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6 DE 5 DE 4 DE 3 DE 2 DE 1 DE Schlachtbetrieb XX Einsender: Tierhalter / Besitzer

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Landesamt für Verbraucherschutz - Fachbereich Veterinärmedizin Stendal

(Registrier-Nr.)

(vollständige Anschrift)

Firma, Name (Vor- und Zuname)

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort Landkreis

Einsender:

Entnahmedatum:

Kurier

Untersuchungsantrag für BSE-, TSE- und CWD-Proben

Version 3, 2018

Tierhalter / Besitzer Post selbst

Datum / Unterschrift

(Tel.) (Fax) (Tel.) (Fax)

Auftrags-Nr., -datum:

Seite: Probenanzahl:

Tierarzt

Die Übermittlung der Befundmitteilung erfolgt gemäß dem im LAV hinterlegten Versandweg. Liegt keine Zustimmungserklärung für Fax / E-Mail vor, wird der Befund per Post versandt. Die Zustimmungserklärung kann über www.Verbraucherschutz.Sachsen-Anhalt.de bezogen werden.

LAV LSA FB4 Standort Stendal,

Haferbreiter Weg 132-135, 39576 Stendal Tel. (03931) 631 0, Fax (03931) 631 153, E-Mail: lav-fb4@sachsen-anhalt.de

VLÜA Sonst.

Datum / Unterschrift

X X

Für die Richtigkeit der Angaben

Firma, Name (Vor- und Zuname)

PLZ, Ort Landkreis

Schlachtbetrieb

(Tel.) (Fax)

Straße, Haus-Nr.

Schlachtdatum Ohrmarke Geburtsdatum

Zum menschlichen

Verzehr?

Schlacht-Nr.

Lfd.

Nr.

ja

nein

1 D E

ja

nein

2 D E

ja

nein

3 D E

ja

nein

4 D E

ja

nein

5 D E

ja

nein

6 D E

Tierart:

Rind Schaf Ziege

ja nein

Notschlachtung:

ja nein

Notschlachtung:

ja nein

Notschlachtung:

ja nein

Notschlachtung:

ja nein

Notschlachtung:

ja nein

Notschlachtung:

FB4.0.13.

3

201

8

Referenzen

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