derzeit gibt es keine zentrale The- Schlüssel für die Wirksamkeit der Therapie sind die

gelebten acht Grundannahmen der DBT für den Thera- peuten sowie die gezielte Anwendung der in der DBT-S aufgeführten sechs verschiedenen Validierungsstrategien.

Wirksamkeit: Die DBT wurde bislang in zwei RCTs untersucht (Tabelle 1). Es zeigen sich dabei signifikante Effekte sowohl hinsichtlich einer Besserung des allgemeinen Funktionsniveaus als auch der Suchtproblematik.

Widersprüchlich sind die Befunde hinsichtlich der Be- handlungstreue. Die Daten deuten darauf hin, dass Pa- tienten der DBT-S-Gruppe, die gruppentherapeutischen Angebote stärker nutzten als Patienten der Kontrollgrup- pe. Zudem zeigt sich, dass die DBT-Patienten plausibler über ihren tatsächlichen Substanzkonsum Auskunft ga- ben, die höher mit den Urinproben objektivierten Daten korrelierte (Tabelle 1).

Hinweis für den Kliniker: Es ist von Vorteil, das Therapieprogramm außerhalb einer schweren Krisen- oder Konsumsituation zu beginnen, da das Erlernen von neuen Fertigkeiten (Skills) zur Emotions- und Suchtregulation eine hohe Lernleistung des Betroffenen benötigt. Therapieplätze können zum Beispiel über das Kontaktformular des Dachverbandes DBT gesucht werden: www.dachverband-dbt.de. (Literatur: 23–25, Manual in 26)

Dynamic Deconstructive Psychotherapy (DDP) – TABELLE 3

Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dualen Focus-Schema-Therapie bei Patienten mit Borderline-Störungen und Sucht

BPS, Borderline-Störung; 12 FT – „12-Stepps Facilitation Therapy“ in Anlehnung an das 12-Schritte-Programm des National Institutes for Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA);

CVT+12 ST – Kontrollbedingung; „Comprehensive Validation Therapy“ + 12 Schritte-Programm der „Narcotics Anonymous“; DFST, duale Focus-Schematherapie; TAU, treatment as usual;

PS Persönlichkeitsstörung DFST

Ball et al.

2005 (31)

Ball 2007 (32)

Ball et al.

2011 (33)

Stichprobe

N = 52 wohnsitzlose Männer (94 %) und Frauen (6 %) mit meist kombinierter PS (Cluster A: 88 %, Cluster B: 74 %, Cluster C: 85 %; 51 % mit BPS) + Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit: Alkohol (50 %), Kokain (23 %), Heroin (14 %), Cannabis (14 %) N = 30 Männer (50 %) und Frauen (50 %) mit meist kombinierter PS + Opiatabhängigkeit;

häufigste PS: antisoziale (63 %), BPS (57 %)

N = 105 Männer (79 %) und Frauen (21 %) mit PS (54 % paranoid, 50 % antisoziale PS, 30 % BPS) im stationären forensischen Setting + Substanzmiss- brauch/-abhängigkeit in der Vorgeschichte

Interventionen

DFST

Drogen- beratung

12 FT

Drogen- beratung

Dauer (Monate) 6

6

Befunde:

BPS-Problematik

sehr hohe Aussteigerrate in beiden Gruppen (60 %), daher keine quantitativen Analysen berichtet und keine ausreichenden Rohdaten zur Reanalyse der Effektstärken verfügbar

keine ausreichenden Rohdaten zur Reanalyse der Effektstärken verfügbar, die Autoren berichten…

bessere Therapiebeziehung in DFST-Gruppe

bessere Stimmungsaufhellung bei 12FT

CAVE: Anteil der Therapieabbrecher unklar hohe Rate an Therapieabbrüchen (gesamt 58 %).

keine ausreichenden Rohdaten zur Reanalyse der Effektstärken verfügbar, die Autoren berichten…

geringere Reduktion der allgemeinen Belastetheit und Dys- phorie in DFST

Befunde:

Suchtproblematik

schnellere Reduktion des Substanzkonsums in DFST-Gruppe

entsprechende Daten wurden nicht erhoben

(6)

Schematherapie nutzt tiefenpsychologische und verhal- tenstherapeutische Elemente. Die Bezeichnung „mal- adaptives Schema“ bezeichnet erlernte ungünstige Denk-, Fühl- und Verhaltensreflexe, die von Erinnerun- gen, Emotionen, Kognitionen und Verhaltensweisen geprägt werden. Solche Schemata werden in typischen Situationen durch Schlüsselreize aktiviert und sind selbst dann handlungsleitend, wenn sie direkt oder indi- rekt zum Nachteil des Betroffenen führen.

Grundlegende Prinzipien: Auch hier findet eine zeitgleiche Behandlung von BPS und Abhängigkeitser- krankung statt. Die DFST postuliert:

●

dass fehlgeschlagene Versuche, wichtige Grund- bedürfnisse zu erfüllen, bei heranwachsenden Menschen zu einer Ausbildung von maladaptiven Schemata und schädlichen Bewältigungsstrate- gien führen kann.

●

die Existenz von 18 verschiedenen maladaptiven Schemata von denen jedes Schema einem von 5 übergeordneten Clustern zugeordnet werden kann. Ziel des Patienten-Therapeutenteams ist es, die Schemata zunächst zu identifizieren und zu hemmen, dann die dahinterliegenden Grundbe- dürfnisse wahrzunehmen und angemessen zu be- friedigen.

●

für die Arbeit mit der Schematherapie ist die Sub- klassifizierung der Persönlichkeitsstörungen un- erheblich. In diesem Verständnis interpretiert die DFST konsequenterweise Substanzenkonsum als maladaptive Strategie bei der Affekt- oder Kon- fliktbewältigung.

Umsetzung: Die Behandlung mit DFST setzt sich aus persönlichkeitsbezogenen und pragmatischen suchtspezifischen Strategien zusammen. Diese beinhal- ten neben Rückfallpräventionstraining die Vermittlung zwischenmenschlicher Fertigkeiten, Fertigkeiten zur Emotionsregulation, Fertigkeiten zur Stimuluskontrolle und dem Umgang mit Craving sowie Methoden zur Veränderung von Schemata und Bewältigungsstrate- gien. Die Umsetzung findet in Einzeltherapien sowie in Fertigkeitentrainings statt.

Wirksamkeit: Gegenwärtig liegen drei RCTs zur DFST vor, wobei die Vergleichsbedingung in einer allgemeinen (31) beziehungsweise individuell gestalteten (33) Drogenberatung beziehungsweise einem für Opi- atabhängige modifizierten 12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker (32) bestand. In allen Studien zeigen sich (für alle Gruppen gleichermaßen) sehr hohe Abbruchquoten um die 60 %, was sicherlich auch vor dem Hintergrund der jeweiligen Behandlungssettings (Beratungsstelle für wohnsitzlose Menschen, forensi- sche Klinik) zu sehen ist. Ein quantitativer Gruppen- vergleich erscheint für diese Studien insofern kaum sinnvoll. Ein ausschließlich narrativer Überblick findet sich in Tabelle 3 Die Befunde müssen jedoch sehr zu- rückhaltend interpretiert werden (Tabelle 3).

Hinweis für den Kliniker: Therapieplätze zur DFST können zum Beispiel über die folgende Website gesucht werden: www.verhaltenstherapie.de (31–33).

Es stehen nur wenige Daten zur Wirksamkeit von Phar- mako- oder Psychotherapie dieser Patientengruppe zur Verfügung. Pharmakotherapeutische Empfehlungen für längerfristige Behandlungen beschränken sich auf die gängigen Ansätze der Suchtmedizin und der Behand- lung von Emotionsregulationsstörungen. Ansätze für eine systematische psychotherapeutische Behandlung sind unternommen, weitere Therapieforschung muss jedoch im Rahmen von kontrollierten randomisierten Studien an größeren Patientengruppen durchgeführt werden. Insbesondere die Evaluation der jeweiligen Verfahren durch unabhängige Forschergruppen wäre wünschenswert. Trotz der derzeitig geringen Datenlage ist zumindest auf psychotherapeutischer Ebene die An- wendung der DBT-S, DDP oder der DFST zu empfehlen. Alle Studien weisen im Verlauf positive Entwick- lungen sowohl der BPS- als auch Suchtproblematik auf, wobei die Wahl beziehungsweise Überlegenheit einer bestimmten Therapie gegenüber einer anderen mo- mentan nicht postuliert werden kann und auch das Nicht-Vorliegen belastbarer Evidenz (vergleiche DFST) nicht als Beleg für deren Nicht-Wirksamkeit fehlinterpretiert werden darf.

Allen drei Ansätzen gemeinsam sind:

●

die durchgehend wertschätzende innere Haltung des Therapeuten

●

eine hohe Expertise der Therapeuten in der Be- handlung von BPS und Abhängigkeitserkrankung,

●

das separate Anbieten von Fertigkeiten-Trainings und Soziotherapie sowie

●

die zeitgleiche Behandlung beider Störungen.

Behandler, die eine der drei genannten Methoden anbieten, könnten ein besseres Therapieergebnis erzielen, weil diese über einen systematischen Behandlungsan- satz verfügen für den es besondere wissenschaftliche und supervisorische Kompetenzen gibt.

Interessenkonflikt

Prof. Bermpohl erhielt Kostenerstattung für Teilnahmegebühren von Kongres- sen von Firma Lilly.

Prof. Lieb, PD Dr. Kienast und Frau Stoffers erklären, dass kein Interessenkon- flikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 16. 7. 2013, revidierte Fassung angenommen: 13. 2. 2014

LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Thorsten Kienast Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Charité Campus Mitte

Charitéplatz 1 10117 Berlin

thorsten.kienast@charite.de

Zitierweise

Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Borderline personality disorder and comorbid addiction. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(16): 280–6.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280