Gregor Hensen Peter Hensen (Hrsg.) Gesundheitswesen und Sozialstaat

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Gregor Hensen · Peter Hensen (Hrsg.) Gesundheitswesen und Sozialstaat

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Gesundheit und Gesellschaft

Herausgegeben von Ullrich Bauer Uwe H. Bittlingmayer Matthias Richter

Der Forschungsgegenstand Gesundheit ist trotz reichhaltiger Anknüpfungspunkte zu einer Vielzahl sozialwissenschaftlicher Forschungsfelder – z. B. Sozialstrukturanalyse, Lebensverlaufsforschung, Alterssoziologie, Sozialisationsforschung, politische Soziolo- gie, Kindheits- und Jugendforschung – in den Referenzprofessionen bisher kaum prä- sent. Komplementär dazu schöpfen die Gesundheitswissenschaften und Public Health, die eher anwendungsbezogen arbeiten, die verfügbare sozialwissenschaftliche Exper- tise kaum ernsthaft ab.

Die Reihe „Gesundheit und Gesellschaft“ setzt an diesem Vermittlungsdefizit an und systematisiert eine sozialwissenschaftliche Perspektive auf Gesundheit. Die Beiträge der Buchreihe umfassen theoretische und empirische Zugänge, die sich in der Schnitt- menge sozial- und gesundheitswissenschaftlicher Forschung befinden. Inhaltliche Schwer- punkte sind die detaillierte Analyse u. a. von Gesundheitskonzepten, gesundheitlicher Ungleichheit und Gesundheitspolitik.

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Gregor Hensen

Peter Hensen (Hrsg.)

Gesundheitswesen und Sozialstaat

Gesundheitsförderung

zwischen Anspruch

und Wirklichkeit

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Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg Druck und buchbinderische Verarbeitung: Krips b.v., Meppel Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in the Netherlands

ISBN 978-3-531-15286-8

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der

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Inhalt

Vorwort ... 9

I. Einführung

Gregor Hensen, Peter Hensen

Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten ... 13

II. Struktur und Wandel

Ferdinand Rau

Der Sozialstaat: Prinzipien, Konstituenten und Aufgaben im Gesundheitsbereich ... 41 Sebastian Klinke

Gesundheitsreformen und ordnungspolitischer Wandel im Gesundheitswesen ... 61 Felix Tretter

Gesundheitsökonomie zwischen Politik und Wissenschaft.

Gestaltungsansprüche und Erkenntnisdefizite ... 107 Ullrich Bauer

Polarisierung und Entsolidarisierung. Ansätze zu einem Impact Assessment der Ökonomisierung im Gesundheitswesen ... 141 Peter Hensen

Qualitätsberichterstattung im Gesundheitswesen.

Der lange Weg zur Leistungstransparenz und Nutzerkompetenz ... 165

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6 Inhalt Peter Franzkowiak

Prävention im Gesundheitswesen. Systematik, Ziele, Handlungsfelder und die Position der Sozialen Arbeit ... 195

III. Risiken und Herausforderungen

Thomas Lampert, Lars Eric Kroll

Gesundheitliche Ungleichheit als Herausforderung für den Sozialstaat ... 223

Uwe H. Bittlingmayer

Blaming, Producing und Activating the Victim. Materialistisch inspirierte Anmerkungen zu verdrängten Dimensionen sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit ... 239 Gregor Hensen

Gesundheitsbezogene Einflüsse im Sozialisationsprozess und riskante Identitäten ... 259 Ulla Walter, Nils Schneider

Gesundheitsförderung und Prävention im Alter.

Realität und professionelle Anforderungen ... 287 Hans Günther Homfeldt, Sandra Steigleder

Gesundheitsbezogene Sozialarbeit. Maßnahmen zur Förderung von Gesundheit zwischen Anspruch und Wirklichkeit ... 301 Gregor Hensen

Pädagogische Handlungsansätze der Gesundheitsförderung.

Gesundheitspädagogik als individualisierte Bildungsanforderung ... 319

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Inhalt 7 Gerhard Meinlschmidt

Lebenslagenorientierte Gesundheitsförderung im Sozialraum in Berlin.

Zielorientierte, vernetzte Strukturen für die Gesundheitsförderung und Prävention ... 333

IV. Epilog

Pravu Mazumdar

Der Gesundheitsimperativ ... 349

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren ... 361

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Vorwort

Gesundheit bzw. Gesundheitsförderung wird stark von politischen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen bestimmt. Der Zugang zu Gesundheitsleistun- gen sowie deren Erbringung und Finanzierung sind – gestützt auf den Solidar- und Sozialstaatsprinzipien – zum großen Teil staatlich reglementiert. Es ist ein großer Verdienst der Begründer unserer sozialen Sicherungssysteme, dass deren Erbe nachhaltig wie eine Art kollektives Bewusstsein oder wie ein genetischer Code tief in unserer Gesellschaft verankert ist. Deutlich wird dies u.a. dadurch, dass sozialstaatliche Prinzipien bei der steten Neugestaltung des Gesundheitssys- tems nach wie vor heftig umkämpft werden.

Bei jeder Form von (geplanten oder durchgeführten) Veränderungsprozes- sen im Gesundheitswesen ist reflexartig das Aufkommen der Gerechtigkeitsde- batte zu beobachten, bei der es um die Verteilung von knappen Mitteln für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung geht. Gleichzeitig werden vor dem Hintergrund dieser öffentlich geführten Grundsatzdiskussionen monetäre Vertei- lungskämpfe erkennbar, bei denen der Gerechtigkeitsbegriff interessenpolitisch verzerrt wird. In diesem Zusammenhang mahnen Kritiker die grundgesetzlich geschützte Solidaritätsverpflichtung an, gleichzeitig wird jedoch auch implizit die Angst vor staatlich verordneter Rationierung geschürt, was mit Blick ins europäische Ausland zum Teil berechtigt erscheint. Jede sozialstaatliche Inter- vention bedeutet jedoch gleichzeitig auch eine Einschränkung des individuellen Freiheitsrechts. Die Forderung nach mehr Freiheit innerhalb der sozialen Siche- rungssysteme würde aber ein Stück mehr Unsicherheit für alle Beteiligten bedeu- ten und marktwirtschaftlichen Prinzipien eine größere Bedeutung zurechnen.

Gerechtigkeit an sich ist gesellschaftlicher Konsens, dessen inhaltliche Be- deutung von politischen Interessenvertretern nur sehr unterschiedlich interpre- tiert wird, was die gesundheitspolitischen Auseinandersetzungen und die Re- formdebatten zeigen. Gerechtigkeit findet aber gerade ihren Ausdruck im Sozial- staatsprinzip und muss von ihm heraus gestaltet werden.

Die Gesundheitspolitik bewegt sich damit ständig in einem Spannungsfeld, das einerseits von sozialstaatlichen Eingriffen zum Schutz des Solidarprinzips, andererseits von den Zwängen wirtschaftlichen Handels und dem Grundsatz individueller Freiheit geprägt ist. Die Positionen innerhalb dieses Spannungs- felds waren in den letzten 30 Jahren einem großen politischen Wandel unterwor- fen. Die gesundheitspolitischen Zielsetzungen erlebten einen Paradigmenwech- sel. Im Rahmen eines langsamen Wandlungsprozesses transformierte sich eine

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10 Vorwort expandierende Strukturpolitik in den 1970er Jahre über zahlreiche korrigierende

Kostendämpfungsmaßnahmen der 1980er und 1990er Jahre in eine wirtschaft- lichkeitsorientierten Ordnungspolitik. Diese muss in der heutigen Zeit als eine Art der „Ökonomisierung“ der Gesundheitspolitik angesehen werden, die letztlich auf das Gesundheitswesen durchscheint.

Die Auswirkungen dieses gesundheitspolitischen Wandels sind auf system- technischer Ebene und auch auf individueller Ebene wahrnehmbar. Sie spiegeln sich in medial geführten Debatten und werden sichtbar bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Zunehmende Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen auf Ebene der Nutzer bzw. Leistungsempfänger sind ebenso spürbare Realität wie die Konsequenzen aus der Zunahme pauschalierter Entgeltsysteme und strukturierter Behandlungsprogramme. Ob diese Steuerungsinstrumente zur Be- einflussung und Anreizsteuerung letztendlich wirken, ist unklar. Unübersehbar ist jedoch deren überwiegend experimenteller Charakter, der häufig zu Lasten nicht privilegierter Bevölkerungsgruppen geht.

Die Gesundheitsförderung ist dabei die wesentliche Zielvorstellung ge- sundheitspolitischer Programmatik, obwohl dieser Begriff zahlreiche Unschärfen aufweist und mit einem Omnipotenzanspruch ausgestattet ist, der nur schwer einzulösen ist. Mit dem vorliegenden Band soll eine kritische Annäherung an das deutsche Gesundheitswesen und seine sozialstaatliche Einbettung hinsichtlich der Überprüfung dieser Zielprogrammierung erfolgen. Aus unterschiedlichen Perspektiven des Sozial- und Gesundheitssystems werden Anforderungen an ein modernes Gesundheitswesen und die damit verbundenen Folgen für die sozialstaatliche Leistungstiefe beleuchtet. Dabei ist es nach der Standortbestimmung gesundheitspolitischer Zielsetzungen und sozial-staatlicher Rahmenbedingungen notwendig, strukturelle Möglichkeiten, Instrumente und Auswirkungen derartiger Reformbemühungen vor dem Hintergrund eines sozialstaatlichen Wandels zu diskutieren und zu bewerten. Zusätzlich werden Auswirkungen der zuvor vorge- stellten Modernisierungspolitik auf die Folgen individueller Lebensentwürfe und gesellschaftlicher Teilhabechancen erörtert.

Allen Autorinnen und Autoren aus den unterschiedlichen Bereichen der Ge- sundheitswissenschaften, Soziologie, Erziehungswissenschaft, Politikwissen- schaft, Philosophie und der Medizin soll an dieser Stelle für die interdisziplinär- konstruktive Zusammenarbeit an diesem Sammelband gedankt werden. Wir hoffen, mit dem verfolgten Ansatz die bisher eher sektoral geführten Diskussio- nen zu diesem Thema wissenschaftlich und gesellschaftspolitisch erweitern zu können.

Münster, im Oktober 2007 Gregor Hensen, Peter Hensen

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I Einführung

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Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten

Gregor Hensen, Peter Hensen

„The health status of a nation can be a reflection of the health care policy in place.“ (McGregor 2001)

Die Förderung von Gesundheit und die Vermeidung von Krankheit sind zentrale gesellschaftspolitische Themen der heutigen Zeit. Motiviert wird der Diskurs zur sozialstaatlichen Leistungstiefe in der Gesundheitsförderung aktuell vor allem durch die immer größer werdende Schere zwischen einem wahrnehmbaren Rückbau der medizinischen Grundversorgung, der dem Betrachter aufgrund der anhaltenden fiskalischen Krise des öffentlichen Gesundheitswesen nicht aufzuhalten scheint, und dem gleichzeitig formulierten Anspruch einer ausreichenden, zweckmäßigen und flächendeckenden Versorgung der gesetzlich Krankenversi- cherten, die vor diesem Hintergrund zunehmend schwerer einzulösen wird. Die Reformen und Umbrüche der letzten Jahre und Jahrzehnte haben bislang noch nicht die Erwartungen erfüllen können, um alle Aufgaben und Ziele der gesundheitlichen Versorgung in einem „gerechten“ Maße zu erfüllen (vgl. Rakowitz 2004). Vor allem der gesellschaftspolitisch unterschiedlich interpretierte Gerech- tigkeitsaspekt scheint der größte Stolperstein bei der Umsetzung einer bürger- zentrierten und den „sozialstaatlichen Ansprüchen“ Rechnung tragenden Ge- sundheitsreform zu sein (vgl. Dabrock 2003). Dabei ist sogar umstritten, ob Ge- rechtigkeit überhaupt einen rechtlichen Rang haben kann. Teilweise tritt sie nur als ein moralisches Korrektiv des Rechts auf (Fleßa 2005a: 16).

Dass es den politischen Entscheidungsträgern bei den reformpolitischen Bemühungen des Gesundheitswesens vor allem um eine monetäre Umsteuerung mit den Zielen der Privatisierung von Gesundheitsrisiken geht, kann auch nicht durch Programme wie z.B. der „Initiative gesundheitsziele.de“, in der sog. inhaltliche Schwerpunkte besonders betont werden sollen (vgl. Bramesfeld et al.

2003), verschleiert werden. Marktwirtschaftliche Elemente in der Gesundheits- versorgung erlangen in Zukunft eine immer größer werdende Relevanz bei der Mittelallokation, da man sich von ihnen die „Gesundung“ des Gesundheitsfinan- zierungssystems erhofft (vgl. Mörsch 2002). Das Gesundheitswesen ist aber nicht isoliert als ein vollwertiger und abgeschlossener Markt zu betrachten, sondern konstituiert sich als bedeutender Teil sozialstaatlicher Tätigkeit. Eine kriti-

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14 Gregor Hensen, Peter Hensen sche Annäherung an das deutsche Gesundheitswesen hinsichtlich der Überprü- fung ihrer Zielprogrammierung „Gesundheitsförderung“, erfordert einen erwei- terten Blick in die aktuelle Sozialstaatsdebatte. Gleichzeitig sind sozialpolitische Entwicklungen erkennbar, die den Aspekt der Gesundheitsförderung nicht nur als private Eigen- und Wahlleistung einer Multioptionsgesellschaft ins Spiel bringen, sondern gesellschaftliche Interessen an den gesundheitlichen Zustand des Einzelnen koppeln. Obwohl der Begriff „Gesundheitsförderung“ sowohl im gesundheitspolitischen als auch im kurativ medizinischen Bereich deutliche Unschärfen besitzt, ist er als Zielvorstellung vieler politischer Programme und wissenschaftlicher Untersuchungen zu finden. In diesem Band wird der Frage nach dem Anspruch und der Wirklichkeit der Gesundheitsförderung auf ver- schiedenen Ebenen nachgegangen, welche nicht loszulösen ist von Strömungen und Entwicklungen im Gesundheitswesen und dessen sozialstaatlichen Einbet- tung.

1 Die Sozialstaatskritik

Die Bundesrepublik ist „ein demokratischer und sozialer Bundesstaat“, so lautet Artikel 20 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG). Die Sozialstaatlichkeit des bundesre- publikanischen Demokratiemodells ist somit rechtlich verfasst und bildet eine Klammer für die inhaltliche Zusammenführung von Wirtschafts- und Sozialpoli- tik. Das Sozialstaatsprinzip ist im GG ohne jegliche inhaltliche Konkretisierung normiert, so dass es keine signifikanten Aussagen zur Realisierung zulässt. Der Sozial- bzw. Wohlfahrtsstaat ist nicht als eine gesonderte Institution angelegt,

„Sozialstaatlichkeit ist vielmehr ein Charakteristikum des Staates neben anderen, welche nach kontroverser Debatte von Staatsrechtlern heute als Staatsziel inter- pretiert wird (Kaufmann 1997: 22, Hervorhebung im Original). Dieses Staatsziel geht einher mit der Konstituierung sozialstaatlicher Prinzipien. Sie verpflichten den Staat bzw. den Gesetzgeber „auf Aktivitäten zur Erreichung und Wahrung bestimmter gesellschaftlicher Zustände, die mit den Begriffen der sozialen Si- cherheit, der sozialen Gerechtigkeit und des sozialen Ausgleichs angedeutet sind“ (Ebsen 1997: 898).

Die Integration von sozialstaatlichen Grundsätzen in die Marktwirtschaft („Rheinischer Kapitalismus“) ist ein konstitutives Element des (west-)deutschen Wohlfahrtsstaats¹. Seit Mitte der 1970er-Jahre ist ein – fast ausschließlich unter

1 Die Begriffe Wohlfahrtsstaat und Sozialstaat werden im Weiteren synonym verwandt. Obwohl eine Differenzierung in anderen Kontexten und Diskussionszusammenhängen durchaus Sinn macht, ist grundsätzlich auf die gemeinsamen Zielbestimmungen der beiden Begriffe hinzuweisen (vgl. hierzu Butterwegge 2001).

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Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 15 fiskalischen Gesichtspunkten – geführter Diskurs über den Sozialstaat zu beobachten, der sich mit dem ökonomischen Wert von Sozial- und damit auch von Gesundheitsleistungen beschäftigt. Hier geht es einerseits um den Umfang von Umverteilungsprozessen bzw. deren Nutzen oder Schaden für die Volkswirt- schaft, andererseits um die Leistungsstruktur, bei der „ungerechtfertigte” oder falsch terminierte Leistungen betont werden, einschließlich einer Missbrauchs- diskussion über ungerechtfertigte Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Blan- ke et al. 2000: 8). Gleichzeitig sind ab diesem Zeitraum Perspektivenänderungen zu beobachten, in der die bislang positiv konnotierte Rolle des Staates bei der Gesellschaftsgestaltung an Gewicht verlor. Das Pendel neigte sich Anfang der 1980er Jahre in Richtung Staatsversagen² (Heinze 2000: 32). War der soziale Sektor in den 1960er und 1970er Jahren noch durch massive und ungebremste Expansion geprägt, vermittelten die politischen und wirtschaftlichen Regierungs- und Verteilungsstrategien, die seit Beginn der „Ära Kohl“ in der Bundesrepublik erkennbar sind (und ihren Schatten auf die heutige Regierungspolitik werfen), nur noch sektorale Weiterentwicklungen, die in den 1990er Jahren „in einem Stadium der verstärkten Selbstreflexion, des experimentellen Suchens nach neuen Lösungen und des tastenden Umgangs mit Phänomenen wie ‚jobless growth’

oder ‚welfare without work’ (Blanke et al. 2000: 24) mündeten. Diese eher „wei- che“ Umschreibung massiver Strukturprobleme, die bedeutenden Einfluss auf die Lebenssituation und Lebenslagen der Bürger/innen hat und damit gleichzeitig die Legitimation bewährten sozialstaatlichen Gesellschaftshandelns in Frage stellt, kennzeichnet die strategischen Ansatzpunkte der liberal-konser-vativen Sozialstaatskritik: Der Sozialstaat befände sich in einer Krise. Nur ist es nicht ebendiese Krise, die den Fortbestand des Sozialstaats konstitutionell gefährdet.

Vielmehr sind es die Interessenvertreter des privaten Wirtschaftskapitals, die in der Existenz des Sozialstaates die Ursache für die anhaltende Konjunkturschwä- che und steigende Arbeitslosigkeit sehen und in diesem Zusammenhang eine Reduzierung des öffentlichen Sektors auf sog. Kernaufgaben fordern (vgl. But- terwegge 2005).

Hierbei tauchen vier Erklärungsmuster immer wieder auf: 1. Der deutsche Wohlfahrtsstaat sei in seiner Leistungsgewährung zu großzügig und zu freigie- big, was ihn zunehmend finanziell überfordert, 2. da keine wirksamen Kontrollen existieren, sei steigender „Leistungsmissbrauch“ nicht zu vermeiden, 3. der de-

2 Mit „Staatsversagen“ wird unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten der Sachverhalt beschrieben, wenn eine unternehmerische Tätigkeit des Staates (hier der Sozialstaat) zu schlechteren volkswirt- schaftlichen Ergebnissen oder ineffizienteren Lösungen wirtschaftlicher Probleme führt, als eine Organisation über den Markt unter Wettbewerbsbedingungen. „Marktversagen“ beschreibt den gegenteiligen Sachverhalt (Pollert et al. 2004: 150). Erläuterungen zur Makroökonomik (insbesondere zum Marktversagen) finden sich auch im Beitrag von Tretter in diesem Band.

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16 Gregor Hensen, Peter Hensen mographische Wandel (Senkung der Geburtenrate und Zunahme der Lebenser- wartung) schwäche die ökonomische Leistungsfähigkeit des Landes und über- fordere die sozialen Sicherungssysteme, 4. eine verschärfende Weltmarktkonkur- renz im Zuge von Globalisierungsprozessen mache einen „schlanken Staat“

erforderlich, der nicht mehr als „Investitionshindernis“ bei der Standortvergabe gesehen wird (ebd.). Diese Erklärungsmuster zeigen, dass sozialstaatliche Prin- zipien zunehmend ins Fadenkreuz konservativer und neoliberaler Gesellschafts- konzepte geraten.

Der Wohlfahrtsstaat gilt zunehmend als überholt und erneuerungsbedürftig.

Was in diesem Zusammenhang häufig als Modernisierung verkauft wird, ent- puppt sich bei näherer Betrachtung als Deregulierungs- und Zurückdrängungs- strategie. Das Gesundheitswesen ist in dem Maße, wie die Reduktion der Staats- tätigkeit in realiter voranschreitet, von diesen Entwicklungen betroffen. Dabei spielen sich verschärfende Verteilungskämpfe, die begleitet werden durch die Implementierung markt- und wettbewerbsorientierter Steuerungsinstrumente, eine große Rolle. Bei der Frage der ideologischen Einflussnahme und Übernah- me wird es notwendig, die Kräfte neoliberaler Sozialstaatskritik genauer in den Blick zu nehmen. Während die sozialstaatliche Konzeption eine normativ- distributive Zielsetzung besitzt, die auf dem Solidaritätsgedanken basiert, liegt die Zielsetzung neoliberaler Staatsentwicklung in der Etablierung einer „Konkur- renz- und Wettbewerbswirtschaft“ (Schedler/Proeller 2000).

2 (Neo-)Liberale Ökonomisierungsstrategien

Gesundheit wird vor dem Hintergrund einer solchen Debatte zunehmend zu einem kostbaren Gut, das in den Mittelpunkt widerstreitender Interessengruppen geraten ist. Kennzeichnend für die aktuellen Entwicklungen sind Ökonomisie- rungstendenzen, die mittlerweile in fast allen gesellschaftlichen Funktionsberei- chen nahezu widerspruchsfrei rezipiert und reproduziert werden. Ökonomisie- rung, so macht Bauer (2006) deutlich, beinhaltet allerdings eine mehrdimensio- nale Bedeutung. So wird unter Ökonomisierung häufig der Prozess der „Be- triebswirtschaftlichung“ bestimmter Funktionseinheiten, wie z.B. Krankenhäu- ser, Krankenversicherungen oder ärztliche Verrechnungsstellen verstanden, die unter dem Primat von Effizienz und Effektivität einem organisatorischen Wandel ausgesetzt werden. Diese Wandlungsziele sind nicht neu und beherbergen implizit die Erfüllung der Daseinsvorsorgeerwartung des solidarisch Versicherten („gesundheitspolitische Notwendigkeit“), da aufgrund eines verantwortungsvol- len Umgangs mit öffentlichen Mitteln auch in Zukunft eine gesundheitliche Ver- sorgung auf hohem Niveau zu erwarten ist. Wird diese Perspektive noch weitge-

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Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 17 hend positiv wahrgenommen, so bleibt eine weitere Form der Ökonomisierung auf den ersten Blick zunächst unsichtbar und unvermittelt: die hegemoniale Kraft des Neoliberalismus. Neben zum Teil notwendigen betriebswirtschaftlichen bzw.

unternehmerischen Ökonomisierungsprozessen in Gesundheitsinstitutionen, wird Ökonomisierung oftmals gleichbedeutend mit einem Prozess der bewussten und unbewussten Übernahme einer liberalen Wettbewerbslogik gleichgesetzt, die sich in vielen Bereichen der medizinischen Versorgung bereits abzeichnet (z.B.

Eigenleistungen, Wettbewerb und Privatisierung). Unter dem Einfluss der neoliberalen Doktrin des Marktes, die vor allem deshalb individuell anschlussfähig ist, da sie zu einem konstitutiven Element unseres Alltags geworden ist, entwi- ckeln sich Gesundheitsleistungen zu Produkten mit Marktwert, zu denen der individuelle Zugang von den wirtschaftlichen Ressourcen der Zielgruppe abhängt.

Bezogen auf das Gesundheitswesen sind drei wesentliche Prinzipien des Neoli- beralismus identifizierbar (McGregor 2001):

1. Individualismus zielt auf den Prozess der Privatisierung bzw. Individualisie- rung von Gesundheitsrisiken (vgl. auch Bauer 2006). Verbunden hiermit sind weiterhin Entwicklungen, die massiven Einfluss auf das Verhältnis Pa- tient/Helfer haben. Vor dem Hintergrund der Technologisierung kurativer, professioneller Hilfeleistung werden die sozialen Bedingungen, in deren Kontexte soziale und medizinische Leistungen erbracht werden, ausgeblen- det und verschwinden hinter einer neoliberalen Marktrationalität der Effi- zienz.

2. Freier Markt via Privatisierung und Deregulierung meint die Privatisierung staatlich regulierter Einrichtungen (z.B. Forschungszentren, Krankenhäuser etc.) und die gleichzeitige Auflösung der korporatistischen Beziehung zwischen Leistungsgewährer und Leistungserbringer. Ein zentrales Element ist hierbei der sukzessive Rückzug des Staates. Aus neoliberaler Perspektive regulieren sich freie Märkte selbst und schaffen so eine Form sozialdarwi- nistischer „Gerechtigkeit“, die nicht mehr sozialstaatlichen Grundsätzen wie denen der Chancengleichheit oder des sozialen Ausgleichs entspricht.

3. Dezentralisation als Ökonomisierungsstrategie meint die Verlagerung gesundheitspolitischer Verantwortung, Haftung und Maßnahmen von einer Regierungsebene auf eine andere bzw. auf die darunter liegende. Die Ziele, die mit einer Regionalisierung verbunden sein sollen, gehen Hand in Hand mit denen der Ökonomisierungslogik. Regionale und sozioökonomische Disparitäten verhindern dabei eine gleichberechtigte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen der unterschiedlichen „Konsumentengruppen“ (vgl.

McGregor 2001: 83ff.).

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18 Gregor Hensen, Peter Hensen Weiter trägt der Mythos der Globalisierung zur Hegemonie bei. Was als eine Politik der Liberalisierung, Deregulierung und Privatisierung Durchsetzung und Akzeptanz findet, erstarrt in einem Zustand des Unausweichlichen. Die Mecha- nismen der Globalisierung werden als naturhaft vermittelt, „der Faktizität der neoliberalen Sichtweise wird durch die diskursive und konkrete Konstruktion von Sachzwängen zur Geltung verholfen“ (Candeias 2000: 24, Hervorhebung im Original). Der Globalisierungsprozess gilt als Sach- und nicht als Systemzwang der naturwüchsig und unausweichlich zu sein scheint (Butterwegge 2005).

Erscheinungsformen und Wirkung des Wandels

Neoliberalismus ist zu einem schillernden Begriff geworden, der eine Vielzahl von Strömungen, grundlegenden Ideologien und Bedeutungen vereint. In der Diskussion um den (z.T. politisch gewollten) Rückzug sozialstaatlicher Leis- tungsverantwortung zeigt sich, dass sich neoliberale Eroberungsstrategien in weiten Teilen der Öffentlichkeit durchgesetzt haben und seit einiger Zeit auf den sozialpolitischen Sektor durchschlagen. Das Spektrum markt- und wettbewerbsorientierter Ideologien reicht vom marktradikalen laisser-faire (der französischen Frühliberalen) bis hin zum deutschen Ordoliberalismus. Mit Neoliberalismus werden in der aktuellen Debatte synonym Begriffe wie Marktradikalität, Privati- sierung, Flexibilisierung, Deregulierung sowie freie Marktwirtschaft verbunden, ohne eine konkrete Richtung oder Ausprägung zu benennen.

Das für die Bundesrepublik Deutschland geltende Modell der sozialen Marktwirtschaft ist an vielen Stellen ordoliberalistisch geprägt. Diese sich spe- ziell in Deutschland durchgesetzte Richtung des Neoliberalismus entstand bereits in den 1930er Jahren als Reaktion auf den einsetzenden Wohlfahrtsstaat, aber auch als Gegenentwurf zu Modellen der sozialistischen Planwirtschaft, die von den Verfechtern des marktliberalen Freiheitsgedanken als Bedrohung marktwirt- schaftlicher und politischer Freiheit angesehen wurden (Ptak 1998: 51). Entge- gen dem Laisser-faire-Prinzip des klassischen Liberalismus setzen die ordolibe- ralen Vertreter/innen der „Freiburger Schule“ auf einen „starken Staat“, der un- parteiisch den Interessenkampf überwacht und Rahmenbedingungen für ein Funktionieren der Marktwirtschaft gewährleistet. Staatlicher Interventionismus, der sich gegen die freie Entfaltung der Marktwirtschaft richtet, behindere auto- matisch ökonomische Effizienzgestaltung und trage Züge totalitärer Herrschaft (ebd.).

Ganz gleich aber, in welcher Weise marktzentrierte Gesellschaftskonzepte zu Tage treten; gemeinsam ist ihnen der messianische Charakter und die Radika- lität ihrer Durchsetzung: „Außerhalb der marktradikalen Ökonomie kein Heil“

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Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 19 (Plehwe/Walpen 1999: 220). Der Totalitarismus, der durch einen zentral planen- den und dominierenden Staat drohe, zeigt sich nun transformiert in einem „Tota- litarismus des Marktes“ (ebd.). So wird deutlich, dass der Neoliberalismus – vor allem in Hinblick auf seine hegemoniale Entfaltung – Teil eines gesellschaftlichen Grundkonsens wird, der, „bei allen internen Differenzierungen, ‚en bloc’

auftritt, das heißt z.B.: Wer sich für den deutschen Ordoliberalismus als ver- meintlich sozialstaatlichere Variante entscheidet, wählt zugleich den ganzen Neoliberalismus“ (ebd.: 228). Die Autoren machen hier auf die große hegemoniale Kraft aufmerksam, die insgesamt mit dem Postulat des wirtschaftlichen Frei- heitsdenkens verbunden ist und wogegen das Gesundheitswesen nicht immun ist.

Aber selbst neoliberale Vordenker wie Hayek hielten die gesetzliche Versiche- rungspflicht für legitim, da sie half, größeren Schaden von der Gesellschaft fern- zuhalten (vgl. Reiners 2002). Eine Ökonomisierung im Gesundheitswesen ist nicht mehr aufzuhalten und scheint zunächst – unter dem Gesichtspunkt nutzer- orientierter Veränderungen auf der Organisationsebene – an einigen Stellen durchaus sinnvoll. Es ist sogar festzustellen, dass das deutsche Gesundheitswe- sen – obwohl es im internationalen Vergleich noch mit wenig Markt- und Wett- bewerbsstrukturen ausgestattet ist – für viele anderen Funktionsbereiche wie z.B.

der Behinderten- und Altenhilfe oder der Jugendhilfe als Vorbild für eine Mo- dernisierung dient (vgl. Boeßenecker 2006). In Zukunft wird mehr die Frage im Mittelpunkt stehen, ob eine grundsätzliche Transformation ökonomisch orientierter Ziele auf das Gesundheitswesen, ganz gleich ob in ihrer radikalen oder regulierten Form, als Strategie geeignet ist, um vermeintliche „Modernisierungs- schwächen“ auszugleichen, die ihm von den Kritikern des Sozialstaates nachge- sagt werden. Die kurzfristig zu lösenden Fragen werden vielmehr sein: Wie viel Wettbewerb verträgt das Gesundheitswesen, um leistungsfähig zu bleiben bzw.

überlebensfähig zu sein und welche regulierenden Maßnahmen sind notwendig, um die sozialstaatlich motivierten Gesundheitsziele nicht aus den Augen zu ver- lieren.

Die aufgezeigten Entwicklungslinien zur Durchsetzung marktradikaler Denkweisen zeigen, dass sozialstaatliche Aktivitäten nicht zufällig oder aufgrund systemimmanenter Strukturschwächen einer zunehmenden öffentlichen und fachpolitischen Kritik ausgesetzt sind. Das in diesem Zusammenhang durchzu- setzende Primat der Ökonomie wird in allen gesellschaftlichen Teil(Bereichen) sichtbar. Letzte Refugien einer kompensatorisch wirkenden und sozial gerechten Politik werden in dieser Semantik in die „Mottenkiste“ der Geschichte verbannt.

Mit dem systematischen Umbau des Sozialstaats und der zunehmenden neoliberalen und neokonservativen Hegemoniegewinnung geraten mehr und mehr die einzelnen Handlungs- und Funktionsbereiche der Sozial- und Gesundheitspolitik ins Fadenkreuz sog. „Erneuerer“.

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20 Gregor Hensen, Peter Hensen 3 Veränderungen im Gesundheitswesen

Deutlich wird dies heute schon in vielen Bereichen, in denen individuelle Ge- sundheitsrisiken nicht mehr oder nur teilweise solidarisch abgesichert sind. Dep- pe (2002: 22) macht auf zwei Strömungen – die das aktuelle Dilemma des Ge- sundheitswesens widerspiegeln – aufmerksam: Die naturwissenschaftliche Me- dizin und Forschung hat in den letzten Jahren Erkenntnisse gesammelt, die be- eindruckend und bedeutend für therapeutische Interventionen sind. Verbunden hiermit sind die Entwicklungen auf dem Feld der Genforschung, die zu einem neuen gesellschaftlichen Verständnis von Krankheit und Gesundheit führen kön- nen³. Der Spielraum des medizinisch Notwendigen und Machbaren wird erwei- tert. Auf der anderen Seite stehen die ökonomischen Entwicklungen im Gesund- heitswesen, die sich scheinbar wie ein Gegenpol zu der Wissensexplosion und den zunehmenden Therapie- und Diagnosemöglichkeiten der Medizin aufgebaut haben. Im Mittelpunkt steht zunehmend die Frage nach dem medizinisch Not- wendigen vor dem Hintergrund des finanziell Machbaren (ebd.; vgl. Ulsenhei- mer 2004). Neben den Errungenschaften der Medizin tragen aber auch die zunehmenden Erkenntnisse gesundheitsrelevanter bzw. -erhaltender Maßnahmen und Verhaltensweisen zum Zielkonflikt zwischen dem potenziell Machbaren und dem finanziell Möglichen bei. Die Beantwortung dieser Frage entwickelt sich zum Lackmustest einer sozialen Gesundheitspolitik, die sich den hier genannten Strömungen ausgesetzt sieht und – ohne vorgreifen zu wollen – an den Stellen scheitert, an denen gesundheitsfördernde Maßnahmen, die einem sozialstaatlichen Konzept folgen, unter dem Einfluss von Effektivitäts- und Effizienzprinzi- pien ungleich verteilt oder innerhalb eines individualisierten Handlungsrahmens umprogrammiert werden.

Die erkennbaren Veränderungen im Gesundheitswesen zeigen bislang diese Gratwanderung (siehe auch Klinke in diesem Band). Im Folgenden werden dazu einige Diskussionen innerhalb der deutschen Gesundheitspolitik aufgegriffen und aktuelle Entwicklungstrends dargestellt, die beispielhaft für einen Wandel sowohl strukturell auf Seiten des Gesundheitswesens als auch individuell auf Seiten des Rezipienten und Adressaten stehen. Eine Vertiefung der hier skizzier- ten Themenfelder zwischen Gesundheitspolitik und Gesundheitsförderung werden von den Autorinnen und Autoren dieses Bandes im Anschluss ausführlich vorgenommen.

3 Gesundheit und Krankheit erscheinen vor dem Hintergrund der gentechnologischen Fortschritte zunehmend als vorhersehbar und individuell steuerbar. Variationen in dem Spektrum, den diese Pole abbilden, erlangen somit eine neue soziale Komponente des Vermeidbaren (vgl. u.a. Fukuyama 2002).

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Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 21 3.1 Eigenleistungen im Bereich der Krankenversorgung

Die zahlreichen Finanzierungs- und Budgetierungsstrategien, die zu mehr Wirt- schaftlichkeit im Gesundheitswesen führen sollen, betreffen sowohl die ambulante als auch die stationäre Versorgung. Als eine Konsequenz erscheint die Reduktion der Leistungsangebote auf das Wesentliche, also die Eliminierung von Randaktivitäten und eine stärker am tatsächlichen Bedarf orientierte Aus- richtung der Leistungsstrukturen bzw. Nutzung der vorhandenen Leistungskapa- zitäten. Für die Leistungserbringer und die Versicherten wird zunehmend das medizinisch notwendige Versorgungsmaß (medizinischer Standard⁴) zum Maß- stab für die Leistungspflicht, die durch neue Behandlungsstrategien, steigende Inanspruchnahme teurer Behandlungsinnovationen und die zu beobachtende Abnahme der Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf den Prüfstand gestellt wird.

In den letzten Jahren war auf dem „Gesundheitsmarkt“ eine Ausweitung von Angeboten und der Inanspruchnahme individueller Eigenleistungen zu beobachten. Die Inanspruchnahme dieser Produkte wird zunehmend weniger durch die Solidarversicherung ermöglicht, was zu Folge hat, dass bestimmte Versor- gungsleistungen nicht mehr dem sozialstaatlichen Gleichheitsprinzip folgen, sondern einer konservativen Gerechtigkeitslogik („Matthäus-Prinzip“) Rechnung tragen. Im stationären Sektor kristallisiert sich – zwar noch zurückhaltend, aber durchaus wahrnehmbar – eine Tendenz zu Leistungsangeboten heraus, die nicht die Leistungspflicht der GKV berühren. Solche sog. „medizinischen Wahlleis- tungen“ sind zusätzliche Leistungen eines Krankenhauses, die zwar medizinischer Natur sind, aber nicht den Charakter einer wahlärztlichen Leistung haben und nicht bereits Gegenstand sog. allgemeiner Krankenhausleistungen sind (vgl.

Trefz 2003). Es handelt sich um Leistungen, die der Patient im Rahmen einer indizierten Krankenhausbehandlung wünscht, die jedoch von der Standardbe- handlung bei der betreffenden Indikation abweichen, oder bestimmte Zusatzleis- tungen bei medizinischer Indikation, die jedoch nicht unmittelbar mit dem Be-

4 Der Begriff des „medizinischen Standards“ ist rechtlich nicht einheitlich und umfassend definiert, auch wenn er in der Judikatur als Grundlage für die Bemessung des Leistungsanspruchs und der ärztlichen Sorgfaltspflicht Anwendung findet. Das Recht beschränkt sich bei der Bestimmung des medizinischen Standards auf eine Art „Grenzkontrolle“, die die Mindesterfordernisse für die berufs- spezifische Sorgfaltspflicht des Arztes bei der Ausübung seiner Tätigkeit festlegt (vgl. Schreiber 1984). Oberhalb dieser Grenze gilt der medizinische Standard als nach den personellen und sachli- chen Möglichkeiten verschieden. Haftungsmaßstab ist dabei nicht das medizinisch Mögliche und auch nicht jede erdenkliche Sorgfalt, sondern etwas darunter Liegendes, das aber noch den Sicher- heitsinteressen des Patienten genügt (vgl. Ulsenheimer/Berg 2006). Zur Bemessung des medizinischen Standards spielen in der Medizin die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften eine große Rolle, die mit der Erstellung von Leitlinien und Empfehlungen de facto – wenn auch nicht abschließend und umfänglich – Standards definieren (vgl. Dierks 2003).

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22 Gregor Hensen, Peter Hensen handlungsauftrag bzw. mit der medizinischen Behandlungsindikation zusam- menhängen sowie Leistungen, die weder eine medizinische Indikation aufweisen noch im Zusammenhang mit allgemeinen Krankenhausleistungen stehen (vgl.

Wagener et al. 2005). Das grundsätzliche Problem solcher medizinischer Wahl- leistungen liegt oftmals in der Abgrenzung zu den medizinischen Standardleis- tungen, die dem Leistungsspektrum der GKV entsprechen und den Leistungen, die darüber hinausgehen.

Deutlich wird Zunahme von Eigenleistungsangeboten auch in der steigen- den Zahl sog. Individueller Gesundheitsleistungen (IGeL), die vom versorgenden Vertragsarzt als zusätzlich zur Grundversorgung bzw. zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung zu erwerbendes Produkt angeboten werden und privat liquidiert werden dürfen (vgl. Abholz 2005). Ähnlich, aber weniger häufig, sind ambulante Wahlbehandlungen, die einen Sonderfall medizinischer Wahlleistungen darstellen (Wagener et al. 2005). Sie beinhalten ambulante Leistungen, die im Krankenhaus über den Rahmen des Ambulanten Operierens nach § 115b SGB V (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) oder einer Ermächti- gungsbehandlung hinausgehen und ebenso nicht dem Leistungskatalog der GKV entsprechen. All diese Eigenleistungsprodukte sollen die zunehmenden Versor- gungslücken schließen, die durch den Ausschluss einiger Leistungen der GKV entstanden sind. Es handelt sich also um eine sukzessive Privatisierung staatlicher Versorgungsleistungen, quasi um einen „zweiten Gesundheitsmarkt“ (Klu- sen 2003: 173).

Der Arzt nimmt hier quasi eine Doppelrolle wahr: Auf der einen Seite er- füllt er einen gesellschaftlich finanzierten Auftrag, zu dem ihn sein Heilberuf qualifiziert und legitimiert, auf der anderen Seite fungiert er als Marktteilnehmer.

Dem gleichen Patienten, wird eine zusätzliche und sinnvolle Dienstleistung angeboten, die privat zu erwerben ist. Durch die Vermischung von sozialstaatlicher Gesundheitsversorgung auf der einen und privater Dienstleistung auf der anderen Seite ist die objektive Beurteilung des Patienten, ob diese scheinbar frei gewählte Gesundheitsleistung seiner Rekonvaleszenz dienlich ist oder nicht, erschwert.

Auch wenn aus medizinischer Sicht auf die Mehrheit der angebotenen Leistun- gen (IGeL) verzichtet werden kann, entsteht der Eindruck, der Versorgungs- schutz durch die GKV sei unvollständig und müsse durch Privatinitiative und Eigenverantwortung kompensiert werden. Das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient auf der einen und zwischen Krankenkasse und Patient auf der anderen Seite wird hierdurch auf eine harte Probe gestellt und unterliegt zunehmend ökonomisch motivierten Einflüssen, deren Ursachenzuweisungen zwischen allen Beteiligten (Leistungserbringer, -gewährer und -empfänger) zir- kulieren (vgl. Kühn 2004). Die „privatisierte“ medizinische Leistung tritt somit in einen Preiswettbewerb des günstigsten Anbieters. Dieser Marktlogik folgend

(21)

Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 23 erschwert sich die Auswahlleistung des Nutzers der angebotenen medizinischen Dienstleistung zusätzlich, und zwar dahingehend, dass er nicht nur gezwungen ist, die Frage nach der tatsächlichen Inanspruchnahme dieser (Wahl-)Leistung und ihres Zeitpunktes zu treffen, sondern gleichzeitig (sich plötzlich als Markt- teilnehmer wieder findend) Angebote verantwortungsvoll vergleichen kann.

Ein ähnliches Problem tritt mit der Einführung sog. Selbstbehalte auf, die als ökonomisch motivierte Antwort auf die angeblich ungebremste Inanspruch- nahme medizinischer Leistungen eingeführt wurden. Anvisiert werden soll mit diesem Instrument eine erhöhte Wertschätzung des Patienten/Konsumenten den zu erbringenden Leistungen gegenüber, die dann zwangsläufig – vor dem Hin- tergrund einer genauen Abwägung von Kosten und Nutzen – zu Einsparungen auf der Ausgabenseite führen soll. Dieses Prinzip setzt ebenso wie die IGeL- Leistungen oder medizinische Wahlleistungen erforderliche Kenntnisse auf Pati- entenseite voraus, um eine für ihn sinnvolle Entscheidung treffen zu können. Da hier ebenfalls der behandelnde Arzt zunächst als Anbieter fungiert (im Zweifels- fall können Informationen auch über die Kasse oder die zuständige Ärztekammer eingeholt werden), kann die zu treffende Entscheidung des Patienten nur bedingt als autonom bezeichnet werden. Führen die Selbstbehalte zu einer Ablehnung der Leistung seitens des Patienten (z.B. weil die Kosten dafür nicht erbracht werden können) und damit eine nachhaltige Therapie nicht gewährleistet ist, muss damit gerechnet werden, dass langfristig größere Folgekosten entstehen, die von der Solidargemeinschaft getragen werden müssen. Somit setzt das In- strument der Selbstbehalte lediglich auf kurzfristige Lösungen der Kostenredu- zierung.

Medizinische Wahlleistungen, Individuelle Gesundheitsleistungen oder Selbstbehalte sind nur ein kleiner Ausschnitt einer Entwicklung, die darauf zielt, Gesundheitsrisiken mehr und mehr zu privatisieren. Sie sind Teil einer globalen Liberalisierungsstrategie, die auf alle gesellschaftlichen Teilbereiche übergreift und gerade im Umfeld des Gesundheitswesen genügend Rezipienten findet, da es sich um einen der kostenintensivsten sozialstaatlichen Versorgungsbereiche handelt. Die Einführung von Wettbewerbselementen im Gesundheitswesen ist bereits seit den 1990er Jahren erkennbar, sie vollzieht sich aber – vergleicht man diese Entwicklung mit den angelsächsischen Staaten – in Deutschland noch eher gebremst. Aktuell vollziehen sich Wettbewerbsaktivitäten im Patienten-Arzt- Verhältnis eher noch verdeckt, wogegen vor allem im Bereich der Finanzie- rungssteuerung erhebliche Anstrengungen unternommen wurden, um marktwirtschaftliche Methoden im Gesundheitswesen zu etablieren.

(22)

24 Gregor Hensen, Peter Hensen 3.2 Wettbewerb im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung

Etwa rund 90% der Bevölkerung in Deutschland sind Mitglied der GKV, deren Finanzierung dem Solidaritätsprinzip folgt. Die Beitragsbemessung richtet sich bekanntermaßen nach den Einkommensverhältnissen und nicht am gesundheitlichen Risiko des Versicherten. Die medizinische Versorgung wird nach dem Sachleistungsprinzip gewährt, d.h. der Patient wird bei der Bezahlung der emp- fangenen Leistung nicht mit unmittelbarer Marktmacht ausgestattet. Diese ergibt sich – wenngleich mit zahlreichen Einschränkungen versehen - für den Patienten im Bereich der Kassen-, Arzt- und Krankenhauswahl. Mit dem Gesundheits- strukturgesetz (GSG) von 1992 wurde vom Gesetzgeber der Weg zu mehr Wahlmöglichkeiten und Wettbewerb eingeschlagen. Das für den Versicherten spürbarste und wichtigste Ergebnis war die Einführung der weitgehend freien Wahl der Krankenkasse ab 1996 (vgl. Rothgang 2006). Der entstandene Wett- bewerb zwischen den einzelnen Krankenkassen hat zunächst einen Konkurrenz- kampf um die Ressource „Beitragzahler“ ausgelöst, der unmittelbar von sinkenden Beiträgen einiger etablierter Krankenversicherungen profitieren konnte.

Gegenwärtig existieren etwa 254 Krankenkassen in Deutschland (Stand Dezem- ber 2006, vgl. Pressemitteilung 145 des Bundesministeriums für Gesundheit).

Die Beitragssätze der einzelnen Kassen variieren untereinander deutlich (aktuell zwischen 12% und 16%). Dass es den Betriebskrankenkassen in der Regel leichter fällt, niedrigere Beitragssätze anzubieten als den Ersatzkassen, ist hauptsäch- lich einem schlankeren Management geschuldet. Zur Gewährung der gesetzlich zugesicherten Leistungen sind die Krankenkassen gleichermaßen verpflichtet (siehe SGB V), auch wenn Unterschiede im Leistungsangebot bei freiwilligen Leistungen oder Kulanzleistungen zu erkennen sind.

Der Wettbewerb der Kassen untereinander bewirkte innerhalb der Organisa- tionen einen Modernisierungsschub, die Kosten für die vermeintliche Marktteil- nahme, so scheint es, wurden u.a auf die Beitragszahler abgewälzt. Für die Wett- bewerbsteilnahme müssen die Krankenkassen auf der einen Seite nicht nur Kos- ten einsparen; sie sehen sich auch mit erhöhten Kosten für Werbung und Marke- ting konfrontiert. In Deutschland bedeutet dies, dass die Kosten des Wettbewerbs den Beitragszahler jährlich mit einem Aufwand von ca. 157 Euro für Verwal- tungsarbeiten belasten⁵ (vgl. BEIGEWUM 2005).

Der Leistungsbereich wurde von diesen Wettbewerbsmöglichkeiten vom Gesetzgeber zunächst ausgenommen, auch wenn dort bis zum Regierungswech- sel 1998 zwischenzeitlich über Elemente wie „Gestaltungsleistungen“ und „Freie Wahl zwischen Sachleistung und Kostenerstattung“ nachgedacht wurde (vgl.

5 In Österreich bspw. ist dieser Betrag bedeutend niedriger und beträgt lediglich ca. 61 Euro (BEI- GEWUM 2005).

(23)

Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 25 Klusen 2003). Die tatsächlichen Vorteile dieser Form von Scheinwettbewerb werden für den gesetzlich Versicherten kaum quantifizierbar, sieht man einmal von der Möglichkeit der freien Kassenwahl ab. Es kann sogar von Wettbewerbs- versagen gesprochen werden: Die lediglich auf die freie Kassenwahl reduzierte Wettbewerbsform hat nachweislich nicht zu einer Verbesserung der Wirtschaft- lichkeit der medizinischen Versorgung geführt. Da Effizienzsteigerungen nicht ersichtlich waren und in Zukunft auch nicht zu erwarten sind, kristallisieren sich Nachteile zunehmend heraus. Klusen (2003: 169) weist aber darauf hin, dass diese Form des preisinduzierten Kassenwechsels zunächst Vorteile für Versi- cherte und Arbeitgeber bringen, da individuelle Gesundheitskosten gesenkt werden können. Allerdings ist festzustellen, dass die Wanderungsbewegungen von Versicherten zu preisgünstigeren Krankenkassen nicht in dem Ausmaß stattfan- den, wie sie bspw. auf dem Marktsektor der Telekommunikation erkennbar sind (ebd.).

Es bleibt also festzuhalten, dass der vom Gesetzgeber „schön“ geredete Wettbewerb bzw. die durch den Wettbewerb angestrebten Vorteile in der ge- genwärtigen Form nur schwer realisiert werden können. Krankenkassen sind nach wie vor Körperschaften öffentlichen Rechts und sind damit aufgrund ihrer behördlichen Institutionalisierung im Gesundheitswesen staatlich regulierte Ap- parate. Auch die Selbstverwaltung suggeriert nur einen scheinbaren Kompromiss zwischen Staat und Markt, da Krankenkassen kaum Informationsverpflichtungen gegenüber ihren Beitragszahlern bzw. Kunden haben und die Mittelverwendung in staatlich regulierten Bahnen erfolgt (vgl. Nebling 2006). Wenn sich aber die Krankenkassen durch einen aufkeimenden Preis- und Servicewettbewerb dazu

„gezwungen“ sehen, Versorgungsleistungen vermehrt zu reduzieren und die Sachleistungsansprüche der Versicherten z.B. bei Krankenhaus- oder Vorsorge- leistungen zunehmend in Frage zu stellen, kann dieser scheinbare Wettbewerb langfristig zu einer Verschlechterung der Versorgungssituation und zu einem Anstieg der Beiträge führen. Auch wenn es zurzeit weitere Tendenzen gibt, das Verhältnis von Krankenkasse und Leistungserbringer zu fördern, in dem z.B.

selektives Kontrahieren ermöglicht wird (Stichwörter: Integrierte Versorgung, Hausarztzentrierte Versorgung), um Wettbewerb als Konstante im Gesundheits- wesen zu etablieren, haben diese Formen (noch) keine große Bedeutung (Roth- gang 2006: 310) und stecken noch in den „Kinderschuhen“.

Wir haben es insgesamt also mit einem Finanzierungs- und Leistungssystem zu tun, das einerseits hochgradig staatlich reguliert ist, andererseits zunehmend individuelle Entscheidungen, Selbstverantwortung und Marktmacht fordert, ohne einen tatsächlichen Markt anzubieten. Dass trotzdem das Ökonomisierungs- Paradigma für die Herstellung, Bezahlung und Durchführung von gesundheitlichen Leistungen zunehmend handlungsleitend wird, liegt vor allem an den ge-

(24)

26 Gregor Hensen, Peter Hensen schaffenen Möglichkeiten für alle Interessengruppen, maximalen Gewinn durch Gesundheit zu erzielen. „Ökonomisierung in diesem Sinne wird insbesondere dann deutlich, wenn die aus der gewinnmaximierenden Logik resultierenden Motive stärker sind als professionelle Qualitätsstandards (…).“ (Bauer 2006: 18) Erkennbar wird so ein Quasi-Markt, auf dem marktwirtschaftliche Instrumenta- rien bedient und eingesetzt werden, die im Grunde sozialstaatlichen Implikatio- nen widersprechen (siehe Rau in diesem Band). „Durch Marktsimulation und Wettbewerb im Gesundheitswesen wird tendenziell die Marktlogik zum Bezugs- rahmen der Behandlungs- und Pflegeentscheidungen.“ (Kühn 2004: 38)

3.3 Entwicklung der Gesundheitsausgaben

In der Diskussion um die Grenzen der finanziellen Belastbarkeit des Sozialstaa- tes und unseres Gesundheitswesens werden neben der sinkenden Einnahmeseite vor allem steigende Gesundheitsausgaben genannt. Tatsächlich sind die Gesund- heitsausgaben in Deutschland – vergleicht man diese mit anderen OECD- Ländern – signifikant hoch (2004: 10,8% am Bruttoinlandsprodukt). Lediglich die USA (2004: 15,3% am BIP) und die Schweiz (2004: 11,6% am BIP) liegen mit ihren Ausgaben für Gesundheit deutlich darüber. Frankreich lag in der letzten Dekade – gemessen am Bruttoinlandsprodukt – stets erkennbar unter den deutschen Ausgaben, jedoch mit Annäherungstendenz an das deutsche Niveau (vgl. Statistisches Bundesamt 2006). Der Anteil der Gesundheitsausgaben in Deutschland am BIP präsentiert sich enorm hoch, er ist im Vergleich zu den anderen Ländern in den letzten 10 Jahren jedoch relativ stabil geblieben. Ein deutlicher Anstieg der Gesundheitsausgaben am BIP war allerdings nach der Wiedervereinigung zu beobachten gewesen. Diese Entwicklung muss aufgrund des relativen Zurückbleibens des gesamtdeutschen BIPs nach der Wiedervereini- gung aber als ein statistisches Artefakt gewertet werden (vgl. Schölkopf/Stapf- Finé 2004).

Nominal sind die Gesundheitsausgaben in Deutschland in den Jahren von 1995 bis 2004 gestiegen. Im Jahr 2004 ist nach längerer Zeit steigender Ausga- ben jedoch erstmals ein leichter Rückgang – bezogen auf das BIP – um 2% (siehe Abb. 1) bzw. eine Stabilisierung der Gesamtausgaben zu verzeichnen (siehe Abb. 2). Grundsätzlich ist in den dargestellten OECD-Ländern seit Mitte der 1990er Jahre ein Trend zu einem generellen Anstieg der Gesundheitsausgaben erkennbar (siehe Abb. 1).

(25)

Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 27

USA USA

D D

CH

CH F

F

NL NL

I JP UK

0 2 4 6 8 10 12 14 16

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Anteil am Bruttoinlandsprodukt in %

USA D CH F NL I JP UK

Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Prozent am Bruttoinlandsprodukt (BIP) am Beispiel ausgewählter OECD-Länder; Quelle: Statistisches Bundesamt 2006, OECD Gesundheitsdaten (zum Teil revidiert und aktualisiert).

Hinsichtlich des absoluten Anstiegs der Gesundheitsausgaben sind primär keine Kausalzusammenhänge ersichtlich. Die Gründe für die Ausgabensteigerungen sind aber überwiegend in den gestiegenen Kosten für medizinische Forschung, den technologischen Fortschritten in den Behandlungs- und Diagnosemöglich- keiten, dem demographischen Wandel sowie Mengenausweitungen und Preiser- höhungen bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen zu suchen (RKI 2006:

197).

In Bezug auf die Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit wird zunächst sichtbar, dass sich diese ebenfalls in allen Vergleichsländern zwischen 1995 bis 2004 erhöht haben (siehe Abb. 3). Obwohl für Deutschland ein vergleichsweise eher gebremster Anstieg in den Jahren zu beobachten ist, liegt es doch hinsichtlich der Ausgaben im oberen Mittelfeld (ebd.).

(26)

28 Gregor Hensen, Peter Hensen

0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Gesundheitsausgaben in Mill. €

Ambulante Einrichtungen Stationäre/teilstationäre Einrichtungen Ausland

Sonstige Einr. und private Haushalte Verwaltung

Rettungsdienste Gesundheitsschutz Investitionen

Abbildung 2: Entwicklung Gesundheitsausgaben 1995 bis 2004 nach Ausgabenträgern und Einrichtungen; Gesundheitsausgaben in Mill. Euro; Quelle: Statistisches Bundesamt 2006.

USA

D

CH

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 5.500 6.000 6.500

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Kaufkraft in US-Dollar je EW

USA D CH F NL I JP UK

Abbildung 3: Entwicklung der jährlichen Gesundheitsausgaben (in US-Dollar Kaufkraftparität je Einwohner) am Beispiel ausgewählter OECD-Länder; EW: Einwohner; Quelle: Statistisches

Bundesamt 2006, OECD Gesundheitsdaten (zum Teil revidiert und aktualisiert).

(27)

Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 29 Die Pro-Kopf-Ausgaben in Deutschland lagen im Jahr 2004 bei 3040 US-Dollar.

Im Vergleich zu den Berechnungen der Gesundheitsausgaben am BIP liegen auch hier die Schweiz (2004: 4080 US-$) sowie die Vereinigten Staaten (2004:

6100 US-$) bei der Ausgabenentwicklung weit vorne. Die Niederlande und Frankreich sind bei den durchschnittlichen Ausgaben je Einwohner auf gleicher Höhe mit Deutschland.

3.4 Zur Kostenexplosion im deutschen Gesundheitswesen

Seitdem Heiner Geißler 1974 die Ausgaben für das Gesundheitswesen öffentlich in Zusammenhang mit der Krise des Sozialstaats in Verbindung gebracht hat und den noch heute geläufigen Begriff der „Kostenexplosion“ nachhaltig prägte, wird die Entwicklung der Gesundheitsausgaben misstrauisch von der Öffentlichkeit und der Politik verfolgt. Das Paradigma eines überteuerten Gesundheitswesens ist heute noch fester Bestandteil verbaler Politkämpfe, die um die Wirksamkeit sozialstaatlicher Errungenschaften und ihrer Leistungstiefe kursieren.

In Deutschland werden hohe Anteile des BIPs für das Gesundheitswesen aufgebracht. Jedoch erscheinen diese hohen Anteile aus makroökonomischer Betrachtung – ein auskömmliches reales Pro-Kopf-Wirtschaftswachstum vor- ausgesetzt – auch dauerhaft nicht die Grenzen der Finanzierbarkeit des Gesund- heitswesens zu überschreiten (vgl. Schlander/Schwarz 2005). Die These der Kostenexplosion ist also angesichts der relativen Entwicklung der Gesundheits- ausgaben nicht haltbar. Dies wird ebenso bestätigt bei Betrachtung der GKV- Ausgabenanteile am BIP, bei denen in den letzten 10 Jahren eine ähnliche Ent- wicklung und relative Ausgabenstabilität zu verzeichnen war wie bei den Ge- sundheitsgesamtausgaben. Trotz gebremster Ausgabenzuwächse und Effizienz- gewinne, die teilweise auf die eingangs dargestellten Veränderungen im Ge- sundheitswesen zurückzuführen sind, ist bei allgemein relativer Stabilität der Gesundheitsausgaben doch ein geringer Anstieg der Gesundheitskosten am BIP in den letzten Jahren festzustellen. Dies hängt nach Einschätzung des Robert Koch-Instituts (2006) ähnlich wie in der Situation nach der Wiedervereinigung u.a. mit der – im Vergleich zu anderen OECD-Ländern – ungünstigeren wirtschaftlichen Entwicklung in Deutschland in den letzten Jahren zusammen.

Schaut man sich die Pro-Kopf-Ausgabenentwicklung genauer an, wird deutlich, dass die durchschnittliche Steigerung in Deutschland am geringsten ausfällt.

Obwohl demnach eine Kostenexplosion im deutschen Gesundheitswesen nicht wirklich stattgefunden hat (vgl. z.B. Braun et al. 1998), sollten die in den letzten Jahren gestiegenen Ausgaben für Gesundheitsleistungen genauer in den

(28)

30 Gregor Hensen, Peter Hensen Blick genommen werden. Die Autoren nennen weitere „gern erzählte Fabeln“ im Gesundheitsbereich (siehe auch Ärztezeitung 1998):

Die Anspruchshaltung der Patienten fördere den Missbrauch, führe zu einem maximalen Konsum und steigende Ausgaben,

durch gestiegene Kassenbeiträge und Lohnnebenkosten werde der Wirt- schaftsstandort gefährdet,

Stärkung der Eigenverantwortung durch private Vorsorge und Zuzahlung führe zur besseren Steuerung.

Mit Ausnahme der USA sind die Gesundheitsausgaben in den anderen Ländern zum größten Teil öffentlich finanziert, sei es durch den Staat oder durch eine Solidarversicherung. Effizienz- und Effektivitätsgewinne als Ziel eines privat finanzierten, marktgesteuerten Gesundheitswesens sind in den USA nicht zu erkennen (Reiners 2002: 42). Angesichts der Ausgabenintensität erscheinen Vorhaben, das deutsche Gesundheitswesen mit einem rein marktmäßigen und wettbewerblich organisierten Gesundheitssystem nach dem US-amerikanischen Vorbild zu reformieren, mehr als zweifelhaft. In der Schweiz basiert z.B. die komplette zahnmedizinische Versorgung auf einem privatisierten Versiche- rungsmodell. Auch hier sind vor dem Hintergrund dieser Kostenvergleiche (Abb.

1 und 3) keine signifikanten Effekte zur Ausgabensenkung erreicht worden. Die Ausgabenhöhe in Deutschland dagegen ist auf eine umfassende Versorgung für die gesamte Bevölkerung zurückzuführen, die in der vorliegenden Tiefe nur von wenigen Ländern auf der Welt geleistet wird. Auch wenn der Leistungskatalog in den letzten Jahren nachweislich geschrumpft ist, gilt die Arzt- und Versor- gungsdichte in Deutschland im europäischen Vergleich noch immer als vorbild- lich (vgl. Butzlaff et al. 2001; Fleßa 2005b).

Auch ist die These von einer durch das Anspruchsverhalten der Versicher- ten induzierten Ausgabensteigerung der GKV nicht haltbar. Verbunden damit ist die häufig zitierte „Vollkasko-Mentalität“ der Versicherten, die zu einem maximalen Ausnutzen medizinischer Leistungen (ver-)führe⁶. Die Maximierungsthese ist daher schon nicht plausibel, da im Gesundheitsbereich ein hoher Anteil der Ressourcen von nur wenigen Versicherten in Anspruch genommen wird (dies überwiegend unfreiwillig, z.B. durch schwere Krankheit und lange Leiden); ein

6 In der Diskussion werden häufig die Begriffe „Moral-Hazard-Phänomen“ (Erhöhung der Wahr- scheinlichkeit zu erkranken durch entsprechendes Verhalten bei vorhandenem Wissen um den eige- nen Versicherungsschutz), „Free-Rider-Mentalität“ (Ausnutzen der Leistungen ohne Eigenbeteili- gung bei der Kostenträgerschaft) und „Rationalitätenfalle“ (Beanspruchung möglichst vieler teurer Gesundheitsleistungen) genannt (vgl. Carels und Pirk 2005, insbesondere siehe Beitrag von Tretter in diesem Band).

(29)

Das Gesundheitswesen im Wandel sozialstaatlicher Wirklichkeiten 31 geringer Teil der Gesundheitsleistungen wird durch eine „überwältigende Mehr- heit“ der Versicherten verbraucht (Braun et al. 1998; Ärztezeitung 1998).

Seit über 20 Jahren verzeichnen die Gesetzlichen Krankenversicherungen einen konstanten (vgl. ebd.), seit Mitte der 1990er Jahre leicht rückläufigen An- teil am BIP. Die stete Steigerung der Krankenkassenbeiträge hängt vielmehr mit den Einnahmeverlusten durch die steigende Arbeitslosigkeit und der damit verbundenen sinkenden Lohnquote zusammen (Reiners 2002: 43).

4 Gesundheitsförderung als sozialstaatliche Leistung

Das Gesundheitswesen konstituiert sich überwiegend als ein System von Exper- ten, die – abgesehen von breit angelegten Präventionsmaßnahmen – für die ein- zelfallbezogene Identifizierung von Krankheit zuständig sind. Das zentrale hand- lungsleitende Interpretationsschema des Gesundheitswesens ist insofern nicht

„Gesundheit“ sondern „Krankheit“. Hey (2000) sieht in diesem scheinbaren Antagonismus einen funktional bedeutsamen Zusammenhang: „Denn meist kön- nen die für die Entstehung von gesundheitlichen Störungen relevanten Faktoren erst identifiziert und darauf aufbauend Maßnahmen zu ihrer Vermeidung konzi- piert werden, wenn eine Mehrzahl von Fällen gleichartiger Störungen bekannt und untersucht sind. Letztlich ist also präventive Erhaltung von Gesundheit immer auch vom faktischen oder auch zumindest potentiellen Auftreten von Krankheit abhängig, nämlich als antizipierte Vermeidung.“ (ebd.: 105) Die früh- zeitige Vermeidung von Krankheit bzw. die gleichzeitige Sicherung von Ge- sundheit hat – dieser Argumentation folgend – eine zweischichtige Intention:

Auf der einen Seite geht es primär darum, Krankheit im konkreten personenbe- zogenen Fall zu heilen (Kuration), zu vermeiden (Prävention) sowie Leiden zu verkürzen bzw. zu verringern (Palliation). Diese ethisch hohen Ziele werden durch das Gesundheitswesen erfolgreich und auf hohem Niveau tagtäglich um- gesetzt. Sie haben aber gleichzeitig noch eine weitere Intention: Den Erhalt der von Krankheit bedrohten Funktionsfähigkeit der Gesellschaft (ebd.). Auch wenn derartige strukturfunktionalistische Diagnosen (vgl. Parsons 1967) heutzutage von komplexeren und mehrdimensionalen soziologischen und gesundheitswis- senschaftlichen Ansätzen verdrängt wurden (vgl. Hurrelmann 2003), bleibt die Frage nach dem gesamtgesellschaftlichen Nutzen von individueller Gesundheit evident. Hiermit untrennbar verbunden ist die Frage nach der Finanzierung von direkten personbezogenen Gesundheitsleistungen auf der einen (Krankenkassen- versorgung) und den strukturellen Folgen nicht korrigierter Krankheitsfolgen auf der anderen Seite (Leistungen der Renten- bzw. Arbeitslosenversicherung, Sozi- alleistungen zum Lebensunterhalt). Gesundheit und Krankheit erlangen somit

(30)

32 Gregor Hensen, Peter Hensen eine gesellschaftspolitische Relevanz, die weit über die des persönlichen Befin- dens und persönlichen Leidens hinausgeht.

Vor dem Hintergrund dieser Bedeutung und hinsichtlich der sich zunehmenden prekarisierenden „sozialen Kosten von Gesundheit“ (Hurrelmann 1994;

aktuell Bauer 2006), werden zunehmend Konzepte in den Mittelpunkt gerückt, die nicht mehr nur allein die medizinisch leitende Perspektive von Gesundheit und Krankheit verfolgen, sondern versuchen, die Sicherung und den Erhalt von Gesundheit unter Berücksichtigung relevanter Einfluss- und Bedingungsfaktoren als zentrales Programmziel zu proklamieren. Ein solches Konzept ist die Ge- sundheitsförderung.

Die Begriffe Gesundheitsförderung und Prävention werden häufig in einem Atemzug genannt, wobei bislang keine klar semantische Abgrenzung erfolgte.

Dies erscheint vor dem Hintergrund der nahezu ähnlichen Zielsetzung, die mit beiden Begriffen verbunden ist, zunächst nicht notwendig (vgl. Franzkowiak 2006: 20f.). Rosenbrock und Kümpers (2006) halten allerdings die inflationäre Verwendung dieses Begriffspaares für fachlich verfehlt: „Gesundheitsförderung ist ein Querschnittsaspekt jeder modernen Gesundheitssicherung, dessen Ausbau nicht nur in der Prävention, sondern ebenso auch in der Kuration, in der Pflege wie in der Rehabilitation notwendig ist.“ (ebd.: 248) Gesundheitsförderung ist also ein Konzept, das wesentlich umfassender ist als der Präventionsbegriff. Sie umfasst die Primärprävention, verbindet sie jedoch mit einem Konzept eines kompletten Präventions- und Behandlungssystems, das von der Vermeidung der Krankheitsentstehung, über die klinische Manifestation bzw. Heilung und Ver- besserung des Zustandes bis zur Vorbeugung von Rückfällen reicht und Gesund- heit nicht als Gegenteil von Krankheit definiert (vgl. Fleßa 2005a).

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO), deren Aufgabe es u.a. ist, Stel- lungnahmen zu internationalen Gesundheitsfragen zu liefern, beschäftigt sich seit vielen Jahren mit der Modifizierung und Aktualisierung derartiger Begrifflich- keiten. Dass diese nicht immer dem aktuellen Zeitgeist entsprechen, macht fol- gendes Beispiel deutlich: Die offizielle Definition von Gesundheit bspw. wird schon seit der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) vom 22. Juli 1946 beschrieben als einen „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht die bloße Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen.“ Hiermit verbunden sind utopistische Vorstellungen eines unerreich- baren Zustandes für die drei zentralen Ebenen des menschlichen Daseins (vgl.

Hünersdorf 1997: 59ff.). Die Kritik an dieser Definition richtet sich an die Ver- mittlung eines starren Gesundheitsbildes, das vor dem Hintergrund der heutigen Forschung längst überholt ist (siehe hierzu Hörmann 1998; Hurrelmann 2003).

Das so anvisierte Ziel ist hinsichtlich seines umfassenden Auftrages kaum zu erreichen; die Definition machte aber zum ersten Mal deutlich, dass sich ein