Axel Heidenreich, Universitätsklinikum Aachen.
18. Oktober 2011
Postchemotherapeutische Residualtumorresektion fortgeschrittener testikulärer Keimzelltumoren
Die postchemotherapeutische Residualtumorresektion (PC-RTR) nach systemischer Chemotherapie fortgeschrittener testikulärer Keimzelltumoren (KZT) stellt einen integralen Bestandteil der
multimodalen Therapie mit kurativer Intention dar, nachdem bei ca. 15% und 40% der Patienten mit vitalem Karzinom oder maturem Teratom in den Residuen gerechnet werden muss [1, 2]. Bei
Patienten mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren (NSKZT) ist die PC-RTR entsprechend der aktuellen Leitlinien derzeit bei allen Patienten mit sichtbaren Residuen, normalisierten oder in einem Plateau befindlichen Tumormarkern indiziert [2]. Bei Patienten mit Residuen < 1 cm wird die aktuelle Therapiestrategie durchaus kontrovers diskutiert [3-6]. Die Rationale für eine PC-RTR liegt in dem Risiko von ca. 25% für das Vorliegen von maturem Teratom und der Disposition der Teratomherde für langsames, progredientes Wachstum, maligner Transformation und dem späten Rezidivrisiko [7].
Residuelle Läsionen mit vitalem Karzinom reflektieren unabhängig von ihrer Größe eine intrinsische bzw. extrinsische Chemorefraktärität, so dass diese Läsionen bei nicht durchgeführter Resektion auf jeden Fall einen progredienten Verlauf aufweisen werden. Patienten mit einer kompletten Remission aller metastatischen Residuen und normalisierten Tumormarkern benötigen keine PC-RTR, da das Rezidivrisiko unter aktiver Surveillance nur mit ca. 3-5% anzugeben ist [8]. Bei Patienten mit einem Residualtumor eines fortgeschrittenen Seminoms ist eine PC-RTR nur dann indiziert, wenn die Residuen eine Größe von über 3 cm aufweisen und zudem im FDG-PET/CT eine positive Aktivität darstellbar ist. Alle anderen Befunde sollten lediglich im Rahmen der Tumornachsorge kontrolliert werden [2].
Obwohl die PC-RTR einen Routineeingriff in ausgewiesenen Zentren darstellt, kann der operative Eingriff mit einer hohen Komplikationsrate an weniger spezialisierten Zentren assoziiert sein, da davon
auszugehen ist, dass ca. 25% der Patienten der Resektion von viszeralen oder vaskulären
Nachbarstrukturen bedürfen, um eine komplette Resektion des Tumors zu gewährleisten [2]. Aktuelle Studien weisen sogar darauf hin, dass ebenfalls die tumorspezifischen Überlebensraten an weniger
spezialisierten Institutionen signifikant gegenüber den spezialisierten Zentren reduziert sind [9, 10].
Zielsetzung der vorliegenden Übersicht ist es, Indikation, operative Strategie, Komplikationen und onkologische Ergebnisse der PC-RTR darzustellen.
PC-RTR bei fortgeschrittenen Seminomen
Nach primärer Cisplatin-haltiger Chemotherapie wird vitales Seminom bei ca. 12-30% der Patienten mit Residualtumoren > 3 cm Größe nachgewiesen. Bei Läsionen < 3 cm beträgt das Risiko weniger als 10%
(Tabelle 1). Moderne Serien zeigen, dass das Risiko vitalen Karzinoms nach leitliniengerechter
Durchführung einer systemischen Chemotherapie unabhängig von der Größe des Residuums bei unter 20% liegt [11-16]. Eine operative Resektion aller Residuen > 3 cm würde somit in einer Rate unnötiger Operationen von ca. 80% gipfeln. Zudem ist zu berücksichtigen, dass die PC-RTR bei seminomatösen KZT aufgrund der ausgeprägten desmoplastischen Begleitreaktionen operationstechnisch deutlich
schwieriger ist als bei Nicht-Seminomen und mit signifikant erhöhtem Komplikationsprofil sowie einer erhöhten Rate von Begleiteingriffen assoziiert ist [17]. Adjunktive Nephrektomien oder Gefäßeingriffe werden in ca. 38% der Seminome gegenüber 25% der Nicht-Seminome beschrieben.
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Tab. 1: Retroperitoneale Residualtumoren fortgeschrittener Seminome: Tumorgröße und Histologie.
Aktuell wird bei Patienten mit Residuen > 3 cm eines seminomatösen KZT die FDG-PET/CT Untersuchung 6-8 Wochen nach Abschluss der zytotoxischen Therapie empfohlen. Diese Untersuchungstechnik ist mit einer Sensitivität und Spezifität von 80% bzw. 100% vergesellschaftet [18, 19]. In der gesamten
analysierten Studienpopulation fanden sich keine falsch positiven Resultate und nur 3 falsch negative Befunde. Allerdings ist es ganz wesentlich, einen ausreichenden zeitlichen Abstand (ideal 8 Wochen) zwischen Beendigung der Chemotherapie und Durchführung des PET/CT einzuhalten, um falsch positive Befunde zu vermeiden. Bei positivem PET/CT-Befund sollte für Einleitung weiterer Therapiemaßnahmen eine histologische Sicherung des Befundes angestrebt werden; bei Nachweis richten sich die weiteren Therapiestrategien (Radiatio, RTR, systemische Chemotherapie) nach der Größe und der anatomischen Lage des Befundes. Die Durchführung eines FDG-PET/CT bei Seminompatienten mit Residuen < 3 cm ist optional bzw. sollte aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der fehlenden therapeutischen Optionen für die Mehrheit der Patienten nicht favorisiert werden. Kleine Residuen sollten entsprechend der
aktuellen Leitlinien mittels bildgebender Diagnostik, Bestimmung der Tumormarker und klinischer Untersuchung nachgesorgt werden [2, 20-23].
PC-RTR bei fortgeschrittenen NSKZT
Bei Patienten mit kompletter Remission und normalisierten Tumormarkern ist eine PC-RTR nicht indiziert [2, 24, 25]. Bei Patienten mit im CT sichtbaren Residuen sollte entsprechend der aktuellen Leitlinien eine operative Resektion der Befunde in jedem Fall angestrebt werden, nachdem sich auch bei Tumoren < 1 cm Größe matures Teratom oder vitales Karzinom in 20% bzw. 8% der Patienten nachweisen lässt [5, 26-
29]. Das Risiko residuellen maturen Teratoms ist insbesondere bei Teratom-haltigem Primärtumor deutlich erhöht. Wenn die Indikation zur PC-RTR gestellt wird, müssen alle sichtbaren Residuen im Retroperitoneum unabhängig von ihrer anatomischen Lokalisation reseziert werden.
PC-RTR bei kleinen Residualtumoren
Die oben erwähnte Strategie der PC-RTR bei allen sichtbaren Läsionen unabhängig von ihrer Größe wird aufgrund aktueller retrospektiver Studienergebnisse durchaus kontrovers diskutiert.
Drei voneinander unabhängige Studien haben diese Fragestellung aktuell aufgegriffen und kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Kollmannsberger et al. [5] haben 161 Patienten analysiert, die die Kriterien einer kompletten Remission nach systemischer Chemotherapie erfüllten und die keiner
operativen PC-RTR zugeführt wurden. 94% der untersuchten Patienten wiesen zu Beginn der
Chemotherapie einen metastasierten NSKZT günstiger Prognose nach IGCCCG-Kriterien auf. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 40 (2-128) Monaten zeigte sich ein Rezidiv in nur 6% der Patienten;
keiner der Patienten verstarb am Rezidiv, sondern wurde durch eine adäquate Salvagetherapie kurativ behandelt. In einer weiteren Studie haben Ehrlich et al. [6] 141 Patienten mit kompletter Remission nach Chemotherapie ohne operative Therapie nachgesorgt. Nach einem mittleren Follow-up von 15,5 (0,5-24) Jahren entwickelten 9% der Patienten ein Rezidiv, 3% der Patienten verstarben tumorbedingt. Mindestens zwei der rezidivierenden Patienten wiesen in den dann sekundär resezierten Präparaten noch vitales Karzinom auf, so dass diese von einer primären PC-RTR profitiert hätten. In einer älteren Studie an 78 Patienten und aktiver Surveillance zeigte sich ebenfalls eine Rezidivrate von 6% [8, 11]. Die aktuell erhobenen Daten unserer Arbeitsgruppe und der Deutschen Hodentumorgruppe zeigen jedoch andere Ergebnisse [4]. Es wurde bei 301 Patienten mit einem NSKZT nach PC-RTR eine Korrelation zwischen Größe des Residualtumors und der Pathohistologie des Residuums evaluiert. Dabei zeigte sich, dass 22%
und 9% der Patienten mit einem Residuum < 1 cm matures Teratom bzw. vitales Karzinom in den resezierten Residuen aufwiesen. Bei den Patienten mit einer Tumorgröße von 1-1,5 cm lagen die Zahlen bei 36% und 36%, bei Residuen > 1,5 cm hatten 42% und 22% matures Teratom bzw. vitales Karzinom.
Basierend auf diesen Daten müssen wir eine PC-RTR bei allen Patienten mit sichtbaren Residualtumoren empfehlen.
Überlegungen zur Operationsstrategie
Die PC-RTR ist eine oftmals komplexe Operation, die eine genaue Kenntnis der retroperitonealen Anatomie, eine hohe Expertise bezüglich vaskulärer und intestinaler Operationstechniken sowie eine große Erfahrung in der Therapie fortgeschrittener KZT erfordert [30]. In Abhängigkeit von der Größe und der anatomischen Lage des Residualtumors muss der Operateur den operativen Zugang zum
Retroperitoneum variabel gestalten, um bestmögliche Exposition zur kompletten Resektion des Befundes zu erhalten. Ein klassischer transperitonealer Zugang über eine mediane Laparotomie kann bei den meisten Patienten mit infrahilärer Lage des Tumors gewählt werden (Abb. 1a-c), während sich eine Chevroninzision bei suprahilärer Lage anbietet. Für die ca. 10% der Patienten mit retrocruralen
Lymphknotenbefunden ist ein thoracoabdomineller Zugang indiziert, der einen sicheren, einfachen und übersichtlichen Zugang auch in den Bereich des unteren Mediastinums erlaubt (Abb. 2a, b). Für diesen Zugang ist eine entsprechende operative Expertise dringend notwendig, um signifikante Komplikationen zu vermeiden [31-33]. Obwohl die Morbidität der PC-RTR diejenige der primären nervschonenden RPLA übersteigt, haben Modifikationen des zytotoxischen Regimes und der Operationstechnik sowie die Verbesserung der perioperativen Versorgung zu einer signifikanten Reduktion der therapieassoziierten Komplikationen geführt. Dennoch sollten diese Operationen nur in ausgewiesenen Zentren erfolgen, nachdem in zwei klinischen Studien eine deutlich erhöhte tumorspezifische Mortalitätsrate in weniger erfahrenen Institutionen dargestellt werden konnte [2, 9, 10]. In der Arbeit von Caiptanio et al. [9] betrug die operationsbedingte Mortalitätsrate 6% gegenüber unter 0,5% in den erfahrenen amerikanischen Zentren. In der Arbeit von Fléchon et al. [10] zeigt sich, dass die PC-RTR nur bei 46% der 151 Patienten leitliniengerecht in den notwendigen Dissektionsgrenzen durchgeführt wurde. Während die
Dissektionsgrenzen in den erfahrenen Kliniken immer eingehalten wurden, erfolgte dies in den übrigen Institutionen nur in 26%. Ebenso traten Rezidive nur bei 3% der Patienten nach adäquater PC-RTR, aber bei 16% der übrigen Patienten auf. Die Autoren schlussfolgern dementsprechend korrekt, dass die PC- RTR eine Behandlung tertiärer Therapiezentren darstellt.
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Abb. 1a: Der retroperitoneale Situs zeigt eine große inter-aortacavale und paraaortale Tumormasse. Vor Resektion der Tumormasse werden alle großen Gefäße gesichert.
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Abb. 1b: Der gleiche Situs nach kompletter Resektion der Tumormasse. Die Vena cava inferior wurde geöffnet, um den großen intracavalen Tumorthrombus zu entfernen.
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Abb. 1c: Resezierter intracavaler Tumorthrombus erwies sich pathohistologisch als matures Teratom.
Bei Patienten mit Residuen an mehreren anatomischen Lokalisationen ist eine individuelle
Entscheidungsfindung notwendig, die interdisziplinär erfolgen sollte [34-36]. Pulmonale Residuen sollten unabhängig von der Histologie der retroperitonealen Lymphknoten immer reseziert werden, nachdem sich eine diskordante Histologie in knapp einem Drittel der Patienten findet. Bei bilateralen
Lungenbefunden kann auf die Resektion kontralateraler Rundherde verzichtet werden, wenn sich in der ersten Histologie nur Narbe und Nekrose nachweisen lässt, nachdem diskordante Histo-logien in maximal 5% der Patienten zu erwarten sind [35]. Bei Patienten mit synchronen hepatischen Residuen kann
individuell auf eine Lebermetastasenresektion verzichtet werden, wenn sich in den retroperitonealen Residuen nur Narbe und Nekrose darstellen lässt [36]. In diesen Fällen ist mit einer histologischen Konkordanz von 94% zu rechnen; bei Nachweis von maturem Teratom oder vitalem Karzinom im
Retroperitoneum findet sich Narbe/Nekrose in den Leberherden bei 70% und 50% der Patienten, so dass
auch hier ein abwartendes Vorgehen prinzipiell gerechtfertigt ist.
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Abb. 2a: Intraoperativer Situs eines Patienten mit einer rechtsseitigen retrocruralen Tumormasse nach einer thoracoabdominalen Inzision: Das Diaphragma wurde geöffnet, der rechte Leberlappen wurde komplett mobilisiert via Langenbeck-Manöver. Supra- and infrahiläre Ansicht der Vena cava inferior.
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Abb. 2b: Die rechte retrocrurale Tumormasse wird dargestellt und komplett exzidiert. Die Histologie zeigt ein matures Teratom.
Präoperative Bildgebung
Vor Durchführung der PC-RTR ist eine komplette Staging-Diagnostik indiziert, die ein CT Thorax, Abdomen und Becken ca. 6 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie, die Bestimmung der Tumormarker AFP, b- hCG und LDH und eine Lungenfunktionstestung beinhalten sollte.
Bei unklarer Situation an den retroperitonealen Gefäßen (Infiltration der Aorten- oder Cavawand, intracavale Tumorthrombi) ist ein MRT unabdingbare Voraussetzung für eine sinnvolle, ggf.
interdisziplinäre Operationsplanung. Infiltrationen der V. cava inferior (Abb. 3a-c) bzw. der Aorta abdominalis (Abb. 4) sind in ca. 6-10% bzw. 2% der Patienten mit ausgedehnten retroperitonealen
Residuen zu erwarten [38-42]. Bei Beteiligung der V. cava oder einer intracavalen Thrombusbildung (Abb.
5a, b) ist eine komplette Resektion der infiltrierten Gefäßstrukturen dringlich indiziert, da sich Anteile eines maturen Teratoms bzw. vitalen Karzinoms in über zwei Drittel der Patienten nachweisen lassen. Bei Infiltration der aortalen Adventitia ist eine Resektion mit Gefäßersatz vorzunehmen [38, 39, 42].
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Abb. 3a+b: MRI des Retroperitoneums zeigt eine große paracavale Tumormasse mit Kompression und möglicherweise Infiltration der lateralen Wand der Vena cava inferior.
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Abb. 3c: Intraoperativer Situs desselben Patienten zeigt die Tumormasse mit Infiltration in die Wand der Vena cava inferior.
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Abb. 4: Intraoperativer Situs eines Patienten mit großer para-aortaler Resttumormasse. Die
sympathischen Nerven ventral der Tumormasse wurden isoliert (gelbe vessel loops) und erhalten, die Tumormasse wurde komplett entfernt.
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Abb 5: Retroperitonealer Residualtumor: Bulky disease (25 x 13 cm), solide zystische Morphologie (mat.
Teratom), komplette Ummauerung der Aorta abdominalis, retrocrurale Lokalisation.
Zeitpunkt der PC-RTR
Die PC-RTR sollte möglichst zeitnah an die beendete Systemtherapie angeschlossen werden, um eine komplette Resektion der Metastasen zu gewährleisten. In aller Regel wird bei guter Regeneration des Patienten ein Zeitintervall von 6-8 Wochen empfohlen. Diese Empfehlungen gehen zurück auf eine retrospektive Datenanalyse von Hendry et al. [43], die an einem Kollektiv von 443 Patienten zeigen
konnte, dass diejenigen mit einer elektiven PC-RTR innerhalb der ersten drei posttherapeutischen Monate einen signifikanten Benefit in Bezug auf die Rezidivfreiheit als auch die Mortalitätsrate hatten im
Gegensatz zu denjenigen Patienten, die erst im Progress operiert wurden. Das progressionsfreie Überleben lag bei 83% gegenüber 62%, das tumorspezifische Überleben bei 89% versus 56%. Auch konnten die Autoren zeigen, dass eine komplette Resektion der Tumoren bei den elektiv operierten Patienten signifikant häufiger möglich war und dadurch die Prognose verbessert werden konnte.
PC-RTR bei Growing Teratoma Syndrom
Das Growing Teratoma Syndrom (GTS) ist eine seltene Entität und wird in 2-3% der fortgeschrittenen NSKZT beschrieben [44-46]. Es ist definiert durch die klinisch paradoxe Situation einer Normalisierung der Tumormarker bei bildgebend progredienten Metastasen unter laufender Chemotherapie eines
fortgeschrittenen NSKZT. Die Behandlung der Wahl besteht in der kompletten Resektion der Befunde nach Komplettierung der in Abhängigkeit der initialen Risikokonstellation geplanten 3-4 Zyklen Cisplatin- haltiger Chemotherapie. Eine Unterbrechung der Chemotherapie ist nur gerechtfertigt bei
symptomatischer Progression der Metastasen.
Die Resektion des GTS muss komplett erfolgen, um die ansonsten sehr hohe lokale Rezidivrate von bis zu 80% zu vermeiden [44]. Bei kompletter Resektion hingegen ist mit einem Langzeitüberleben von nahezu 90% zu rechnen.
PC-RTR: Ausdehnung der Dissektion
Die erste wichtige Zielsetzung der PC-RTR ist die komplette Resektion der Residualtumoren. Wie oben erwähnt konnten Hendry et al. [43] zeigen, dass eine komplette Resektion der Befunde mit deutlich verbesserten Rezidivfreiheits- und Überlebensraten verbunden ist. Sonnenveld et al. [47] wiesen in ihrer retrospektiven Analyse nach, dass nahezu 50% der Patienten mit lokoregionären Rezidiven nach PC-RTR eine inkomplette Resektion der Befunde im Rahmen der ersten Operation erhalten hatten.
Das Ausmaß der anatomischen Dissektion wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Die radikale bilaterale RPLA gilt seit den 1980er Jahren als Standard unabhängig von der Größe des Residualtumors. Die Rationale dieses ausgedehnten Eingriffs wurde mit einer 2-8%-Rate kontralateraler teratomatöser Residuen begründet, die mit den bildgebenden Verfahren nicht sichtbar waren [24, 28, 29].
Heutzutage ist zu berücksichtigen, dass die Mehrzahl der Patienten eine systemische Chemotherapie
wegen relativ kleiner retroperitonealer Metastasen innerhalb der primären testikulären Landungszone und günstiger Prognose erhalten. Auch wenn das Risiko okkulter kontralateraler Metastasen nicht vernachlässigt werden sollte, stellt sich die Frage nach therapeutischen Alternativen wie der unilateralen modifizierten PC-RTR. In früheren Studien konnte gezeigt werden, dass ein Schnellschnitt-gesteuertes Vorgehen für die Festlegung der Dissektionsgrenzen durchaus sinnvoll sein kann [26, 27]. Aprikian et al.
[26] untersuchten 40 Patienten, die bei negativem Schnellschnittbefund eine limitierte, bei positivem Befund eine ausgedehnte PC-RTR erhielten. Die postoperative Rezidivrate von 14% bei der limitierten und von 26% bei der bilateralen PC-RTR wies keine signifikanten Differenzen auf. Herr et al. [27] führten eine ähnliche Studie durch und konnten nach einer Nachbeobachtung von im Mittel 14 Jahren 14 Rezidive beobachten, von denen nur 2 im Retroperitoneum gelegen waren. Es wurden 6 schwerwiegende intraoperative Komplikationen beobachtet, die in 5 Fällen im Rahmen der bilateralen PC-RTR auftraten.
Aufgrund des 3-8%igen Risikos eines kontralateralen Teratoms wird die Rolle der modifizierten RTR noch immer kontrovers diskutiert [22-29]. Auch in aktuellen klinischen Serien wird der Stellenwert der
modifizierten unilateralen PC-RTR bestätigt [48, 49]. In einer Studie der Indiana University wurde bei 100 Patienten mit einem Residuum < 5 cm Durchmesser eine modifizierte PC-RTR durchgeführt, wenn der Tumor in der primären Landungszone des Hodentumors gelegen war [48]. Nach einem mittleren Follow- up von 32 Monaten entwickelten nur 4 Patienten ein Rezidiv, in allen Fällen außerhalb der
Resektionsgrenzen des modifizierten und sogar außerhalb des potentiellen bilateralen Resektionsfeldes.
Die 2- und 5-Jahresrezidivfreiheitsrate lag bei 95%.
Die Deutsche Hodentumorgruppe führte eine vergleichende Untersuchung der modifizierten und bilateralen PC-RTR an einem Kollektiv von 152 Patienten durch [49]. Eine modifizierte PC-RTR wurde bei 98 Patienten durchgeführt, die einen in der primären Landungszone paracaval oder -aortal gelegenen Tumor von maximal 5 cm Durchmesser aufwiesen. Alle anderen Patienten wurden radikal bilateral
disseziert. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 39 Monaten entwickelten 8 Patienten ein Rezidiv, 7 außerhalb der Grenzen der modifizierten und auch der bilateralen PC-RTR. Das rezidivfreie Überleben nach 2 Jahren lag bei 78,6% für die radikale und bei 92,8% für die modifizierte PC-RTR. Eine antegrade Ejakulation konnte in 85% bzw. 25% nach modifizierter bzw. radikaler PC-RTR aufrechterhalten werden.
Basierend auf diesen Befunden kann eine modifizierte PC-RTR bei allen Patienten mit einem
Residualtumor < 5 cm und paracavaler bzw. -aortaler Lokalisation innerhalb der Grenzen der primären Landungszone ohne onkologischen Nachteil empfohlen werden.
PC-RPLND nach Salvage-Chemotherapie oder vorheriger retroperitonealer Operation
Patienten nach Salvage-Chemotherapie, primärer oder PC-RTR, nicht resezierbaren oder unmittelbar präoperativ progredienten Läsionen tragen ein hohes Risiko für ungünstige onkologische Resultate und perioperative chirurgische Komplikationen. Der Nachweis eines der genannten Risikofaktoren erhöht das Rezidivrisiko von 12% auf 45% [2, 3].
Der Nachweis von Residualtumoren nach einer Salvage-Chemotherapie ist im Vergleich zu Patienten mit
einer primären PC-RTR mit einem höheren Risiko für das Vorhandensein vitalen Karzinoms, inkompletter Resektion und der Entwicklung eines späteren Rezidivs assoziiert. In diesem Zusammenhang konnten Eggener et al. [50] nachweisen, dass moderne Taxan-haltige chemotherapeutische Protokolle gegenüber den Cisplatin-haltigen Regimen die Präsenz vitalen Karzinoms von 42% signifikant auf 14% absenken. Die Rate maturen Teratoms blieb jedoch mit 33% nahezu identisch. Das tumorspezifische Überleben nach 10 Jahren und erfolgter PC-RTR wurde mit 70% angegeben, wenn die Residualtumoren komplett reseziert werden konnten.
Selten haben Patienten nach primärer oder PC-RTR ein lokoregionäres Rezidiv aufgrund einer initial inkompletten Tumorresektion [51-5]. Die Redo-RPLA repräsentiert einen ungünstigen Prognosefaktor für die nachfolgende Kurationsrate und ist mit einer langfristigen Überlebensrate von 67-75% gegenüber 86% nach kompletter initialer Resektion vergesellschaftet. Die Redo-RPLA ist die letzte Option einer kurativen Resektion der Lokalrezidive und sollte an entsprechend ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Gute Langzeit-ergebnisse nach einer Redo-RPLA sind unmittelbar abhängig von der kompletten Resektion der verbliebenen Residuen, die in 20-25% der Fälle matures Teratom, in 35-40% der Fälle vitales Karzinom beinhalten. Die Heilungsraten der Teratom-haltigen Residuen werden mit nahezu 100%
angegeben, bei vitalem Karzinom sinkt die Kurationsrate auf ca. 45% ab, während der Nachweis von einem Teratom mit maligner Transformation eine Überlebensrate von nur ca. 20% mit sich bringt. Die Redo-RPLA ist in den meisten Situationen eine technisch schwierige Operation, die in einer Vielzahl von Patienten die adjunktive Resektion von Nachbarorganen notwendig macht, wobei die ipsilaterale Nephrektomie bzw. vaskuläre Resektion am häufigsten vorkommen.
Sollten die Patienten sich mit einem lokoregionären Rezidiv und erhöhten Tumormarkern präsentieren, steht die Salvage-Chemotherapie gefolgt von einer PC-RTR im Vordergrund. Bei negativen Tumormarkern wird die sekundäre PC-RTR aufgrund der oben genannten Befunde sofort durchgeführt.
Desperation PC-RTR
Die Bezeichnung der „Desperation PC-RTR“ beschreibt die klinische Situation eines Tumorrezidivs mit erhöhten Tumormarkern trotz Ausschöpfens aller systemischen primären und sekundären zytotoxischen Regime. Die Therapierefraktärität der Residuen ist in erster Linie auf eine intrinsische oder extrinsischen Chemoresistenz zurückzuführen. Die PC-RTR ist in diesem Patientenkollektiv mit einer höheren Rate von Begleiteingriffen, perioperativen Komplikationen und geringeren Kurationsraten assoziiert als bei den klassischen Indikationen zur RTR. Entsprechend der Daten verschiedener Arbeitsgruppen können die Heilungsraten nach 5 Jahren zwischen 54% und 67% gelegen sein, so dass die operative Resektion der Befunde bei gut selektionierten Patienten durchgeführt werden sollte [56, 57]. Ansteigende
Serumkonzentrationen von b-hCG, persistierend erhöhte AFP-Konzentrationen, eine Redo-RTR in der Vorgeschichte und eine inkomplette Resektion in der vorausgegangenen RTR wurden als ungünstige Prognosefaktoren identifiziert. In diesen Situationen ist die Indikation zur RTR streng abzuwägen und der operative Eingriff sollte nur durchgeführt werden, wenn alle sichtbaren Residuen oder Rezidive operativ
komplett reseziert werden können.
Operative Begleiteingriffe der PC-RTR
Die zusätzliche Resektion von vaskulären oder viszeralen Nachbarorganen ist in ca. 25% aller Patienten notwendig, um eine komplette Resektion der Tumorresiduen zu gewährleisten (Tabelle 2) [58-60]. Die ipsilaterale en-bloc Nephrektomie stellt den am häufigsten durchgeführten Begleiteingriff dar. Vaskuläre Begleiteingriffe im Sinne der Resektion von Aorta abdominalis oder Vena cava inferior werden in ca. 2%
bzw. 10% notwendig [38-42]. In Abhängigkeit von der präoperativen Bildgebung, der chirurgischen Expertise des Operateurs und der Verfügbarkeit im Klinikum ist hier von Beginn an ein interdisziplinäres Vorgehen zu wählen.
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Tab. 2: Adjunktive Chirurgie bei PC-RTR in einer konsekutiven Serie von 152 Patienten.
Komplikationen der PC-RTR
Während die Frequenz signifikanter Komplikationen nach primärer nervschonender RPLA gering ist [60], steigt die Komplikationsrate mit der PC-RTR und in Abhängigkeit vom zu resezierenden Tumorvolumen deutlich an. Heutzutage ist auch in den erfahrenen Zentren noch immer mit einer Komplikationsrate von ca. 10% zu rechnen [61]. Paralytischer Ileus, transiente Hyperamylasämien sowie Pneumonie und
Atelektase stellen die häufigsten Komplikationen dar, während schwerwiegende Komplikationen wie chylöser Aszites, obstruktiver Ileus und Niereninsuffizienzen in weniger als 2% der Patienten beschrieben werden [61, 62].
Konsolidierungstherapie nach PC-RTR
Nach der Resektion Teratom-haltiger Residuen ist keine weitere Systemtherapie indiziert. Werden in den Residuen vitale oder maligne transformierte Karzinomanteile identifiziert, ist die Rolle einer zusätzlichen adjuvanten Chemotherapie unklar. Eine retrospektive Analyse zeigte, dass die adjuvante Chemotherapie lediglich zu einer Verbesserung des progressionsfreien Überlebens, nicht aber zu einer Verbesserung des tumorspezifischen Überlebens führte [63]. In einer nachfolgenden Konsolidierungsevaluation konnte gezeigt werden, dass eine adjuvante Systemtherapie sich nur bei den Patienten positiv auswirkt, die in >
10% der resezierten Tumoranteile vitales Karzinom aufweisen. Bei allen anderen Patienten kann eine abwartende Strategie mit engmaschiger Nachsorge erfolgen.
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Tab. 3: Indikation zur PC-RTR.
Zusammenfassung
Die PC-RTR stellt einen wesentlichen Bestandteil der multimodalen und interdisziplinären Therapie
fortgeschrittener testikulärer nicht-seminomatöser Keimzelltumoren dar (Tabelle 3). Bei fortgeschrittenen
Tumoren ist die PC-RTR nur dann indiziert, wenn sich ein im FDG-PET/CT positiver Residualtumor von > 3 cm Durchmesser findet. Bei den Nicht-Seminomen sollte die PC-RTR in allen Fällen mit sichtbaren
Tumorresiduen durchgeführt werden. In Abhängigkeit von der Lokalisation und Größe des
Residualtumors muss individuell entschieden werden, ob eine modifizierte unilaterale oder eine radikale bilaterale RTR erfolgt. Die komplette Resektion aller Residuen resultiert in einer langfristigen Kuration von über 90%. Die Kurationsrate der Desperation RTR, die nur bei kompletter Resektabilität der Befunde indiziert ist, erreicht eine Kurationsrate von 55%. Die PC-RTR macht in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten eine komplexe chirurgische Strategie mit Begleiteingriffen in 25% der Patienten notwendig. Die PC-RTR weist signifikant ungünstigere Komplikations- und Heilungsraten auf, wenn der Eingriff in wenig erfahrenen Institutionen durchgeführt wird. In Einklang mit den Leitlinien sollte der Eingriff somit in ausgewiesenen tertiären Referenzzentren erfolgen.
12 Prof. Dr. med. Axel Heidenreich
Direktor der Klinik für Urologie, EURO Prostatazentrum Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30
52074 Aachen
Tel.: 0241 808 9374 Fax: 0241 808 2441
Email: aheidenreich@ukaachen.de
Abstract
Axel Heidenreich, Universitätsklinikum Aachen.
PC-RPLND represents an integral part of men with advanced TGCT undergoing systemic chemotherapy.
According to current guidelines and recommendations, PC-RPLND in advanced seminomas with residual tumours is only indicated if a PET scan performed 6-8 weeks after chemotherapy is positive. In
nonseminomatous TGCT, PC-RPLND is indicated for all residual radiographic lesions with negative or plateauing markers independent on its diameter since over 50% of residual masses harbour mature teratoma or viable cancer. Loss of antegrade ejaculation represents the most common long-term complication which can be prevented by a nerve sparing or modified template resection. The risk of relapse after uncomplicating PC-RPLND is around 12%, however it increases significantly to about 45% if a high risk factor such as prior salvage chemotherapy, prior RPLND, or disease progression prior to surgery is present. Residual masses at other extra-retroperitoneal areas (lung, mediastinum, liver, etc.) also have to be resected completely due to a divergent histology in approximately 35% of cases. Patients with increasing markers should undergo salvage chemotherapy. Only selected patients with elevated markers who are thought to be chemo-refractory might undergo desperation PC-RPLND if all radiographically visible lesions are completely respectable. PC-RPLND represents a major part of the management of
advanced TGCT undergoing inductive chemotherapy. Complete resection of all residual masses after primary chemotherapy results in a long-term disease-free survival of 95%. PC-RPLND requires a complex surgical approach and should be performed in experienced, tertiary referral centres only.
Keywords: PC-RPLND, mature teratoma, viable cancer, nerve sparing resection, relapse, salvage chemotherapy
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Quelle:
