Strukturierter Qualitätsbericht gemäß
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017
Marienhaus Klinikum Eifel
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung 10
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 11
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 11
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 11
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 11
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 11
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 11
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 13
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 14
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 14
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 15
A-10 Gesamtfallzahlen 15
A-11 Personal des Krankenhauses 15
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 15
A-11.2 Pflegepersonal 16
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 19
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 21
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 22
A-12.1 Qualitätsmanagement 22
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 22
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 24
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 27
A-13 Besondere apparative Ausstattung 28
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 29
B-[1].1 Kardiologie / Angiologie ( Standort 01) 29
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 29
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 29 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 30
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 30
B-[1].6 Diagnosen nach ICD 30
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 31
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 31
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 31
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 32
B-[1].11 Personelle Ausstattung 32
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 32
B-11.2 Pflegepersonal 32
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 33
B-[2].1 Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie und Stoffwechselerkrankungen ( Standort 01) 34
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 34
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 34 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 35
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 35
B-[2].6 Diagnosen nach ICD 35
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 36
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 36
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 36
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 37
B-[2].11 Personelle Ausstattung 37
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 37
B-11.2 Pflegepersonal 37
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 38
B-[3].1 Unfall- und Gelenkchirurgie ( Standort 01) 39
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 39
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 39 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 40
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 40
B-[3].6 Diagnosen nach ICD 40
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 40
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 41
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 41
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 43
B-[3].11 Personelle Ausstattung 44
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 44
B-11.2 Pflegepersonal 44
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 45
B-[4].1 Allgemein- und Viszeralchirurgie ( Standort 01) 46
B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 46
B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 46 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 48
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 48
B-[4].6 Diagnosen nach ICD 48
B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 48
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 49
B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 49
B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 50
B-[4].11 Personelle Ausstattung 50
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 50
B-11.2 Pflegepersonal 51
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 52
B-[5].1 Gynäkologie / Geburtshilfe ( Standort 01) 53
B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 53
B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 53 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 54
B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 54
B-[5].6 Diagnosen nach ICD 54
B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 54
B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 54
B-[5].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 55
B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 56
B-[5].11 Personelle Ausstattung 56
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 56
B-11.2 Pflegepersonal 57
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 58
B-[6].1 Anästhesie und Intensivmedizin ( Standort 01) 59
B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 59
B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 59 B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 60
B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 60
B-[6].6 Diagnosen nach ICD 60
B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 60
B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 60
B-[6].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 60
B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 60
B-[6].11 Personelle Ausstattung 60
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 60
B-11.2 Pflegepersonal 61 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 62
B-[7].1 Radiologie ( Standort 01) 63
B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 63
B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 63 B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 63
B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 64
B-[7].6 Diagnosen nach ICD 64
B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 64
B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 64
B-[7].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 64
B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 64
B-[7].11 Personelle Ausstattung 64
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 64
B-11.2 Pflegepersonal 65
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 65
B-[8].1 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) ( Standort 01) 66
B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 66
B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 66 B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 66
B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 66
B-[8].6 Diagnosen nach ICD 67
B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 67
B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 67
B-[8].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 67
B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 67
B-[8].11 Personelle Ausstattung 67
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 67
B-11.2 Pflegepersonal 68
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 68
B-[9].1 Urologie ( Standort 01) 69
B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 69
B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 69 B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 70
B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 70
B-[9].6 Diagnosen nach ICD 70
B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 70
B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 70
B-[9].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 70
B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 71
B-[9].11 Personelle Ausstattung 71
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 71
B-11.2 Pflegepersonal 71
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 72
B-[10].1 Neurochirurgie ( Standort 01) 73
B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 73
B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 73 B-[10].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 74
B-[10].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 74
B-[10].6 Diagnosen nach ICD 74
B-[10].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 74
B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 74
B-[10].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 74
B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 75
B-[10].11 Personelle Ausstattung 75
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 75
B-11.2 Pflegepersonal 75
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 76
B-[11].1 HNO ( Standort 01) 77
B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 77
B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 77 B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 77
B-[11].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 78
B-[11].6 Diagnosen nach ICD 78
B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 78
B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 78
B-[11].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 78
B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 78
B-[11].11 Personelle Ausstattung 78
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 78
B-11.2 Pflegepersonal 79
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 79
B-[12].1 Psychiatrie ( Standort 03) 80
B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 80
B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 80 B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 80
B-[12].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 81
B-[12].6 Diagnosen nach ICD 81
B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 81
B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 81
B-[12].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 82
B-[12].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 82
B-[12].11 Personelle Ausstattung 82
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 82
B-11.2 Pflegepersonal 82
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 83
B-[13].1 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) ( Standort 03) 85
B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 85
B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 85 B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 85
B-[13].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 85
B-[13].6 Diagnosen nach ICD 86
B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 86
B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 86
B-[13].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 86
B-[13].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 86
B-[13].11 Personelle Ausstattung 86
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 86
B-11.2 Pflegepersonal 87
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 87
B-[14].1 Innere Medizin ( Standort 03) 89
B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 89
B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 89 B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 90
B-[14].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 90
B-[14].6 Diagnosen nach ICD 90
B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 90
B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 90
B-[14].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 91
B-[14].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 91
B-[14].11 Personelle Ausstattung 91
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 91
B-11.2 Pflegepersonal 92
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 93
B-[15].1 Allgemeinchirurgie ( Standort 03) 94
B-[15].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 94
B-[15].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 94 B-[15].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 97
B-[15].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 97
B-[15].6 Diagnosen nach ICD 97
B-[15].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 97
B-[15].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 97
B-[15].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 100
B-[15].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 103
B-[15].11 Personelle Ausstattung 103
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 103
B-11.2 Pflegepersonal 104
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 104
B-[16].1 Intensivmedizin ( Standort 03) 105
B-[16].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 105
B-[16].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 105 B-[16].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 105
B-[16].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 105
B-[16].6 Diagnosen nach ICD 105
B-[16].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 106
B-[16].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 106
B-[16].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 106
B-[16].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 106
B-[16].11 Personelle Ausstattung 106
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 106
B-11.2 Pflegepersonal 107
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 107
Teil C - Qualitätssicherung 108
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 108 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 108 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 108 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 109 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") 109
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 109
Einleitung
Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person
Name Gudrun Lamberty
Position Qualitätsmanagement
Telefon 06561 / 640
Fax
E-Mail info.eif@marienhaus.de
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person
Name Alfred Pitzen
Christoph Wagner Position
Kaufmännischer Standortleiter Kaufmännischer Verbunddirektor
Telefon. 06591 / 17556
06561 / 64 - 2652 Fax
E-Mail info.eif@marienhaus.de
Weiterführende Links
URL zur Homepage http://www.marienhaus-klinikum-eifel.de
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
I. Angaben zum Krankenhaus
Name: Marienhaus Klinikum Eifel
Institutionskennzeichen: 260720307
Standortnummer: 99
Hausanschrift: Krankenhausstraße 1
54634 Bitburg
Postanschrift: Krankenhausstraße 1
54634 Bitburg
Internet http://www.marienhaus-klinikum-eifel.de
Ärztliche Leitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Prof. Dr. med.
Christian Blöchle
Ärztlicher Direktor 06561 / 64 - 2741 info.eif@marienhaus.
de Pflegedienstleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Jenny Marmann Pflegeedirektorin 06561 / 64 - 2656 info.eif@marienhaus.
de Oliver Staß Pflegedienstleitung
Standort Gerolstein 06591 / 17 - 556 info.eif@marienhaus.
de Verwaltungsleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Helga Beck Krankenhausoberin 06561 / 64 - 2205 info.eif@marienhaus.
de Christoph Wagner Kaufmännischer
Verbunddirektor
06561 / 64 - 2652 info.eif@marienhaus.
de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: Marienhaus Stiftung
Art: freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen
Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ☑ Ja Ja
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP01 Akupressur
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern
MP06 Basale Stimulation
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und
Diabetikerinnen
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege
MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse
MP37 Schmerztherapie/-management
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP43 Stillberatung
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP53 Aromapflege/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/
Konzentrationstraining
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte
Personen
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar /
Erläuterung NM01 Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum NM02 Ein-Bett-Zimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM07 Rooming-in
NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 2 EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im
Zimmer 0 EUR pro Tag (max)
NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max)
NM18 Telefon am Bett 1 EUR pro Tag (max)
ins deutsche Festnetz 0,20 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei
eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im
Zimmer
NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
0 EUR pro Stunde (max)
0 EUR pro Tag NM40 Empfangs- und Begleitdienst für
Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
NM42 Seelsorge
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM49 Informationsveranstaltungen für
Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen NM65 Hotelleistungen
NM66 Berücksichtigung von besonderen
Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)
Jegliche
religionsabhängige Kostformen können abgerufen werden, in Absprache mit Küche und Diätassistentin werden alle
Ernährungsgewohnhe iten/-besonderheiten berücksichtigt NM67 Andachtsraum
NM68 Abschiedsraum
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B.
Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B.
Patientenlifter BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und
Universitäten
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und
Universitäten
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher FL09 Doktorandenbetreuung
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und
Krankenpflegerin
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin
HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch- technische-Radiologieassistentin (MTRA)
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin
HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)
HB12 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) HB18 Notfallsanitäterinnen und -sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre)
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl der Betten 451
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl: 18351 Teilstationäre Fallzahl: 429
Ambulante Fallzahl: 40824
A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 96,18
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 88,38 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 7,80
Ambulante Versorgung 0,00
Stationäre Versorgung 96,18 davon Fachärzte und Fachärztinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 53,11 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
47,98 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 5,13
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 53,11
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)
Anzahl Personen 8
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl Vollkräfte 0,50
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 0,50 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0,00
Ambulante Versorgung 0,00
Stationäre Versorgung 0,50 davon Fachärzte und Fachärztinnen
Anzahl Vollkräfte 0,50
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 0,50 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0,50
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 269,16
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 266,73 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 2,43
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 269,16 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 68,70
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 66,27 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 2,43
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 68,70
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 16,49
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 16,49 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis
0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 16,49 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 16,49
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 16,49 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 16,49 Altenpfleger und Altenpflegerinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 5,58 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 5,58 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 5,58 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 5,58
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 5,58 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 5,58 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,81 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
4,81 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 4,81 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 4,81
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 4,81
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 4,81
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3,07
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis
3,07 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 3,07 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 3,07
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 3,07 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis
0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 3,07 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,82 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 2,82 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 2,82 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 2,82
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 2,82 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 2,82 Entbindungspfleger und Hebammen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 5,55 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 5,55 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 5,55
davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis
0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0
Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 1,00 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 1,00 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 1,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 1,00 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 1,00 Medizinische Fachangestellte
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 6,94 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 6,94 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 6,94 davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 6,94
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis
6,94 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 6,94
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39,00
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Diplom Psychologen
Anzahl Vollkräfte 5,27 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
5,27 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 5,27 Klinische Neuropsychologen
Anzahl Vollkräfte 0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis
0 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis
0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0
Psychologische Psychotherapeuten
Anzahl Vollkräfte 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis
0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0
Kinder Jugendpsychotherapeuten
Anzahl Vollkräfte 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0
Sozialpädagogen
Anzahl Vollkräfte 0,62
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 0,62 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 0,62
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal
Anza hl (Vollk räfte)
Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis
Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis
Ambulante
Versorgung Stationäre
Versorgung Kommentar/
Erläuterung
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
2,35 2,35 0 0 2,35
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin
2,51 2,51 0 0 2,51
SP13 Kunsttherapeut und
Kunsttherapeutin 1,25 1,25 0 0 1,25
SP15 Masseur/
Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinisc he Bademeisterin
2 2 0 0 2
SP21 Physiotherapeut und
Physiotherapeutin 9,94 9,94 0 0 9,94
SP23 Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin
4,38 4,38 0 0 4,38
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
1 1 0 0 1
SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
0,62 0,62 0 0 0,62
SP27 Personal mit
Zusatzqualifikation in der Stomatherapie
0,85 0,85 0 0 0,85
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement
8,17 8,17 0 0 8,17
SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/
Gymnastik- und Tanzpädagogin
1 1 0 0 1
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta
3,85 3,85 0 0 3,85
SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin
0,78 0,78 0 0 0,78
SP42 Personal mit
Zusatzqualifikation in der Manualtherapie
3,91 3,91 0 0 3,91
Nr. Spezielles therapeutisches Personal
Anza hl (Vollk räfte)
Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis
Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis
Ambulante
Versorgung Stationäre
Versorgung Kommentar/
Erläuterung
SP55 Medizinisch- technischer
Laboratoriumsassiste nent und
Medizinisch- technische
Laboratoriumsassiste ntin (MTLA)
14,34 14,34 0 0 14,34
SP56 Medizinisch- technischer Radiologieassistent und Medizinisch- technische
Radiologieassistentin (MTRA)
6,51 6,51 0 0 6,51
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name Jörg Eichhorn
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitätsmanagementbeauftragter
Telefon 06561 64 0
Fax
E-Mail info.eif@marienhaus.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche
Lenkungsausschuss, Direktorium, QM, MAV, bei Bedarf Fachexperten Tagungsfrequenz des Gremiums halbjährlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement
entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht?
ja NDASH wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor
Qualitäts- und Risikomanagement Konzept 2017-11-27
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Arbeitsanweisung medizinisches Notfallmanagement
2017-07-18
RM05 Schmerzmanagement Handbuch postoperativer Schmerz
2016-05-31
RM06 Sturzprophylaxe Standard Sturzprophylaxe
2013-08-14 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege
2013-06-27 RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden
Maßnahmen AA Fixierung von Patienten
2013-11-05 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden
Fehlfunktionen von Geräten Organisationshandbuch Medizintechnik 2013-10-29
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen
Tumorkonferenzen
☑ Ja
interne und externe Peer Review Verfahren RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe AA Arzneimittel
2016-07-22 RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust
OP-Sicherheitscheckliste 2016-10-07
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde
OP-Sicherheitscheckliste 2016-10-07
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
OP-Sicherheitscheckliste 2016-10-07
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative
Versorgung AA Aufwachraum
2017-02-21
RM18 Entlassungsmanagement Entlassmanagement
2017-12-15
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Existiert ein einrichtungsinternes
Fehlermeldesystem? ☑ Ja Ja
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten
Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Ja Ja
Tagungsfrequenz bei Bedarf
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.
sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit
Umbaumaßnahmen, Schulungen, Anpassung von Arbeitsanweisungen
Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit
dem Fehlermeldesystem liegen vor 2015-10-14
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem
Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
bei Bedarf
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☑ Ja Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Ja Ja
Tagungsfrequenz andere Frequenz
Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme
Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
EF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft,
Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche
Bundesvereinigung)
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen
2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 3 Hygienebeauftragte in der Pflege
26 Eine Hygienekommission wurde
eingerichtet ☑ Ja Ja
Tagungsfrequenz der
Hygienekommission quartalsweise
Vorsitzender der Hygienekommission
Name Prof. Dr. Christian Blöchle
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Krankenhaushygieniker
Telefon 06561 64 0
Fax
E-Mail info.eif@marienhaus.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ☑ Ja Ja Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion ☑ Ja ja
Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum
ja
☑ Ja
Beachtung der Einwirkzeit ☑ Ja ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ☑ Ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ☑ Ja ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ☑ Ja ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ☑ Ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ☑ Ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission
autorisiert? ☑ Ja ja
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen
Venenverweilkathetern liegt vor? ☑ Ja Ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission
autorisiert? ☑ Ja ja
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ Ja Ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ Ja ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission
oder die Hygienekommission autorisiert?
ja
☑ Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ☑ Ja Ja Der Standard thematisiert insbesondere
Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ☑ Ja ja
Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage)
ja
☑ Ja
Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ☑ Ja ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission
oder die Hygienekommission autorisiert? ☑ Ja ja
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft?
ja
☑ Ja
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ☑ Ja Ja Der interne Standard thematisiert insbesondere:
Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem
Verbandwechsel) ☑ Ja ja
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer
Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) ☑ Ja ja
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ Ja ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ Ja ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine
postoperative Wundinfektion ☑ Ja ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission
autorisiert? ☑ Ja ja
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das
Berichtsjahr erhoben? ☑ Ja Ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Min/Max) 19 / 20 ml/Patiententag
Ist eine Intensivstation vorhanden? ☑ Ja Ja
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben?
Ja
☑ Ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Min/Max) 107 / 125 ml/Patiententag A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.ht ml)?
☑ Ja ja
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).
☑ Ja ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?
ja
☑ Ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?
ja
☑ Ja
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM02 Teilnahme am Krankenhaus-
Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen
Referenzzentrums für
Surveillance von nosokomialen Infektionen
CDAD-KISS
☑ Ja
HAND-KISS
☑ Ja
ITS-KISS
☑ Ja
MRSA-KISS
☑ Ja
OP-KISS
☑ Ja
STATIONS-KISS
☑ Ja HM03 Teilnahme an anderen regionalen,
nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen
regionales Netzwerk
MRSA/MRE und NI Vulkaneifel HM04 Teilnahme an der (freiwilligen)
BDQUOAktion Saubere Hände“
(ASH)
Teilnahme (ohne Zertifikat)
Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM05 Jährliche Überprüfung der
Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu
hygienebezogenen Themen
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. ☑ Ja Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,
verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung)
☑ Ja Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit mündlichen Beschwerden ☑ Ja Ja Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit schriftlichen Beschwerden ☑ Ja Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Nein
☒ Nein Eine Ansprechperson für das
Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt
☑ Ja Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine
Patientenfürsprecherin mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt
☑ Ja Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren ☑ Ja Ja
Patientenbefragungen ☑ Ja Ja
Einweiserbefragungen ☒ Nein Nein
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Name Funktion /
Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail
Helga Beck Krankenhausoberin 06561 64 2205 info.eif@marienhaus.
de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Name Funktion /
Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail
Wolfgang Meyer Patientenfürsprecher 06591 17 414 info.eif@marienhaus.
de Marlies Raberg Patientenfürsprecheri
n
06561 64 2502 info.eif@marienhaus.
de
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung
AA01 Angiographiegerät/
DSA
Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA08 Computertomograph
(CT)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen
Ja AA14 Gerät für
Nierenersatzverfahren
Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)
Ja AA15 Gerät zur
Lungenersatztherapie/
-unterstützung
Ja AA18 Hochfrequenzthermot
herapiegerät
Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA22 Magnetresonanztomo
graph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro- magnetischer Wechselfelder
Ja AA32 Szintigraphiescanner/
Gammasonde
Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B.
Lymphknoten AA33 Uroflow/
Blasendruckmessung/
Urodynamischer Messplatz
Harnflussmessung
AA43 Elektrophysiologisch er Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden
AA47 Inkubatoren
Neonatologie Geräte für Früh- und
Neugeborene (Brutkasten) Ja AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur
Darmspiegelung AA57 Radiofrequenzablatio
n (RFA) und/oder andere
Thermoablationsverfa hren
Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1].1 Kardiologie / Angiologie ( Standort 01)
Name der Organisationseinheit /
Fachabteilung Kardiologie / Angiologie ( Standort 01) Fachabteilungsschlüssel 0103
Art der Abteilung Hauptabteilung
Zugänge
Straße PLZ / Ort Internet
Krankenhausstraße 1 54634 Bitburg Chefärztinnen/-ärzte:
Name Funktion /
Arbeitsschwerpunkt
Telefon Fax E-Mail
Prof. Dr. med. Rainer
Zotz Chefarzt 06561 / 64 - 2521 Innere3.bit@marienh
aus.de
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:
Keine
Zielvereinbarung getroffen
Kommentar/Erläuterung:
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VC05 Schrittmachereingriffe VC06 Defibrillatoreingriffe VC10 Eingriffe am Perikard
VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und
Folgeerkrankungen
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und
von Krankheiten des Lungenkreislaufes
VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI20 Intensivmedizin
VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VI34 Elektrophysiologie
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären
Erkrankungen
VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS- Erkrankungen
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten
und Bewegungsstörungen
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems
VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems
VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems
VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels
VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen
VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin
VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN22 Schlafmedizin
VN24 Stroke Unit VR02 Native Sonographie
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie
VR05 Sonographie mit Kontrastmittel VR15 Arteriographie
VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz
VU15 Dialyse Hämofiltration
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 3280 Teilstationäre Fallzahl 0
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM-
Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung
I50 344 Herzinsuffizienz
ICD-10-GM-
Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung
I20 329 Angina pectoris
I11 255 Hypertensive Herzkrankheit
I21 220 Akuter Myokardinfarkt
I10 209 Essentielle (primäre) Hypertonie I48 176 Vorhofflimmern und Vorhofflattern
R55 130 Synkope und Kollaps
I63 101 Hirninfarkt
R07 100 Hals- und Brustschmerzen
I25 86 Chronische ischämische Herzkrankheit
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS-301
Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung
8-930 1616 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 8-83b 1162 Zusatzinformationen zu Materialien
1-275 910 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 3-200 774 Native Computertomographie des Schädels
8-837 635 Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen
9-984 605 Pflegebedürftigkeit
1-710 332 Ganzkörperplethysmographie
3-222 329 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 3-800 327 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 3-052 287 Transösophageale Echokardiographie [TEE]
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der
Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM07 Privatambulanz
AM08 Notfallambulanz (24h) AM11 Vor- und nachstationäre
Leistungen nach § 115a SGB V
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
OPS-Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung
1-275.0 7 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie ohne weitere Maßnahmen
1-275.3 7 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie,
Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel, Druckmessung in der Aorta und Aortenbogendarstellung
1-275.5 < 4 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie von Bypassgefäßen
1-275.1 < 4 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie und Druckmessung im linken Ventrikel
1-275.4 < 4 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie, Druckmessung in der Aorta und Aortenbogendarstellung
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl Vollkräfte 12,68
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 9,97 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 2,71
Ambulante Versorgung 0 Eine ambulante Versorgung findet u.a. über die zentrale Aufnahme und/oder im Rahmen der KV-Ermächtigung statt. Die anteilige Stellenaufschlüsselung des Personals in ambulante und stationäre Leistungen ist nicht möglich.
Stationäre Versorgung 12,68
Fälle je VK/Person 258,67507
davon Fachärzte und Fachärztinnen
Anzahl Vollkräfte 6,71
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 4,0 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 2,71
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 6,71
Fälle je VK/Person 488,82265
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen) Kommentar / Erläuterung AQ23 Innere Medizin
AQ24 Innere Medizin und Angiologie AQ28 Innere Medizin und Kardiologie
Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung
ZF15 Intensivmedizin zuzügl. spezielle internistische Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin
B-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl Vollkräfte 27,19
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 27,19
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 27,19
Fälle je VK/Person 120,63258
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39,00 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
akademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege
PQ20 Praxisanleitung
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung
ZP02 Bobath
ZP03 Diabetes
ZP05 Entlassungsmanagement
ZP07 Geriatrie
ZP08 Kinästhetik
ZP14 Schmerzmanagement
ZP15 Stomamanagement
ZP16 Wundmanagement
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für
Psychiatrie und Psychosomatik
B-[2].1 Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie und Stoffwechselerkrankungen ( Standort 01)
Name der Organisationseinheit /
Fachabteilung Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie und Stoffwechselerkrankungen ( Standort 01)
Fachabteilungsschlüssel 0107
Art der Abteilung Hauptabteilung
Zugänge
Straße PLZ / Ort Internet
Krankenhausstraße 1 54634 Bitburg Chefärztinnen/-ärzte:
Name Funktion /
Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail
Dr. med. Thomas
Koch Chefarzt 06561 / 64 - 2511 info.eif@marienhaus.
de
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:
Keine
Zielvereinbarung getroffen
Kommentar/Erläuterung:
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VI00 Bilio-Pankreatische Therapie Auf Überweisung niedergelassener
Vertragsärzte
VI00 Bilio-pankreatische Diagnostik Auf Überweisung niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten VI00 Bougierung des Ösophagus oder Kardiasprengung Auf Überweisung niedergelassener
fachärztlich tätiger Internisten VI00 Einsetzen einer Ösophagusprothese Auf Überweisung niedergelassener
fachärztlich tätiger Internisten
VI00 H2 Atemtest Auf Überweisung niedergelassener
fachärztlich tätiger Internisten
VI00 Manometrie Auf Überweisung niedergelassener
fachärztlich tätiger Internisten
VI00 Perkutane Gastrostomie Auf Überweisung niedergelassener
Vertragsärzte
VI00 Sklerosierungsbehandlung Auf Überweisung niedergelassener
fachärztlich tätiger Internisten VI00 Untersuchung u. Behandlung bei Patienten mit bereits
diagnostizierten chronischen Hepatitiden (Hepatitis B, C, Autoimmunhepatitis)
Auf Überweisung niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten
VI00 pH -Metrie Auf Überweisung niedergelassener
fachärztlich tätiger Internisten VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und
von Krankheiten des Lungenkreislaufes
VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und
Stoffwechselkrankheiten
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes (Gastroenterologie)
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der
Galle und des Pankreas
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären
Krankheiten VI20 Intensivmedizin
VI27 Spezialsprechstunde Hepatitis
VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen
VI35 Endoskopie auch Kapselendoskopie
VI39 Physikalische Therapie VI40 Schmerztherapie
VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen VR02 Native Sonographie
VR06 Endosonographie
B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 2995 Teilstationäre Fallzahl 0
B-[2].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM-
Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung
J18 217 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J44 171 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit
K29 171 Gastritis und Duodenitis
F10 143 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol K52 135 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis J40 103 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet
E86 98 Volumenmangel
A41 84 Sonstige Sepsis
K59 81 Sonstige funktionelle Darmstörungen
K21 73 Gastroösophageale Refluxkrankheit
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS-301
Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung
1-632 970 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie
1-440 706 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas
9-984 666 Pflegebedürftigkeit
1-650 622 Diagnostische Koloskopie
8-930 458 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
8-390 389 Lagerungsbehandlung
3-225 338 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 3-222 295 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 1-444 261 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 3-200 231 Native Computertomographie des Schädels
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der
Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur
ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)
◦ Untersuchung und Behandlung bei Patienten mit bereits diagnostizierten chronischen Hepatitiden (VI00)
AM07 Privatambulanz AM08 Notfallambulanz (24h) AM11 Vor- und nachstationäre
Leistungen nach § 115a SGB V
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl Vollkräfte 11,41
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 10,68 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0,73
Ambulante Versorgung 0 Eine ambulante Versorgung findet u.a. über die zentrale Aufnahme und/oder im Rahmen der KV-Ermächtigung statt. Die anteilige Stellenaufschlüsselung des Personals in ambulante und stationäre Leistungen ist nicht möglich.
Stationäre Versorgung 11,41
Fälle je VK/Person 262,48904
davon Fachärzte und Fachärztinnen
Anzahl Vollkräfte 5,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis 5,00 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 5,00
Fälle je VK/Person 599,00000
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen) Kommentar / Erläuterung AQ23 Innere Medizin
AQ26 Innere Medizin und Gastroenterologie
Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung
ZF07 Diabetologie
ZF26 Medizinische Informatik ZF28 Notfallmedizin
B-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl Vollkräfte 22,80 Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
22,80 Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 22,80
Fälle je VK/Person 131,35964
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39,00 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
akademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege PQ20 Praxisanleitung
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung
ZP03 Diabetes
ZP05 Entlassungsmanagement
ZP08 Kinästhetik
ZP14 Schmerzmanagement
ZP15 Stomamanagement
ZP16 Wundmanagement
ZP18 Dekubitusmanagement
