Schon 1994 erklärten Rheu- matologen, Orthopäden und Allgemeinmediziner auf einer Konsensuskonferenz an die Adresse der Krankenkassen die topischen Antirheumatika mit Wirksamkeitsnachweis als unverzichtbare Arzneimittel, die für die ärztliche Verord- nung uneingeschränkt verfüg- bar bleiben müssen. Daran hat sich nichts geändert, so der Te- nor auf einem Pressegespräch der Novartis Pharma in Mün- chen. Gefordert werden aller- dings gut geplante, breit ange- legte, randomisierte Studien, in denen topische Behandlung direkt mit oraler verglichen wird.
Die Ergebnisse einer sol- chen Studie präsentierte Dr.
Josef Zacher (Berlin); hierbei wurde bei Patienten mit Po- lyarthrose der Hand nachge- wiesen, dass durch die An- wendung der topischen Zube- reitung Voltaren®-Emulgel® (VE) vergleichbar gute Be- handlungsergebnisse erzielt werden wie mit einem oralen Antiphlogistikum – in diesem Fall mit Ibuprofen (IBU).
Der Vorteil von VE ist aber, dass es so gut wie keine Ne- benwirkungen provoziert.
In der doppelblinden, ran- domisierten und kontrollier- ten Multicenter-Studie wurde bei 159 Patienten mit akti- vierter Polyarthrose der Hand VE in einer Dosis von täglich viermal 2,5 g (je ein zehn Zen- timeter langer Gelstrang in beide Hände ohne Druck ein- gerieben) mit der oralen Ga- be von dreimal 400 mg IBU verglichen. In der VE-Grup- pe hatten die Patienten im Durchschnitt 7,7 Gelenke, in der IBU-Gruppe 7,9 Gelenke mit schmerzhaften Heberden- und Bouchard-Arthrosen der Hand.
Die Auswertung der tägli- chen Responderraten zeigte eine kontinuierliche Zunah-
me in beiden Therapiearmen.
Ab dem elften Tag lag die An- sprechrate in der VE-Gruppe höher als in der IBU-Gruppe.
Dieses Ergebnis belegt, dass VE den Arthroseschmerz zu- mindest ebenso gut unter- drückt wie ein systemisch verabreichtes nichtsteroidales Antirheumatikum. Das gilt auch für die Schmerzqualität in der globalen Schmerzein- schätzung durch die Patien- ten.
In der VE-Gruppe berich- teten 22 Prozent der Patien- ten über unerwünschte Ereig- nisse unter der Therapie, in der IBU-Gruppe waren es 27 Prozent. Schwerwiegendere Nebeneffekte wurden bei 14 Prozent der Patienten aus der IBU-Gruppe und sieben Pro- zent der Patienten aus der VE-Gruppe erhoben.
Nur zwei Patienten aus der VE-Gruppe, aber 13 aus der IBU-Gruppe brachen die Stu- die wegen medikamentenbe- zogener unerwünschter Wir- kungen ab. Dabei waren ga- strointestinale Beschwerden bei den Patienten der VE- Gruppe nur in einem Fall, bei den Patienten der IBU-Grup- pe in acht Fällen Ursache für das Ausscheiden aus der Stu- die. In der VE-Gruppe waren leichte Hautirritationen am Applikationsort der häufigste Nebeneffekt.
Hohe artikuläre Wirkstoffspiegel
Durch die perkutane Zufuhr von NSAR werden vor allem an Finger- und Handgelenken im Gelenk therapeutische Wirkstoffkonzentrationen er- reicht. Aber auch an größeren Gelenken mit nicht zu dickem Weichteilmantel, wie dem Kniegelenk, könnten in peri- artikulären Strukturen ausrei- chend hohe Konzentrationen entstehen, wie eine kürzlich V A R I A
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A264 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 5½½½½2. Februar 2001
nuar oder 2. Januar eines Jah- res erfolgen kann. Wie unter- schiedlich die Wirkungen sein können, veranschaulichen die Tabellen.
Bewertungsfaktoren bei Praxisverkauf
Der angemessene Kaufpreis einer Praxis richtet sich nach dem materiellen und dem im- materiellen Wert. Während sich der materielle Wert relativ einfach anhand objektiver Kri- terien (zum Beispiel Zahl und Größe der Praxisräume, Ein- richtungsgegenstände, Her- stellungsjahr bei medizinisch- technischen Geräten et cetera) bestimmen lässt, wirft der im- materielle größere Schwierig- keiten auf. Er setzt sich zwar auch aus objektiven Bewer- tungsmerkmalen (zum Bei- spiel örtliche Lage und Struk- tur der Praxis, Zahl der Mitar- beiter, Höhe des Praxisumsat- zes et etera) zusammen, aber
auch aus subjektiven Bewer- tungsmerkmalen (zum Bei- spiel Qualifikation beziehungs- weise Behandlungsmethoden, Alter und Ruf der Praxis; eine Checkliste von Bewertungs- merkmalen ist im Internet abrufbar unter www.aerzte- blatt.de).
Daher muss der Praxiswert jeweils im Einzelfall be- stimmt werden. Zu beachten ist, dass der Zulassungsaus- schuss (siehe Textkasten 4)be- rechtigt ist, einen überhöhten Kaufpreis auf den tatsäch- lichen Verkehrswert zu sen- ken. (Weitere Informationen über die Anforderungen der KVen beziehungsweise der Zulassungsausschüsse sind abrufbar unter www.aerzte- blatt.de)
Anschrift des Verfassers:
Steuerberater Dipl.-Finanzwirt Holger Wendland Wiesenstraße 52 a 50374 Erftstadt
Topische Antirheumatika
Evidenzbasierte Studie vorgelegt
Inhaber von Arztpraxen müs- sen damit rechnen, dass alle vier Jahre durch einen Prüfer der Bundesversicherungsan- stalt für Angestellte in den Räumen der Arztpraxis oder des Steuerberaters geprüft wird, ob der niedergelassene Arzt als Arbeitgeber seine Meldungs- und Beitragsab- führungspflichten zur Sozial- versicherung für die Mitar- beiter erfüllt hat (siehe auch Deutsches Ärzteblatt, Heft 45/
2000, Rubrik „Wirtschaft“).
Falls die Prüfung des Au- ßendienstprüfers der BfA in den Räumen des Steuerbera- ters oder der Steuerberater- firma des Arztes prüft, kann der Steuerberater für seine Mitwirkung an der Betriebs- prüfung ein Honorar berech- nen. Die Rechtsgrundlage ist
§ 34 Abs. 5 der Steuerberater- Gebührenverordnung. Danach erhält der Steuerberater für Hilfeleistungen bei sonstigen Tätigkeiten im Zusammen- hang mit dem Lohnsteuerab-
zug oder der Lohnbuchfüh- rung eine Zeitgebühr. Diese Gebühren sind in § 13 Abs. 2 der Steuerberater-Gebühren- verordnung im Einzelnen ge- regelt. Nach dieser Vorschrift beträgt die Zeitgebühr, die der Arzt dem Steuerberater zahlen muss, 37,50 DM bis 90 DM je angefangene halbe Stunde. Wird berücksichtigt, dass der wesentliche Auf- wand im Rahmen der Prüfung der Lohnkosten hinsichtlich der Abführung der Sozial- versicherungsbeiträge für den Steuerberater in der Zusam- menstellung der zu prüfenden relevanten Unterlagen liegt (vier Jahre rückwärts), ist eine Liquidation des Steuerbera- ters auf der Basis der Ge- bührenverordnung vertretbar.
Im Einzelnen ergeben sich al- lerdings Abweichungen von der Steuerberater-Gebühren- verordnung aufgrund indi- vidueller Vertragsregelungen zwischen Steuerberater und
Klient. HC
Betriebsprüfung
Honorar für Steuerberater
Unternehmen
V A R I A
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 5½½½½2. Februar 2001 AA265 publizierte Studie bestätigte,
so Dr. Bernd Swoboda (Erlan- gen). Als Indikationen für NSAR-Topika gelten Aktivie- rungszustände mit Schmerzen und Schwellungen an Gelen- ken, bei denen Applikations- und erwünschter Wirkort na- he beeinander liegen.
Auch unter wirtschaftli- chen Aspekten haben topi- sche NSAR einen offenkun- digen Vorteil. Prof. Oliver Schöffski (Nürnberg) berich- tete über eine Analyse, bei der 458 Patienten ausschließ-
lich mit dem topischen Prä- parat behandelt wurden; die Kosten pro Patient betrugen 216,47 DM. Weitere 564 Pati- enten erhielten ausschließlich orale NSAR (Kosten pro Pa- tient: 592,28 DM). In der drit- ten Gruppe wurden 503 Pati- enten sowohl mit oralen NSAR als auch mit VE behandelt;
die Kosten pro Patient betru- gen 646,08 DM. In der VE- Gruppe fanden sich keine Pa- tienten, die wegen Nebenwir- kungen stationär behandelt werden mussten. Siegfried Hoc
In den letzten Jahren ist die Überaktivität des sympatho- adrenergen Systems immer mehr in den Mittelpunkt der kardiovaskulären Forschung gerückt. Sie gilt als wesentli- cher Pathomechanismus von Hypertonie und hochdruckbe- dingten Organschäden. Dieses
„kardiovaskuläre Kontinuum“
lasse sich durch ein Antihy- pertensivum, das im gleichen Dosisbereich sowohl Beta- als auch Alpharezeptoren blok- kiere – bisher nur Carvedilol –, wesentlich umfassender be- einflussen als durch einen se- lektiven Betablocker, bezog Prof. Ingomar-Werner Franz (Todtmoos) bei dem Satelli- tensymposium der Hoffmann- La Roche AG im Rahmen der Wissenschaftlichen Tagung der Deutschen Hypertonie-Ge- sellschaft in Heidelberg Stel- lung.
Franz erläuterte seine Prä- ferenz anhand der hämodyna- mischen Bedingungen. Bei hy- pertensiven Patienten ist der periphere Gefäßwiderstand im Verhältnis zum jeweiligen Herzzeitvolumen zu hoch.
Während klassische Betare- zeptorenblocker den Blut- druck weitgehend über den Eingriff in das Herzzeitvolu- men senken, regulieren Alpha-
rezeptorenblocker den Blut- druck auf direktem Weg durch die Verminderung des peri- pheren Gefäßwiderstands – bei erhaltenem Herzzeitvo- lumen. Damit wird gewis- sermaßen das physiologische Gleichgewicht wieder herge- stellt. Den gleichen Effekt er- reiche man auch durch Carve- dilol, so Franz, wie man mit Hilfe invasiver Untersuchun- gen in Ruhe und unter Bela- stung habe nachweisen kön- nen.
Carvedilol scheint darüber hinaus noch weitere – sub- stanzspezifische – Vorzüge zu besitzen. Es gebe aus experi- mentellen Studien stichhalti- ge Hinweise auf eine anti- oxidative Wirksamkeit, erläu- terte Prof. Martin Wehling (Mannheim). Da freie Sauer- stoffradikale unter anderem bei ischämiebedingten Schä- den und apoptotischen Pro- zessen eine nicht unerhebli- che Rolle spielen, wird ver- mutet, dass diese Eigenschaft zur kardioprotektiven Wir- kung beiträgt. Seinen signifi- kanten prognoseverbessern- den Effekt hat Carvedilol (Dilatrend®) inzwischen in ei- ner Reihe von großen Inter- ventionsstudien hinreichend unter Beweis gestellt. bl-ki
