Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns
06 |17
KVB FORUM
BIOSIMILARS
Effektiv und sicher
GESUNDHEITSPOLITIK: Versorgungskonferenz sucht Lösungen für Nordbayern
BETRIEBSWIRTSCHAFT ERKLÄRT: Fahrtkosten bei der Steuer geltend machen
RECHT INTERESSANT: Wie ist der Gemeinsame Bundesausschuss legitimiert?
EDITORIAL 2
Dr. med. Krombholz
Vorsitzender des Vorstands Dr. med. Schmelz
1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. med. Ritter-Rupp
2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands
Ihr KVB-Vorstand
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,
die Fortschritte in der Medizin sind gewaltig, immer neue Perspektiven in der Diagnostik und Behandlung von Krankheiten eröffnen sich. Eine wichtige Rolle spielt dabei der Arzneimittel- markt – nicht zuletzt auch hinsichtlich der Kosten im Gesundheitswesen. So haben bio- technologisch hergestellte Arzneimittel im Bereich der Hämatologie, der Onkologie und auch bei schweren chronisch-entzündlichen Erkrankungen in den vergangenen Jahren eine wich- tige Rolle als Therapieoption eingenommen. Inzwischen sind auch in diesem speziellen Seg- ment Nachahmerpräparate auf dem Markt, die ebenfalls hochgradig wirksam, aber im Re- gelfall deutlich günstiger als die Originalpräparate sind. Einen Überblick zum aktuellen Wis- sensstand hinsichtlich dieser sogenannten Biosimilars liefern wir Ihnen im Titelthema von KVB FORUM. Wir freuen uns besonders, dass wir mit Professor Theo Dingermann von der Goethe-Universität Frankfurt einen anerkannten Fachexperten auf dem Gebiet für einen Gast- beitrag bei uns gewinnen konnten. Seine Einschätzung lesen Sie ab Seite 11 in diesem Heft.
Generell ist es uns ein großes Anliegen, die Mitglieder der KVB hinsichtlich des Arzneimittel- marktes auf dem Laufenden zu halten. Schließlich waren wir mit der Wirkstoffvereinbarung bundesweit Vorreiter, was die Transparenz und Steuerung des Verordnungsgeschehens in den Praxen angeht – und haben damit auch einen entscheidenden Schritt zur Verminderung des leidigen Regressrisikos gemacht. Wichtig ist nun, dass wir mit Ihrer tatkräftigen Unter- stützung diesen Kurs einer wirtschaftlichen und zugleich am Bedarf der Patienten orien- tierten Verordnung von Arzneimitteln konsequent fortsetzen.
Wichtiges für die Praxis
ZITAT DES MONATS ZAHL DES MONATS
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Wirkstoffe sind momen- tan in Deutschland als Biosimilars im Markt.(Quelle: Handbuch Biosimilars 2017 der Arbeitsgemeinschaft probiosimilars, aktualisiert durch KVB)
„Man könnte auch sagen: Nachdem die Arbeit des Tages getan ist, geht man in die Notaufnahme, um sich untersuchen zu lassen.“
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff, akademischer Direktor am Center for Health Care Management an der Handelshochschule in Leipzig, zur Überlastung der Notaufnahmen
(Quelle: Nürnberger Nachrichten vom 21. April 2017)
Verordnung von Cannabis
Am 10. März 2017 ist das sogenannte „Cannabis- Gesetz“ in Kraft getreten. Seitdem können Ärzte Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und Arznei- mittel mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabi- lon verordnen, sofern für die erstmalige Verschrei- bung eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt.
Für die Begleiterhebung zur Cannabis-Anwendung muss der Verordner dem Bundesinstitut für Arznei- mittel und Medizinprodukte (BfArM) anonymisierte Patientendaten übermitteln. Nach der Betäubungs- mittelverschreibungsverordnung dürfen in 30 Tagen maximal 100 g Cannabisblüten oder Cannabis- extrakt mit 1 g Tetrahydrocannabinol (THC) oder Arzneimittel mit 500 mg Dronabinol verordnet werden. Bis in Deutschland Cannabisblüten als inländische Ware verfügbar sind, muss importiert werden. Als Fertigarzneimittel steht Sativex® mit den Inhaltsstoffen THC und Cannabidiol sowie Nabilon-haltige Kapseln (Canemes®) zur Verfügung.
Dronabinol ist als Rezeptursubstanz zur Zuberei- tung von Kapseln und Tropflösung verfügbar und ein Cannabisblütenextrakt wird voraussichtlich ab Spätsommer 2017 erhältlich sein. Bei der Verord- nung der Cannabisblüten zur Inhalation ist aus medizinischen Gründen nicht das Rauchen als Tabakbeimengung zu empfehlen, sondern ein spe- zieller Dampfinhalator als Hilfsmittel zusätzlich zu verordnen. Der Genehmigungsantrag sollte den Schweregrad der Erkrankung und der Symptomatik benennen sowie medizinisch plausibel erläutern, warum verfügbare Therapiealternativen für den Patienten individuell nicht zur Anwendung kommen können. Das Therapieziel, das Cannabis-Produkt inklusive Pflanzenvarietät, die Dosierung und die Art der Anwendung sollten angegeben werden.
Sofern keine Kontraindikationen, zum Beispiel eine Psychose oder die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen bestehen, dürfte der Genehmigungs- antrag bei den in der Mehrheit der Fälle therapie- refraktären Schmerzen positiv beschieden werden.
Weitere Informationen finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Verordnungen/Arzeimittel/Arzneimit- tel A-Z/Arzneimittelwirkstoffe mit C/Cannabis.
Dr. rer. nat. Kerstin Behnke (KVB)
VERTRETERVERSAMMLUNGEN 2017
Die Vertreterversammlungen der KVB finden im Jahr 2017 an folgenden Terminen in der Elsenheimerstraße 39, 80687 München, statt:
Mittwoch, 21. Juni 2017, 14.00 Uhr
Samstag, 18. November 2017
Mit der KV Rheinland-Pfalz erhält die Freie Allianz der Länder-KVen (FALK) ab sofort weitere Unter- stützung und damit auf Bundes- ebene ein noch stärkeres politi- sches Gewicht. Zusammen mit den 7.600 Mitgliedern des Neuzu- gangs vertritt FALK nun etwa 88.000 Ärzte und Psychotherapeuten und damit über die Hälfte der 165.000 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in Deutschland.
Vor sechs Jahren hatten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) aus Baden-Württemberg, Bayern, Hessen und Mecklenburg-Vorpommern zur Freien Allianz der Länder-KVen zusammengeschlossen. Vor zwei Jahren traten bereits die KVen aus Westfalen-Lippe und dem Saarland dem Bündnis bei. Die FALK-KVen positionieren sich seither zu allen wichtigen gesundheits- und versorgungspolitischen Themen und vertre- ten die Interessen ihrer niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten auf Bundesebene.
FALK setzt sich insbesondere für den Erhalt der Freiberuflichkeit ein.
Außerdem steht ein möglichst breiter Handlungs- und Gestaltungsspiel- raum der ärztlichen Selbstverwaltung auf Landesebene im Vordergrund.
Redaktion
NEUES FALK-MITGLIED
INHALTSVERZEICHNIS 4
KVB INTERN
17 Zehn Jahre Gedikom Das Leistungsangebot der KVB-Tochtergesellschaft wurde kontinuierlich erweitert
18 Regionalen Interessen Gehör verschaffen
Die Regionalen Vorstandsbeauf- tragten aus Niederbayern, Schwaben und der Oberpfalz skizzieren ihre Ziele GESUNDHEITSPOLITIK
14 Medizinermangel als „Chefsache“
Versorgungskonferenz in Nürnberg diskutiert Zukunft der ambulanten Versorgung in Nordbayern
16 Tacheles von der KV Mit einer Broschüre zur ver- tragsärztlichen Versorgung in Bayern klinkt sich die KVB in den Bundestagswahlkampf ein TITELTHEMA
6 Biosimilars helfen, eine hochwertige Medizin bezahl- bar zu halten
Experten der KVB beantworten die häufigsten Fragen zu Nach- ahmerprodukten
11 Biosimilars: Ähnlich, aber nicht gleich
In seinem Gastkommentar be- leuchtet Professor Theo Dinger- mann die Herausforderungen und Chancen dieser Produkte
Langsam, aber sicher steigt die Akzeptanz der Biosimilars in den Arztpraxen
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Viele Akteuremüssen vernetzt sein, um eine flächendeckende Versorgung auch künftig zu sichern
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Mittlerweilearbeiten für die Gedikom über dreihundert Mitarbeiter
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30 Leben mit Zöliakie Die Deutsche Zöliakie Gesell- schaft unterstützt Menschen, die von der chronischen Erkran- kung des Dünndarms betroffen sind
31 LESERBRIEFE KURZMELDUNGEN
32 Umfrage zur medizinischen Versorgung
32 „Sucht und Gesundheit“
32 „Mein PraxisCheck Patientensicherheit“
33 IMPRESSUM
34 KVB SERVICENUMMERN BETRIEBSWIRTSCHAFT ERKLÄRT
26 Betriebliche Nutzung eines PKW
Wann können Praxen ihre Fahrt- kosten steuerlich geltend machen und was ist für das Finanzamt zu beachten?
PATIENTENORIENTIERUNG 28 Ethiknetz berät Patienten und Praxen
In Mainfranken engagiert sich ein ehrenamtlicher Verein für die Belange von Pflegebedürftigen und hilft Ärzten bei Entschei- dungen im Palliativbereich RECHT INTERESSANT
20 Der G-BA – Fremdkörper im Staatsorganisationsrecht?
Auf welche Legitimitätsmodelle der sozialen Selbstverwaltung greift der Gemeinsame Bundes- ausschuss zurück?
VERSORGUNG FÖRDERN 22 Perspektiven für Hausärzte in Landshut und Rottal-Inn
Für einige niederbayerische Planungsbereiche sind finan- zielle Förderprogramme aus- geschrieben
Der Anteil der Privatnutzung eines PKW ist wichtig bei der steuerlichen Beurteilung
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Der Gemeinsame Bundesausschuss ist eine der mäch- tigsten Organisa- tionen des deut- schen Gesund- heitswesens
Menschen mit Zöliakie brauchen eine gute Ernäh- rungsberatung
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TITELTHEMA 6
I
n erster Näherung sind Biosimi- lars „Kopien“ eines seit Jahren bereits zugelassenen Biopharma- zeutikums (Referenzarzneimittels).Prinzipiell sind das Biosimilararz- neimittel und das entsprechende Referenzarzneimittel strukturell vergleichbar. Jedoch können wegen der komplexen Natur von Biophar- mazeutika und der aufwendigen Herstellungsverfahren dieser Arz- neimittel geringfügige Abweichun- gen möglich sein. Denn sowohl das Referenzarzneimittel als auch das Biosimilar weisen natürlicherweise eine gewisse molekulare Variabilität auf. Eine solche Variabilität, die im Übrigen auch zwischen unterschied- lichen Chargen des Referenzarznei- mittels nicht vermeidbar ist, darf jedoch keine Auswirkungen auf die Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels haben.
Seit 2001 begannen nach und nach die Patente einiger wichtiger, um- satzstarker Biopharmazeutika aus- zulaufen. Mit dem Wachstums- hormon Somatropin kam im April 2006 das erste Nachahmerprodukt, ein sogenanntes Biosimilar, unter dem Handelsnamen Omnitrope® in Deutschland auf den Markt. Im August 2007 folgte biosimilares Epoetin alfa und im September 2008 biosimilares Filgrastim mit
Was sind Biosimilars? Was müssen Ärzte bei ihrer Verordnung beachten? Welche Bedeutung haben sie für die vertragsärztliche Versorgung? Und wieso finden Biosimilars trotz wissenschaftlich belegter Gleichwertigkeit bei vielen Medizinern nur langsam Akzeptanz? KVB FORUM ist diesen und weiteren Fragen nach- gegangen.
BIOSIMILARS HELFEN, EINE HOCHWERTIGE MEDIZIN BEZAHLBAR ZU HALTEN
zentralen Zulassungen in der Euro- päischen Union (EU). Alle biosimi- laren Arzneimittel, für die eine Zu- lassung in der EU ausgesprochen wurde, erfüllen die Anforderungen der Europäischen Arzneimittel- Agentur (EMA). Die Zulassungs- unterlagen beinhalten ein vollstän- diges Dossier zur Arzneimittelqua- lität, präklinische (pharmakolo- gisch-toxikologische) und klinische Studien mit dem besonders abzu- deckenden und wichtigen Aspekt der Immunogenität sowie eine Dar- stellung der Vergleichbarkeit mit dem Referenzarzneimittel anhand der physikalisch-chemischen, prä- klinischen und klinischen Daten.
Da sich der Prozess der Patent- abläufe wichtiger Biopharmazeutika rasant beschleunigt, beginnen Bio- similars eine immer wichtigere Rolle zu spielen, indem sie mit um- satzstarken Biopharmazeutika um Marktanteile konkurrieren. Aller- dings sind Biosimilars ebenso we- nig mit klassischen Generika zu ver- gleichen, wie Biopharmazeutika mit chemisch-synthetischen Wirk- stoffen, den sogenannten small molecules, verglichen werden kön- nen. Die Herstellung von Biosimi- lars ist aufwendig und kosteninten- siv, und für ihre Zulassung müssen hohe Barrieren überwunden werden.
Für diese Biosimilar-Zulassungen ist es erforderlich, die Ähnlichkeit („Biosimilarity“) des Arzneimittels mit einem Referenzprodukt, das bereits zugelassen ist, nachzuwei- sen. Der Nachweis der Bioäquiva- lenz wie bei Generika ist nicht aus- reichend. Dabei muss – neben der Sicherheit und Qualität – dieses Biosimilar auch die gleiche Wirk- samkeit aufweisen wie das Refe- renzprodukt. Das heißt aber auch, dass es nicht wirksamer sein darf als dieses.
Der europäische Bewertungsbe- richt (European Public Assessment Report, EPAR) zu den Biosimilars ist nach Zulassung durch die Euro- päische Kommission, basierend auf einem positiven Votum des Komitees für Arzneimittel in der Humanmedizin (CHMP) der EMA, auf deren Internetseite abrufbar.
Die gegenwärtigen und immer wei- ter entwickelten Leitlinien der EMA decken primär die Entwicklung von biosimilaren Produkten ab, die therapeutisch eingesetzten Refe- renzarzneimitteln, gut charakteri- sierten rekombinanten Proteinen, inklusive der monoklonalen Anti- körper, ähnlich sind. Biopharma- zeutika sind also hochkomplexe Wirkstoffe, die heute in Prozessen hergestellt werden, die sehr detail-
setzt. Seine Wirkung erkennt man am Anstieg des Hämoglobinwerts, sodass die zum Erreichen des Ziel- werts notwendige Dosis des Ery- thropoetins als Surrogatparameter für die Wirksamkeit des Erythro- poetins dienen kann. Immer wie- der kam – insbesondere bei Eryth- ropoetin-Biosimilars – die Behaup- tung auf, dass Biosimilars zu einem Mehrverbrauch an Einheiten im Vergleich zu den Erstanbieterpro- dukten führen. Die KVB hat des- halb dazu eine retrospektive Ver- sorgungsforschungsstudie aufge- legt, um der Fragestellung nachzu- gehen, ob es einen Unterschied im Verbrauch zwischen den ver- schiedenen Erythropoetinen gibt [1].
Vergleichende Untersuchung von Erythropoetin Biologika und Biosimilars in Bayern Aus der Grundgesamtheit der 10,4 Millionen gesetzlich Versicherten in Bayern wurden 16.895 Patien- ten mit terminaler Niereninsuffizi- enz und chronisch intermittieren- der Hämodialysebehandlung selek- tiert. Von diesen wurden 6.177 Pa- tienten über mindestens andert- halb Jahre während des Untersu- chungszeitraums mit Erythropoe- tin behandelt. Diese Patienten wur- den analysiert. 64,4 Prozent wur- den mit Erythropoetin Originator- arzneimitteln, 21,1 Prozent mit Erythropoetin Biosimilars und 14,6 Prozent mit Erythropoetin Origina- tor und Biosimilar nacheinander behandelt. Insgesamt wurden da- bei 35,7 Prozent aller Patienten mit einem Biosimiliar behandelt.
Für 507 Patienten liegen Daten zum „Switch“ vor, für 450 zum Wechsel vom Originator zum Bio- similar, für 57 vom Biosimilar zum Originator.
Es zeigten sich folgende Ergebnis- se: Die Dosierung der Erythopoe- tin Biosimilars entsprach der Do- sierung der Originatoren. Ein Wech- liert spezifiziert sind. Dazu gehören
unter anderem die Auswahl der für die Biosynthese erforderlichen Zell- linie, die technische Ausgestaltung der Produktionsanlage, die kom-
plexe Zusammensetzung und die Charakterisierung der Nährsub- stanzen, die Temperaturverhält- nisse während der Fermentation und schließlich der anspruchsvolle Aufreinigungsprozess aus einer sehr komplexen Matrix, um nur einige Spezifikationen zu nennen. Die Ein- haltung der im Rahmen der Pro- zessentwicklung definierten Spezi- fikationsgrenzen, gewissermaßen das Spezifikationsfenster, bildet die Basis für die Produktreproduzier- barkeit der komplexen Moleküle.
Dies ist von so immenser Bedeu- tung, dass Biopharmazeutika nicht nur über Molekül-Charakteristika, sondern auch über Prozess-Cha- rakteristika definiert sind. So lau- tet das neue Paradigma „the pro- cess is the product“, während bei chemisch-synthetischen Molekü- len das Paradigma gilt: „The mole- cule is the product“.
Wie reagierte die Ärzteschaft da- mals auf die neuen Biosimilars?
Zunächst verhalten. Bewähren sich die neuen Präparate in der Praxis?
Gibt es wichtige Meinungsbildner, die sich für die Verwendung des Präparats einsetzen? Was sind ih-
re Erfahrungen in der Praxis? Wie ist die Studiensituation? Wie ver- halten sich alle Marktbeteiligten und was ist ihre Motivation für ihr Verhalten?
Die KVB hat erstmals im Novem- ber 2007 in der Ausgabe „Arznei- mittel im Blickpunkt“ über die da- maligen im Markt verfügbaren Bio- similars Somatropin und Epoetin alfa berichtet. Diese waren im Ver- gleich zum Originalpräparat um etwa 25 Prozent preiswerter. Wir haben damals darauf verwiesen, dass die kontrollierte Umstellung des Patienten auf ein Biosimilar ökonomische Vorteile bieten kann, ebenso kann die Neueinstellung eines Patienten mit solchen preis- günstigen Alternativen erfolgen.
Erythropoetin wird bei Patienten mit Nierenversagen und Notwendig- keit der Blutwäsche, sogenannter terminaler Niereninsuffizienz zur Behandlung der Blutarmut einge-
Prinzipiell sind Biosimilararznei- mittel mit den entsprechenden Referenzarznei- mitteln struktu- rell vergleichbar, jedoch können Biosimilars we- gen der komple- xen Natur von Biopharmazeuti- ka und der auf- wendigen Her- stellungsverfah- ren geringfügige Abweichungen aufweisen.
8 TITELTHEMA
sel von einem Originator zu einem Erythropoetin Biosimilar führte nicht zu einer Erhöhung der Dosierung.
Insbesondere die Dosiskonstanz bei einer Beobachtungszeit der Patienten über anderthalb Jahre unterstreicht die Schlussfolgerung der gleichen Wirksamkeit von Eryhtropoetin Originator und Bio-
similar. Die Patienten der mit Bio- similars behandelten Gruppe wa- ren etwas älter und hatten mehr Begleiterkrankungen, einen Ein- fluss auf die Dosierung hatte dies jedoch nicht. Dies ist die erste po- pulationsbasierte Studie zum Ver- gleich der Wirksamkeit von Eryth- ropoetin Originatoren und ihren
korrespondierenden Biosimilars.
Sie belegt die therapeutische Gleichwertigkeit und unterstützt die Empfehlung der KVB zur Um- stellung von Patienten vom Origi- nator auf das Biosimilar.
Wichtig war auch das Statement der Arzneimittelkommission der Noch immer
haben viele Niedergelassene Vorbehalte ge- gen Biosimilars.
Zu Unrecht, wie diese Fragen und Antworten belegen.
DIE HÄUFIGSTEN FRAGEN UND ANTWORTEN ZU BIOSIMILARS
Sind Biosimilars Arzneimittel zweiter Klasse, die weniger intensiv geprüft auf den Markt ge- bracht werden?
Zur Zulassung von Biosimilars sind – wie für die Zu- lassung der Originalpräparate auch – klinische Stu- dien mit mehreren hundert Patienten vorzuweisen.
Gemäß den Vorgaben der Europäischen Zulassungs- behörde für Arzneimittel (EMA) ist es erforderlich, die Wirksamkeit, Verträglichkeit und Unbedenklich- keit in einem Anwendungsgebiet gegenüber dem Original nachzuweisen.
Kann ich das Original verordnen und davon aus- gehen, dass in der Apotheke das wirtschaftlichere Biosimilar abgegeben wird?
Originale und die dazugehörigen wirkstoffgleichen Biosimilars fallen nicht unter die Aut-Idem-Rege- lung, werden also in der Apotheke nicht ausge- tauscht. Der Patient erhält das von Ihnen verordne- te Präparat oder einen entsprechenden Re-Import.
Um sicherzustellen, dass das Biosimilar abgegeben wird, müssen Sie das Präparat namentlich verord- nen. Eine Verordnung des Wirkstoffs (zum Beispiel Infliximab, Etanercept) stellt eine unklare Verord- nung dar und darf in der Apotheke nicht beliefert werden.
Es gibt jedoch unter den Biosimilars auch sogenannte Bioidenticals, die gegeneinander austauschbar sind.
Exemplarisch sei hier die Austauschmöglichkeit von Inflectra® gegen Remsima® genannt.
Stimmt es, dass es bei Biosimilars zu Immun- reaktionen auf den Wirkstoff kommen kann?
Sowohl bei Biosimilars als auch bei Originalpräpa- raten kann der biologische Wirkstoff eine Immun- antwort des Körpers provozieren. Daher werden die Präparate vor Zulassung auch auf die Bildung von Antikörpern untersucht. Nicht immer wird durch
die Immunogenität jedoch die Wirksamkeit des Präparats verringert.
Sind das nicht vor allem unbekannte Firmen oder Generikahersteller, die Biosimilars her- stellen?
Biosimilars werden nicht nur von „Generikafirmen“
hergestellt, sondern es gibt auch Anbieter, die so- wohl ihre eigenen Originale als auch das korres- pondierende Biosimilar, oder aber auch andere Biosimilars produzieren. Da die Produktionsschritte, Aufbereitung und Endkontrollen für alle Hersteller gleichermaßen streng sind, ist davon auszugehen, dass keine Qualitätsunterschiede bestehen.
Stimmt es, dass Biosimilars nicht an so großen Patientenzahlen und nicht in allen zugelasse- nen Indikationen geprüft worden sind?
Die untersuchten Patientenzahlen zum Zeitpunkt der Zulassung sind genauso groß wie die ursprüng- lichen bei der Erstzulassung des Originalanbieters.
Tatsächlich erlaubt die EMA die Zulassung für alle Indikationsgebiete, für die auch der Erstanbieter eine Zulassung innehat, auch wenn die klinischen Studien nur zu einer Hauptindikation durchgeführt wurden. Dabei muss es sich aber um eine soge- nannte „sensible“ Indikation handeln, die eine Extrapolation erlaubt. Die bisherigen Erfahrungen mit Biosimilars seit dem Jahr 2007 haben jedoch gezeigt, dass der identische Wirkmechanismus bei den biosimilaren Wirkstoffen in den verschiedenen zugelassenen Indikationen mit vergleichbaren Pathomechanismen dieses Vorgehen rechtfertigt.
Inzwischen liegen auch einige Switching-Studien zwischen Original und Biosimilar mit dem positi- ven Ergebnis vor, dass dies problemlos funktioniert.
Ines Hasselluhn (KVB)
deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) vom Dezember 2008 [2]. Dieses sieht die Anwendung von Biosimilars hinsichtlich Wirksamkeit, Qualität und Unbedenklichkeit als ausrei- chend erwiesen an. Die AkdÄ be- urteilt die von der EMA (damals EMEA) zugelassenen biosimiliaren Arzneimittel im Vergleich zu den Referenzarzneimitteln als gleich- wertig. Aus Sicht der AkdÄ wird der therapeutische Einsatz von biosimi- laren Arzneimitteln so beurteilt, dass aufgrund der behördlichen Anforderungen bei der Zulassung die für notwendig gehaltenen Nach- weise für die Wirksamkeit und Un- bedenklichkeit vorhanden sind. Da- her können biosimilare Arzneimit- tel bei Beginn einer Behandlung ebenso eingesetzt werden wie ein Originalprodukt. Wird ein Patient bereits mit einem biotechnologisch hergestellten Arzneimittel behan- delt und soll zum Beispiel aus Kos- tengründen von dem Originalpro- dukt auf ein biosimilares Arznei- mittel umgestellt werden, sind ge- gebenenfalls andere Dosen, andere Dosierintervalle und unter Umstän- den auch andere Darreichungs- wege sowie die zugelassenen An- wendungsgebiete zu beachten.
Der Patient muss unbedingt in der ersten Zeit nach Umstellung eng- maschig wie bei einer Neueinstel- lung überwacht werden. Hinsicht- lich der Sicherheit der Anwendung befindet man sich in einer ver- gleichbaren Situation wie mit ei- nem neu zugelassenen Arzneimit- tel der gleichen Wirkstoffklasse, bei dem das Spektrum der we- sentlichen unerwünschten Arznei- mittelwirkungen bekannt ist.
Wie gehen wir heute mit Biosimilars um?
Bei den meisten Kassenärztlichen Vereinigungen sind mittlerweile Biosimilarquoten in den Arzneimit- telvereinbarungen eine Selbstver- ständlichkeit. Über diese Zielquo-
ten können relativ einfach notwen- dige Ressourcen erschlossen wer- den. Zusätzliche Rahmenverträge wie beispielsweise das Biolike- Programm der Barmer GEK macht das Thema Biosimilars hoffähig und unterstützt das Bemühen von Ärzteschaft und Krankenkassen, eine hochwertige Medizin bezahl- bar zu halten. Dies ist hierzulande dringend notwendig, denn einer- seits ist Deutschland der führende Biotechnologiestandort in Europa, andererseits hat es den geringsten Anteil an Biopharmazeutika inner- halb der fünf größten Länder Euro- pas.
Der Verband der forschenden Arz- neimittelhersteller (vfa) ist sich über den Stellenwert der Biosimilars wohl noch nicht ganz im Klaren.
Die Botschaften, die bis vor Kur- zem noch von dort zu vernehmen waren, mahnten zum vorsichtigen Umgang mit Biosimilars. Die Grün- de hierfür waren eher fadenschei- nig, denn bei genauer Betrachtung gibt es das Original ja gar nicht.
Jede neue Charge eines Biologi- kums als Originalprodukt unter- scheidet sich mehr oder weniger von seinem Vorgängerprodukt. Es geht lediglich darum, die Produk- tion innerhalb bestimmter Spezifi- kationsgrenzen zu halten, die eine Wirksamkeit gewährleisten. Nicht unwesentlich ist in diesem Zusam- menhang die Tatsache, dass viele Biologika mittlerweile zahlreiche Änderungen im Herstellungsver- fahren durchlaufen haben, die je- weils ein ähnliches, aber kein glei- ches Produkt zur Folge haben. In- sofern erstaunt es schon, dass Ärzte das „Original“ über Jahre hin- weg verordnen und selbstverständ- lich die gleiche Wirksamkeit erwar- ten, wie dies bei einem chemisch definierten „small molecule“ der Fall ist. In der Realität wurden aber immer quasi Biosimilars zur vor- hergehenden Charge eines Biolo- gikums verordnet. Beim Einsatz
von „echten“ Biosimilars meldet man plötzlich Zweifel an, die ange- sichts der vorliegenden Daten und Fakten eher unbegründet erschei- nen.
Das berührt unweigerlich das The- ma Austauschbarkeit: Bis vor Kur- zem zumindest standen auch Be- fürworter der Biosimilar-Therapie einem Austausch eher skeptisch gegenüber – ein Ausdruck der Un- sicherheit? Dies hat sich aber in jüngster Zeit dramatisch geändert:
Violeta Razanskaite hat in ihrem im Januar 2016 in Hospital Phar- macy Europe erschienenen Artikel
„Biosimilar Remicade – the cost- saving benefits“ [3] in einem Klini- kum in Southhampton die Äquiva- lenz der Biosimilars zu Infliximab zum Referenzarzneimittel apostro- phiert (siehe hierzu auch das Inter- view mit Dr. med. Sarah Fischer, Seite 10). Spätestens seit der NORSWITCH-Studie [4] sollten am Austausch von Referenzprodukt und Biosimilar die Zweifel beseitigt sein. Darüber hinaus verlangt die amerikanische Arzneimittelzulas- sungsbehörde FDA auch sogenann- ten Interchangeability-Studien bei der Zulassung von Biosimilars. Hier wird also die Möglichkeit des di- rekten Austauschs bereits mit der Zulassung der Biosimilars nach- gewiesen. Derzeit ist es den Apo- theken verboten, einen Austausch von Original zum Biosimilar vorzu- nehmen. Lediglich identische bio- similare Präparate aus der glei- chen Fabrikation, wie beispiels- weise Biograstim®, Ratiograstim® und Tevagrastim®, die allesamt aus einer Produktion kommen oder auch Filgrastim Hexal® und Zarzio® können in der Apotheken gegeneinander ausgetauscht wer- den. Das Gleiche gilt für die Prä- parate Inflectra® und Remsima® als Biosimilars zu Remicade®, die vor allem in der Rheumatologie und der Gastroenterologie einge- setzt werden.
TITELTHEMA 10
„KEINE BEDENKEN HINSICHTLICH EFFEKTIVITÄT UND SICHERHEIT“
Dr. med. Sarah Fischer ist Assistenzärztin in der Medizinischen Klinik 1 des Universitätsklinikums Erlangen. Wissenschaftlich beschäftigt sie sich mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen unter verschiedenen Gesichtspunkten wie Genetik, extra- intestinale Manifestationen und Therapie.
Frau Dr. Fischer, Sie beschäftigen sich mit der Austauschbarkeit von Biologicals und deren Biosimilars. Welche Wirkstoffe untersuchen Sie? Und zu welchen Ergebnissen sind Sie ge- kommen?
Ich beschäftige mich wissenschaftlich mit dem Aus- tausch des Originals Infliximab gegen entsprechen- de Biosimilars und konzentriere mich auf Sicher- heit, Immunogenität und Effektivität im Switch und bei der Neu-Induktion mit Infliximab-Biosimilars.
Abschließende Ergebnisse stehen derzeit noch aus.
Halten Sie die derzeitige Studien- und Datenlage für ausreichend, um Ärzte von der Verordnung eines Biosimilars zu überzeugen?
Es wurden bereits weltweit zahlreiche Studien und Kohorten zum Thema Switch, Induktion und Erhal- tungstherapie – in Europa zum Beispiel in Norwe- gen, Italien, Ungarn, Frankreich und Irland – bei erwachsenen und pädiatrischen Patienten in vielen Krankheitsentitäten mit verschiedenen Biosimilars durchgeführt, aus denen sich keine Bedenken hin- sichtlich Effektivität und Sicherheit ergeben haben.
Aus der aktuellen Datenlage sind daher keine nach- teiligen Ergebnisse für die Anwendung von Biosimi- lars bekannt. In Zukunft werden Ergebnisse aus langjährigen Registerdaten weitere Informationen zur Anwendung von Biosimilars erbringen.
Interview: Redaktion Speziell die KVB geht einen neuen
Weg, um Biosimilars eine Positio- nierung zu gewährleisten. Ermutigt durch eigene Analysen, erachtet die KV Bayerns Biosimilars als eigenständige Präparate, die so- wohl hinsichtlich der Wirksamkeit als auch der Sicherheit den Erst- anbieterpräparaten ebenbürtig sind. Da die KVB eine die Richt- größen ablösende Vereinbarung mit den bayerischen Krankenkas- senverbänden getroffen hat, spie- len Mechanismen eine große Rol- le, die den Preis indirekt steuern.
Dazu gehören Generika-Quoten innerhalb einer Indikationsgruppe ebenso wie eine Biosimilarquote.
Die Biosimilars ermöglichen sol- che Quotierungen gerade in Indi- kationsgruppen, in denen Biologi- cals die Mittel der Wahl sind. Und das sind die teureren Indikations- gruppen. Gerade mit der Weiter- entwicklung der Wirkstoffverein- barung zum Jahresbeginn haben die Biosimilars einen noch höhe- ren Stellenwert erhalten. Der Arzt hat damit den Hebel in der Hand,
über das Erreichen einer Zielquote auch bei Biosimilars einige Wirt- schaftlichkeitsziele zu erreichen.
Dies betrifft vor allem die Ziele der Erythropoese stimulierenden Fak- toren (Ziel 25), die Kolonie stimu- lierenden Faktoren (G-CSF, Ziel 28), und die TNF-a-Blocker (Ziel 30). Das Prüfen nach Kosten ge- hört hier somit der Vergangenheit an und setzt trotzdem Wirtschaft- lichkeitsreserven frei.
Biosimilars haben vor dem Hinter- grund der zu erwartenden Patent- abläufe von Biologika in der Rheu- matologie oder in der Onkologie eine große Bedeutung für eine si- chere und wirtschaftliche Arznei- mittelversorgung in der vertrags- ärztlichen Versorgung. So ist mitt- lerweile auch Rituximab (MabThe- ra®) als Biosimilar verfügbar, Beva- cizumab (Avastin®) und Trastu- zumab (Herceptin®) werden im kommenden Jahr folgen. Der große Run wird aber im kommenden Jahr mit dem Wirkstoff Adalimumab er- wartet - insgesamt haben sich zir-
ka 15 pharmazeutische Unterneh- men der Herstellung eines Biosi- milars zum umsatzstärksten Medi- kament in Deutschland und Europa, dem Humira(R), verschrieben. Die Selbstverwaltung tut gut daran, für diese Arzneimittel Rahmen- bedingungen zu schaffen, die eine Marktdurchdringung gewährleis- ten. Dabei sollte die Therapie- hoheit zunächst in der Hand des Vertragsarztes bleiben.
Johann Fischaleck (KVB) Teamleiter Arzneimittel
[1] Hörbrand F, Bramlage P, Fischaleck J, Hasford J, Brunkhorst R. A population-based study comparing biosimilar versus originator erythropoiesis-stimulating agent consumption in 6,6177 patients with renal anaemia. Eur J Clin Pharmacol, March 2013 [2] http://www.akdae.de/Stellungnahmen/
Weitere/20081209.pdf
[3] http://www.hospitalpharmacyeurope.com/
featured-articles/biosimilar-remicade %C2%AE-%E2%80%93-cost-saving-benefits [4] http://deutsch.medscape.com/artikel- ansicht/4905449
N
achdem 1989 mit gentech- nisch hergestelltem Insulin erstmals ein Proteinwirk- stoff zugelassen wurde, der nicht aus dem Organismus isoliert wor- den war, in dem er natürlicherweise vorkommt, hat 2006 eine neue Wirkstoffgruppe die Szene betreten, deren Realisierungschance man jahrelang kategorisch verneint hatte: die sogenannten Biosimi- lars. Auf den ersten Blick eher un- spektakulär, handelte es sich um Kopien eben jener gentechnisch hergestellten Arzneimittel, die seit 2001 mit steigender Dynamik ihren Patentschutz verloren.Die Zulassung durch die Euro- päische Arzneimittel Agentur garantiert Wirksamkeit und Unbedenklichkeit
Diese Beschreibung weckt sofort Assoziationen zu den Generika, die sich seit Jahrzehnten im inter- nationalen Arzneimittelmarkt eta- blierten und die in großem Umfang das Solidarsystem auf der Kosten- seite entlasteten. Jedoch lässt schon der andere Name vermuten, dass diese Analogie dem Charakter der Biosimilars – sowohl hinsicht- lich der Anforderungen an den Herstellungsprozess, als auch hin- sichtlich des Zulassungsverfahrens – in keiner Weise gerecht wird.
Proteine sind anspruchsvolle Arzneistoffe – nicht nur in der Anwendung, sondern vor allem auch in der Herstellung und Charakterisierung. Von biotechnologisch produzierten Arzneistoffen gibt es daher keine Generika im klassischen Sinn – wohl aber Biosimilars. Wo die Herausforderungen und Chancen dieser Produkte liegen, skizziert Professor Dr. rer. nat. Theo Dingermann vom Institut für Pharma- zeutische Biologie in Frankfurt in seinem Gastkommentar.
BIOSIMILARS: ÄHNLICH, ABER NICHT GLEICH
Biosimilars sind bestenfalls in ers- ter Näherung mit klassischen Ge- nerika zu vergleichen. Dies lässt
sich formal auch daran erkennen, dass es bis 2007, also sechs Jahre nach Auslaufen des Patentschutzes des ersten rekombinanten Wirk- stoffs, dauerte, bis tatsächlich der- artige Produkte den Markteintritt schafften. Zunächst war nämlich ein Regelwerk zu etablieren, das eine Zulassung dieser besonderen Wirkstoffe ermöglichte.
Dieses Regelwerk steht ganz pro- minent im Zentrum des Markt- zugangs von Biosimilars, obwohl es als solches kaum wahrgenom- men wird. Das ist grob falsch.
Zum einen bedient dieses Regel- werk genau die Ansprüche und
Herausforderungen, die eine Rechtfertigungsbasis dafür legen, dass eine Wirkstoffkopie mit extrem komplexen strukturellen Anforderungen so beschaffen ist, dass es ihr erlaubt werden kann, die klinischen Daten eines seit vielen Jahren bewährten Wirkstoffs (Referenzarznei) auch für sich in Anspruch zu nehmen. Wie bei jedem Arznei- mittel auch, stehen die Qualität, die Wirksamkeit und die klini- sche Sicherheit im Fokus der Vergleichsbetrachtung (compa- rability exercise) zwischen Re- ferenzarznei und Kopie.
Zum anderen erlaubt es dieses Regelwerk, die enormen Erfah- rungen der für die zentralen Zu- lassungsverfahren zuständigen Europäischen Arzneimittel Agentur (EMA) in den Bewer- tungsprozess einzubeziehen, da die Zulassungsverfahren aller rekombinanten Wirkstoffe durch diese Behörde verantwortet werden. Auf alles, was zu gen- technisch hergestellten pharma- zeutischen Wirkstoffen bekannt ist, hat die EMA Zugriff. Dazu zählen auch Details, die ein Her- steller eines innovativen Wirk- stoffs ermitteln und der Behörde zur Bewertung melden muss, und die anfallen, wenn im Laufe des Lebenszyklus eines Wirk-
Theo Dinger- mann forscht als Seniorprofessor am Institut für Pharma- zeutische Biologie in Frankfurt.
TITELTHEMA 12
stoffs Prozessvariationen die Realisierung eines gänzlich neuen Prozesses in einer neuen Anlage erforderlich machen.
Mit großer Souveränität haben die verantwortlichen Regulatoren seit mehr als zehn Jahren die von ihnen erarbeiteten Regeln angewendet, sodass allen Unkenrufen zum Trotz bisher kein einziger Fall eingetreten ist, wo durch ein Biosimilar ein neues, bisher unbekanntes und da- mit unerwartetes fatales Ereignis gemeldet wurde. Nach über zehn Jahren kann das eindeutige Fazit gezogen werden, dass Biosimilars im Vergleich zu ihren entsprechen- den Referenzarzneien äquivalent wirksam und sicher sind – voraus- gesetzt, sie haben sich dem Über- prüfungsprozess der EMA gestellt und haben diesen erfolgreich be- standen. Daraus sollte man als Kliniker die wichtige Konsequenz ableiten, dass man sich auf die Bewertung der Biosimilars durch die EMA verlassen kann und ver- lassen sollte.
Woher rührt die Skepsis?
Trotz dieser Feststellung sehen sich Biosimilars immer noch – und verstärkt seit Einführung von Bio- similars monoklonaler Antikörper und Fusionsproteine – mit einer großen Skepsis konfrontiert. So ganz scheint man den europäi- schen Regulatoren nicht zu trauen.
Dies wird unter anderem damit er- klärt, dass die verordnenden Ärzte die klassische Systematik vermis- sen, die zur Zulassung innovativer Medikamente führt. Vor allem die klinischen Studien der Phasen I bis III lassen sich für Biosimilars bes- tenfalls rudimentär finden.
Außer Acht gelassen wird dabei die Tatsache, dass der Schwerpunkt bei der Entwicklung von Biosimilars nicht darauf liegt, den Nutzen eines
bestimmten pharmazeutischen Wirkstoffs per se zu zeigen, da dies ja bereits durch das Referenz- produkt umfangreich erfolgt ist.
Vielmehr wird der überzeugende Nachweis einer engen Ähnlichkeit zum Referenzprodukt verlangt.
Die Aufgabe, die ein Biosimilar- Hersteller zu stemmen hat, ist die Produktion einer möglichst exakten Kopie des Referenzprodukts.
So liegen die Schwerpunkte der Prüfung von Biosimilars nicht in der klinischen Überprüfung, sondern in einem umfassenden molekularen Vergleich von Referenzarznei und Biosimilar mithilfe einer extrem anspruchsvollen Proteinanalytik.
Tatsächlich bedurfte es gewisser- maßen einer technischen Revolution im Bereich der Proteinanalytik, um Biosimilars ausreichend molekular bewerten zu können. Vor allem die Fortschritte im Bereich der Massen- spektrometrie ermöglichen heute eine viel genauere und detaillier- tere Analyse der hochkomplexen Proteine, als dies bei der Entwick- lung der Originator-Wirkstoffe vor über einem Jahrzehnt überhaupt denkbar war.
Die mitentscheidende Frage, wel- che Moleküldetails (noch) als ähn- lich zu werten und welche ober- oder unterhalb eines akzeptablen Spezifikationskorridors liegen, wird unter anderem durch die systema- tische Analyse unterschiedlicher Chargen der zugelassenen Origina- tor-Produkte beantwortet. Aus prinzipiellen Überlegungen müssen sich hier Unterschiede ergeben, und diese können erstaunlich deutlich ausfallen.
Nur dann, wenn ein Biosimilar die experimentell ermittelten Varia- tionskorridore der Referenzarznei treffen, wird ihre „molekulare Ähn- lichkeit“ zum Referenzprodukt attestiert. Und dann sind alle fol- genden Schritte der Zulassungs-
systematik, darunter auch die kli- nischen Studien, konfirmatorisch.
Die zu ziehenden Schlüsse folgen der einfachen Logik, dass sich zwei sehr ähnliche Moleküle quasi iden- tisch verhalten müssen. Dabei ist
„sehr ähnlich“ nicht ein willkürlich festgesetztes Kriterium. Vielmehr leitet sich dieses Kriterium aus den strukturellen Variationen der Refe- renzarznei ab, die offensichtlich zu keinerlei Auffälligkeiten in der Klinik – weder hinsichtlich Wirksamkeit noch hinsichtlich Verträglichkeit – geführt haben.
Die für die Zulassung von Biosimi- lars verantwortliche Arbeitsgruppe bei der EMA kennt alle diese De- tails. Dieses geballte Wissen ge- stattet es ihr, die Spezifikations- grenzen eines zur Zulassung ein- gereichten Biosimilars auf Plausi- bilität einerseits und auf biologi- sche Toleranz andererseits zu überprüfen und zu bewerten. So kann sie eine souveräne und siche- re Bewertung des neuen Arznei- mittels treffen. Dass die Zulassung eines Biosimilars anspruchsvoll ist, zeigt sich unter anderem darin, dass längst nicht alle zur Zulassung ein- gereichten Produkte diese auch erhalten haben.
Im Übrigen haben dies zwischen- zeitlich auch die etablierten Inno- vator-Firmen zur Kenntnis genom- men. Fast ausnahmslos haben sie ihrerseits Biosimilar-Entwicklungen initiiert. Für das Gesundheitssystem ist dies eine gute und sehr saubere Entwicklung. Denn Innovation ist endlich, und das Ende einer Inno- vation ist dann gekommen, wenn der Patentschutz abgelaufen ist.
Biosimilars versus Originalia:
eine hitzige Diskussion
Die Einführung von Biosimilars war zweifelsohne ein großer Schritt, der noch vor wenigen Jahren kaum
vorstellbar war. Bleischwer hing das neue Paradigma „Biologicals lassen sich nicht kopieren“ über dieser Option. Und lange war die- ses Paradigma unwidersprochen.
Andererseits forderten die stetig, teils exorbitant steigenden Kosten der Biologicals ein kritisches Über- denken dieses apodiktischen Stand- punkts förmlich heraus.
Das Ergebnis ist bekannt und be- achtlich. Man hat nicht etwa das lang etablierte Generika-Konzept unkritisch übernommen, sondern hat zur Kenntnis genommen, dass Nachahmerprodukte eines zuge- lassenen Biologicums ähnlich, aber nicht identisch mit dem Original sind. Folglich spricht man nicht von „Biogenerika“, sondern von
„Biosimilars“. Und die Behörden fordern für deren Zulassung mehr als für die Zulassung von Generika.
Zwingend erforderlich sind auch klinische Prüfungen, die von Fall zu Fall mit der Zulassungsbehörde vereinbart werden. Im Vordergrund dieser Untersuchungen steht der Nachweis der Produktsicherheit, die sich dann aus den Studien be- urteilen lässt, wenn die Prozesse zur Herstellung von Biosimilars ebenso kompromisslos spezifiziert und standardisiert sind wie die der Originalia.
In einer Hinsicht war man allerdings nicht konsequent, und hier sollte im Interesse aller noch einmal be- raten werden. Da Biosimilars mit den Referenzarzneimitteln nicht identisch, sondern ihnen nur ähn- lich sind, sollten sie sich auch ein- deutig unterscheiden lassen. Dies ist nur bedingt der Fall, da sich zwar die Markennamen, nicht je- doch zwingend die Wirkstoffnamen (INN) unterscheiden. Dies freut vielleicht die eine Seite (Generika) und ärgert die andere (Originalia).
Bedrohlich ist diese Situation für
beide. Denn generell sind Biologi- cals – auch solche, die lange im Markt sind – nicht nebenwirkungs- frei. Man muss immer mit Kompli- kationen rechnen, die vor allem immunologisch gesteuert sind, in hohem Maß durch individuelle Fak- toren beeinflusst werden und da- her kaum vorhersehbar sind. Erlei- det ein Patient gravierende Neben- wirkungen, gefährdet dies in letzter Konsequenz nicht nur das Indi- viduum, sondern auch das Produkt – Referenzarznei ebenso wie Bio- similar.
Surveillance ist daher heute ein un- verzichtbares und immer stärker eingefordertes Instrument zur Überprüfung und Sicherstellung der Arzneimittelsicherheit. Eine zuverlässige Surveillance ist aber nur möglich, wenn sich Wirkstoffe eindeutig identifizieren lassen, was derzeit nur bedingt möglich ist.
Die EMA-Experten konnten sich bisher nicht dazu durchringen, un- verwechselbare Wirkstoffnamen zu fordern. Und von der Möglich- keit, diese Unterscheidbarkeit sel- ber zu initiieren, machen die Her- steller von Biosimilars nur wenig Gebrauch.
Fazit
Biosimilars sind zwischenzeitlich Realität und bereichern unseren Arzneimittelschatz, ähnlich wie das auch die Generika getan haben.
Zudem sind Biosimilars Dank eines rigorosen, wissenschaftlich fun- dierten Zulassungsprozesses kei- nesfalls „Biologicals Zweiter Klas- se“. Würden sie als solche wahr- genommen, wäre das fatal. Denn es ist absehbar, dass der Druck, Biosimilars zu verordnen, steigen wird. Auf die möglichen Wirtschaft- lichkeitsreserven, die diese Arznei- mittel bieten, kann und sollte unser Solidarsystem nicht verzichten.
Wird hingegen ein Biosimilar von einem Arzt als „Biologicum Zwei- ter Klasse“ wahrgenommen, so wird das auch der Patient merken.
Die therapeutischen Konsequen- zen könnten fatal sein.
Als Ärztinnen und Ärzte sollten Sie die Leistungen der EMA, die für Sie die hochkompetente Beurtei- lung der Äquivalenz von Biosimilar und Referenzarznei übernehmen, als eine besondere Dienstleistung wahrnehmen, auf die man sich verlassen sollte und verlassen kann. Alle in Europa zugelassenen Biosimilars hat diese Behörde be- wertet und die Zulassung wurde in jedem Fall auf Empfehlung der EMA erteilt. Kopien von Innovator-Bio- logicals, die irgendwo auf dieser Welt existieren, die jedoch nicht in einem EMA-Zulassungsprozess er- folgreich überprüft wurden, sind in Europa weder zugelassen, noch sind solche „Bioquestionables“ ver- kehrsfähig.
Professor Dr. rer. nat.
Theo Dingermann
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Theo Dingermann Institut für Pharmazeutische Biologie, Biozentrum Max-von-Laue-Straße 9 60438 Frankfurt
E-Mail: dingermann@em.uni- frankfurt.de
GESUNDHEITSPOLITIK 14
E
s war kein Zufall, dass der Vorstand der KVB die vierte Versorgungskonferenz in Nürnberg ausrichtete. Die Versor- gungslage in Nordbayern unter- scheidet sich zwar auf den ersten Blick nicht grundsätzlich von der Situation in den südlichen Regie- rungsbezirken. Die Herausforde- rungen, vor denen die ambulante Versorgung generell steht, könn- ten den nördlichen Teil Bayerns je- doch früher erreichen. Indizien da- für sind der vergleichsweise hohe Altersschnitt der niedergelasse- nen Ärzte und Psychotherapeuten sowie die drohende oder bereits vorhandene Unterversorgung in einigen Planungsbereichen Fran- kens und der Oberpfalz.Klare Worte auf der Pressekonferenz
Vor der Versorgungskonferenz hatte der Vorstand der KVB interes- sierte Journalisten zu einem Presse- gespräch eingeladen. Der Vor- standsvorsitzende Dr. med. Wolf- gang Krombholz erläuterte dabei, dass sich die KVB ihrer Verant- wortung bewusst sei und alle ihr zur Verfügung stehenden Möglich- keiten nutze, um die ausgezeich- nete medizinische Versorgung in Bayern aufrecht zu erhalten. Dazu gehöre beispielsweise die Förde- rung der allgemeinmedizinischen
Mit über 120 Teilnehmern aus Politik und Gesundheitswesen fand Anfang Mai in Nürnberg zum vierten Mal eine von der KVB organisierte Versorgungskonferenz statt. Im Fokus der Veranstaltung stand dabei die Frage, wie die ambulante medizinische Versorgung insbesondere in den nördlichen Regierungsbezirken Bayerns auch in Zukunft flächendeckend sichergestellt werden kann.
MEDIZINERMANGEL ALS
„CHEFSACHE“
Weiterbildung, die Beteiligung der KVB an der Koordinationsstelle Allgemeinmedizin und das Engage- ment für die Allgemeinmedizin an Universitäten. Das A und O der Entscheidung für eine Niederlas- sung als Hausarzt sei laut Kromb- holz allerdings, dass die wirtschaft- lichen Rahmenbedingungen pass- ten. Dazu gehöre auch, keine Angst vor Regressen haben zu müssen.
Mit der von der KVB entwickelten und mit den Krankenkassen abge- schlossenen Wirkstoffvereinbarung wurde erreicht, den Ärzten ein ef- fektives Steuerungsinstrument für ihre Arzneimittelverordnungen in die Hände zu geben und zugleich das Regressrisiko zu minimieren.
Eine weitere Niederlassungshürde, die hohe Dienstbelastung im Ärzt- lichen Bereitschaftsdienst, baue
die KVB durch die umfassende Weiterentwicklung des Bereit- schaftsdienstes zudem gerade ab.
Dr. med. Pedro Schmelz, der erste stellvertretende Vorstandsvorsit- zende der KVB, ging in seinem Statement auf die Situation der Fachärzte in Bayern ein. Nachdem die Förderung der Weiterbildung in Hausarztpraxen bereits länger etabliert sei, können in Bayern seit Herbst letzten Jahres auch Praxen, die angehende Augenärzte, Frauen- ärzte, Kinder- und Jugendpsychia- ter, Kinderärzte, HNO-Ärzte und Hautärzte weiterbilden, eine monat- liche Förderung in Höhe von 4.800 Euro erhalten. Darüberhinaus biete die KVB seit 2013 zusätzlich eine eigene finanzielle Förderung der fachärztlichen Weiterbildung an.
Doch auch durch solche sinnvollen Wolfgang
Krombholz machte in der Diskussion deutlich, dass die KVB nicht alle Wünsche aus der Lokal- politik erfüllen
kann.
Pedro Schmelz appellierte an die Politik, die gesetzlichen Rahmenbedin-
gungen insbe- sondere für Landärzte zu verbessern.
Förderprogramme seien die gene- rellen Probleme einer Niederlas- sung auf dem Lande nicht zu lösen:
Dazu gehörten Faktoren wie bei- spielsweise die größeren Einzugs- gebiete von Landarztpraxen, mehr ältere, oft multimorbide Patienten und die damit verbundene hohe zeitliche Belastung. Die größten Niederlassungshemmnisse sind laut Schmelz jedoch die Budgetie- rung beim Honorar sowie die per- manente Regressgefahr. Er sieht die politischen Entscheidungsträger in der Pflicht, hier endlich konsequent Abhilfe zu schaffen: „Für die Da- seinsvorsorge ist der Staat zustän- dig. Dieser Verantwortung kann sich die Politik nicht entziehen.“
Die zweite stellvertretende Vor- standsvorsitzende Dr. med. Claudia Ritter-Rupp sprach unter anderem über die aktuelle Reform im Bereich
der Psychotherapie. Der Wunsch des Gesetzgebers nach zusätzli- chen Behandlungsmöglichkeiten in der Psychotherapie werde kon- terkariert durch eine veraltete Be- darfsplanung in diesem Bereich.
Viele psychotherapeutisch tätige Kollegen würden gerne Therapien für gesetzlich krankenversicherte Patienten anbieten, werden aber durch gesetzliche Vorgaben daran gehindert. Dabei wäre es wichtig, für die Patienten einen einfacheren und schnelleren Zugang zur Psycho-
therapie zu schaffen, als dies bis- lang der Fall ist. Es sei deshalb dringend notwendig, dass die be- reits 2015 im GKV-Versorgungs- stärkungsgesetz vorgesehene Über- arbeitung der Bedarfsplanung durch den Gemeinsamen Bundesaus- schuss zeitnah vorgenommen wird.
Denn während in den großen Städten wie München oder Nürn- berg durchaus von einer guten Ver- sorgungslage mit einem breiten psychotherapeutischen Leistungs- spektrum gesprochen werden könne, stelle sich die Situation in vielen kleineren Städten und Ge- meinden ganz anders dar.
Wie können Kommunen unterstützen?
Ein Schwerpunkt der anschließen- den Versorgungskonferenz war eine gesundheitspolitische Podiumsdis- kussion. Neben dem Vorstand der KVB beteiligten sich Ruth Nowak, Amtschefin des Bayerischen Ge- sundheitsministeriums, Dr. med.
Max Kaplan, Präsident der Bayeri- schen Landesärztekammer sowie Thomas Zwingel, Vizepräsident des Bayerischen Gemeindetags an der Diskussion. Ergänzt wurde die Runde durch Friedrich Wörrlein, Bürgermeister von Markt Dentlein am Forst und Gerhard Wägemann, Landrat von Weißenburg-Gunzen- hausen, die anhand von konkreten Beispielen aufzeigten, was Kom- munen tun können, um die Versor- gung vor Ort zu verbessern.
Bürgermeister Wörrlein betonte beispielsweise, dass er die Suche nach einem Arzt für seine Markt- gemeinde zur „Chefsache“ erklär- te, nachdem die letzte hausärztli- che Praxis ohne Nachfolger schlie- ßen musste. Ihm war wichtig, dass potenzielle Interessenten sehen, dass „die ganze Gemeinde hinter ihnen steht“ und sie dadurch „ein sicheres Auskommen haben wer- den“. Der Vizepräsident des Baye-
rischen Gemeindetags, Thomas Zwingel, erklärte, dass den Kom- munen nur begrenzt Möglichkeiten zur Verfügung stehen, um Ärzte an- zulocken und verwies auf Artikel 75 der Bayerischen Gemeindeordnung.
Dieser verbiete beispielsweise das Verschenken und die unentgeltliche Überlassung von Gemeindevermö- gen.
Ministerialdirektorin Ruth Nowak hob die Fördermöglichkeiten der
„Gesundheitsregionen plus“ hervor.
Diese schafften die Voraussetzung dafür, dass alle Beteiligten in einer Region an einen Tisch kommen und Lösungen für die medizinische Ver- sorgung der Bürger erarbeiten kön- nen. Dies bestätigte Landrat Wäge- mann. Als einer der ersten Land- kreise wurde Weißenburg-Gunzen- hausen als Pilotregion ausgewählt.
Dadurch konnte die Idee einer
„Medizinischen Ferienakademie“
umgesetzt werden: Nachwuchs- mediziner können im Rahmen die- ses Angebots die hohe Lebens- qualität im Altmühltal kennenlernen und parallel dazu den Alltag in den Praxen vor Ort miterleben. 2016 fand die Akademie erstmals statt und von den zehn Teilnehmern können sich immerhin neun vor- stellen, sich im Landkreis nieder- zulassen.
Solche positiven und zukunftswei- senden Beispiele seien wichtig, um einen Gegenpol zu finanzstarken Investoren zu bilden, die freiwer- dende Arztsitze auf dem Land auf- kaufen. Es sei wichtig, die Kom- merzialisierung der Medizin zu verhindern, mahnte der Präsident der Bayerischen Landesärztekam- mer, Dr. med. Max Kaplan, zum Ende der Podiumsdiskussion:
„Aber dazu müssten alle Akteure an einem Strang ziehen“.
Birgit Grain (KVB)
Claudia Ritter- Rupp im Ge- spräch mit dem mittelfränki- schen Landrat Gerhard Wäge- mann.
GESUNDHEITSPOLITIK 16
„D
ie KV Bayerns redet vor dem beginnen- den Bundestagswahl- kampf nun Tacheles“, war im An- schluss an die Veranstaltung in einem Kommentar der „Ärzte Zeitung“ zu lesen. Diese Aussage bezog sich vor allem auf eine neue Broschüre der KVB, die im Rahmen der Fachtagung erstmals öffentlich vorgestellt wurde. Die Eröffnung der Tagung übernahm der Vorstands- vorsitzende der KVB, Dr. med.Wolfgang Krombholz, der unter anderem darauf hinwies, wie wich- tig gute wirtschaftliche Rahmen- bedingungen sind, um den Nach- wuchs für eine Niederlassung zu interessieren und eine echte Alter- native zur Anstellung im Kranken- haus zu bieten.
Das hatte auch ein Gutachten er- bracht, das der Gesundheitsöko- nom Professor Dr. rer. pol. Günter Neubauer im Auftrag der Vertreter- versammlung der KVB erstellt hat- te und dessen wesentliche Erkennt- nisse in die Broschüre mit einge- flossen sind. Bei der Fachtagung erläuterte Neubauer seinen Ansatz, die Opportunitätskosten als Maß- stab für eine angemessene Hono- rierung der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten heranzu- ziehen. Als Opportunitätskosten bezeichnete er die Summe aus materiellen Kosten wie Einkommen und Karriere sowie immateriellen Kosten wie Prestige und Familien- verträglichkeit. Die entscheidende Frage dabei laute: „Welches Ein- kommen könnte ein Vertragsarzt
Zu einer Fachtagung in Kooperation mit der KV Bayerns hatte das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) Ende April nach Berlin geladen. Thema war dabei, wie die ambulante medizinische Versorgung zu- kunftssicher gestaltet werden kann.
TACHELES VON DER KV
erzielen, wenn er seine Zeit und Arbeitskraft anderweitig zum Ein- satz bringen würde?“ Insbesondere die Anstellung in der Klinik erschei- ne vielen jungen Medizinern unter den derzeitigen Bedingungen wohl als bessere Alternative.
Um ein Gegengewicht zu schaffen und die Niederlassung wieder attrak- tiver zu gestalten, seien – so die Veranstalter der Fachtagung – zu- sätzliche Mittel notwendig. Konkret nannte der Zi-Geschäftsführer Dr.
rer. pol. Dominik Graf von Stillfried eine Summe von 7,5 Milliarden Euro, die notwendig wäre, um das Niveau eines kalkulatorischen Ober- arztgehalts plus einem Zuschlag für das Wagnis, als freiberuflicher Unternehmer tätig zu sein, zu er- reichen.
Widerspruch kam sofort vonseiten der Krankenkassen. So bezweifelte
der stellvertretende Vorstandsvor- sitzende des GKV-Spitzenverban- des, Johann-Magnus von Stackel- berg, nicht nur, dass mehr Geld auch eine bessere Versorgung bringen könne, sondern hinter- fragte die Freiberuflichkeit gene-
rell. Aus seiner Sicht müssten Ärzte keine Unternehmer sein, sie könn- ten auch alle angestellt arbeiten.
Eine Aussage, die ihrerseits am Rande der Fachtagung für viele Diskussionen sorgte und die mit Sicherheit auch in weiteren Exper- tenrunden zu hinterfragen sein wird. Denn die Veranstalter der Fachtagung machten klar, dass die Vorstellung der Broschüre kein einmaliges Ereignis ist, sondern dass das Thema gerade im Wahl- jahr 2017 intensiv in die Fachöffent- lichkeit getragen werden wird.
Redaktion Die Broschüre
ist für alle Mitglieder der KVB kostenlos online bestell-
bar. Zu finden ist sie unter www.kvb.de/
w3428.
Vertragsärztliche Versorgung in Bayern und in Deutschland zukunftssicher machen!
Was jetzt dafür getan werden muss.
D
ie Gedikom hat 2007 mit damals 55 Mitarbeitern ih- ren operativen Betrieb in Bay- reuth aufgenommen. Seit der ers- ten Stunde gehören neben der Vermittlung des Ärztlichen Bereit- schaftsdienstes die Vermittlung der Koordinationsstelle Psycho- therapie sowie die Aufgaben der Zentralen Stelle Mammographie Screening zu ihren Tätigkeiten. Mit Unterstützung der medizinisch qualifizierten Mitarbeiter im Ser- vicecenter konnte das Leistungs- angebot über die Jahre stetig aus- gebaut und die Gedikom als enga- gierter Arbeitgeber in Oberfranken etabliert werden. Die konsequenteQualitätsorientierung in allen Unter- nehmensbereichen wurde 2011 erstmals mit dem Bayerischen Qualitätspreis honoriert. Dieser Er- folg konnte im Jahr 2015 wiederholt und bestätigt werden. Die Gedikom gewann zum zweiten Mal den Bay- erischen Qualitätspreis in der Kate- gorie „Unternehmensorientierter Dienstleister“. Eine besondere An- erkennung erhielt die Gedikom im
Die Gedikom GmbH, eine hundertprozentige Tochtergesellschaft der KVB, feierte Geburtstag. Im März konnte das Unternehmen auf zehn erfolgreiche Jahre Ver- mittlungstätigkeit für die KVB anstoßen. Hohe Qualitätsstandards stehen für den Servicedienstleister an erster Stelle. Dafür wurde er mehrfach ausgezeichnet.
ZEHN JAHRE GEDIKOM
vergangenen Jahr: Als erstes Unter- nehmen in Oberfranken und mit der bislang höchsten Punktzahl für ein Unternehmen aus der Gesund- heitsbranche wurde sie mit dem Ludwig-Erhard-Preis ausgezeich- net. Um diese Qualität kontinuier- lich aufrechterhalten und steigern zu können, gehört auch die Einbin- dung der Mitarbeiter in das etab- lierte Qualitätsmanagement zur Unternehmenskultur.
Der Mitarbeiter im Mittelpunkt Die Besonderheiten des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes machen Schichtarbeit auch in der Nacht und an den Wochenenden notwendig.
Um dennoch die Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu sichern, er- greift die Gedikom zahlreiche Maß- nahmen für eine lebensphasen- orientierte Personalführung. Neben einer Vielzahl unterschiedlicher Arbeitszeitmodelle erstellt das Unternehmen auch einen indivi- duellen Dienstplan, in dem Mitar- beiterwünsche und -bedürfnisse berücksichtigt werden. Für ihre intensive Mitarbeiterorientierung wurde die Gedikom 2015 vom CallCenter Verband mit dem CCV Quality Award geehrt. Außerdem wurde das interne Engagement der Gedikom im Bereich des Be- trieblichen Gesundheitsmanage- ments 2017 mit dem Deutschen Unternehmenspreis Gesundheit in der Kategorie „Sonstige Dienst- leistungen“ ausgezeichnet – ein wichtiges Signal, um qualifizierte
Mitarbeiter aus der Region gewin- nen und dauerhaft an das Unter- nehmen binden zu können.
Zukunft der Gedikom
Mit dem Start der Terminservice- stelle im Januar 2016 wurden der Sicherstellungsauftrag der KVB sowie die Anforderungen aus dem Gesetz zur Stärkung der Versor- gung in der gesetzlichen Kranken- versicherung umgesetzt. Seit letz- tem Jahr leistet die Gedikom noch einen weiteren wichtigen Beitrag zur flächendeckenden Gesundheits- versorgung: Im Auftrag der KVB übernimmt sie die Einrichtung und den Betrieb von Bereitschaftspra- xen in ganz Bayern und ist sowohl für die Medizinischen Fachange- stellten vor Ort als auch für die Beschaffung der Ausstattung ver- antwortlich. Das neue Geschäfts- feld sorgt für ein starkes Wachs- tum. Die anvisierte Marke von 300 Angestellten wurde im März dieses Jahres überschritten. „Jeden Tag helfen unsere Mitarbeiter hunder- ten, an Wochenenden oder Feier- tagen sogar tausenden von Men- schen in medizinischen Ausnahme- situationen. Im vergangen Jahr wur- den in Bayreuth über 2,5 Millionen Telefonate geführt. Wir wollen auch in Zukunft im Auftrag der KVB ge- meinsam eine optimale Gesund- heitsversorgung in Bayern aktiv mitgestalten und unterstützen“, so Geschäftsführer Christian Hess.
Annegret Schnick (Gedikom GmbH)
KVB INTERN 18
Schwaben
Dr. med. Jakob Berger Facharzt für Allgemeinmedizin
Der 66-jährige Facharzt für Allge- meinmedizin ist seit 1985 in Her- bertshofen niedergelassen. Als De- legierter zur Bayerischen Landes- ärztekammer agiert Jakob Berger bereits seit 1999, seit dem Jahr 2000 auch als Bezirksvorsitzender des Bayerischen Hausärztever- bands, dessen stellvertretender Lan- desvorsitzender er nunmehr seit sechs Jahren ist. Seit 1996 ist er Ich bin RVB geworden, weil ich in der KVB hausärztliche Inter- essen vertreten und die Zusam- menarbeit zwischen Haus- und Fachärzten in der KVB fördern will. Außerdem möchte ich Kol- legen bei Problemen in ihrer Praxis oder bei Niederlassungs- schwierigkeiten helfen.
Seit Anfang des Jahres sind die neuen Regionalen Vorstandsbeauftragten (RVB) der KVB im Einsatz. Die hausärztlichen und fachärztlichen Vertreter der sieben Regierungsbezirke Bayerns und der Landeshauptstadt München sind Ansprech- partner für die Ärzte und Psychotherapeuten vor Ort. Wie sich die oberpfälzi- schen, niederbayerischen und schwäbischen RVB die Arbeit an der Basis vor- stellen, lesen Sie in dieser Ausgabe.
REGIONALEN INTERESSEN GEHÖR VERSCHAFFEN
Mitglied der Vertreterversamm- lung der KVB, seit 2011 setzt er sich auch als hausärztlicher RVB für Schwaben ein.
Dr. med. Steffen Gass Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten
Steffen Gass ist seit 2008 in Günz- burg niedergelassen. Der 55-Jährige, der in seiner Berufslaufbahn auch schon Dezernent bei der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung war, ist Vizepräsident des Berufsver- bands der Deutschen Dermatolo- gen und dessen Landesvorsitzen- der in Bayern. Er agiert als Vor-
Ich bin RVB geworden, weil ich gerne das System, in dem ich mich bewege, mitgestalte. Das GKV-System ist sehr komplex und es ist wichtig, dass bei seiner Administration auch Ärzte dabei sind, die von der Basis kommen.
standsmitglied der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Allianz Fachärztlicher Be- rufsverbände (AFB). Seit Grün- dung des Wundnetzes Allgäu und des Ärztenetzes Günzburg arbei- tet er als deren Vorsitzender.
Oberpfalz
Dr. med. Maria Luise Vogel Fachärztin für Allgemeinmedizin
Ich bin RVB geworden, weil ich die regionale Stärkung der Be- zirke anstrebe, um insbesondere die hausärztliche Versorgung der Bevölkerung auf dem Land zu garantieren. Ich will der Basis zuhören, deren Bedürfnisse ich von Grund auf kennengelernt habe, und die KVB auf dem Weg zu ihren Ärzten und deren regio- nalen Bedürfnissen begleiten.
Maria Luise Vogel ist seit 1988 in Neumarkt niedergelassen und ar- beitet in einer Praxisgemeinschaft mit zwei Internisten. Sie ist Bezirks- vorsitzende des Bayerischen Haus- ärzteverbands für die Oberpfalz und Mitglied in dessen Landesvor- stand. Seit 2011 ist sie die haus- ärztliche RVB für die Oberpfalz.
Dr. med. Frank Vescia Facharzt für Anästhesiologie
Der Anästhesist ist seit 1995 in einer Gemeinschaftspraxis mit fünf weiteren Kollegen niederge- lassen und Betreiber eines OP- Zentrums. Er ist Vizepräsident des Berufsverbands der Deutschen Anästhesisten und stellvertreten- der Vorsitzender der Allianz Fach- ärztlicher Berufsverbände (AFB).
Frank Vescia ist bereits seit Jahren in verschiedenen Funktionen in Kommissionen der KVB tätig.
Ich bin RVB geworden, weil mir wichtig ist, dass die Probleme der niedergelassenen Ärzte kol- legial zwischen Haus- und Fach- ärzten gelöst werden und wir gemeinsam für den Erhalt der Freiberuflichkeit eintreten.
Durch gesetzliche Vorgaben ist die Freiberuflichkeit gefährdet und dem müssen wir uns entge- genstellen. Die Weiterentwick- lung der KVB als Dienstleister für ihre Mitglieder möchte ich gerne begleiten und forcieren.
Niederbayern
Dr. med. Gerald Quitterer Facharzt für Allgemeinmedizin .
Der 61-Jährige ist seit 1986 in Eg- genfelden als Allgemeinarzt nie- dergelassen. Er ist im Bayerischen Hausärzteverband Bezirksvorsit- zender für Niederbayern und Ge- samtvorstandsmitglied. Er beklei- det viele Ämter in der ärztlichen Selbstverwaltung wie den Vorsitz des Ärztlichen Kreisverbands Eg- genfelden sowie des Ärztlichen Bezirksverbands Niederbayern. Er ist Vorstandsmitglied der Bayeri- schen Landesärztekammer und Vorsitzender des Satzungsaus- schusses der KVB. Seit 2011 setzt er sich auch als hausärztlicher RVB für Niederbayern ein.
Ich bin RVB geworden, weil mir bereits in der letzten Wahlperiode dieses Amt sehr viel Engagement für die hausärztlichen Belange in der KVB ermöglicht hat. Auch in den nächsten Jahren ist es eine Herausforderung, den haus- ärztlichen Nachwuchs durch attraktive Rahmenbedingen zu motivieren. Dazu gehören neben einem gerechten Honorar auch die weitere Umsetzung der be- gonnenen Reform des Bereit- schaftsdienstes sowie der Re- gressabbau für Verordnungen, wie er im Bereich der Arzneimit- tel schon Realität ist. In diesen Bereichen möchte ich die Arbeit des Vorstands der KVB im Bezirk Niederbayern unterstützen.
Dr. med. Peter Hück Facharzt für Hals-Nasen- Ohren-Heilkunde
Ich bin RVB geworden, weil ich mich für eine enge Zusammen- arbeit der KVB mit ihren Mitglie- dern einsetzen will. Ich habe in 20 Jahren Praxisarbeit schon viele Entwicklungen erlebt und will mit diesen Erfahrungen die Selbstverwaltung ein wenig mit- gestalten, wobei ich ohne KVen keine Zukunft für die freiberufli- che Praxis sehe. Als HNO-Arzt möchte ich unser Fach in der KVB auch nah am Vorstand ver- treten wissen, insbesondere da in der Vertreterversammlung der KVB nur ein HNO-Kollege sitzt.
Peter Hück ist seit 1996 in Pocking niedergelassen und arbeitet in einer Gemeinschafspraxis mit sei- ner Ehefrau Dr. med. Elisabeth Hück zusammen. Er ist belegärzt- lich tätig am Krankenhaus Rotthal- münster und Konsiliararzt in den Neurologischen Rehakliniken in Bad Griesbach. Für den HNO-Be- rufsverband ist er stellvertreten- der Bezirksvorsitzender in Nieder- bayern und außerdem Vorstands- mitglied im Ärzteverbund Pocking.
Zusammenfassung Markus Kreikle (KVB)
