Archiv "Arzneimittel: Ein Jahr aut idem – eine Bilanz" (14.07.2003)

A

m 23. Februar 2002 trat mit dem Arzneimittelausgaben-Begren- zungsgesetz die Aut-idem-Rege- lung in Kraft und erregte die Gemüter.

Bislang war dem Apotheker die Abgabe eines von der Verordnung abweichen- den wirkstoffidentischen Präparates nur möglich, wenn der Arzt das entspre- chende Erlaubnisfeld angekreuzt hatte.

Nun war der Apotheker zur Substituti- on verpflichtet, wenn der Arzt nicht im

„unteren Preisdrittel“ verordnet und die Substitution nicht durch ein Kreuz auf dem Rezeptformular ausgeschlos- sen hatte.Viele Ärzte sahen sich deshalb in ihrer Therapiefreiheit beschränkt.

Die Aut-idem-Regelung wurde einge- führt, weil sich das Bundesgesundheits- ministerium dadurch Einsparungen von jährlich 225 Millionen Euro erhoffte. Die genauen Berechnungsschritte, die zu dieser Zahl führten, sind nicht bekannt.

Der hohe Generika-Anteil an den Verordnungen von 70 Prozent zeigt, dass die Ärzte schon vor aut idem häu- fig Nachahmerpräparate verordneten.

So stieg der Generika-Umsatz allein 2002 im Vergleich zum Vorjahr um 7,1 Prozent auf 5,2 Milliarden Euro. Aller- dings weisen die Statistiken viele mittel- und hochpreisige Generika aus. Die Gründe hierfür sind vielfältig: So wur- den beispielsweise die relativ teuren Ori- ginalpräparate der ehemaligen DDR nach der Wende als Generika eingestuft.

Entscheidend ist jedoch das Informati- onsdefizit, das aus vielfach insuffizienten Praxis-Softwaresystemen resultiert. In den seltensten Fällen bieten diese dem Arzt eine nach Preisen geordnete Aufli- stung aller verfügbaren Präparate mit ei- ner bestimmten Wirkstärke, Packungs- größe und Darreichungsform an. In- formationen der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) oder der Kassenärztlichen Verei- nigungen zu preiswerten Generika sind

kartellrechtlich problematisch und kön- nen außerdem der 14-tägigen Aktuali- sierung der Arzneimittelpreise nicht Rechnung tragen. Darüber hinaus ist es schwierig, gerade ältere und chronisch kranke Patienten ohne Compliancever- lust oder auch Komplikationen auf an- dere Fertigarzneimittel umzustellen.

Bei der Minimierung der Komplika- tionen kommt dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine zen- trale Rolle zu. In bisher neun Arbeits- gruppen- und sieben Arbeitsausschuss- Sitzungen beriet er zu Arzneimittel- gruppen, innerhalb derer Arzneimittel therapeutisch miteinander vergleichbar

und substituierbar sind. Auf der Basis dieser Gruppen legten die Spitzenver- bände der Krankenkassen für jede Wirkstärken-Packungsgrößen-Kombi- nation gesondert eine untere Preisdrit- tellinie fest. Sie ermittelten erstmals zum 1. Juli 2002 für 170 Arzneimittel- gruppen das untere Preisdrittel. Weite- re Gruppen folgten zum 1. Oktober 2002 und zum 1. Januar 2003. Inzwi- schen wurden zu 186 Wirkstoffen 262 Arzneimittelgruppen gebildet. Dies entspricht einem Marktvolumen von vier Milliarden Euro. Zwei weitere

Tranchen werden bis zum Herbst in Kraft treten. In den neuen Gruppen enthalten sind auch flüssige und retar- dierte Darreichungsformen sowie Arz- neimittel, die man bisher aus pharma- kologischen Gründen in der Bearbei- tung zurückgestellt hatte, deren Substi- tution sich jedoch nach Beratung und Anhörung der verschiedenen Dachver- bände als unproblematisch erwies. Alle fünf Tranchen decken etwa 65 Prozent des generikafähigen Marktes ab.

Die zunehmende Verordnung von Generika führte schon in der Vergan- genheit zu einem Sinken des Preisni- veaus. Im Generikamarkt sanken die

Kosten für eine durchschnittliche Ta- gesdosis von 1991 bis 2001 um 8,2 Pro- zent. Der Markt reagierte auf die ersten Preisdrittellinien mit weiteren Preisan- passungen. Zum 1. Juli 2002 änderten sich bei rund 25 Prozent der Arzneimit- telpackungen die Apothekenverkaufs- preise, was zu Preissenkungen von etwa 1,5 Prozent im Festbetragssektor führ- te. Durch die 1 777 Preissenkungen zum 1. Juli 2002 erhöhte sich der Anteil von Arzneimittelpackungen im unteren Preisdrittel auf 73 Prozent. Zum 1. Juni 2002 hatte der Anteil noch bei 50 Pro- P O L I T I K

A

A1908 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003

´ Tabelle^CC´

Veröffentlichungen zu Aut-idem-Einsparungen

Datum Quelle Einsparpotenzial Bezugszeitraum

16. 10. 2001 Bundesministerium für Gesundheit,

Gesetzesbegründung 230 Mio.A (jährlich)

1. 7. 2002 BKK-Bundesverband, Pressemitteilung 30–40 Mio.A 2002 8. 7. 2002 Bundesverband der Arzneimittelhersteller, 90 Mio.A 2. Quartal

Pressemitteilung 2002

23. 1. 2003 Bundesverband der Arzneimittelhersteller, 225 Mio.A 2003

Handelsblatt 300 Mio.A insgesamt

11. 3. 2003 BKK-Bundesverband, Ärzte Zeitung 45 Mio.A 2002 11. 3. 2003 BKK-Bundesverband, Ärzte Zeitung 140 Mio.A 2003

1. 7. 2003 BKK-Berufsverband, Handelsblatt 170 Mio.A insgesamt

Arzneimittel

Ein Jahr aut idem – eine Bilanz

Die Neuregelung der Substitution hat bislang nicht gehalten,

was sie an Einsparungen versprach.

zent gelegen. Um sich optimal im unte- ren Preisdrittel zu positionieren, wur- den außerdem 340 Preiserhöhungen vorgenommen. Parallel dazu sind Mani- pulationen und Umgehungsstrategien der Pharmaindustrie zu beobachten. So wird zum Beispiel bei Topsellern die Packungsgröße von 100 Tabletten auf 98 Stück verringert, was eine Substituti- on unmöglich macht. Sehr effektiv wur- den auch die Preisgrenzen durch „Dum- mies“ mit „Mondpreisen“ nach oben manipuliert. Firmen wurden nur zu dem Zweck gegründet, teure Präparate auf den Markt zu bringen. Der BKK-Bun- desverband schätzt, dass die Hersteller auf diese Weise zum 1. Juli 2002 die Hälf- te aller Preisdrittellinien beeinflussten.

Zum Teil lagen die Apothekenverkaufs- preise bis zu 100 Prozent oberhalb des Festbetrags. Stichproben ergaben, dass die Präparate nicht lieferbar waren.

Mittlerweile sind diese Präparate wieder vom Markt verschwunden, oder die Prei- se wurden deutlich gesenkt. Nach wie vor platziert jedoch die Pharmaindustrie weniger auffällige Präparate ebenso effi- zient in den Aut-idem-Gruppen. Zum 1.April 2003 sind etwa 60 Preisdrittellini- en im Vergleich zum Vorjahresquartal gestiegen – ein Phänomen, das auch in einer Studie von Ewers und Holzhey im Auftrag des Generikaverbandes erkannt wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass als Folge eines staatlich stärker reglementierten Marktes die Wahrscheinlichkeit eines abgestimmten Verhaltens der Hersteller wächst und die Preise für Generika steigen statt zu sin- ken. Erschwerend kommt hinzu, dass sich in den Gruppen mit den gestiegenen Preisdrittellinien besonders umsatzstar- ke Präparate befinden.

Eine Auswertung von sechs Millio- nen Verordnungsdaten von einer Milli- on Patienten aus den Monaten Januar bis August 2002 durch die IMS Health GmbH ergab, dass die Ärzte ihr Ver- schreibungsverhalten kaum verändert haben. Da die Preise verordnungsstar- ker Arzneimittel bereits im unteren Drittel lagen oder gesenkt wurden, fand in der Apotheke nicht häufiger eine Substitution statt als vor der Ein- führung von aut idem. Die Substituti- onsregelung bleibt damit deutlich hin- ter den Erwartungen der Apotheker zurück und ermöglichte auch keine

„Verschlankung“ des Warenlagers.Wei- terhin verordnen Ärzte nach Auskunft von Rechenzentren nur äußerst selten hochpreisige Präparate bei gleichzeiti- gem Ausschluss einer Substitution. Die Angaben zu den Einsparpotenzialen stiegen und fielen in den letzten Mona- ten in ebenso wenig nachvollziehbarer Weise wie in den vergangenen Jahren die Angaben zu den budgetrelevanten Arzneimittelausgaben (Tabelle).

Hoher Verwaltungsaufwand

Aus einer Zwischenbilanz des Bundes- verbandes der Arzneimittelhersteller vom Januar 2003 ging hervor, dass die Aut-idem-Regelung mit 300 Millionen Euro mehr Einsparungen als erwartet bringt, wenn alle Gruppen gebildet sind. Der BKK-Bundesverband rechnet dagegen nur mit Einsparungen von ma- ximal 170 Millionen Euro und be- gründet dies mit den Preisänderungen zwischen Bekanntgabe der Preisdrittel- linie und deren In-Kraft-Treten bei konstantem Verordnungsverhalten der Ärzte. 2002 fiel die Erfolgsbilanz von aut idem nach Berechnungen des BKK- Bundesverbandes mager aus: Nur 45 Millionen Euro wurden gespart.

Kassen und Apothekerverbände weisen daher schon seit Monaten dar- auf hin, dass das Einsparvolumen der Aut-idem-Regelung die Steigerung der Arzneimittelausgaben nicht einmal an- satzweise ausgleichen kann. Sind die Zahlen korrekt, so stehen die tatsächli- chen Einsparungen in keinem Verhält- nis zum exorbitant hohen Verwaltungs- aufwand. Die Bildung neuer wirkstoff- gleicher Gruppen und die Berechnung der Preisdrittellinien binden erhebliche personelle Ressourcen, die für andere Aufgaben effizienter eingesetzt werden könnten. Voraussetzung für eine erfolg- reiche Umsetzung der Aut-idem-Rege- lung ist, dass der Gesetzgeber die mög- lichen Manipulationen der Pharmain- dustrie energisch unterbindet. Ansätze dafür sind im Entwurf des Gesundheits- systemmodernisierungsgesetzes zu fin- den. Sie können als Arbeitshilfe dienen, müssen jedoch noch erheblich modifi- ziert werden, um ihr Ziel zu erreichen.

Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich, Susanne Schoop,KBV P O L I T I K

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003 AA1909

Geschlechtsspezifische Versorgung

Mehr Sensibilität gefordert

Im Mittelpunkt einer Fachtagung des Landschaftsverbands Rhein- land standen frauenspezifische Probleme in der Psychiatrie.

T

herapieangebote, die spezifisch auf die Bedürfnisse von Frauen einge- hen, sind bislang in der stationären psychiatrischen Versorgung unzurei- chend. Dies stellte eine „Expertinnen- runde“ der Rheinischen Kliniken fest – dieses Manko ist jedoch nicht nur auf das Rheinland beschränkt. „Mehr Sen- sibilität für eine geschlechtsspezifische Versorgung zieht eine Fülle von prakti- schen Änderungen im Klinikalltag nach sich“, erklärte Dr. med. Friedrich Lei- dinger, Stabsstelle Fachärztliche Ange- legenheiten des Landschaftsverbands Rheinland (LVR). Einen Schritt in die- se Richtung machte der Träger psychia- trischer Kliniken mit einer Fachtagung Mitte Juni in Köln.

Ambulant vor stationär

Das immer noch gültige Ziel der Psych- iatriereform von 1975 „ambulant vor stationär“ ist besonders für Frauen wichtig. Denn die Schwelle, Hilfe in stationären Einrichtungen zu suchen, ist für Frauen mit Kindern besonders hoch. Für Alleinerziehende ist der sta- tionäre Aufenthalt in der Psychiatrie so- gar mit dem Risiko verbunden, das Sor- gerecht zu verlieren. Die Folge: „Sie set- zen eine ärztlich angeratene Behand- lung häufiger früher ab und setzen auf Medikamente statt therapeutische Klä- rung“, berichtete Landesrat Rainer Ku- kla, Gesundheitsdezernent des LVR.

Notwendig sei daher auch der Ausbau von teilstationären Angeboten, die die Vorteile ambulanter Therapie mit der Intensität stationärer Behandlung ver- binden. Kukla verwies beispielhaft auf

die Tagesklinik der Qualifizierten Ent- wöhnungsbehandlung für Drogenab- hängige in Essen, die besonders von Müttern mit kleinen Kindern aufge- sucht werde.

„Frauen erkranken doppelt so häu- fig an Depressionen wie Männer“, be- tonte Prof. Dr. med.Anke Rohde, Bonn.

Auch Angsterkrankungen, Essstörun- gen und Somatisierungsstörungen seien frauentypisch. Da diese Störungen psy- chotherapeutisch gut behandelbar sind, verwundert es nicht, dass 300 von 350 Aufnahmen auf den Psychotherapie- Stationen der Rheinischen Kliniken Pa- tientinnen sind. Demgegenüber sind in der Psychiatrie von 37 000 Aufnahmen 60 Prozent männlich und 40 Prozent weiblich. Ein Ausbau der Psychothera- pie-Stationen, dem „Sahnetörtchen der Psychiatrie“ wie Leidinger betonte, erscheint daher zur Verbesserung der Versorgung von Frauen folgerichtig.

Mehr Ärztinnen in

Führungsposition bringen

Anke Rohde, die den ersten Lehrstuhl für Gynäkologische Psychosomatik in Deutschland am Universitätsklinikum Bonn innehat, wies darauf hin, dass die Zeit nach der ersten Entbindung für Frauen die risikoreichste sei, an ei- ner Depression zu erkranken. Begün- stigt werde das Risiko, wenn der Part- ner oder die Familie wenig Unter- stützung bieten. „Wichtig ist dann, möglichst sofort nach der Entbindung zu intervenieren“, fordert die Psych- iaterin. Mehr Zusammenarbeit zwi- schen den Entbindungsstationen, psy- chiatrisch-psychotherapeutischen Ab- teilungen und Kriseninterventionsstel- len sei notwendig.

Mehr Sensibilität für geschlechts- spezifische Unterschiede in der Ver- sorgung ist am ehesten von Frauen zu erwarten, weil sie die Probleme ihrer Geschlechtsgenossinnen kennen. Lei- dinger will daher mehr Frauen ermuti- gen, sich für Führungspositionen zu be- werben, denn derzeit arbeiten nur fünf Chefärztinnen, aber 40 Chefärzte in den neun psychiatrischen Kliniken im Rheinland. Ein Mentorenprogramm für interessierte Ärztinnen soll dabei

helfen. Petra Bühring

P O L I T I K

A

A1910 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003

KOMMENTAR

B

ei der aktuellen Diskussion um die Finanzen der gesetzlichen Pflegeversicherung häufen sich zurzeit zum Teil kontroverse Reform- vorschläge. Oftmals herrscht Wirr- warr über die zumeist nur kurzlebi- gen Diskussionsbeiträge und politi- schen Versuchs-Ballone. Zu einer Pa- nikmache und einer Schwarzmalerei, was die Pflegekassenfinanzen betrifft, gibt es aber (noch) keinen Anlass.

Auch sind die Ansprüche und Erwar- tungen im Hinblick auf die Leistun- gen dieser 1995 ge-

gründeten fünften Säule der Sozialver- sicherung unreali- stisch und überzo- gen. Tatsache ist:

Trotz der in den

letzten beiden Jahren entstandenen Defizite (in 2002 verbuchten die Pfle- gekassen ein Minus von 400 Millio- nen Euro) steht die Pflegeversiche- rung zurzeit noch auf einem stabilen Fundament. Die Pflegeversicherung verfügt immerhin über Rücklagen von zuletzt noch 4,8 Milliarden Euro – ein Betrag, der knapp unter dem Höchststand von vor zwei Jahren liegt. Auch musste der Beitragssatz seit Einführung der Pflegeversiche- rung vor acht Jahren, der konstant bei 1,7 Prozent liegt, noch kein einziges Mal erhöht werden. Früher wurden seitens der FDP und der Arbeitgeber Forderungen laut, den Kollektivbei- trag wegen der Finanzüberschüsse und Reserven um 0,3 Prozentpunkte zu senken.

Die aktuelle Einnahmenschwäche resultiert wie auch bei den anderen So- zialleistungszweigen aus der schlech- ten Konjunktur, der hohen Arbeits- losigkeit und der Tatsache, dass die geburtenstarken Jahrgänge jetzt in das Senioren- und damit Pflegealter rücken. Auch wurden infolge der ab- gesenkten Beitragsgrundlage für die Arbeitslosenhilfeempfänger der Pfle- geversicherung jährlich 200 Millionen Euro entzogen, andererseits wurden die Leistungen für Demenzkranke im Jahr 2002 gesetzlich neu eingeführt.

Dies ist aber noch kein Anlass, um

„das Kind mit dem Bade“ auszuschüt- ten und möglicherweise die Pflegestufe I – die Eingangsstufe – völlig zu kippen, nur weil hier Missbrauch getrieben wird und etwas aus dem Ruder läuft.

Erst kürzlich haben ein Gutachten und das Bundesversicherungsamt ausge- rechnet, dass zumindest bis 2005 auch bei abgeschmelzten Reserven die Pfle- geversicherung stabil finanziert ist und der Beitragssatz nicht erhöht werden muss. Wie jeder Sozialversicherungs- zweig muss auch die Pflegeversicherung im Hinblick auf die Stabilität und Gene- rationengerechtig- keit überprüft und gegebenenfalls revi- diert werden. Gesundheitspolitisch verfehlt wäre es, die Pflege- mit der Krankenversicherung zusammenzule- gen, wie dies Horst Seehofer und jetzt auch der Politikberater Fritz Beske forderten. Die Leistungen der Pflege- kassen einfach zu dynamisieren, wie dies der CDU-Sozialpolitiker Andreas Storm propagiert, ohne eine Gegen- finanzierung zu präsentieren, wäre so- zialpolitisch unseriös.

Den Pflegebedürftigen und Älteren einen „Ausgleichsbeitrag“ und der jün- geren Generation einen Zusatz-„Vor- sorge-Beitrag“ aufzuerlegen, um so die Generationengerechtigkeit und „Nach- haltigkeit“ der Finanzierung zu gewähr- leisten, wie es die Rürup-Kommission jetzt empfiehlt, würde ab 2010 zu einer zweiprozentigen Minderung der Ren- ten führen. Für einzelne Empfänger lie- fe dies auf eine Erhöhung des Pflege- beitrags um 20 bis 30 Euro im Monat hinaus. Bei dieser Gemengelage ist zu prüfen, ob dieser Rentner-Soli die Pfle- geversicherung tatsächlich entlasten kann und/oder die Rentner finanziell überfordert. Schön wäre es, wenn die Rürup-Kommission-Rechnung aufgin- ge, über den Ausgleichsbeitrag der Rentner 0,5 Prozentpunkte aus dem 1,7 Prozent hohen Gesamtbeitrag ab- zuzweigen, um diese auf Vorsorge- Konten anzulegen.Dr. rer. pol. Harald Clade

Pflegeversicherung

Wirrwarr