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eine Übersterblichkeit von etwa 60 Prozent in zehn Jahren zur Folge hatte (2). Für mich folgt daraus, dass die gleichzeitige Gabe von Metformin und Sulfonylharnstoffen wegen der nachgewiesenen Übersterblichkeit ei- ne verbotene Kombination ist, vor der ausdrücklich gewarnt werden muss. Es ist sehr erstaunlich, dass es bis auf die PROactive-Studie mit Pioglitazon kei- ne Untersuchung gibt, die einen Nut- zen einer Blutzucker senkenden Thera- pie mit oralen Antidiabetika hinsicht- lich einer Verhinderung von Tod, Myo- kardinfarkt und Schlaganfall nachweist.
Lediglich die Verbesserung mikrovas- kulärer Ereignisse wie Polyneuropa- thie, Retinopathie und Nephropathie erscheint beim Typ-2-Diabetes eini- germaßen gesichert.
Literatur
1. Dormandy J et al.: Secondary prevention of macro- vascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study: a randomised controlled trial.
Lancet 2005; 366: 1279–89.
2. UKPDS Group: Effect of intensive blood-glucose con- trol with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–65.
Prof. Dr. med. Erland Erdmann Klinik III für Innere Medizin Klinikum der Universität zu Köln 50924 Köln
Prof. Erdmann ist einer der Studienleiter der Proactive- Studie, die von der Firma Takeda-Europe finanziert wurde.
Schlusswort
Wir sind Herrn Prof. Erdmann sehr dankbar für den Hinweis, dass in der Metformin-Teilstudie der UKPDS, in der eine kombinierte Gabe mit Sul- fonylharnstoffen durchgeführt wor- den war, eine erhöhte Mortalität zu verzeichnen war (1). Wir möchten je- doch in der Einschätzung dieser Über- sterblichkeit nicht so weit gehen, dass wir die Kombination von Metformin und Sulfonylharnstoffen generell als verbotene Kombination, „vor der aus- drücklich gewarnt werden muss“, ein- schätzen würden. Tatsächlich wurde in der UKPDS nicht die Kombination von Metformin und Sulfonylharnstof- fen „head-to-head“ gegen eine Met- formin-Placebo-Kombination unter-
sucht. Im strengen Sinne handelt es sich somit nicht um einen direkten Vergleich der Kombinationstherapie mit einer Metformin-Placebo-Behand- lung. Deshalb sind hier die möglichen Konsequenzen aus diabetologischer Sicht sicherlich mit Einschränkungen zu bewerten. Da in der UKPDS der therapeutische Zielparameter die Ef- fektivität der Kontrolle der Stoffwech- sellage (HbA1c) war, ist nach unserer Einschätzung nicht auszuschließen, dass Patienten, die eine Kombination aus Metformin und Sulfonylharnstof- fen erhalten hatten, möglicherweise unter einem weiter fortgeschrittenen Diabetes mellitus litten als solche, die mit einer Metformin-Monothera- pie behandelt wurden. Dies würde dann auch implizieren, dass die Pati- enten in der Kombinationstherapie- gruppe möglicherweise eine weiter fortgeschrittene makrovaskuläre Er- krankung hatten. Diese Unterschiede könnten somit zum Teil die erhöhte Mortalität in der Metformin-Sulfonyl- harnstoff-Gruppe erklären. Dennoch stimmen wir mit Herrn Prof. Erdmann überein, dass gerade bei kardiovas- kulären Hochrisikopatienten aus dia- betologischer Sicht der Einsatz einer Kombination von Metformin mit Sul- fonylharnstoff kritisch bewertet wer- den sollte und im Einzelfall eher alter- native medikamentöse Therapiekon- zepte in Betracht gezogen werden soll- ten.
Literatur
1. UKPDS Group: Effect of intensive blood-glucose con- trol with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–65.
Prof. Dr. med. Jochen Seufert
Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie Abteilung Innere Medizin II
Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 49 79095 Freiburg/Brsg.
E-Mail: jochen.seufert@uniklinik-freiburg.de Prof. Seufert hat Referentenhonorare von Bayer Vital GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Novo Nordisk A/S, Pfi- zer Pharma GmbH, Sanovi-Aventis GmbH und Takeda Pharmaceutical Company erhalten.
Sigmund Freuds Krankheit
Herrn Dr. Ramroth et al. ist sehr zu danken für ihr schlüssiges Plädoyer für eine präventive Onkologie, dessen Po- tenzial die Autoren modellhaft am Bei- spiel des Kehlkopfkrebs beschreiben.
Tabak- und Alkoholkonsum sind nicht nur die Hauptrisikofaktoren für Kehl- kopfkrebs, sondern auch für synchrone und metachrone Karzinome im gesam- ten oberen Atemwegs- und Verdau- ungsapparat. So tragen Patienten mit Kopf-Hals-Tumorleiden ein Risiko von drei bis sieben Prozent pro Jahr, ein Zweitmalignom zu entwickeln. Dieses Phänomen der multifokalen, syn- und metachronen Karzinogenese der Mund- höhle, des Pharynx, Larynx und oberen Aerodigestivtraktes (nach Tabak- und oft auch Alkoholexposition) bezeichne- te Slaughter 1953 als „field cancerizati- on“. Sigmund Freud war gewiss einer der bekanntesten Patienten, der über 16 Jahre an den Folgen der „field cance- rization“ litt und schließlich daran ver- starb.
Von prospektiven Vorsorgeuntersu- chungen aus Japan (1), aber auch aus Berlin (2) weiß man, dass das Risiko einer Zweitneoplasie der Speiseröh- re bei Kopf-Hals-Tumoren 7 bis 15 Pro- zent beträgt. Entwickelt ein Kopf-Hals- Tumorpatient ein symptomatisches Öso-
zu dem Beitrag
Rauchen und Alkohol sind Hauptrisikofaktoren für Kehlkopfkrebs
Ergebnisse einer deutschen Fall-Kontroll-Studie im europäischen Vergleich von
Dr. sc. hum. Dipl.-Math.
Heribert Ramroth
Prof. Dr. med. Andreas Dietz Prof. Dr. rer. nat. Heiko Becher in Heft 16/2006
DISKUSSION
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phaguszweitkarzinom, wird die Ge- samtprognose durch das Ösophagus- karzinom bestimmt, die sehr ungünstig ist. Wird aber das Plattenepithelkarzi- nom der Speiseröhre (im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung) in einem sehr frühen, asymptomatischen Stadium fest- gestellt und behandelt, ist die Prognose günstiger (1).
Das Risiko einer Zweitneoplasie bei Kopf-Hals-Tumoren korreliert stark mit dem Ausmaß des (stattgehabten) Tabak- und Alkoholkonsums (3). Die beiden Noxen Tabak und Alkohol potenzieren ihre karzinogene Wirkung. Wie von den Autoren vorgeschlagen, sind Aufklärung und Präventivmaßnahmen, am besten als interdisziplinäre Aufgabe, der viel ver- sprechendste Ansatz, die große Mehr- zahl dieser Tumoren zu verhindern.
Literatur
1. Horiuchi M, Makuuchi H, Machimura T, Tamura Y, Sakai M: Survival benefit of screening for early oesophageal carcinoma in head and neck cancer patients. Dig Endosc 1998; 10: 110–5.
2. Scherübl H, von Lampe B, Faiss S et al.: Screening for oesophageal neoplasia in patients with head and neck cancer. Brit J Cancer 2002; 86: 239–43.
3. Lin K, Patel S, Chu P et al.: Second primary malignancy of the aerodigestive tract in patients treated for cancer of the oral cavity and larynx. Head Neck 2005; 27: 1042–8.
Prof. Dr. med. Hans Scherübl Klinik für Innere Medizin
Gastroenterologie und Gastrointestinale Onkologie Vivantes Netzwerk für Gesundheit
Klinikum Am Urban
Dieffenbachstraße 1, 10967 Berlin E-Mail: hans.scheruebl@vivantes.de
Schlusswort
Rauchen wird als einer der wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten von mehr als 40 Krankheiten und als bedeu- tendste Einzelursache für ein frühzeiti- ges Versterben in entwickelten Ländern angesehen. Etwa 140 000 Menschen ster- ben hierzulande jährlich an den Auswir- kungen des Tabakkonsums – das sind 380 Personen pro Tag, womit Zigarettenrau- chen in Deutschland jährlich zu mehr To- desfällen führt als durch Aids,Alkohol, il- legale Drogen, Verkehrsunfälle, Morde und Selbstmorde zusammen (1). Und die Raucher werden in Deutschland immer jünger: Das durchschnittliche Einstiegs- alter beträgt 11,6 Jahre (2). Im 1996 für die USA ermittelten Harvard Report
Viele Kinder könnten von den Vorteilen einer laparoskopischen Appendektomie (LA) profitieren. Nach der LA wurden weniger postoperative Komplikationen und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt als nach der offenen Appendektomie (OA) ver- zeichnet. Dies sind Ergebnisse einer Metaanalyse, in der die Autoren retrospektive, prospektiv nichtrandomisierte und randomisierte Studien ausgewertet hatten. Insge- samt berücksichtigten die Wissenschaftler 6 477 Eingriffe, wovon 2 789 (43 Prozent) laparoskopisch und 3 688 (57 Prozent) offen stattfanden.
Die Literatursuche bezog sich auf den Zeitraum von 1992 bis 2004. Es wurden 27 vergleichende Studien ausgewertet, in denen postoperative Komplikationen, Ope- rationsdauer und die Verweildauer berücksichtigt wurden. Die beiden Operations- techniken unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Operationsdauer und der Zahl intraabdominaler Abszesse. Wundinfektionen waren signifikant seltener bei der LA (1,5 Prozent) als bei der OA (5 Prozent). Wie aus sechs der berücksich- tigten Studien hervorgeht, entwickelte sich ein postoperativer Ileus signifikant sel- tener nach LA gegenüber der OA (1,4 versus 2,9 Prozent). Kinder, die laparosko- pisch operiert wurden, verließen das Krankenhaus durchschnittlich einen halben Tag früher (-0,48 Tage, Konfidenzintervall: -0,65 bis -0,31), bei einer durchschnittli- chen Liegezeit von 3,2 Tagen. Die Kosten der offenen Operationstechnik waren mit 4 734 $ (± 2199) geringer als die der LA (5 801 $ ± 1 776). Nach Auffassung der Au- toren führt die LA zu weniger postoperativen Komplikationen und einer kürzeren Verweildauer. Diese Ergebnisse sollten noch durch weitere kontrollierte Studien
abgesichert werden. wob
Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP et al.: Laparoscopic versus open appendectomy in children. A meta-analysis. Ann Surg 2006;
243: 17–27. E-Mail: tathan5253@aol.com
wird der Anteil des Rauchens an der Krebsentstehung auf 25 bis 30 Prozent geschätzt.Als gefährdete Organe werden hier Mundhöhle, Speiseröhre, Kehlkopf, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Harnblase, Gebärmutterhals, Niere und Blut ge- nannt (3). Alkohol stellt hierzulande neben Tabak das Suchtproblem Num- mer 1 dar. Gesteigerter und chroni- scher Alkoholkonsum kann zu vielen Gesundheitsstörungen und Krankhei- ten führen. Der Anteil des Alkohols an der Krebsentstehung wird mit drei Prozent erheblich geringer angegeben, wobei auch hier Mundhöhle, Rachen, Speiseröhre und Kehlkopf sowie Le- ber als gefährdete Organe genannt werden (3).
Durch das Problem der Feldkanzeri- sierung ist immer mit Zweitkarzinomen zu rechnen, was in Hinblick auf die Risi- kofaktoren auf der gleichen Betrach- tungsebene wie beim Ersttumor zu wer- ten ist. Die durch die Risikofaktoren be- dingten genetischen Alterationen betref-
fen den gesamten oberen Aerodiges- tivtrakt, sodass hier zeitlebens mit Zweit- beziehungsweise Drittkarzinomen zu rechnen ist. Der Beitrag von Prof.
Scherübl unterstreicht somit die Wichtig- keit von Präventionsmaßnahmen bei den Risikofaktoren Rauchen und Alkohol.
Literatur
1. Baumert J, Ladwig K-H, Döring A, Löwel H,Wichmann HE für die MONICA/KORA-Studiengruppe. Zeitliche Verän- derungen und Einflussfaktoren des Rauchverhaltens im Hinblick auf die Umsetzung von Präventionsmaßnah- men. Gesundheitswesen 2005; 67: 46–50.
2. Harvard Report on Cancer Prevention, 1996, www.hsph.harvard.edu/cancer/resources_materials/
reports/index.htm
3. Gesundheitsbericht für Deutschland 1998. www.gbe- bund.de
Dr. sc. hum. Heribert Ramroth Universität Heidelberg Abteilung für Tropenhygiene und öffentliches Gesundheitswesen
Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein In- teressenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Offene versus laparoskopische Appendektomie bei Kindern
Referiert
