Vereinbarung agnes zwei (AOK) Vereinbarung über die Einbindung einer in die Patientenversorgung (Vereinbarung agnes zwei )

Vereinbarung über die Einbindung einer Fachkraft in die Patientenversorgung

(Vereinbarung agnes

)

zwischen der

Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) - Körperschaft des öffentlichen Rechts -

und der

AOK Nordost - Die Gesundheitskasse (AOK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts -

auf der Grundlage des § 73a SGB V

in der Fassung vom: 09.10.2013 gültig ab: 01.11.2013

Präambel

Die Vertragspartner haben sich zum Ziel gesetzt, im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft „Innovative Gesundheitsversorgung in Branden- burg“ (IGiB) nach § 219 SGB V die Versorgungsqualität in Brandenburg weiter zu verbessern.

Zur Sicherung der Versorgung, Steigerung der Versorgungsqualität und der Patientenzufriedenheit gilt es, den Arzt so zu unterstützen, dass mehr Zeit für die Behandlung der Patienten nutzbar ist.

Eine Lösungsoption stellt der Einsatz von agnes ^zwei dar, d.h. der Einsatz von arztunterstützenden, medizinischen Fachkräften zur Gewährleistung einer nachhaltigen, effizienten Patientenbetreuung mit Spezialausbil- dung im Fallmanagement, welche den Arzt bei der koordinierten Betreuung seiner Patienten mit Eigenkompetenz unterstützen. Im Fokus liegt dabei die Koordination des Behandlungsgeschehens. Dadurch werden insbesondere bei chronisch Kranken das Selbstmanagement sowie die Patientenzufriedenheit gefördert, die Compliance verbessert und das Angebot präventiver Maßnahmen vermehrt in Anspruch genommen.

Die Vertragspartner erwarten dadurch niedrigere Hospitalisierungsraten und schlussendlich niedrigere Behandlungskosten.

§ 1

Vertragsgegenstand

Gegenstand des Vertrages ist der Einsatz von agnes ^zwei Fachkräften bei Haus- und Fachärzten des Landes Brandenburg. Die Anbindung erfolgt bei Vertragsärzten gem. § 3 Abs. 2.

§ 2

Geltungsbereich

(1) Dieser Vertrag gilt für niedergelassene Ärzte, Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V, Ärzte in Medizinischen Versorgungs- zentren gemäß § 95 SGB V, Ärzte in Einrichtungen gemäß § 105 SGB V sowie Ärzte gem. § 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV (nachfolgend Vertragsärzte genannt) im Bereich der KVBB, die nach Maßgabe des § 3 zur Teilnahme berechtigt sind.

(2) Der Vertrag gilt für die Betreuung der Versicherten der AOK Nordost, sofern diese die Voraussetzungen gem. § 5 erfüllen.

§ 3

Teilnahme der Vertragsärzte

(1) Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig. Der Vertragsarzt beantragt seine Teilnahme mittels einer Teilnahmeerklärung (Anlage 1) gegenüber der KVBB und erbringt den Nachweis der Teilnahmevoraussetzungen nach Abs. 2 und 3. Die KVBB prüft die Teilnahmevoraussetzungen und erteilt dem Vertragsarzt eine Genehmigung zur Durchführung der Leistungen nach diesem Vertrag durch eine agnes ^zwei Fachkraft.

(2) Teilnahmeberechtigt sind Vertragsärzte gem. § 2 Abs. 1, die nicht ausschließlich auf Überweisung in Anspruch genommen werden und

- in Einrichtungen gem. § 311 Abs. 2 SGB V,

- in Medizinischen Versorgungszentren gem. § 95 SGB V, - in Einrichtungen gemäß § 105 SGB V,

- in Berufsausübungsgemeinschaften oder - in Einzelpraxen

tätig sind. Erforderlich ist der Nachweis einer Kooperationsverein- barung mit mindestens 2 anderen Vertragsärzten zur Beschäftigung der agnes ^zwei Fachkraft (nachfolgend als Ärztegemeinschaften be- zeichnet).

Die Kooperationsvereinbarung muss insbesondere Regelungen enthalten zu

- der Zusammenarbeit der Ärzte innerhalb der Ärztegemeinschaft - dem Einverständnis der Kooperationspartner zur Erfassung

ihres Namens im Vertragsärzteverzeichnis und

- dem Einsatz der agnes ^zwei Fachkraft (z.B. Regelungen zum zeit- lichen Umfang der Tätigkeit, zur Weisungsbefugnis)

- Haftungsfragen

- Regelungen bei Beendigung der Teilnahme des anstellenden Arztes an diesem Vertrag.

Darüber hinaus können Vertragsärzte gem. Satz 1 teilnehmen, wenn sie schwerpunktmäßig betreuungsintensive Krankheitsbilder (insbesondere bösartige Neubildungen, entzündliche rheumatische

Folgende Teilnahmevoraussetzungen müssen von den zur Teil- nahme berechtigten Vertragsärzten gem. Satz 1 bis 4 (ggf. unter Berücksichtigung der Kooperationspartner) innerhalb der letzten 4 verfügbaren Quartale erfüllt sein:

- durchschnittliche Behandlungsfallzahl der Arztgruppe wird erreicht oder überschritten (bei betreuungsintensiven Patienten kann davon abgewichen werden) und

- grundsätzlich 20 % der Behandlungsfälle bei Versicherten der AOK.

Zusätzlich ist bei hausärztlich tätigen Vertragsärzten die Teilnahme am AOK HZV-Vertrag Voraussetzung.

Für jede Ärztegemeinschaft kann jeweils nur eine agnes ^zwei Fach- kraft tätig werden.

Daneben ist in strukturschwachen Regionen die Beschäftigung einer agnes ^zwei Fachkraft auch bei Vertragsärzten, die in einer Einzelpraxis oder einer Einzelpraxis vergleichbaren Einrichtung gemäß § 105 SGB V tätig sind und folgende Teilnahmevoraus- setzungen innerhalb der letzten 4 verfügbaren Quartale erfüllen, möglich:

- 1,2-fache durchschnittliche Behandlungsfallzahl der Arztgruppe wird erreicht oder überschritten und

- grundsätzlich 20 % der Behandlungsfälle bei Versicherten der AOK.

Zusätzlich ist bei hausärztlich tätigen Vertragsärzten die Teilnahme am AOK HZV-Vertrag Voraussetzung.

Als strukturschwache Regionen im Sinne dieses Vertrages werden Gebiete außerhalb von Oberzentren, Mittelzentren und Mittelzentren in Funktionsteilung festgelegt, wenn die Entfernung zur nächsten Arztpraxis der gleichen Fachrichtung zum Zeitpunkt der Antrag- stellung 10 km oder mehr beträgt.

(3) Folgende sachliche und persönliche Anforderungen sind zu Beginn der Teilnahme gegenüber der KVBB nachzuweisen:

persönliche Anforderungen an die agnes ^zwei Fachkraft:

bis 31.10.2013:

Grundqualifikation:

- examinierte Krankenschwester oder

- Fachwirtin für ambulante medizinische Versorgung oder

- nichtärztliche Praxisassistentin (nPA / AGnES) oder

- medizinische Fachangestellte mit mindestens 3 Jahren Berufs- erfahrung

[ab 01.11.2013:

Grundqualifikation:

- abgeschlossene Ausbildung zur Gesundheits- und (Kinder-) Krankenpflegerin oder

- abgeschlossene Ausbildung zur Medizinischen Fachangestellten - mit mindestens 3 Jahren Berufserfahrung oder

- mit Fortbildung zur Nichtärztlichen Praxisassistentin (nPA / AGnES) oder

- mit Fortbildung zur Fachwirtin ambulante medizinische Ver- sorgung

oder

- abgeschlossene Ausbildung zur Altenpflegerin und mindestens drei Jahre Tätigkeit in einer ambulanten medizinischen Einrichtung.]

sowie zusätzlich:

- IGiB-Zertifikat zum Nachweis der erfolgreichen Beendigung der Fortbildungen gem. Modul A und Modul B des Schulungskon- zeptes zur Ausbildung hochqualifizierter agnes ^zwei Fachkräfte im Land Brandenburg (nachfolgend IGiB-Schulungskonzept). Die Fortbildung gem. Modul B kann auch parallel zur Tätigkeit im Rahmen dieser Vereinbarung absolviert werden. Der Nachweis zum erfolgreichen Abschluss des Schulungsmoduls B ist in diesem Fall nachzureichen.

sachliche Anforderungen:

- Bereitstellung eines angemessenen Arbeitsplatzes und der erforderlichen Arbeitsmaterialien (sowohl medizinische Ausrüs- tung als auch Kommunikationsmittel und Bürobedarf)

Das Formular für die Beantragung der Teilnahme des Vertrags- arztes steht auf der Homepage der KVBB zum Download zur Verfügung.

(4) Zur Aufrechterhaltung der Qualifikation stellt der anstellende Vertragsarzt sicher, dass

- die agnes ^zwei Fachkraft regelmäßig an einem Erfahrungsaus- tausch mit anderen agnes ^zwei Fachkräften teilnimmt,

- die agnes ^zwei Fachkraft alle 3 Jahre einen Rezertifizierungskurs der IGiB belegt. Die entsprechenden Nachweise legt der anstel- lende Vertragsarzt der KVBB vor.

(5) Der an dieser Vereinbarung teilnehmende Vertragsarzt hat die KVBB über alle Änderungen zu informieren, welche die Erfüllung der in Abs. 2 bis 4 genannten Voraussetzungen betreffen.

(6) Erfüllt der Vertragsarzt die Voraussetzungen gemäß Abs. 2 bis 4 nicht mehr oder erfolgt der Einsatz der agnes ^zwei Fachkraft nicht im Sinne des Versorgungsauftrages gem. § 4, kann die Genehmigung der Teilnahme im Einvernehmen der Vertragspartner und nach vorheriger Anhörung des Vertragsarztes widerrufen werden.

Der Vertragsarzt kann seine Teilnahme an dem Vertrag schriftlich gegenüber der KVBB kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt 4 Wochen zum Ende eines Quartals.

(7) Die KVBB erstellt und führt ein Verzeichnis der gem. Abs. 1 teil- nehmenden Vertragsärzte (Anlage 3) und stellt dieses der AOK monatlich bei Änderungen online in maschinell auswertbarer Form zur Verfügung.

§ 4

Versorgungsauftrag

Der Versorgungsauftrag der agnes ^zwei Fachkraft umfasst patientenindivi- duell insbesondere die nachfolgend aufgeführten Leistungen, deren Erbringung die teilnehmenden Vertragsärzte sicherstellen:

Fallmanagement (Casemanagement / Koordinierung)

 Indikationsbezogenes Fallmanagement

 Überleitungsmanagement (intersektoral)

 Schnittstellenmanagement zwischen Haus- und Fachärzten sowie anderen Akteuren im Gesundheitswesen (z.B. Pflege- oder Sozial- diensten, Altenheimen, Rehabilitationseinrichtungen)

 Sicherstellung eines rechtzeitigen und transparenten Informations- flusses

 Arztunterstützende Abstimmung mit den behandelnden Ärzten und Leistungserbringern

 Standardisierte Dokumentation

 Koordination der Behandlungskette

 Terminkoordination

Betreuung

 Eingangs-/ Re-Assessments

 Patientenbetreuung sowie Unterstützung bei strukturierten Behand- lungsprogrammen

- Steuerung und Überwachung der Patienten, die an strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) teilnehmen

- Betreuung immobiler DMP-Patienten sowie Verhinderung des Aus- scheidens aus den DMP

- Beratung zu Ernährung, Bewegung, Rauchen, Entspannung - Maßnahmen der Prävention

- Gesundheitsfördernde Leistungen

 Überwachung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege

 Medikamentenkontrolle

 Unterstützung bei der Palliativversorgung

 Angehörigenunterstützung

 Vermittlung von Unterstützung durch soziale Einrichtungen, Selbst- hilfeorganisationen usw.

 Durchführung notwendiger Hausbesuche [ab 01.11.2013:

In Pflegeheimen darf die Betreuung der AOK-Versicherten nicht durch agnes ^zwei Fachkräfte erfolgen.]

§ 5

Teilnahme der Versicherten

(1) Die Teilnahme der Versicherten an der Versorgung nach dieser Vereinbarung ist freiwillig.

(2) Voraussetzungen zur Teilnahme der Versicherten sind:

- der Versicherte ist zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung bei der AOK Nordost versichert,

- der Versicherte bedarf einer dem Versorgungsauftrag gem. § 4 entsprechenden Betreuung und

- der Versicherte erklärt schriftlich seine Teilnahme am Vertrag (Anlage 2).

Die Teilnahmeerklärung wird von dem teilnehmenden Vertragsarzt unverzüglich, spätstens innerhalb von 10 Tagen, an die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse versendet.

§ 6

Vergütung und Abrechnung

(1) Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für Versicherte erfolgt nach Maßgabe des einheitlichen Bewertungsmaßstabes und ist mit der Gesamtvergütung abgegolten.

(2) Für die Aufgaben bei der Betreuung von Versicherten im Rahmen dieses Vertrages durch die agnes ^zwei Fachkraft gem. § 4 der Verein- barung wird eine Fallmanagementpauschale (SNR 93500, bei Durchführung im Rahmen von Hausbesuchen SNR 93501) in Höhe von 40,00 € gezahlt. Sofern für die durch die agnes ^zwei Fachkräfte betreuten Versicherten delegationsfähige Leistungen nach den GNR 40870 oder 40872 erbracht werden, sind diese mit dem Betrag in Höhe von 40,00 € abgegolten.

[ab 01.11.2013:

Neben der SNR 93500 und 93501 sind in demselben Monat die GOP 40240 und 40260 EBM nicht berechnungsfähig.]

Entspricht die Betreuung von Versicherten nicht dem Versorgungsauftrag gem. § 4, erlischt der Vergütungsanspruch ab dem Zeitpunkt der Feststellung und Information des Arztes. Die SNRn 93500 bzw. 93501 sind als monatliche Fallpauschale insgesamt maximal 3-mal je Behandlungsfall abrechenbar. Die Abrechnung erfolgt unter Angabe der Symbolnummern auf dem Behandlungsausweis.

(3) Die KVBB erhebt gegenüber den teilnehmenden Vertragsärzten für die Leistungen bei der Umsetzung dieses Vertrages einen Verwal- tungskostensatz.

(4) Die KVBB erfasst die im Rahmen dieses Vertrages abgerechneten Leistungen kalendervierteljährlich im Formblatt 3. Die Vergütung gem. Abs. 2 stellt die AOK außerhalb der morbiditätsbedingten

Gesamtvergütung zur Verfügung. Für den Zahlungsverkehr mit der AOK gelten die Regelungen des Vertrages zur Gesamtvergütung.

§ 7

Salvatorische Klausel

Sollten Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise nicht rechtswirksam sein oder werden, wird dadurch die Geltung der übrigen Bestimmungen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmungen soll eine Regelung treten, die dem Willen der Vertragspartner sowie dem Sinn und Zweck der Vereinbarung entspricht. Sofern im Rahmen der Vertragsbegleitung und Evaluation des Vertrages Änderungsbedarf insbesondere zu den Kooperations- vereinbarungen gem. § 3 Abs. 2 Satz 3, den Teilnahmevoraussetzungen der Versicherten und dem Versorgungsauftrag gem. § 4 entsteht, verpflichten sich die Vertragspartner zur Anpassung des Vertrages.

§ 8

Inkrafttreten und Kündigung

(1) Der Vertrag tritt am 01.04.2012 in Kraft.

(2) Der Vertrag kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden, frühestens jedoch zum 31.12.2012.

(3) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages einschließlich der Anlagen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformerfordernis selbst. Mündliche Abreden bestehen nicht.

Potsdam, den 29.02.2012

Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg

AOK Nordost - Die Gesundheitskasse

Protokollnotiz

zur Vereinbarung agnes ^zwei zwischen der KVBB und der AOK

zum Vertrag

Die Vertragspartner sind sich einig, dass die am 31.03.2012 bestehen- den Vereinbarungen über die Beschäftigung einer agnes ^zwei Fachkraft analog der vorliegenden Vereinbarung fortgeführt werden.

Potsdam, den 29.02.2012

Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg

AOK Nordost - Die Gesundheitskasse

Anlage 1

zur Vereinbarung agnes ^zwei zwischen der KVBB und der AOK Antrag auf Teilnahme des Vertragsarztes

Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Gregor-Mendel-Straße 10/11

14469 Potsdam

Vertragsarztstempel

1. Ich möchte gemäß § 3 Abs. 2 Sätze 1 bis 6 des Vertrages teilnehmen als

• Arzt in Med. Einrichtung/MVZ/BAG in Kooperation mit anderen

Vertragsärzten 

• Arzt in Einzelpraxis in Kooperation mit anderen Vertragsärzten 

• Arzt in Einrichtung gemäß § 105 SGB V in Kooperation mit anderen

Vertragsärzten 

Name, Vorname, Titel, LANR BSNR (auch mehrere)

Die agnes ^zwei Fachkraft wird im Rahmen

(Name, Vorname)

des Vertrages auch für die im Folgenden genannten Ärzte tätig. Die Kooperations- vereinbarung aller einbezogenen Ärzte über die Beschäftigung der agnes ^zwei Fach- kraft ist dem Antrag beizufügen. Der teilnehmende Arzt hat sicherzustellen, dass sowohl er selbst als auch die übrigen Kooperationspartner keiner weiteren Koope- rationsgemeinschaft zum Zwecke der Beschäftigung einer agnes ^zwei Fachkraft angehören.

Name, Vorname, Titel, LANR BSNR (auch mehrere)

Name, Vorname, Titel, LANR BSNR (auch mehrere)

Name, Vorname, Titel, LANR BSNR (auch mehrere)

Name, Vorname, Titel, LANR BSNR (auch mehrere)

oder

• Arzt gem. § 3 Abs. 2 Satz 4, welcher schwerpunktmäßig betreuungsintensive Krankheitsbilder (insbesondere bösartige Neubildungen, entzündliche rheumatische Krankheiten, Diabetes mellitus) behandelt 

Name, Vorname, Titel, LANR BSNR (auch mehrere)

Die agnes ^zwei Fachkraft wird im Rahmen

(Name, Vorname)

des Vertrages ausschließlich für meine Praxis tätig.

2. Ich möchte gemäß § 3 Abs. 2 Satz 8 des Vertrages in einer struktur- schwachen Region teilnehmen als

• Arzt in einer Einzelpraxis 

• Arzt in einer Einrichtung gemäß § 105 SGB V, die einer

Einzelpraxis vergleichbar ist 

Name, Vorname, Titel, LANR BSNR (auch mehrere)

Die agnes ^zwei Fachkraft wird im Rahmen

(Name, Vorname)

des Vertrages ausschließlich für meine Praxis tätig.

3. Für hausärztlich tätige Vertragsärzte:

Ich nehme an dem Vertrag über die Umsetzung der Hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V zwischen der AOK und der KVBB (AOK HZV-

Vertrag) teil 

4. Nachweis der Qualifikation agnes ^zwei Fachkraft:

Bitte ankreuzen und Zertifikate in Kopie beifügen

IGiB-Zertifikat Modul A

IGiB-Zertifikat Modul B

(Das IGiB-Zertifikat Modul B kann nachgereicht werden)

In Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen nach

§ 3 und des Leistungsumfangs nach § 4, erkläre ich hiermit meine Teilnahme an der Vereinbarung agnes ^zwei.

Mir ist bekannt, dass eine Vertragsteilnahme meine ärztliche Schweigepflicht nicht berührt.

Ich verpflichte mich, die Zielsetzungen der Vereinbarung agnes ^zwei zu verfolgen und die mich betreffenden Anforderungen und Verpflichtungen aus dem Vertrag zu erfüllen. Sobald ich die Anforderungen und Verpflichtungen, aus welchen Gründen

auch immer, nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies umgehend der KVBB anzeigen.

Ich gewährleiste, dass die in meiner Praxis angestellte agnes ^zwei Fachkraft die laufenden Fortbildungen wahrnehmen wird. Ein angemessener Arbeitsplatz und die erforderlichen Arbeitsmaterialien stehen zur Verfügung.

Ich willige ein, dass

 die vorstehend genannten Daten, der Beginn und das Ende der Teilnahme an diesem Vertrag der AOK mitgeteilt werden.

 die im Rahmen des Vertrages gewonnenen Daten zu Abrechnungszwecken von der KVBB erhoben, verarbeitet und genutzt werden.

Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der Vereinbarung agnes ^zwei freiwillig ist und jederzeit mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende gekündigt werden kann.

Ort, Datum Unterschrift des Vertragsarztes

Ort, Datum ggf. Unterschrift des ärztlichen Leiters

Anlage 2

zur Vereinbarung agnes ^zwei zwischen der KVBB und der AOK

Teilnahmeerklärung des Versicherten

Teilnahme- und Einwilligungserklärung für Versicherte der AOK Nordost

Versand an:

AOK Nordost – Die Gesundheitskasse 14456 Potsdam

Vertragskennzeichen 17183100009

Versorgungsvertrag nach § 73 a SGB V AOK Nordost und der KV Brandenburg (agnes^zwei) Ersteinschreibung Arztwechsel aus wichtigen Gründen Arztwechsel wegen Umzug

Name, Vorname des einschreibenden Arztes: LANR

I. Teilnahmeerklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich an dem Versorgungsvertrag nach § 73 a SGB V (agnes^zwei) bei dem o. g. Arzt teilnehmen werde. Ich bin ausführlich und umfassend über die Inhalte, Bedingungen und Verpflichtungen der Teilnahme am Versorgungsvertrag nach § 73 a SGB V (agnes^zwei) durch den o. g. Arzt informiert. Mir ist bekannt, welche besonderen Bedingungen gelten (s. Rückseite) und ich verpflichte mich diese einzuhalten.

II. Einwilligungserklärung

Ich bin über die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten im Rahmen des oben genannten Versorgungsvertrages agnes^zwei umfassend informiert.

Zu I.: Ja, ich habe die Erläuterungen zur Teilnahmeerklärung gelesen und möchte gemäß den dortigen Ausführungen am agnes^zwei-Vertrag der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse und der KV Brandenburg teilnehmen und bestätige dies hiermit mit meiner Unterschrift.

Zu II.: Ja, ich habe die Erläuterungen zur Einwilligungserklärung und die Patienteninformation erhalten und bin mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen meiner Teilnahme am agnes^zwei-Vertrag der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse und der KV Brandenburg einverstanden und bestätige dies hiermit mit meiner Unterschrift.

ggf.: Name, Vorname des gesetzlichen Vertreters des Versicherten:

Bitte das heutige Datum eintragen Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzl. Vertreters

T T M M 2 0 J J

Bestätigung des Arztes (vom teilnehmenden Arzt auszufüllen)

Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die Teilnahmevoraussetzungen für den agnes^zwei-Vertrag erfüllt sind.

Bitte das heutige Datum eintragen Unterschrift und Stempel Arzt T T M M 2 0 J J

- Rückseite - Erläuterungen zur Teilnahmeerklärung:

- Die Teilnahme des Versicherten an der Versorgung nach dieser Vereinbarung ist freiwillig.

- Teilnahmevoraussetzungen:

Der Versicherte ist zum Zeitpunkt der Unterschrift dieser Teilnahmeerklärung bei der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse versichert und erklärt seine Teilnahme schriftlich. Zusätzlich bedarf er einer Betreuung gemäß des Versorgungsauftrages nach § 4 des agnes^zwei- Vertrages zwischen der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse und der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg.

- Die Teilnahme des Versicherten beginnt mit der Unterschrift der Teilnahmeerklärung beim behandelnden Arzt.

- Die Teilnahme des Versicherten ist jederzeit schriftlich kündbar. Im Falle der Kündigung endet die Teilnahme des Versicherten mit Datum der Kündigung.

Erläuterungen zur Einwilligungserklärung:

- Der Versicherte erklärt sich einverstanden, dass

o die AOK Nordost – Die Gesundheitskasse die personenbezogenen Abrechnungsdaten vom behandelnden Arzt über die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg erhält, um die Abrechnung vorzunehmen;

o seine Behandlungsdaten, medizinischen Befunde etc. zwischen dem behandelnden Arzt und dessen Kooperationspartnern, sofern für die Umsetzung des Versorgungsauftrages nach § 4 erforderlich, ausgetauscht und im Rahmen der weiteren Betreuung verwendet werden;

o zum Zwecke der Evaluation des agnes^zwei-Vertrages die Daten pseudonymisiert vom behandelnden Arzt zusammengefasst und der evaluierenden Stelle übermittelt werden.

o zum Zwecke der Abrechnungsprüfung die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg auf Grundlage von § 106a und § 295 SGB V, sofern erforderlich, Einsichtnahme in die ärztliche Dokumentation erhält.

- Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.

o Der Widerruf dieser Einwilligungserklärung hat zur Folge, dass die Teilnahme am Vertrag agnes^zwei endet.

Anlage 3 zur Vereinbarung agneszwei zwischen der KVBB und der AOK Vertragsärzteverzeichnis Zurodnung Kooperations- partner2 _______________________________________________ 1 T = Teilnehmer; K = Kooperationspartner 2 bei Kooperationspartnern Angabe der LANR des teilnehmenden Vertragsartzes EndeBeginnTelefonOrtPLZStraße, HausnummerVornameNameTitel AnredeLANRFGBSNRTeilnahme- status1