Anlage 2 (zu § 1 Abs. 1) Antrag auf Eintragung in die Restauratorenliste
gemäß § 4 Abs. 3 oder § 12 des Restauratorgesetzes Sachsen-Anhalt
Gemäß § 2 Abs. 1 des Restauratorgesetzes Sachsen-Anhalt beantrage ich die Eintragung in die Restauratorenliste des Landes Sachsen-Anhalt:
1. Allgemeine Angaben zur Person Name, Vorname,
ggf. akademischer Grad …...………
Geburtsdatum …...………
Geburtsort …...………
2. Wohnsitz
Anschrift …...………
…...………
3. Nachweis einer mindestens siebenjährigen einschlägigen Tätigkeit
Name/Bezeichnung
Firma/Institution/selbstständige Tätigkeit Sitz/Niederlassung/Ort
Tätigkeit, Ort
Zeitraum von bis
(gegebenenfalls auf gesondertem Blatt weiterführen)
Der Nachweis der mindestens siebenjährigen einschlägigen Tätigkeit ist durch Kopien der
Arbeitsverträge und Arbeitszeugnisse nachzuweisen. Selbstständige führen den Nachweis durch Referenzen.
4. Befürwortende Gutachten
Als Nachweis über die Qualität meiner Arbeit füge ich folgende zwei Gutachten bei:
a) Gutachterin oder Gutachter Name, Vorname,
ggf. akademischer Grad ………
Firma/Institution/selbstständige Tätigkeit ………
Sitz/Niederlassung/Ort ………
Fachgebiet ………
b) Gutachterin oder Gutachter Name, Vorname,
ggf. akademischer Grad ………
Firma/Institution/selbstständige Tätigkeit ………
Sitz/Niederlassung/Ort ………
Fachgebiet ………
5. Zusätze zur Berufsbezeichnung Restauratorin oder Restaurator zur Kennzeichnung von Fachgebieten
Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 des Restauratorgesetzes Sachsen-Anhalt beantrage ich bei der Eintragung folgenden Zusatz oder folgende Zusätze zu vermerken:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Archäologisches Kulturgut
Ethnografische Objekte, volks- und völkerkundliches Kulturgut
Fotografie, Film, moderne Datenträger, digitale Informationen
Gemälde (z. B. Leinwandgemälde, Holztafelbilder)
Glas, Keramik
Glasmalerei, Glasfenster
Grafik, Archiv- und Bibliotheksgut, Schriftgut, Buchmalerei
Kunst- und Kulturgut aus Holz (gefasst, ungefasst)
Kunsthandwerkliches und kunstgewerbliches Kulturgut, Schatzkunst
Leder und artverwandte Materialien
Metallkonservierung
Möbel, Objekte aus Holz mit veredelten Oberflächen
Polychrome Bildwerke (Stein oder Holz)
Steinkonservierung
Technisches Kulturgut
Textilien
Wandmalerei und Architekturoberflächen
Sonstiges
………
Ich versichere, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.
……… ………
Ort, Datum Unterschrift
Gemäß § 3 Abs. 5 des Restauratorgesetzes Sachsen-Anhalt willige ich ein, dass meine Angaben nach
§ 3 Abs. 4 des Restauratorgesetzes Sachsen-Anhalt (Name, Vorname, Berufsabschluss, Anschrift, Fachgebiet oder Fachgebiete, ausgeübte Tätigkeit) nach der Eintragung in die Restauratorenliste in schriftlichen Publikationen und im Internet veröffentlicht werden.
Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung verweigern und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
……… ………
Ort, Datum Unterschrift
